Transplantácia rohovky (keratoplastika)

Keratoplastika (transplantácia rohovky) je hlavnou časťou operácie rohovky. Transplantácia rohovky má odlišné nastavenie cieľa. Hlavným účelom operácie je optická, tj obnovenie strateného videnia. Existujú však situácie, kedy sa optický cieľ nemôže dosiahnuť naraz, napríklad s ťažkými popáleninami, hlbokými vredmi, ktoré dlhodobo nezdravujú keratitídu. Prognóza transparentnej transplantovanej implantácie u takýchto pacientov je sporná. V týchto prípadoch môže byť keratoplastika uskutočnená na terapeutický účel, tj na vykrúcanie nekrotického tkaniva a záchranu oka ako orgánu. V druhom štádiu sa optická keratoplastika uskutočňuje na pokojnej rohovke, keď nie je infekcia, nadmerná vaskularizácia a štep nebude obklopený dezintegrujúcim tkanivom rohovky. Tieto dva typy transplantácie rohovky, ktoré sa líšia od cieľového nastavenia, sa vzhľadom na skutočnú chirurgickú techniku navzájom nelíšia. Preto je v klinickej praxi prípady, kedy je transplantát po terapeutickej keratoplastike prechodný, neobvyklý a pacient má súčasne terapeutický aj optický výsledok.

Melioračná transplantácia rohovky (keratoplastika) je transplantácia uskutočnená na zlepšenie pôdy ako prípravného štádia pre následnú optickú keratoplastiku. S tektonickým účelom sa vykonáva operácia fistúl a iných defektov rohovky. Možno sa domnievať, že melioračné a tektonické operácie sú odrody transplantácie rohovky.

Kozmetická transplantácia rohovky (keratoplastika) sa vykonáva na slepé oči, keď nie je možné obnoviť videnie, ale pacient je zmätený jasným bielym bodom na rohovke. V tomto prípade sa hrdlo vyrezá trefínom s príslušným priemerom a defekt sa nahradí priehľadnou rohovkou. Ak sú na periférii biele oblasti, ktoré nie sú zachytené v trepanovej zóne, sú maskované maskou alebo sadzi metódou tetovania.

Refrakčná transplantácia rohovky (keratoplastika) sa vykonáva v zdravých očích, aby sa zmenila optika oka, ak pacient nechce nosiť okuliare a kontaktné šošovky. Operácie sú zamerané na zmenu tvaru celej priehľadnej rohovky alebo len profil jej povrchu.

Na základe zásadných rozdielov v technike chirurgie je izolovaná vrstevnatá a priama transplantácia rohovky.

Vrstvená transplantácia rohovky (keratoplastika) sa vykonáva v prípadoch, keď opacity neovplyvňujú hlboké vrstvy rohovky. Operácia sa vykonáva pri lokálnej anestézii. Povrchová časť zakalenej rohovky sa odreže s ohľadom na hĺbku zákalu a ich hranicu povrchu. Výsledná chyba je nahradená priehľadnou rohovkou rovnakej hrúbky a tvaru. Štep je posilnený nodálnymi stehmi alebo s jedným nepretržitým stehom. Centrálne umiestnené okrúhle štepy sa používajú na optickú stratifikovanú keratoplastiku. Lekárske vrstvové transplantáty rôznych typov sa môžu vyrábať v strede aj na okraji rohovky v zóne jeho zničenia. Štep môže mať okrúhly a iný tvar.

Ako donorový materiál sa hlavne používa rohovka ľudského mŕtveho oka. Pre terapeutické lamelárnej transplantáciu rohovky vhodného materiálu konzervovaných rôznymi spôsobmi (zmrazenie, sušenie, skladovanie vo formalínu, med, rôzne balzamy, séra gama globulín a t. D.). Ak je transplantát zakalený, môže sa vykonať druhá operácia.

End-to-end transplantácia rohovky (keratoplastika) rohovky sa najčastejšie vykonáva s optickým účelom, aj keď môže byť jednak liečebný, jednak kozmetický. Podstata operácie spočíva v priečnom vyrezaní centrálnej časti blatnej rohovky pacienta a nahradení defektu priehľadným štepom z darcu oka. Vystrihnutie rohovky príjemcu a darcu sa uskutočňuje s okrúhlym rúrkovým nožovým treffínom. V chirurgickej súprave sú treffíny s reznou korunkou rôznych priemerov od 2 do 11 mm.

V historickom aspekte boli najprv získané dobré výsledky keratoplastiky s použitím malých priemerných štepov (2-4 mm). Táto operácia sa nazývala čiastočná keratoplastika a spájala sa s menami Cyrram (1905), Elshniga (1908) a VP Filatov (1912).

Transplantácia rohovky s veľkým priemerom (5 mm), sa nazýva medzisúčtu prenikajúce keratoplastika. Transparent transplantácia uchytiť sa veľký prvýkrát podarilo NA Puchkovskaya (1950-1954) - študentka Filatov. Hmotnosť úspešné nahradenie veľkých kotúče rohovky bolo možné iba po operácii mikrochirurgické techniky a najjemnejšie atraumatické stehom. Nový smer v očnej chirurgii - rekonštrukcia predné a zadné segmenty na základe voľného operačného prístupu, so širokým otvorenie trepanation rohovky. V týchto prípadoch, keratoplastika výrobky v spojení s inými zásahmi, ako je disekcia adhéziou a obnovenie prednej komory, dúhovky a premiestniť plastickej žiak operácii šedého zákalu, zavedenie umelej šošovky, vitrektomie, šošovky a lyuksirovannogo odstránenie cudzích telies atď.

Pri vykonávaní krvotvornej keratoplastiky je potrebná dobrá anestézna príprava pacienta a mimoriadne starostlivá manipulácia s chirurgom. Mierne napätie svalov a dokonca aj nerovnomerné dýchanie pacienta môže viesť k strate šošovky na ranu a ďalším komplikáciám, takže u detí a dospelých s problémami sa operácia vykonáva v celkovej anestézii.

Priečna transplantácia rohovky (keratoplastika), v ktorej je priemer transplantovanej rohovky rovné priemeru rohovky príjemcu, sa nazýva celkový. S optickým účelom sa táto operácia prakticky nepoužíva.

Biologický výsledok keratoplastiky sa hodnotí stavom transplantovaného transplantátu: transparentný, priesvitný a zakalený. Funkčný výsledok operácie závisí nielen od stupňa priehľadnosti transplantátu, ale aj od bezpečnosti opticko-nervového aparátu oka. Často je v prítomnosti transparentnej transplantácie zraková ostrosť nízka kvôli výskytu pooperačného astigmatizmu. V tejto súvislosti je dôležité spĺňať opatrenia na operatívnu prevenciu astigmatizmu.

Najlepšie výsledky možno dosiahnuť pri vykonávaní operácií na tichých ociach, ktoré nemajú veľký počet plavidiel. Najnižšie funkčné parametre po operácii sú zaznamenané u všetkých typov popálenín, dlhodobých hojivých vredov a hojne vaskularizovaných leukómov.

Transplantácia rohovky (keratoplastika) je súčasťou rozsiahleho biologického problému transplantácie orgánov a tkanív. Treba poznamenať, že rohovka je výnimkou medzi ostatnými tkanivami, ktoré sa majú transplantovať. Ona nemá žiadne krvné cievy, a je oddelená od ciev traktu vnútroočnej tekutiny očí, čo vysvetľuje relatívnu izoláciu imunitného rohovky úspešne vykonať keratoplastike bez striktného súladu medzi darcom a príjemcom.

Požiadavky na darcu materiál pre prenikanie keratoplastika podstatne vyšší, ako keď je ponoru. Je to preto, že priechodnosť štepu obsahuje všetky vrstvy rohovky. Medzi nimi je vrstva veľmi citlivá na meniace sa životné podmienky. Toto - vnútorná vrstva zadných epitelových buniek rohovky jednoradové, ktoré majú najmä glie pôvod. Tieto bunky vždy zomrú prvýkrát, nie sú schopné plnohodnotnej regenerácie. Po operácii, všetky štruktúry sú postupne nahrádzajú darcu rohovky príjemcu tkaniva rohovky, než posterior epiteliálnych buniek, ktoré žijú na poskytuje iba životnosť štepu, prenikajúce keratoplastika preto niekedy nazýva umenia transplantáciou zadnom rade vrstvou epiteliálnych buniek. To vysvetľuje vysoké požiadavky na kvalitu donorového materiálu pre prenikanie keratoplastika a maximálnu opatrnosť vzhľadom k zadnému povrchu rohovky u všetkých manipuláciou počas chirurgického zákroku. K prenikaniu keratoplastika použitie mŕtveho rohovky sa udržuje po dobu nie viac ako 1 deň po darcovskej smrti bez konzervácie. Rovnováha je tiež transplantovaná, zachovaná v špeciálnych médiách, vrátane nízkych a extrémne nízkych teplôt.

Vo veľkých mestách sú organizované špeciálne služby očných bánk, ktoré zabezpečujú zhromažďovanie, uchovávanie a kontrolu skladovania darcovského materiálu v súlade s požiadavkami platných právnych predpisov. Spôsoby uchovávania rohovky sa neustále zlepšujú. Donorový materiál sa nevyhnutne vyšetruje na prítomnosť AIDS, hepatitídy a iných infekcií; uskutočniť biomikroskopiu oka darcu, aby sa vylúčili patologické zmeny v rohovke, aby sa odhalili následky chirurgických zákrokov v prednej časti oka.

Transplantácia rohovky (keratoplastika) a odmietavá reakcia

Je známe, že hlavnú úlohu v dosiahnutí úspechu v presadení aplogennyh orgánov a tkanív (vrátane rohovky) hrajú ich zlučiteľnosť s orgánoch a tkanivách príjemcu génov HLA triedy II (najmä DR) a antigény HLA-B I-triedu, rovnako ako povinné imunosupresiu. Po dokončení kompatibility pre DR a B génov a drží operácie po adekvátnej imunosupresívnej terapie (optimálna prostriedky uznané cyklosporín A), je vysoká pravdepodobnosť, darca uchytiť sa priehľadného rohovky. Aj pri takomto optimálnom prístupe však neexistuje záruka úplného úspechu; navyše nie je vždy možné (aj z ekonomických dôvodov). Avšak, mnoho klinické prípady sú známe, ak by bez zvláštneho výberu darcu a príjemcu bez príslušného imunosupresívnej liečby pomocou štepu hubou dokonale transparentný. To sa deje najmä v prípadoch, keď keratoplastika vyrábaných na Avaskulárna šedý zákal, došlo k odklonu od limbu (jeden z "imunitný" oko zóny), ak je všetky technické prevádzkových podmienok. Existujú aj iné situácie, kedy je pravdepodobnosť imunologického konfliktu po operácii veľmi vysoká. V prvom rade sa vzťahuje k post-horenia walleye, hlboké a dlhodobé hojenie vredov na rohovke bohato vaskularizovaného walleye, vytvorené na pozadí diabetu a súvisiacich infekcií. V súvislosti s týmto zvláštnym významom získať predoperačné imunologické metódy predpovedať riziko odmietnutia transplantátu, a pooperačné sledovanie (kontinuálne sledovanie).

Medzi pacientmi odkazujúcimi na keratoplastiku, najmä u pacientov s poruchami imunity, sú bežné. Napríklad len 15-20% pacientov s post-spáleným bruchom zistí normálne imunologické parametre. Známky sekundárne imunodeficiencie vykazujú viac ako 80% pacientov: polovica z nich - prevažne systémové abnormality v 10-15% - selektívne miestnej smeny, približne 20% - kombinovaná rušenie z lokálnej a systémovej imunity. Je dokázané, že určitý vplyv na vývoj sekundárnych imunodeficienciou majú nielen závažnosť a povahu utrpenia popáleniny, ale operácie z skôr. Medzi pacientmi, ktorí už podstúpili keratoplastike alebo akékoľvek iné operácie na vypálenej oči normoreaktivnye človek našiel zhruba 2 krát menej, a v kombinácii imunitu narušenie týchto pacientov zistených v 2 krát častejšie ako u predtým operovaných pacientov.

Transplantácia rohovky môže viesť k zhoršeniu porúch imunity, ktoré boli pozorované pred operáciou. Imunopatologických prejavy sú najvýraznejšie po preniknutí keratoplastike (vztiahnuté na čiarou ponoru), reoperáciu (v rovnakej alebo druhého oka), v neprítomnosti adekvátne imunosupresívnej terapie a imunoterapia.

Na predpovedanie výsledkov optickej a rekonštrukčnej keratoplastiky je veľmi dôležité sledovanie zmien pomeru imunoregulačných subpopulácií T buniek. Postupné zvyšovanie CD4 ⁺ lymfocytov (helper) a zníženie hladiny CD8 ⁺ -buniek (supresorové) s nárastom CD4 / CD8 indexu podporuje systémovú tkanivovo špecifické autoimunity. Zvýšenie expresie (pred alebo po operácii) autoimunitných reakcií namierených proti rohovke je obvykle spojené s nepriaznivým výsledkom. Uznávané test je prognostický "brzdenie" Migrácia leukocytov do styku s antigénmi rohovky in vitro (v RTML) znamená zvýšenie špecifickej bunkovej imunitnej odpovede (imunologický kľúčovým faktorom pri transplantácii). Je detekovaná v rôznych frekvenciách (4 až 50%) v závislosti na predchádzajúcich poruchami imunity, typ keratoplastika prírode pred a po operácii konzervatívnu liečbu. Pík sa zvyčajne zaznamenáva 1-3 týždne po operácii. Riziko reakcie biologického štepu je v takýchto prípadoch výrazne zvýšené.

Testovanie protikoróznych protilátok (v RIGA) nie je veľmi informatívne, čo sa zrejme vedie k tvorbe špecifických imunitných komplexov.

Imunologická predikcia výsledkov keratoplastiky je možná na základe štúdie cytokínov. Detekcia (pred alebo po operácii) slzného a / alebo sérového IL-1b (zodpovedného za vývoj antigén-špecifickej bunkovej odpovede) je spojená s hrozbou ochorenia štepu. V sĺz detekovaná cytokínov iba počas prvých 7-14 dní po operácii, a nie všetci pacienti (približne 1/3), - na svojom sére môže odhaliť oveľa dlhšie (1-2 mesiace) a častejšie (až 50% prípadov po vrstve až po 100% - po keratoplastike), najmä s nedostatočnou imunosupresívnou liečbou. Zlý prognostický znak detekcie je tiež v slzných kvapalinách alebo iných sérových cytokínov - tumor nekrotizujúci faktor-a (IL-1 synergenty známe, že spôsobujú zápalové, cytotoxické reakcie). Tieto fakty by sa mali brať do úvahy pri kontrole účinnosti liečby a stanovení trvania použitia imunosupresív, ktoré potláčajú tvorbu prozápalových cytokínov.

Hoci imunodeficiencie u pacientov s prenikaniu rán a popálenín z očí môže byť spôsobené nadmernou produkciou prostaglandínu, potlačenie sekrécie IL-2 (jeden z hlavných induktory imunitnej odpovede) a v závislosti na tom IFN-y, priradenie IL-2 (Príprava Roncoleukin) alebo stimulanty svoje produkty transplantácie rohovky je kontraindikované, a môžu viesť k aktivácii cytotoxických lymfocytov, čo vedie k zvýšenému riziku štepu.

Výrazný vplyv na výsledok keratoplastiky vyvíja interferónový stav pacienta. Zvýšenie koncentrácie IFN-sérom (až 150 pg / ml alebo viac), pozorované u každého z piatej po popáleninách s šedým zákalom a 1,5-2 krát viac po transplantácii horel rohovky (do 2 mesiacov), je spojená s nepriaznivými výsledkami keratoplastike , Tieto pozorovania sú v súlade s údajmi o nepriaznivý patogénne nadprodukcie význam interferónov a kontraindikácií pre použitie interferónu (najmä rekombinantný a ₂ -interferon-reoferon) počas transplantácie iných orgánov a tkanív. Imunopatologickej účinky spôsobené schopnosti interferónmi všetkých typov sa zvýšila expresia molekúl HLA I. Triedy (IFN-a, IFN-p, IFN-y) a triedy II (IFN-gama), na stimuláciu produkcie IL-1, a preto, IL-2, a tak prispieť k tak cytotoxické aktivácie lymfocytov, autoimunitné reakcie a vývoj biologickej štepu, nasleduje jeho nepriehľadnosť.

Opomenutie stredne spracovanie interferóny (najmä IFN-a, IFN-b), m. E. V koncentráciách potrebných na ochranu proti latentnej, chronickej vírusovej infekcie (často zhoršených podmienkach imunosupresívna liečba), ako aj nadprodukciou interferónu nepriaznivo vplyv na výsledky keratoplastiky. Príkladom je pozorovanie pacientov infikovaných vírusom hepatitídy B, ktorého deficiencia INF je zvlášť charakteristická. V tejto skupine bola odmietavá reakcia transplantátu rohovky 4 krát častejšia ako u neinfikovaných pacientov. Tieto pozorovania naznačujú, že u pacientov s vadou vhodným interferonogenesis miernym stimulácia (aktivovať antivírusovú ochranu na úrovni celého organizmu) bez nežiaduce zosilnenia imunopatologických reakcií. Takéto liečenie môže byť vykonané v spojení s imunosupresívnej liečbe a symptomatických látok mäkkými imunomodulátory pre systémovú (ale nie miestni!) Od ich použitia.