Poranenie miechy: príznaky, liečba

Liečba obetí poranenia miechy je mimoriadne naliehavým problémom modernej medicíny. Každý rok na Ukrajine utrpí poranenie miechy približne 2 000 ľudí, a to sú prevažne mladí ľudia v produktívnom veku, ktorí sa stanú invalidnými osobami I. (80 %) a II. skupiny. V USA sa ročne zaregistruje 8 000 – 10 000 prípadov tohto typu poranenia. Poranenie miechy nie je len medicínske, ale aj sociálne.

Napríklad náklady na liečbu a udržiavanie jedného obete s poranením miechy v USA sa odhadujú až na 2 milióny dolárov. Zlomeniny chrbtice s poškodením miechy a miechových koreňov vznikajú pri priamom pôsobení mechanickej sily (priame poranenia), páde obete z výšky (katatrauma), pri nadmernom ohnutí alebo natiahnutí chrbtice (nepriame poranenia) alebo pri skoku hlavou do vody.

Príznaky poranenia miechy

Závažnosť poranenia miechy, najmä v skorých štádiách po poranení, do značnej miery závisí od vývoja spinálneho šoku. Spinálny šok je patofyziologický stav charakterizovaný poruchou motorických, senzorických a reflexných funkcií miechy pod úrovňou poranenia. V tomto prípade sa stráca motorická aktivita končatín, znižuje sa ich svalový tonus, zhoršuje sa citlivosť a funkcia panvových orgánov. Hematómy, kostné úlomky a cudzie telesá môžu udržiavať spinálny šok a spôsobiť poruchy mozgovomiechového moku a hemodynamiky. Nervové bunky nachádzajúce sa v bezprostrednej blízkosti poranenia sú v stave extrémnej inhibície.

Medzi klinické formy poranenia miechy patria:

1. Otras mozgu miechy.
2. Pomliaždenie miechy.
3. Kompresia miechy.
4. Rozdrvenie miechy s čiastočným alebo úplným narušením anatomickej integrity miechy (ruptúry, ruptúry miechy).
5. Hematomyélia.
6. Poškodenie koreňov miechy.

Otras mozgu miechy

Otras miechy sa vyznačuje reverzibilnou dysfunkciou miechy, nestabilnými príznakmi vo forme znížených šľachových reflexov, svalovej sily, citlivosti v končatinách podľa úrovne poškodenia. Príznaky vymiznú v priebehu prvých 1-7 dní po poranení miechy. Lumbálna punkcia nepreukazuje žiadne zmeny v mozgovomiechovom moku a priechodnosť subarachnoidálnych priestorov nie je narušená.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pomliaždenie miechy

Pomliaždenie miechy je závažnejšou formou poranenia miechy. Klinicky sa pomliaždenie miechy vyznačuje poruchami všetkých jej funkcií vo forme parézy alebo paralýzy končatín so svalovou hypotóniou a areflexiou, poruchami citlivosti a dysfunkciou panvových orgánov. Pri pomliaždení miechy môžu príznaky jej poranenia úplne alebo čiastočne ustúpiť v závislosti od stupňa poranenia. Pri pomliaždení miechy je mozgovomiechový mok zmiešaný s krvou a nedochádza k poruchám dynamiky mozgovomiechového moku.

Kompresia miechy

Kompresia miechy môže byť spôsobená fragmentmi stavcových tiel a oblúkov alebo ich kĺbových výbežkov, poškodenými väzmi a platničkami, krvácaním (hematómami), cudzími telesami, mozgovým edémom-opuchom atď. Rozlišuje sa medzi kompresiou dorzálnej miechy spôsobenou fragmentmi stavcových oblúkov, poškodenými kĺbovými výbežkami a žltým väzom; ventrálnou kompresiou v dôsledku priameho nárazu stavcových tiel alebo ich fragmentov, fragmentmi poškodenej platničky, zhrubnutým zadným pozdĺžnym väzom a vnútornou kompresiou (v dôsledku hematómu, hydromómu, edému-opuchu miechy atď.). Kompresia miechy je často spôsobená kombináciou niekoľkých vyššie uvedených príčin.

Poranenie miechy rozdrvením

Rozdrvenie miechy s čiastočným narušením jej anatomickej integrity (ruptúra miechy) v prvých dňoch, týždňoch a dokonca aj mesiacoch po poranení môže spôsobiť klinický obraz tzv. fyziologickej priečnej ruptúry miechy (spinálny šok), ktorá sa vyznačuje znížením svalového tonusu paralyzovaných končatín a vymiznutím somatických aj vegetatívnych reflexov vykonávaných za účasti kaudálneho segmentu miechy. Pri anatomickej ruptúre miechy sa vyvíja syndróm úplnej priečnej lézie miechy. V tomto prípade chýbajú všetky vôľové pohyby pod úrovňou lézie, pozoruje sa chabá paralýza, nevyvolávajú sa šľachové a kožné reflexy, chýbajú všetky typy citlivosti, stráca sa kontrola nad funkciami panvových orgánov (mimovoľné močenie, zhoršená defekácia), je ovplyvnená vegetatívna inervácia (zhoršené potenie a regulácia teploty). Postupom času môže byť chabá paralýza svalov nahradená spasticitou, hyperreflexiou a často sa vyvíjajú automatizmy funkcií panvových orgánov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hematomyélia

Hematomyélia je krvácanie do miechovej hmoty. Najčastejšie ku krvácaniu dochádza pri prasknutí ciev v oblasti centrálneho kanála a zadných rohov na úrovni bedrového a krčného zhrubnutia. Klinické prejavy hematomyélie sú spôsobené kompresiou sivej hmoty a zadných rohov miechy vytekajúcou krvou, ktorá sa šíri do segmentu 3-A. V súlade s tým vznikajú akútne segmentálne disociované poruchy citlivosti (teplota a bolesť), ktoré sa na tele prejavujú vo forme plášťa alebo poloplášťa.

Veľmi často sa v akútnom období pozorujú nielen segmentálne poruchy, ale aj vodivé poruchy citlivosti a pyramídové symptómy v dôsledku kompresie miechy. Pri rozsiahlych krvácaniach sa vyvíja obraz úplného priečneho poškodenia miechy.

Hematomyélia sa vyznačuje regresívnym priebehom. Neurologické príznaky poranenia miechy sa začínajú znižovať po 7-10 dňoch. Obnova narušených funkcií môže byť úplná, ale neurologické poruchy často pretrvávajú.

Lézia koreňa miechy

Poškodenie koreňov miechy môže mať formu natiahnutia, kompresie, kontúzie s intrastémovým krvácaním alebo odtrhnutia jedného alebo viacerých koreňov z miechy. Klinicky sa v oblasti poškodenia zisťujú poruchy citlivosti, periférna paréza alebo paralýza a autonómne poruchy.

Objektívne vyšetrenie odhalí: lokálnu bolesť a deformáciu chrbtice, jej patologickú pohyblivosť; odreniny, pomliaždeniny, opuch mäkkých tkanív, svalové napätie vo forme hrebeňov na oboch stranách tŕňového výbežku - opratový príznak. V neurologickom statuse sú pozorované poruchy pohybu a citlivosti v horných a dolných končatinách (pri poranení krčnej chrbtice), v dolných končatinách (pri poranení hrudnej a bedrovej chrbtice), dysfunkciu panvových orgánov vo forme akútnej retencie moču.

Príznaky poranenia miechy závisia od úrovne poškodenia a prejavujú sa ako syndróm poškodenia priečnej miechy - motorické, senzorické poruchy vodivého typu pod úrovňou poškodenia, dysfunkcia panvových orgánov, vegetatívne-trofické poruchy. Poruchy každého úseku miechy sú charakterizované určitými klinickými príznakmi.

Traumatické poškodenie miechy na úrovni hornej krčnej oblasti (CI-CIV) sa teda vyznačuje radikulárnou bolesťou v krčnej a okcipitálnej oblasti, vynútenou polohou hlavy s obmedzeným rozsahom pohybu v krčnej chrbtici. Vyvíja sa spastická tetraplégia (alebo tetraparéza), dochádza k poruche všetkých typov citlivosti pod úrovňou poškodenia a pridávajú sa kmeňové symptómy (poruchy dýchania, prehĺtania, kardiovaskulárnej aktivity). Pri poškodení stredných krčných segmentov (CIV-CV) je porucha bráničného dýchania.

Lézie dolných krčných segmentov (CV-CVIII) sa vyznačujú príznakmi poškodenia brachiálneho plexu vo forme periférnej parézy (paralýzy) horných končatín, rozvojom dolnej spastickej paraparézy (paraplégie). Pri poškodení ciliospinálneho centra (CVIII-ThII) sa pridáva Bernard-Hornerov syndróm (ptóza, mióza, anoftalmus).

Trauma hrudnej miechy vedie k rozvoju syndrómu priečneho poškodenia miechy vo forme dolnej spastickej paraplegie (paraparézy), zhoršenej citlivosti vodivým typom pod úrovňou poškodenia a výskytu trofoparalytického syndrómu.

Poruchu srdcovej činnosti možno pozorovať, ak je proces lokalizovaný na úrovni segmentov ThIV-ThCI. Pre poškodenie segmentov ThVII-ThII je charakteristická absencia všetkých brušných reflexov, na úrovni ThIX-ThX absencia stredných a dolných brušných reflexov, pre poškodenie segmentov ThXI-ThXII je špecifická absencia iba dolných brušných reflexov. Hlavnými orientačnými bodmi pri určovaní úrovne poškodenia miechy sú: zóna poruchy citlivosti, radikulárna bolesť a úroveň straty reflexov, motorické poruchy. Lokalizáciu procesu možno určiť podľa úrovne poruchy citlivosti: ThIV - úroveň bradavky, ThII - rebrové oblúky, ThX - úroveň pupka, ThXII - úroveň trieslového väzu.

Keď je lézia na úrovni bedrového zhrubnutia, vyvíja sa dolná ochabnutá paraplégia s absenciou reflexov a atóniou svalov končatín, dysfunkciou panvových orgánov. Pod trieslovým väzom sa pozoruje zhoršená citlivosť.

V prípade poranenia LI-LII, na úrovni ktorých sa nachádza kužeľ (SIII-SV a epikón), je narušená citlivosť v hrádzi a v genitáliách (v tvare sedla), dochádza k dysfunkcii panvových orgánov, ako je inkontinencia moču a stolice, sexuálna slabosť.

Poškodenie chvosta koňa je sprevádzané intenzívnym syndrómom radikulárnej bolesti s kauzalgickým nádychom, periférnou paralýzou dolných končatín a dysfunkciou panvových orgánov, ako je inkontinencia. Senzorické poruchy sú charakterizované nerovnomernou hypestéziou v oblasti holení, stonaním, zadnou stranou stehien (jednostrannou alebo obojstrannou) a zadkom.

U detí sú poranenia miechy pomerne časté (18 – 20 %) bez rádiografických zmien v kostrovom systéme.

Charakteristiky poranenia miechy u detí sú určené anatomickou a fyziologickou štruktúrou ich chrbtice:

1. Zvýšená pohyblivosť krčnej chrbtice.
2. Slabosť väzivového aparátu, nedostatočný rozvoj krčných svalov a chrbtových svalov.
3. Horizontálna orientácia kĺbových plôch stavcov.
4. Neúplná osifikácia stavcov s neúplnou tvorbou Luschkových kĺbov.

Elasticita chrbtice u detí ju robí odolnejšou voči zlomeninám a vykĺbeniam, ale nevylučuje možnosť poškodenia miechy pri nadmernom ostrom ohnutí alebo natiahnutí v krčnej chrbtici.

Poranenie miechy: Typy

Rozlišuje sa medzi uzavretými (bez porušenia integrity kože) a otvorenými poraneniami chrbtice a SM, pri ktorých sa miesto poranenia mäkkých tkanív zhoduje s miestom poranenia chrbtice, čo vytvára podmienky pre infekciu miechy a jej membrán. Otvorené poranenia môžu byť penetračné a neprenikavé. Kritériom pre penetračné poranenia chrbtice je porušenie integrity vnútornej steny miechového kanála alebo poškodenie tvrdej pleny.

Typy poranení miechy a chrbtice

1. Poranenie miechy bez poranenia miechy.
2. Poranenie miechy bez poškodenia chrbtice.
3. Poranenie miechy s poškodením miechy.

V závislosti od povahy poranenia chrbtice sa rozlišujú:

1. Poškodenie väzivového aparátu (natrhnutia, trhliny).
2. Poškodenie tiel stavcov (praskliny, kompresné, trieštivé, priečne, pozdĺžne, explozívne zlomeniny, natrhnutia koncových platničiek); dislokácie, zlomeniny s dislokáciou stavcov.
3. Zlomeniny zadného polkruhu stavcov (oblúky, tŕňové, priečne, kĺbové výbežky).
4. Zlomeniny tiel a oblúkov s dislokáciou alebo bez dislokácie.

Podľa mechanizmu výskytu sa traumatické poranenia chrbtice a poranenia miechy podľa Harrisovej klasifikácie delia na:

• Flexné lézie.

V dôsledku ostrého ohnutia sa roztrhnú zadné väzy (zadné pozdĺžne, žlté väzy, interspinózne); k dislokácii dochádza najčastejšie medzi stavcami CV-CVI alebo CVII.

• Hyperextenzné lézie.

V dôsledku náhleho natiahnutia dochádza k pretrhnutiu predného pozdĺžneho väzu, ktoré je sprevádzané kompresiou miechy, vykĺbením disku a dislokáciou tela stavca.

• Vertikálne kompresné zlomeniny.

Prudké vertikálne pohyby vedú k zlomenine jedného alebo viacerých stavcov a oblúkov. Kompresia miechy môže byť spôsobená zlomeninami a dislokáciami stavcov aj oblúkov.

• Zlomeniny laterálnej flexie.

Rozlišuje sa medzi nestabilnými a stabilnými poraneniami chrbtice.

Medzi nestabilné poranenia chrbtice patria viacfragmentové (burst) zlomeniny stavcov, rotačné poranenia, dislokácie stavcov, zlomeniny a dislokácie kĺbových výbežkov, ruptúry medzistavcových platničiek, ktoré sú sprevádzané porušením anatomickej integrity väzivového aparátu a pri ktorých je možné opakované posunutie spinálnych štruktúr s poranením miechy alebo jej koreňov.

Stabilné poranenia chrbtice sa najčastejšie pozorujú pri klinovitých kompresných zlomeninách stavcov, zlomeninách stavcových oblúkov, priečnych a tŕňových výbežkoch.

Rozlišuje sa medzi strelnými a nestrelnými poraneniami. V závislosti od vzťahu ranového kanála k chrbtici a mieche sa rozlišujú tieto poranenia: priechodné (ranový kanál pretína miechový kanál), slepé (končí v miechovom kanáli), tangenciálne (ranový kanál prechádza, dotýka sa jednej zo stien miechového kanála, ničí ju, ale nepreniká do kanála), neprenikavé (ranový kanál prechádza kostnými štruktúrami stavca bez poškodenia stien miechového kanála), paravertebrálne (ranový kanál prechádza vedľa chrbtice bez jej poškodenia).

Podľa lokalizácie sa rozlišujú poranenia krčnej, hrudnej, bedrovej, lumbosakrálnej chrbtice a koreňov konského chvosta.

Frekvencia poranení chrbtice závisí od anatomických a fyziologických charakteristík chrbtice, väzov a jej pohyblivosti. Poranenia krčnej chrbtice sa vyskytujú v 5 – 9 % prípadov, hrudnej chrbtice v 40 – 45 % a bedrovej chrbtice v 45 – 52 %. Najčastejšie sa poškodzujú stavce V, VI a VII v krčnej chrbtici, XI a XII v hrudnej chrbtici a I a V v bedrovej chrbtici. V súlade s tým je na týchto úrovniach poškodená aj miecha.

Diagnóza poranenia miechy

Pacienta musí vyšetriť neurochirurg. Funkčný stav pacientov s poranením miechy by sa mal posúdiť podľa Frankela:

• Skupina A - pacienti s anestéziou a plegiou pod úrovňou lézie;
• Skupina B - pacienti s neúplným senzorickým poškodením pod úrovňou traumatického poranenia, bez pohybu;
• Skupina C - pacienti s čiastočnou poruchou zmyslového vnímania, slabými pohybmi, ale nedostatočnou svalovou silou na chôdzu;
• Skupina D - pacienti s neúplnou senzorickou poruchou pod úrovňou traumatického poranenia, pohyby sú zachované, svalová sila je dostatočná na chôdzu s pomocou;
• Skupina E - pacienti bez senzorických a motorických porúch pod úrovňou poranenia.

Americká asociácia pre poranenia miechy (stupnica ASIA; 1992) navrhla systém na hodnotenie neurologického poškodenia pri poranení miechy. Tento systém hodnotí svalovú silu v desiatich dôležitých párových myotómoch na šesťbodovej stupnici:

• 0 - plégia;
• 1 - vizuálne alebo hmatateľné svalové kontrakcie;
• 2 - aktívne pohyby, ktoré nedokážu pôsobiť proti gravitačnej sile;
• 3 - aktívne pohyby, ktoré môžu pôsobiť proti gravitačnej sile;
• 4 - plný rozsah aktívnych pohybov, ktoré dokážu pôsobiť proti miernemu odporu;
• 5 - plný rozsah aktívnych pohybov, ktoré dokážu pôsobiť proti silnému odporu.

Motorické funkcie sa hodnotia testovaním svalovej sily v desiatich kontrolných svalových skupinách a vo vzťahu k segmentom miechy:

• C5 - ohyb lakťa (biceps, brachioradialis);
• C6 - extenzia zápästia (extensor carpi radialis longus a brevis);
• C7 - predĺženie lakťa (triceps);
• C8 - ohýbanie prstov ruky (flexor digitorum profundus);
• Th1 - addukcia malíčka (abductor digiti minimi);
• L2 - flexia bedrového kĺbu (iliopsoas);
• L3 - extenzia kolena (kvadriceps);
• L4 - dorzálna flexia chodidla (predný tibiálny sval);
• L5 - extenzia palca (extensor hallncis longus);
• S1 - dorziflexia chodidla (gastrocnemius, solens).

Maximálne skóre na tejto stupnici je 100 bodov (normálne). Všetky skóre sa zaznamenávajú do zdravotného formulára.

Najinformatívnejšími metódami na vyšetrenie chrbtice a miechy sú v súčasnosti MRI a CT, ktoré nám umožňujú identifikovať nielen hrubé štrukturálne zmeny, ale aj malé ložiská krvácania v substancii miechy.

Röntgenové vyšetrenie (spondylografia) chrbtice nám umožňuje odhaliť: dislokácie, zlomeniny stavcov, zlomeniny oblúkov, tŕňové a priečne výbežky, zlomeninu zubatého výbežku stavca C1 a tiež získať informácie o stave medzistavcových kĺbov, stupni zúženia miechového kanála a prítomnosti cudzích teliesok.

V prípade podozrenia na kompresiu miechy sa pacienti s poranením miechy podrobujú lumbálnej punkcii, počas ktorej sa meria tlak mozgovomiechového moku a vykonávajú sa testy dynamiky mozgovomiechového moku (Queckenstedt, Stukey), ktoré umožňujú určiť priechodnosť subarachnoidálnych priestorov. Zhoršená priechodnosť subarachnoidálnych priestorov naznačuje kompresiu miechy, čo si vyžaduje okamžitú dekompresiu miechy. V prípade poranenia krčnej miechy majú testy dynamiky mozgovomiechového moku relatívny význam, pretože aj pri ťažkej dorzálnej alebo ventrálnej kompresii mozgu môže byť priechodnosť subarachnoidálnych priestorov zachovaná v dôsledku prítomnosti „vreckí“ mozgovomiechového moku po stranách miechy. Okrem toho testy dynamiky mozgovomiechového moku neposkytujú informácie o lokalizácii a príčine kompresie miechy.

Okrem testov dynamiky mozgovomiechového moku má myelografia s použitím rádiopakných látok (omnipak atď.) veľký význam pri určovaní priechodnosti subarachnoidálnych priestorov a stavu miechového kanála, pretože umožňuje objasniť úroveň kompresie miechy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prednemocničná starostlivosť o poranenie miechy

Liečba poranenia miechy v prednemocničnom štádiu zahŕňa monitorovanie a zabezpečenie vitálnych funkcií (dýchanie, hemodynamika), imobilizáciu chrbtice, zastavenie krvácania, podávanie neuroprotektorov (metylprednizolón), analgetík a sedatív. V prípade retencie moču sa vykonáva katetrizácia močového mechúra.

V mieste poranenia zdravotnícky personál venuje pozornosť polohe postihnutého, prítomnosti rán, lokálnym zmenám (obmedzená pohyblivosť chrbtice, opuch, bolesť pri palpácii a perkusii stavcov). Lekár hodnotí neurologický stav pacienta, kontroluje motorické funkcie horných a dolných končatín, zhoršenú citlivosť v nich, svalový tonus a reflexy. Na prevenciu infekcie rany sa podáva anatoxín a antitetanické sérum a používajú sa širokospektrálne antibiotiká.

Spoľahlivá imobilizácia chrbtice, aby sa zabránilo opakovanému posunutiu úlomkov kostí, je povinnou podmienkou pri preprave obetí na špecializované neurochirurgické oddelenie.

Pacientov je potrebné do nemocnice prepraviť na pevných nosidlách alebo na štíte. Postihnutí s poraneniami hrudnej a bedrovej miechy musia byť uložení na brucho s vankúšom alebo podložkou pod hlavu a ramená.

Postihnutého treba umiestniť na nosidlá s pomocou troch alebo štyroch ľudí. V prípade poškodenia krčnej chrbtice musí pacient ležať na chrbte, na vytvorenie mierneho natiahnutia krku sa pod ramená umiestni malý vankúš.

Imobilizácia krčnej chrbtice sa vykonáva pomocou Kendrickovej dlahy, Shantzovho goliera, CITO dlahy alebo kartónového, sadrového alebo vatovo-gázového goliera. Takáto taktika znižuje úmrtnosť pri poraneniach miechy a miechy o 12 %.

Poruchy dýchania sa eliminujú vyčistením ústnej dutiny od cudzích telies, zvratkov a hlienu; posunutím dolnej čeľuste dopredu bez natiahnutia krku pomocou umelej ventilácie pľúc. V prípade potreby sa zavedie dýchacia cesta a vykoná sa tracheálna intubácia.

Je potrebné stabilizovať srdcovú činnosť. Nestabilita kardiovaskulárneho systému, ktorá sa môže prejaviť ako traumatická sympatektómia, príznaky spinálneho šoku (bradykardia, arteriálna hypotenzia, príznak teplých dolných končatín), je typická pre poškodenie krčnej a hornej hrudnej miechy (v dôsledku porúch krvného obehu v Clarkových bočných stĺpcoch). Arteriálna hypotenzia sa môže vyvinúť aj v dôsledku straty krvi, ale v tomto prípade sa pozoruje tachykardia a studená a vlhká koža.

V prípade spinálneho šoku sa predpisuje atropín, dopamín, podávajú sa fyziologické roztoky (3-7% roztok chloridu sodného), reopolyglucín, hemodez a vykonáva sa elastické obväzovanie dolných končatín.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba poranenia miechy

V akútnom období poranenia miechy je indikovaná intenzívna konzervatívna terapia súčasne so stanovením závažnosti a povahy poranenia a stanovením indikácií pre chirurgickú liečbu.

Je preukázané použitie veľkých dávok (30 mg/kg) metylprednizolónu intravenózne počas prvých 8 hodín po poranení, ďalších 15 mg/kg počas nasledujúcich 6 hodín, potom 5,0 mg/kg každé 4 hodiny počas 48 hodín. Metylprednizolón ako inhibítor peroxidácie lipidov je účinnejší ako bežný prednizolón alebo dexametazón. Okrem toho metylprednizolón inhibuje hydrolýzu lipidov, zlepšuje prekrvenie tkanív miechy a aeróbny energetický metabolizmus, zlepšuje odstraňovanie vápnika z buniek, zvyšuje neuronálnu excitabilitu a vedenie impulzov. Na odstránenie mozgového edému sa používajú saluretiká spolu s hypertonickým roztokom chloridu sodného. Ako antioxidant sa používa vitamín E (5 ml 2-3 krát denne). Na zvýšenie odolnosti mozgu voči hypoxii sa predpisuje difenín, seduksén a relanium. Včasné použitie antagonistov vápnika (nimodipín - 2 ml), síranu horečnatého je povinné. Liečba poranenia miechy liekmi zvyšuje odolnosť mozgu voči hypoxii, ale neodstraňuje jeho kompresiu.

V prípade kompresie miechy by sa mala čo najskôr vykonať dekompresia miechy, čo je predpokladom úspešnej liečby pacientov s poranením miechy. Treba poznamenať, že najúčinnejší je skorý chirurgický zákrok (v prvých 24 hodinách po poranení), keď sa ešte dajú obnoviť narušené funkcie miechy.

Indikácie pre operáciu poranenia miechy

1. Kompresia miechy alebo koreňov cauda equina, potvrdená CT, MRI, spondylografiou alebo myelografiou.
2. Čiastočná alebo úplná blokáda dráh mozgovomiechového moku počas lumbálnej punkcie s testami dynamiky mozgovomiechového moku.
3. Progresia sekundárneho respiračného zlyhania v dôsledku vzostupného edému krčnej miechy.
4. Nestabilita motorického segmentu chrbtice, ktorá hrozí zvýšením neurologických symptómov.

Poranenie miechy: chirurgická liečba zahŕňa:

1. Dekompresia miechy.
2. Obnovenie normálnych anatomických vzťahov medzi chrbticou, miechou, membránami a koreňmi. Vytvorenie podmienok pre zlepšenie cirkulácie mozgovomiechového moku, prekrvenia miechy.
3. Stabilizácia chrbtice.
4. Vytvorenie podmienok pre obnovenie narušených funkcií miechy.

Výber metódy dekompresie miechy závisí od stupňa jej poškodenia a charakteru poranenia. Dekompresia sa vykonáva repozíciou, kornektómiou (odstránenie tela stavca), laminektómiou (odstránenie oblúka stavca, tŕňového výbežku). Operácia sa ukončí stabilizáciou (imobilizáciou) chrbtice - interbody, interspinózna alebo interarch spondylodéza (korporodéza).

Pri poranení krčnej chrbtice sa vykonáva skeletálna trakcia za parietálne tuberkuly alebo zygomatické oblúky, aplikujú sa halo zariadenia, čo pomáha znižovať kompresiu miechy (v 80 % prípadov). V niektorých prípadoch, keď existujú kontraindikácie pre skeletálnu trakciu, sa vykonáva chirurgický zákrok na dekompresiu miechy, odstránenie kostných úlomkov s následnou fixáciou poškodeného segmentu kovovou konštrukciou pre kĺbové výbežky, oblúky alebo tŕňové výbežky. Pri zlomeninách tiel krčných stavcov a poškodení medzistavcových platničiek sa používa predný pretracheálny prístup, dekompresia miechy sa vykonáva kornektómiou, discektómiou s následnou prednou spondylodézou pomocou kostného autograftu, titánovej klietky, kovovej platničky na skrutkách atď.

Komplikácie poranenia miechy a ich liečba

Predčasný chirurgický zákrok v prípade kompresie miechy je pre pacienta neprijateľný a nebezpečný, pretože sa včas objavujú príznaky zlyhania viacerých orgánov - preležaniny, infekčné a zápalové komplikácie z močového a dýchacieho systému atď.

Komplikácie, ktoré vznikajú v dôsledku poranenia miechy, sa delia na:

1. trofické poruchy;
2. infekčné a zápalové procesy;
3. dysfunkcia panvových orgánov;
4. deformácia pohybového aparátu.

Trofické poruchy vo forme preležanín a vredov sa vyskytujú v dôsledku poškodenia miechy, ako aj v dôsledku zhoršeného krvného obehu v tkanivách pri ich stlačení.

Všetky preležaniny, bez ohľadu na čas a miesto ich vzniku, prechádzajú nasledujúcimi fázami:

1. nekróza (charakterizovaná rozpadom tkaniva);
2. tvorba granulácií (nekróza sa spomaľuje a vzniká granulačné tkanivo);
3. epitelizácia;
4. trofický vred (ak proces regenerácie nekončí zjazvením preležaniny).

Na prevenciu preležanín sa pacient každú hodinu otáča so súčasnou masážou pokožky a svalov, po ktorej sa pokožka utiera dezinfekčnými prostriedkami. Na miesta fyziologických výbežkov (pod lopatkami, krížovou kosťou, pätami) sa umiestňujú špeciálne vrecká alebo vatové tampóny. V prípade hlbokých preležanín (štádiá 3-4) je indikovaný iba chirurgický zákrok, zameraný na vytvorenie podmienok pre čo najrýchlejšie očistenie rany od nekrotického tkaniva.

Infekčno-zápalové komplikácie sú dôsledkom rozvoja infekcie a delia sa na skoré a neskoré.

Medzi tie skoré patria:

1. hnisavá epiduritída (zápalový proces sa šíri do epidurálneho tkaniva);
2. hnisavá meningomyelitída (zápalový proces sa vyvíja v mieche a jej membránach);
3. absces miechy.

Medzi neskoré patria:

1. chronická epiduritída (priebeh ochorenia bez výraznej teplotnej reakcie);
2. arachnoiditída (priebeh ochorenia je chronický produktívny zápalový proces so stlačením miechy).

Dysfunkcia panvových orgánov sa prejavuje retenciou alebo inkontinenciou moču a stolice. Rozlišujú sa tieto formy neurogénneho močového mechúra:

1. normoflexívny;
2. hyporeflexný (charakterizovaný nízkym intravezikálnym tlakom, zníženou silou detruzora a pomalým močovým reflexom, čo vedie k nadmernému natiahnutiu močového mechúra a hromadeniu veľkého množstva zvyškového moču);
3. hyperreflexívne (vyprázdňovanie močového mechúra nastáva automaticky a je sprevádzané močovou inkontinenciou);
4. areflexický (s absenciou reflexu močového mechúra, nadmerným natiahnutím močového mechúra alebo skutočnou močovou inkontinenciou). Dysfunkcia močového mechúra je komplikovaná rozvojom infekcie v močových cestách, ktorá na pozadí dystrofických zmien sliznice močového mechúra vedie k rozvoju urosepsy.

Vyprázdňovanie močového mechúra sa vykonáva katetrizáciou; močový mechúr sa môže umyť pomocou Monroeho systému antiseptickými roztokmi (rivanol, furacilín, collargol, protargol).

Konzervatívna terapia zohráva dôležitú úlohu v prevencii a liečbe infekcií močových ciest. Používa sa furagín, furazolidón, furadonín, 5-NOC, nevigramón. Pri určovaní citlivosti mikroorganizmov na antibiotiká sa používajú širokospektrálne antibiotiká: cefalosporíny prvej, druhej a tretej generácie, fluorochinolóny atď.

Pacientom so syndrómom retencie moču na pozadí areflexného alebo hyperreflexného močového mechúra sa predpisujú anticholinesterázové lieky (galantamia, proserín, kalimín), adrenergné blokátory (fentolamín), cholinomimetiká (karbachol, pilokarpín, aceklidín), lieky zo skupiny strychnínu (strychnín, sekurínín). Pacientom so syndrómom močovej inkontinencie na pozadí hyperreflexného močového mechúra sa predpisujú anticholinergiká (atropín, belladonna, platifilín, metacín), antispazmodiká (papaverín, no-shpa), svalové relaxanciá (baklofén, mydokalm), gangliové blokátory (benzohexónium). Pacientom s močovou inkontinenciou na pozadí hypo- alebo areflexie močového mechúra sa predpisuje efedrín.

Zmeny v pohybovom aparáte sa prejavujú rôznymi deformáciami chrbtice, ktoré priamo súvisia s mechanizmom poranenia miechy. Okrem toho sa môžu vyvinúť kontraktúry končatín, paraartikulárne a paraoseálne osifikácie, na prevenciu ktorých je dôležité správne umiestnenie končatín, masáže a liečebná gymnastika.

Prevencia kontraktúr by sa mala začať od prvého dňa po úraze. Najmenej dvakrát denne by sa mala vykonávať gymnastika, aby sa zabezpečil plný rozsah pohybu v kĺboch. Členkové kĺby by sa mali udržiavať vo flexii, aby sa predišlo extenzným kontraktúram.

Pacienti s poranením miechy majú významné riziko tromboembolických komplikácií (hlboká žilová trombóza dolných končatín, pľúcna embólia). Na prevenciu týchto komplikácií sa vykonáva obväzovanie dolných končatín, masáž, včasná aktivácia postihnutých, podávanie fraxiparínu - 0,3 ml 2-krát denne, potom sa predpisuje tiklid - 1 tableta 2-krát denne počas 2-3 mesiacov.

V prípade hnisavých komplikácií, toxicko-septického stavu na elimináciu sekundárnej imunodeficiencie sa predpisuje T-aktivín (1 ml 0,1% roztoku subkutánne alebo intramuskulárne každý druhý deň, celková dávka - 500 mcg) a v kombinácii s imunoglobulínom (25 ml kvapkaním v intervaloch 24 a 48 hodín) 75 ml na liečebný cyklus.

Na zníženie spasticity u pacientov s chrbticou sa používa mydocalm, baklofén, sirdalud a transkutánna elektrická neurostimulácia.

V odľahlejšom období sa vykonáva komplexná lekárska a sociálna rehabilitácia obetí. Široko sa používa cvičebná terapia, masáže končatín, fyzioterapeutické metódy (iontoforéza lidázy, proserínu; elektrická stimulácia močového mechúra). Indikované sú prípravky zlepšujúce mikrocirkuláciu, nootropiká, vitamíny skupiny B, neuromidín, biostimulanty atď. V budúcnosti sa obetiam odporúča liečba v špecializovaných sanatóriách (Saki, Slavjanok v Doneckej oblasti, Solenyi liman v Dnepropetrovskej oblasti atď.).

[ 15 ], [ 16 ]