Umelé kardiostimulátory

Umelé kardiostimulátory (AP) sú elektrické zariadenia, ktoré generujú elektrické impulzy posielané do srdca. Elektródy permanentného kardiostimulátora sa implantujú torakotómiou alebo transvenóznym prístupom, ale niektoré dočasné núdzové kardiostimulátory môžu mať elektródy umiestnené na hrudníku.

Existuje niekoľko indikácií na použitie umelých kardiostimulátorov, ale vo všeobecnosti zahŕňajú klinicky významnú bradykardiu alebo vysokostupňový AV blok. Niektoré tachyarytmie možno ukončiť signálmi overdrive, ktoré zachytia komory vytvorením krátkych šokov s vyššou frekvenciou; umelý kardiostimulátor sa potom spomalí na zvolenú frekvenciu. V každom prípade sú komorové arytmie vhodnejšie na inštrumentálnu liečbu pomocou zariadení, ktoré dokážu vykonávať kardioverziu, defibriláciu a slúžiť ako zdroj rytmu (implantabilné kardiovertery-defibrilátory). Typy umelých kardiostimulátorov sa označujú tromi až piatimi písmenami, ktoré označujú nasledujúce parametre:

• ktoré komory srdca sú stimulované; ktoré komory prijímajú impulz;
• ako umelý kardiostimulátor reaguje na vlastný impulz (udržiava alebo potláča excitáciu);
• môže zvýšiť srdcovú frekvenciu počas cvičenia (modifikácia srdcovej frekvencie);
• či je stimulácia viackomorová (v oboch predsieňach, oboch komorách alebo viac ako jednej elektróde v jednej komore).

Indikácie pre implantáciu

Arytmia	Zobrazené (potvrdené výskumom)	Možno preukázané a podložené výskumom alebo skúsenosťami
Dysfunkcia sínusového uzla	Bradykardia s klinickými prejavmi vrátane častého, symptomatického preskakovania sínusového uzla a bradykardie počas užívania vhodných liekov (alternatívne prístupy sú kontraindikované). Symptomatická chronotropná insuficiencia (srdcová frekvencia nedokáže uspokojiť fyziologické potreby, t. j. je príliš nízka na vykonávanie fyzickej aktivity)	Srdcová frekvencia < 40 úderov za minútu, keď sú klinické prejavy spoľahlivo spojené s bradykardiou. Synkopa nejasného pôvodu s výraznou dysfunkciou sínusového uzla, zaznamenaná na elektrokardiograme alebo vyvolaná počas elektrofyziologického vyšetrenia.
Tachyarytmia	Kontinuálna KT závislá od pauzy s predĺžením QT intervalu alebo bez neho, ak je zdokumentovaná účinnosť kardiostimulátora	Vysokorizikoví pacienti s vrodeným syndrómom dlhého QT intervalu
Po akútnom IM	Trvalý AV blok druhého stupňa v Hisovom-Purkyňovom systéme s bifascikulárnym blokom alebo blokom tretieho stupňa na úrovni Hisovho-Purkyňovho systému alebo nižšie. Prechodná AV blokáda druhého alebo tretieho stupňa na úrovni AV uzla kombinovaná s blokádou vetiev Hisovho zväzku. Trvalá AV blokáda druhého alebo tretieho stupňa sprevádzaná klinickými príznakmi.	Nie
Multifascikulárny blok	Intermitentná AV blokáda tretieho stupňa. AV blokáda typu II Striedavý bifascikulárny blok	Neexistujú dôkazy o tom, že synkopa je spôsobená AV blokom, ale iné možné príčiny (najmä KT) boli vylúčené. Výrazne predĺžený HF interval* (> 100 ms) u asymptomatických pacientov, zistený náhodne počas elektrofyziologického vyšetrenia. Nefyziologický intraventrikulárny blok vyvolaný kardiostimulátorom zistený náhodne počas elektrofyziologického vyšetrenia
Syndróm precitliveného karotického sínusu a neurokardiogénna synkopa	Opakujúca sa synkopa so stimuláciou karotického sínusu. Ventrikulárna asystolia trvajúca > 3 s s kompresiou karotického sínusu u pacientov, ktorí neužívajú lieky potláčajúce sínusový uzol alebo AV vedenie	Opakujúca sa synkopa bez zjavných spúšťacích udalostí a s výrazným poklesom srdcovej frekvencie. Opakujúca sa neurokardiogénna synkopa s významnými klinickými prejavmi spojenými s bradykardiou, potvrdená klinicky alebo testom na nakláňacom stole
Po transplantácii srdca	Bradyarytmie s klinickými príznakmi, podozrením na chronotropnú insuficienciu alebo inými stanovenými indikáciami pre permanentnú stimuláciu srdca	Nie
Hypertrofická kardiomyopatia	Indikácie sú rovnaké ako v prípade dysfunkcie sínusového uzla alebo AV bloku.	Nie
Dilatačná kardiomyopatia	Indikácie sú rovnaké ako v prípade dysfunkcie sínusového uzla alebo AV bloku.	Refraktérna na farmakoterapiu, sprevádzaná klinickými príznakmi, idiopatická dilatačná alebo ischemická kardiomyopatia s III. alebo IV. funkčnou triedou srdcového zlyhania podľa NYHA a predĺženým komplexom QRS (130 ms), end-diastolickým priemerom ľavej komory 55 mm a ejekčnou frakciou ľavej komory < 35 % (biventrikulárna stimulácia)
AV blok	Akýkoľvek typ AV blokády druhého stupňa spojený s klinicky evidentnou bradykardiou. AV blokáda tretieho stupňa alebo AV blokáda druhého stupňa vysokého stupňa na akejkoľvek anatomickej úrovni, ak je spojená s nasledujúcim: Bradykardia s klinickými príznakmi (vrátane srdcového zlyhania), ak sa predpokladá, že súvisí s blokádou; Arytmie a iné stavy vyžadujúce užívanie liekov spôsobujúcich bradykardiu; Zdokumentovaná asystólia ≥3,0 s alebo akýkoľvek rytmus <40 úderov za minútu u bdelých, asymptomatických pacientov; Katétrová ablácia AV junkcie; Pooperačný blok, ktorý po zákroku neustúpil; Neuromuskulárne ochorenia, pri ktorých je možná nekontrolovaná progresia porúch vedenia vzruchov (napr. myotonická svalová dystrofia, Cairnsov-Sayreov syndróm, Erbova dystrofia, Charcotova-Marieova-Toothova choroba s klinickými prejavmi alebo bez nich)	Asymptomatický AV blok tretieho stupňa na akejkoľvek anatomickej úrovni, keď je komorová frekvencia počas chôdze 40 úderov za minútu, najmä s kardiomegáliou alebo dysfunkciou ľavej komory. Asymptomatický blok druhého stupňa typu 2 s úzkym komplexom QRS (pri širokom komplexe je indikovaný kardiostimulátor). Asymptomatický blok druhého stupňa typu 1 na alebo pod ramienkom ramienka zistený počas elektrofyziologického vyšetrenia vykonaného pre iné indikácie. AV blok prvého alebo druhého stupňa s klinickými prejavmi naznačujúcimi syndróm kardiostimulátora.

*HB - interval od začiatku objavenia sa signálu v Hisovom systéme do začiatku prvého komorového signálu. Zdroj: Gregoratos G. a kol. ACC/AHA/NASPE 2002 Aktualizácia usmernení pre implantáciu srdcového implantátu, zv. 106. - dodatok 16. - s. 2145-2161.

Napríklad IVR, kódovaný pomocou WIR, generuje (V) a vedie (V) impulz v komore, potláča vlastné excitovanie (I) a môže zvyšovať frekvenciu počas fyzickej námahy (R).

Najčastejšie sa používajú kardiostimulátory WI a DDD. Majú rovnaký vplyv na prežitie, ale fyziologické kardiostimulátory (AAI, DDD, VDD) v porovnaní s WI znižujú riziko fibrilácie predsiení a srdcového zlyhania a mierne zlepšujú kvalitu života.

Pokroky v oblasti kardiostimulátorov zahŕňajú zariadenia s nižšou spotrebou energie, nové batérie a elektródy uvoľňujúce mikroglukokortikoidy, ktoré znižujú stimulačný prah, čo všetko zvyšuje životnosť kardiostimulátora. Možnosť zapnutia ovplyvňuje automatickú zmenu typu stimulácie v reakcii na odoslané impulzy (napr. zmena z DDDR na WIR počas fibrilácie predsiení).

Porucha kardiostimulátora môže zahŕňať zvýšený alebo znížený prah pre snímanie snímaného impulzu, žiadny stimul alebo záchyt alebo abnormálne stimulačné frekvencie. Najčastejšou abnormalitou je tachykardia. Kardiostimulátory s nastaviteľnou frekvenciou môžu generovať impulzy v reakcii na vibrácie, svalovú aktivitu alebo pri vystavení magnetickému poľu počas MRI. Pri tachykardii závislej od kardiostimulátora normálne fungujúci dvojkomorový kardiostimulátor sníma predčasný ventrikulárny impulz alebo vysiela impulz, ktorý je vedený do predsiene cez AV uzol alebo späť pozdĺž prídavnej dráhy, čo vedie k cyklickej stimulácii komôr s vysokou frekvenciou. Ďalšou komplikáciou spojenou s normálne fungujúcim kardiostimulátorom je skrížená inhibícia, pri ktorej ventrikulárna dráha sníma predsieňový stimulačný impulz pri použití dvojkomorového kardiostimulátora. To vedie k inhibícii ventrikulárnej stimulácie a rozvoju „syndrómu kardiostimulátora“, pri ktorom prerušenie vedenia cez AV uzol v dôsledku ventrikulárnej stimulácie vedie k vzniku závratov, nestability chôdze, mozgových, krčných (opuch jugulárnych žíl) alebo respiračných (dyspnoe) príznakov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kódovanie umelých kardiostimulátorov

1	Druhý	III.	IV.	V.
Stimulované	Vnímanie	Reakcia na udalosť	Zmena frekvencie	Viackomorová stimulácia
A - átrium V - komora D - obe kamery	A - átrium V - komora D - obe kamery	0 - nie 1 - inhibuje kardiostimulátor T- stimuluje kardiostimulátor k excitácii komôr D - obe komory: podnety vnímané v komore inhibujú; zosilňujú podnety vnímané v komore Vnímané v átriu	0 - neprogramovateľné R - s možnosťou zmeny srdcovej frekvencie	0 - nie A - átrium V - komora D - obe kamery

Medzi vystavenie životnému prostrediu patrí vystavenie zdrojom elektromagnetického žiarenia, ako je chirurgický nôž alebo magnetická rezonancia, hoci magnetická rezonancia môže byť bezpečná, ak kardiostimulátor a elektródy nie sú vo vnútri magnetu. Mobilné telefóny a elektronické bezpečnostné systémy sú potenciálnymi zdrojmi expozície; telefóny by sa nemali umiestňovať do blízkosti kardiostimulátora, ale telefonovanie na ne je bezpečné. Prechádzanie detektormi kovov neruší kardiostimulátor, pokiaľ v nich pacient nezostane dlho.

Komplikácie po implantácii umelých kardiostimulátorov sú zriedkavé, ale je možná perforácia myokardu, krvácanie a pneumotorax. Medzi pooperačné komplikácie patrí infekcia, posunutie elektród a samotný kardiostimulátor.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]