Tromboflebitída dolných končatín

Keď je endotel, ktorý vystiela steny ciev, poškodený, narušený je proces tvorby a deštrukcie trombov, ktorý je ním podporovaný, a celková hemodynamika, čo je jedna z hlavných podmienok pre rozvoj tromboflebitídy. Najviac trpia žily, pretože sa v nich nachádza viac ako 60 % krvi. Akékoľvek poškodenie vnútorných tkanív žíl spôsobuje zápalovú reakciu s okamžitou adhéziou (zlepením) krvných doštičiek v mieste poškodenia a toto ochorenie je najčastejšie lokalizované v cievach nôh a nazýva sa tromboflebitída dolných končatín. Ide o ochorenie obehového systému, kód podľa MKCH 10 je I80.0-I80.3, I82.1 (trieda IX).

Príčiny tromboflebitídy dolných končatín

Patogenéza zápalovo-trombotických porúch je spojená so skutočnosťou, že krvná zrazenina sa prichytí na vnútornú výstelku žily (intima), čo vedie k vzniku zápalového procesu v endoteli.

Povrchová tromboflebitída dolných končatín sa môže vyskytnúť spontánne alebo ako komplikácia lekárskeho zákroku (napríklad pri intravenóznej infúzii).

Hoci skutočná etiológia často zostáva nejasná, tromboflebitída dolných končatín postihujúca povrchové žily je zvyčajne spojená s jednou zo zložiek tzv. Virchowovej triády, a to: poškodenie intimy (ktoré môže byť spôsobené traumou a infekciou); zníženie rýchlosti prietoku krvi v žilách alebo stagnácia krvi; zmeny v zložení krvi so zvýšením jej prokoagulačných faktorov, ktoré zvyšujú zrážanlivosť (trombospondín, endotelín, fibronektín, aktivátor plazminogénu atď.), alebo zníženie antikoagulačných faktorov (prostacyklín, trombomodulín atď.).

Príčiny tromboflebitídy dolných končatín sú v každom prípade zakorenené v patologických zmenách venózneho endotelu, pretože proteíny a proteínové receptory syntetizované endotelovými bunkami alebo umiestnené v jeho bunkách zabezpečujú dynamickú rovnováhu celého systému hemostázy.

Pri zozname možných príčin tromboflebitídy dolných končatín vrátane hlbokých žíl odborníci uvádzajú nasledujúce rizikové faktory pre výskyt tejto patológie:

• rozšírenie žíl s kŕčovými žilami (55-60% pacientov s kŕčovými žilami nakoniec vyvinie tromboflebitídu);
• zvýšené hladiny estrogénu (počas tehotenstva, hormonálnej liečby, dlhodobého užívania perorálnych kontraceptív);
• geneticky podmienená porucha zrážanlivosti krvi (nedostatok proteínového faktora S protrombínového komplexu cirkulujúceho v krvi);
• vrodená trombofília (nedostatok antikoagulačného proteínu C syntetizovaného pečeňou v krvnej plazme);
• nedostatok antitrombínu III;
• dedičná hyperkoagulácia (faktor V Leiden);
• autoimunitný antifosfolipidový syndróm (syndróm antifosfolipidových protilátok APS alebo APLS);
• nerovnováha rastového faktora odvodeného od krvných doštičiek syntetizovaného bunkami kostnej drene;
• nedostatočná syntéza heparínu v pečeni (trombocytopénia spojená s heparínom);
• vaskulitída vrátane Behcetovej choroby;
• polyarteritída, periarteritída, Buergerova choroba;
• systémový lupus erythematosus;
• polycytémia (hyperplázia bunkových prvkov kostnej drene);
• poškodenie stien ciev v dôsledku zvýšených hladín homocysteínu v krvi (homocysteinémia);
• dedičná porucha metabolizmu metionínu (homocystinúria);
• zvýšené hladiny lipidov v krvi (hyperlipidémia); bakteriálne a plesňové infekcie;
• fajčenie;
• obezita;
• mozgová príhoda alebo infarkt;
• rakovina pankreasu, žalúdka alebo pľúc (migračná tromboflebitída);
• staroba;
• dlhodobá imobilizácia končatín (napríklad počas odpočinku na lôžku);
• iatrogénne faktory (použitie antihelmintika levamizolu, fenotiazínov, cytostatík atď.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky tromboflebitídy dolných končatín

Prvé príznaky akejkoľvek tromboflebitídy dolných končatín sa prejavujú ako ťažkosť v nohách a ich opuch. Potom sa k nim pridá začervenanie a bolesť kože nad postihnutou cievou.

Príznaky akútnej tromboflebitídy dolných končatín sa prejavujú ako bolesť rôznej intenzity. V prípadoch akútnej tromboflebitídy hlbokých žíl sa v oblasti postihnutej cievy objavuje silná bolesť, koža sa stáva cyanotickou, bolestivou a vyvíja sa opuch podkladových mäkkých tkanív; telesná teplota môže vyskočiť na +39 °C. V takýchto situáciách je potrebná urgentná lekárska pomoc, pred ktorou musí byť osoba uložená a bez lekára sa nič nerobí, aby sa nevyprovokovalo oddelenie krvnej zrazeniny od steny cievy.

Pri akútnej povrchovej tromboflebitíde nôh sú najčastejšie postihnuté veľké podkožné žily zadnej časti holene a stehna, koža nad ktorými najprv sčervenie a potom zmodrie. Pri palpácii je žila hustá a bolestivá, noha opuchne a zaznamená sa zvýšenie telesnej teploty.

V klinickej flebológii sa zaznamenávajú nasledujúce typické príznaky tromboflebitídy dolných končatín:

• bolesť, ktorá sa zvyšuje s pohybom; v tomto prípade môže byť bolesť pri tromboflebitíde dolných končatín bolestivá, praskajúca, pálivá; môže sa cítiť iba pozdĺž postihnutej cievy alebo postihnúť celú nohu;

• jednostranný opuch mäkkých tkanív končatiny;
• pozdĺž postihnutej vonkajšej žily je výrazná hyperémia a opuch, koža je horúca;
• precitlivenosť kože na nohách alebo parestézia (prejavujúca sa necitlivosťou a „husacou kožou“);
• povrchové žily sú naplnené krvou;
• žila môže byť natiahnutá proximálne od miesta pripojenia trombu k endotelu;
• zmena vzhľadu kože na postihnutej nohe: najprv je bledá, potom červená alebo modrofialová;
• prítomnosť Prattovho príznaku (lesklý vzhľad kože).

Najčastejšie komplikácie sa vyskytujú pri povrchovej tromboflebitíde veľkej safénovej žily alebo pri poškodení hlbokých žíl. Najprv dochádza k narušeniu žilových chlopní, čo vedie k chronickej žilovej insuficiencii (často nazývanej postflebitický alebo posttrombotický syndróm). Prejavuje sa bolesťou nôh, opuchom a parestéziou.

V dôsledku narušenia trofizmu (výživy tkanív) sa môžu komplikácie najprv vytvoriť vo forme ekzémových lézií na povrchu kože a potom sa na ich mieste objavia trofické vredy s tromboflebitídou dolných končatín (v 10 – 15 % prípadov).

Najnebezpečnejšími následkami tohto ochorenia môžu byť odtrhnutie krvnej zrazeniny od steny žily a jej vstup do krvného obehu. V tomto prípade je hrozba pľúcnej embólie (tromboembólia pľúcnej tepny) - s možným smrteľným koncom - úplne reálna. Podľa klinických štatistík sa toto riziko najčastejšie vyskytuje pri tromboflebitíde subkutánnych femorálnych a hlbokých žíl. V tomto prípade sa príznaky pľúcnej embólie pozorujú u 2 – 13 % pacientov a pri absencii liečby dosahuje úmrtnosť 3 %.

Klasifikácia tromboflebitídy dolných končatín

Napriek multifaktoriálnej povahe patogenézy tohto ochorenia, klasifikácia tromboflebitídy dolných končatín zohľadňuje iba lokalizáciu patológie a klinickú formu ochorenia.

Povrchová tromboflebitída dolných končatín sa vyskytuje vo veľkých alebo malých safénových žilách, menej často vo vonkajšej jugulárnej žile; flebológovia ju často definujú ako tromboflebitídu safénových žíl dolných končatín (SVL). Podľa dlhodobých pozorovaní sa povrchová tromboflebitída bez prítomnosti kŕčových žíl vyvíja pomerne zriedkavo (5 – 10 % všetkých prípadov). Odborníci poznamenávajú, že tromboflebitída veľkej safénovej žily (ktorá predstavuje priemerne 70 % prípadov) môže postupovať do hlbokého žilového systému.

Hlboká žilová tromboflebitída dolných končatín (HŽT) sa vyvíja v žilách nachádzajúcich sa medzi svalmi (napríklad v prednej a zadnej tibiálnej, peroneálnej, femorálnej žile). Tento typ ochorenia sa môže nazvať vnútorná tromboflebitída dolných končatín.

Oba typy tromboflebitídy sú diagnostikované súčasne u jedného pacienta v takmer 57 % prípadov. Zvyčajne sú chronické (opuch a bolesť sú mierne výrazné so zvýšením po fyzickej námahe), ale vyznačujú sa recidivujúcim priebehom (v 15 – 20 % prípadov). Preto dochádza k periodickej exacerbácii tromboflebitídy dolných končatín – so zvýšením prejavov symptómov.

Samostatne uvažujeme o náhle sa vyskytujúcej akútnej tromboflebitíde žíl dolných končatín, ktorá môže byť povrchová aj hlboká. Bolesť sa môže rýchlo rozvíjať a postupovať počas niekoľkých hodín; patologický proces môže postihnúť iba izolovaný segment žily alebo celú cievu. Podľa výskumníkov je táto klinická forma ochorenia najčastejšie spojená s patologickou hyperkoaguláciou.

Ak sa krvná zrazenina a tkanivá steny podkožnej žily zapália a podstúpia nekrózu, ich hnisavé roztavenie spôsobuje hnisavú tromboflebitídu dolných končatín (najčastejšie sa na ňu transformuje akútna povrchová tromboflebitída). Septickú hnisavú tromboflebitídu možno diagnostikovať u pacientov s pretrvávajúcou asymptomatickou bakteriémiou (prítomnosť baktérií v krvnom obehu) alebo s perivaskulárnym zápalom.

Traumatická (chemická) tromboflebitída dolných končatín sa považuje za tromboflebitídu, ktorá sa vyvíja po skleroterapii používanej na liečbu kŕčových žíl.

Posttraumatická tromboflebitída dolných končatín je dôsledkom zlomenín kostí alebo poškodenia mäkkých tkanív, napríklad ich hyperkompresie počas modrín. Pri malígnych ochoreniach postihujúcich pankreas alebo žalúdok sa môže vyvinúť migrujúca tromboflebitída nôh (Trousseauov syndróm) s charakteristickým výskytom malých krvných zrazenín na rôznych miestach povrchových žíl.

Chirurgovia tiež rozdeľujú tromboflebitídu dolných končatín v závislosti od absencie alebo prítomnosti kŕčových žíl.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza tromboflebitídy dolných končatín

Vzhľad žíl počas ich jednoduchej vizuálnej kontroly a palpácie nie je 100% spoľahlivou metódou na určenie stavu periférneho venózneho systému, pretože klinické príznaky ako erytém, opuch a bolesť sú bežné pri mnohých iných ochoreniach dolných končatín.

Moderná diagnostika tromboflebitídy dolných končatín zahŕňa krvné testy vrátane krvného koagulogramu - štúdie zrážanlivosti a stanovenia sérových hladín krvných doštičiek, fibrinogénu, antitrombínu atď. Krvný test sa tiež vykonáva na detekciu protilátok proti fosfolipidom.

Komplexná inštrumentálna diagnostika sa vykonáva pomocou:

• kontrastná angiografia,
• Ultrazvuk tromboflebitídy dolných končatín - ultrazvuková Dopplerografia a duplexné (súčasne v dvoch ultrazvukových režimoch) angioskenovanie žíl oboch nôh. Duplexný ultrazvuk odhaľuje prítomnosť, lokalizáciu a stupeň venóznej trombózy a tiež umožňuje zistiť prítomnosť iných patológií, ktoré môžu byť zdrojom sťažností pacienta.

Na kontrolu prítomnosti krvnej zrazeniny v pľúcnej tepne sa tiež predpisuje ultrazvukové vyšetrenie hrudníka: podľa niektorých údajov sa asymptomatická pľúcna embólia zistí u 24 % pacientov.

Pri tromboflebitíde je potrebná diferenciálna diagnostika na jej odlíšenie od patológií, ako je lymfangitída, neuritída, ruptúra mediálnej hlavy lýtkového svalu, tendinitída, lipodermatoskleróza, lymfedém atď.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba tromboflebitídy dolných končatín

U prevažnej väčšiny pacientov s povrchovou lokalizáciou ochorenia (SLT) je liečba tromboflebitídy dolných končatín symptomatická a spočíva v užívaní nesteroidných protizápalových liekov, ako je ibuprofén, na zníženie bolesti a zmiernenie zápalu; užívaní antikoagulancií (warfarín alebo heparín) na prevenciu tvorby nových krvných zrazenín; intravenóznych injekcií trombolytického činidla streptokinázy (altipázy) na rozpustenie existujúcej zrazeniny; podpore žíl kompresným pančuchovým tovarom alebo obviazaní nôh elastickým obväzom na zníženie nepohodlia. Ak existujú dôkazy o infekcii, môže byť predpísaná krátkodobá liečba antibiotikami.

Odporúča sa tiež robiť teplé obklady so síranom horečnatým, nanášať na pokožku heparínovú masť a nedržať nohy v zníženej polohe.

V každom prípade sa musia zvážiť individuálne rizikové faktory pacienta vrátane porúch koagulácie alebo malignít, čo umožňuje individualizáciu liečebného plánu.

V niektorých situáciách môže flebológ odporučiť chirurgickú liečbu tromboflebitídy dolných končatín vrátane odstránenia poškodenej časti žily.

Prevencia odporúčaná lekármi má za cieľ minimalizovať účinky faktorov, ktoré prispievajú k tvorbe krvných zrazenín v žilách. Na to je potrebné viac chodiť a hýbať sa vo všeobecnosti, schudnúť, nenosiť tesné oblečenie a dlhodobo nesedieť ani nestáť. Čo ešte môžeme urobiť? Pozrite sa ešte raz na sekciu Príčiny tromboflebitídy dolných končatín a možno sa váš zoznam preventívnych opatrení rozšíri...

A ak liečite tromboflebitídu dolných končatín podľa všetkých pravidiel, potom môže byť jej prognóza celkom prijateľná, ak nevenujete pozornosť komplikáciám, alebo skôr sa im snažíte vyhnúť.