Umelé kardiostimulátory

Umelé kardiostimulátory (IVR) sú elektrické zariadenia, ktoré produkujú elektrické impulzy poslané do srdca. Trvalé elektródy umelých kardiostimulátorov sa implantujú počas torakotómie alebo prostredníctvom extrémneho venózneho prístupu, elektródy niektorých dočasných núdzových umelých kardiostimulátorov však možno aplikovať na hrudník.

Existuje niekoľko indikácií pre použitie umelých kardiostimulátorov, ale väčšinou zahŕňajú klinicky významnú bradykardiu alebo vysoko kvalitnú AV blokádu. Niektoré tachyarytmie možno ukončiť prekročením signálov, ktoré zachytávajú komory vytvorením krátkych výbojov vyššej frekvencie; potom sa umelé kardiostimulátory spomalia na zvolenú frekvenciu. V každom prípade sú ventrikulárne arytmie prístupnejšie pre inštrumentálnu liečbu zariadeniami, ktoré môžu vykonávať kardioverziu, defibriláciu a slúžiť ako zdroj rytmu (implantovateľné kardioverter-defibrilátory). Typy umelých kardiostimulátorov sa zaznamenávajú tromi až piatimi písmenami s nasledujúcimi parametrami:

• ktoré komory srdca sú stimulované; ktoré kamery vnímajú impulz;
• ako umelý kardiostimulátor reaguje na svoj vlastný impulz (podporuje alebo potláča vzrušenie);
• či môže zvýšiť srdcovú frekvenciu počas cvičenia (úprava srdcovej frekvencie);
• je viackomorová stimulácia (v oboch predsiene, obidvoch komorách alebo viac ako jedna elektróda v tej istej komore).

Indikácie pre implantáciu

Arytmie	Odhalenie (potvrdené výskumom)	Prípadne zobrazené a podporované výskumom alebo skúsenosťami.
Porucha sinusového uzla	Bradykardia s klinickými prejavmi, vrátane častých, sprevádzaná príznakmi vynechania sínusového uzla a bradykardie pri používaní potrebných liekov (kontraindikované sú alternatívne prístupy). Chronotropná insuficiencia spojená s príznakmi (srdcová frekvencia nemôže spĺňať fyziologické potreby, to znamená, že je príliš malá na to, aby mohla vykonávať fyzickú aktivitu)	Srdcová frekvencia <40 za minútu, keď sú klinické prejavy spoľahlivo spojené s bradykardiou. Synkopa neznámej povahy s ťažkou dysfunkciou sínusového uzla, fixovaná na elektrokardiograme alebo spôsobená elektrofyziologickou štúdiou
Taxiaritmii	Kontinuálna VT závislá od pauzy s predĺženým QT  intervalom alebo bez neho, keď je zdokumentovaná účinnosť kardiostimulátora	Vysoko rizikoví pacienti s vrodeným syndrómom dlhého QT
Po akútnom infarkte myokardu	Trvalý AV blok stupňa II v systéme His-Purkinje s dvojitým diplokovým blokom alebo III stupňom blokády na úrovni systému His-Purkinje alebo nižšie. Prechodná AV blokáda stupňa II alebo III na úrovni AV uzla v kombinácii s blokádou zväzku jeho zväzku. Trvalý stupeň AV bloku II alebo III, sprevádzaný knižnými príznakmi	žiadny
Multifaskulárna blokáda	Prerušovaná AV blokáda stupňa III. AV blokáda typu II Striedavá blokáda bifáziku	Nie je dokázané, že synkopa nastáva v dôsledku AV blokády, ale iné možné príčiny (najmä VT) sú vylúčené. Vysoko predĺžený interval HB * (> 100 ms) u asymptomatických pacientov, detegovaný náhodne počas elektrofyziologickej štúdie. Nefyziologická intraventrikulárna blokáda indukovaná kardiostimulátorom, detegovaná náhodne počas elektrofyziologickej štúdie
Hypersenzitívny syndróm karotidového sínusu a neurokardiogénna synkopa	Opakovaná synkopa na stimuláciu sínusu karotídy. Ventrikulárna asystólia s trvaním> 3 s s tlakom na karotický sínus u pacientov, ktorí neužívajú lieky, ktoré potláčajú sínusový uzol alebo AV vodivosť	Opakovaná synkopa bez zrejmých spúšťacích udalostí as výrazným poklesom srdcovej frekvencie. Opakovaná neurokardiogénna synkopa s výraznými klinickými prejavmi spojenými s bradykardiou, ktorá sa klinicky potvrdila alebo sa vykonáva pri teste so šikmým stolom.
Po transplantácii srdca	Bradyarytmie s klinickými príznakmi, suspektnou chronotropnou insuficienciou alebo inými indikáciami trvalej kardiostimulácie	žiadny
Hypertrofická kardiomyopatia	Indikácie sú rovnaké ako v prípade dysfunkcie sínusového uzla alebo AV blokády	žiadny
Dilatovaná kardiomyopatia	Indikácie sú rovnaké ako v prípade dysfunkcie sínusového uzla alebo AV blokády	Refraktérna liečba liekmi, sprevádzaná klinickými príznakmi, idiopatickou dilatáciou alebo ischemickou kardiomyopatiou s funkčnou triedou III alebo IV NYHA pri zlyhaní srdca podľa NYHA a rozšíreným komplexom QRS (130 ms), s konečným diastolickým priemerom LV 55 mm a frakciou LV ejekcie <35% (biventrikulárna stimulácia)
AV blokáda	Akýkoľvek variant AV blokády stupňa II, sprevádzaný bradykardiou s klinickými prejavmi. AV blokáda stupňa III alebo II stupňa vysokého odstupňovania na akejkoľvek anatomickej úrovni, ak je spojená s nasledujúcimi: Klinické príznaky bradykardie (vrátane tých so srdcovým zlyhaním), ak sa predpokladá, že sú spojené s blokádou; Arytmie a iné stavy, ktoré vyžadujú použitie liekov, ktoré spôsobujú bradykardiu; Zdokumentovaná asystola 3,0 s alebo akýkoľvek rytmus <40 za minútu u bdelých pacientov bez klinických prejavov; Ablácia abdominálneho katétra; Pooperačnej blokády, ktorá nebola po intervencii vyriešená; Neuromuskulárne ochorenia, pri ktorých je možná nekontrolovaná progresia porúch vedenia (napríklad myotonická svalová dystrofia, Cairns-Sayreov syndróm, Erb dystrofia, Charcot-Marie-Tutova choroba s klinickými prejavmi alebo bez nich)	Asymptomatická AV blokáda tretieho stupňa na akejkoľvek anatomickej úrovni, keď počet komorových kontrakcií pri chôdzi je 40 za minútu, najmä pri kardiomegálii alebo dysfunkcii LV. Asymptomatická blokáda stupňa II typu 2 s úzkym komplexom QRS (kardiostimulátor je zobrazený so širokým komplexom). Asymptomatická blokáda stupňa II typu 1 na nohách alebo pod nohami zväzku His, identifikovaná počas elektrofyziologickej štúdie vykonanej pre iné indikácie. AV blok I alebo II stupeň s klinickými prejavmi v prospech kardiostimulačného syndrómu

* HB - interval od začiatku výskytu signálu v systéme Hiss po začiatok prvého komorového signálu. Zdroj: Gregoratos G. A kol. ACC / AHA / NASPE 2002 Aktualizácia smernice pre implantáciu srdcového pacu Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Napríklad PSI kódovaný WIR generuje (V) a vedie (V) pulz v komore, potláča samoexcitáciu (I) a môže zvýšiť frekvenciu počas cvičenia (R).

Najčastejšie sa používajú ovládače rytmu ako WI a DDD. Majú rovnaký účinok na prežitie, ale fyziologické kardiostimulátory (AAI, DDD, VDD) v porovnaní s WI znižujú riziko fibrilácie predsiení a srdcového zlyhania a trochu zlepšujú kvalitu života.

Pokrok na kardiostimulátoroch zahŕňa vytvorenie zariadení s nižšou spotrebou energie, nových batérií a elektród s mikrorozpustením glukokortikoidov, čo znižuje prah stimulácie, a to všetko zvyšuje životnosť kardiostimulátora. Možnosť zapnutia ovplyvňuje automatickú zmenu typu stimulácie v reakcii na zaslané impulzy (napríklad zmena z DDDR na WIR počas fibrilácie predsiení).

Porucha kardiostimulátora sa môže vyskytnúť vo forme zvýšenia alebo zníženia prahového vnímania zmyslového impulzu, nedostatku stimulov alebo záchvatov, ako aj stimulácie abnormálnou frekvenciou. Najčastejšou anomáliou sú tachykardie. Kardiostimulátory s premenlivou frekvenciou môžu generovať impulzy v reakcii na vibrácie, svalovú aktivitu alebo keď vstupujú do magnetického poľa počas MRI. Pri tachykardii indukovanej kardiostimulátorom zachytí normálne fungujúci dvojkomorový kardiostimulátor predčasný komorový impulz alebo pošle impulz do átria cez AV uzol alebo v opačnom smere pozdĺž dodatočnej vodivej dráhy, čo vedie k stimulácii komôr s vysokou frekvenciou, cyklicky. Ďalšou komplikáciou spojenou s normálne fungujúcim kardiostimulátorom je skrížená inhibícia, pri ktorej je ventrikulárne vedenie vnímané impulzom predsieňovej stimulácie pomocou dvojkomorového stimulátora. To vedie k inhibícii komorovej stimulácie a rozvoju "kardiostimulačného syndrómu", pri ktorom porušenie vedenia AV uzla v dôsledku komorovej stimulácie vedie k závratom, nestabilite chôdze, cerebrálneho, cervikálneho (opuch krčka maternice) alebo respiračných (dyspnoe) symptómov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Kódovanie umelých kardiostimulátorov

1	II	III	IV	V
Stimulovaná	Vnímavý	Odpoveď na udalosť	Zmena frekvencie	Viackomorová stimulácia
A - átrium V - komora D - obe kamery	A - átrium V - komora D - obe kamery	0 - nie 1 - blokuje kardiostimulátor T-stimuluje kardiostimulátor, aby stimuloval komory D - obe komory: stimuly vnímané v inhibícii komory; podporuje stimuly Vnímané v átriu	0 - neprogramovateľné R - s možnosťou zmeny tepovej frekvencie	0 - nie A - átrium V - komora D - obe kamery

Environmentálna expozícia znamená vplyv zdrojov elektromagnetického žiarenia, ako je chirurgická elektrokauterizácia alebo MRI, hoci MRI môže byť bezpečná, ak kardiostimulátor a elektródy nie sú vo vnútri magnetu. Mobilné telefóny a systémy elektronickej bezpečnosti sú potenciálnymi zdrojmi expozície; telefóny nie je možné umiestniť vedľa kardiostimulátora, ale ich rozhovor na nich je celkom bezpečný. Prechod detektormi kovov nevedie k narušeniu výkonu kardiostimulátora, ak sa v nich pacient nenachádza.

Komplikácie pri implantácii umelých kardiostimulátorov sú zriedkavé, ale sú možné perforácie myokardu, krvácanie a pneumotorax. Pooperačné komplikácie zahŕňajú infekciu, vytesnenie elektród a samotný kardiostimulátor.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]