Umelý pneumotorax

Umelý pneumotorax je zavedenie vzduchu do pleurálnej dutiny, čo vedie k zrúteniu postihnutých pľúc.

Pred objavením sa špecifických chemopreparácií sa umelý pneumotorax považoval za najúčinnejšiu metódu liečenia pacientov s deštruktívnymi formami pľúcnej tuberkulózy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indikácie pre umelý pneumotorax

Pri stanovení indikácií na zavedenie umelého pneumotoraxu je nevyhnutný prísne individuálny prístup. V každom prípade sa berú do úvahy nielen štádium procesu, prevalencia a povaha lézie pľúc, ale aj celkový stav pacienta, jeho vek a iné faktory.

Hlavné indikácie pre aplikáciu umelého pneumotoraxu:

• viacnásobná rezistencia Mycobacterium tuberculosis na liečivo:
• intolerancia alebo precitlivenosť pacientov na lieky proti TBC:
• Niektoré sprievodné ochorenia alebo stavy, ktoré v požadovanom čase obmedzujú plnú adekvátnu chemoterapiu.

Umelé pneumotorax tiež vyžaduje u pacientov, ktorí podstúpili 3-mesačnej chemoterapii, ak nie uzavreté dutiny a dutiny kolaps infiltratívny, fokálna, kavernózna a obmedzenou hematogénne diseminovaná pľúcna tuberkulóza v útlme fáze. Vďaka širokému rozšíreniu uloženiu umelý pneumotorax môže zhoršiť priebeh a pnevmoplevritah.

Podľa súčasne schválených štandardov sa liečba pľúcnej tuberkulózy uskutočňuje postupne. Úlohy umelého pneumotoraxu v každom štádiu liečby sú odlišné.

Indikácie pre jeho použitie v 1. Etape (v intenzívnej fáze chemoterapie u pacientov s novo diagnostikovanou pľúcnou tuberkulózou):

• nemožnosť úplnej chemoterapie kvôli rezistencii mykobaktérií na tuberkulózu alebo prítomnosť obmedzujúcich vedľajších účinkov:
• Žiadna regresia choroby po intenzívnej fáze liečby.

Účelom použitia umelého pneumotoraxu v prvom štádiu je úplné vyliečenie pacienta čo najskôr bez použitia chirurgických metód. Pneumotorax sa môže aplikovať 1-3 mesiace po začatí chemoterapie. Trvanie kolapsu je 3 až 6 mesiacov.

V druhom štádiu (s predĺžením intenzívnej fázy chemoterapie na 4-12 mesiacov) možno tento druh kolapsovej terapie použiť ako dodatočnú metódu:

• u novo diagnostikovaných pacientov s TB spoločné, v ktorej intenzívna liečba fázy neboli zistené s použitím umelého pneumotoraxe, ale po ošetrení chemoterapeutickej dosiahnuté pozitívneho efektu (zníženie ostrosti procesu, zníženie degradácie dutín čiastočné resorpčnú zápalovú infiltráciu);
• u novo diagnostikovaných pacientov, ktorí vyvinuli sekundárnu rezistenciu voči liekom proti tuberkulóze na pozadí nižšej liečby.

Použitie umelého pneumotoraxu v druhom štádiu je pokusom dosiahnuť úplné vyliečenie pacienta alebo štádium prípravy na operáciu. Pneumotorax sa aplikuje po 4 až 12 mesiacoch od začiatku chemoterapie. Trvanie terapie kolapsu je až 12 mesiacov.

Na 3. Stupňa (viac ako 12 mesiacov od začatia chemoterapie), po niekoľkých neúčinné, nedostatočná alebo prerušené ošetrenie s vývojom multirezistencii s prítomnosťou dutín vytvorených, že hlavným účelom aplikácie pneumotoraxe - príprava pacienta na operáciu. Umelý pneumotorax u týchto pacientov je zavedený po 12-24 mesiacoch od začiatku chemoterapie. Trvanie terapie kolapsu je až 12 mesiacov

Niekedy sa ukladá umelý pneumotorax na naliehavé alebo dôležité indikácie (s ťažkými opakovanými pľúcnymi hemorágiami, ktoré nevykazujú iné metódy liečby).

Lokalizácia procesu je dôležitá. Pneumotorax sa často používa pri lokalizácii dutín zničenia alebo kavern v apikálnej, zadnej a prednej časti pľúc. Na dosiahnutie maximálneho účinku sa častejšie používa jednostranný umelý pneumotorax.

Použitie tejto metódy na bilaterálne postihnutie pľúc je odôvodnené. Umiestnenie pneumotoraxu na stranu väčšej lézie prispieva k stabilizácii procesu tuberkulózy na opačnej strane a opačný vývoj dostupných pri druhej svetlej zmene. V dvojstranných skúškach sa niekedy používa umelý pneumotorax na strane menšej lézie v súvislosti s prípravou pacienta na operáciu na opačnej plúc. V prítomnosti lokalizovaných procesov v obidvoch pľúcach sa pneumotorax niekedy aplikuje z oboch strán súčasne alebo postupne, aby sa dosiahol maximálny účinok komplexnej liečby. Takí pacienti potrebujú dôkladné vyšetrenie na posúdenie stavu funkcií respiračného a kardiovaskulárneho systému. Aplikujte druhý pneumotorax odporúčaný po 1-2 týždňoch po aplikácii prvého. Otázka poradia tvorby plynovej bubliny sa rozhoduje individuálne v každom prípade. Častejšie liečba pneumotoraxom začína na strane väčšieho poškodenia.

Vek pacienta má určitý význam. V prípade potreby sa umelý pneumotorax používa tak u starších pacientov, ako aj u dospievajúcich.

V súčasnosti spolu s lekárskymi indikáciami existujú náznaky sociálnych a epidemiologických. Vzhľadom na vysoké náklady na lieky v sérii rezerv na liečbu foriem multidrogovo-rezistentnej tuberkulózy sa odporúča rozšíriť indikácie na použitie umelého pneumotoraxu. Uloženie pneumotoraxu zvyčajne vedie k zastaveniu uvoľnenia mykobaktériovej tuberkulózy v krátkom čase, kým pacient prestane byť nebezpečný pre ostatných.

Príprava na umelý pneumotorax

Osobitná príprava pacienta pred aplikáciou pneumotoraxu sa nevyžaduje. V niektorých prípadoch je prijateľné podávanie analgetík a liekov na zníženie citlivosti.

Mechanizmus terapeutického účinku umelého pneumotoraxu

Použitie umelého pneumotoraxe pri liečbe pľúcnej tuberkulózy je možné vďaka elastických vlastností pľúc. Zníženie elastického spätného rázu a čiastočné zrútenie pľúc vedie k zrúteniu steny a uzatvorenie dutiny alebo dutín degradácii. Keď hypotenzné umelé kolapsu pľúca pneumotorax s 1/3 objemu a zápornú amplitúdu intrapleurálnej tlak klesá pohyby dýchania, postihnutá časť pľúc je v stave relatívneho pokoja v rovnakej dobe, kedy je zapojený do výmeny plynov. Zvýšenie tlaku v pleurálnej dutine vedie k prerozdeleniu toku krvi a miešanie aktívnej perfúzie spodných častiach horných pľúcnych zón. To pomáha zlepšiť podávanie liekov do oblastí s najväčším poškodením pľúc. Umelé pneumotorax vedie k rozvoju lymphostasis, spomaľuje vstrebávanie toxínov zvyšuje fagocytózu, stimuluje fibrózu a zapuzdrenie lézií, a stimuluje opravné procesy resorpcie infiltratívny zápalové zmeny, navíja pre vytvorenie dutín kolaps na ich miesto lineárne alebo hviezdicovito zjazveniu. V centre terapeutického pôsobenia pneumotoraxu sú iné neuroreflexné a humorálne mechanizmy.

Metóda umelého pneumotoraxu

Existuje viac ako 200 rôznych úprav zariadení na aplikáciu umelého pneumotoraxu. Princíp väčšiny z nich je založený na práve komunikujúceho plavidla: kvapalina z jednej nádoby vstupuje do druhej a vytláča vzduch, ktorý vstupuje do pleurálnej dutiny a vytvára plynovú bublinu.

Pre každodenné použitie sa odporúča APP-01. Skladá sa z dvoch komunikačných nádob (každá 500 ml), ktoré sú označené štiepením na stanovenie objemu vzduchu (plynomer). Sú navzájom spojené a do pleurálnej dutiny prostredníctvom trojcestného ventilu. Pohyb tekutiny z jednej nádoby na druhú vedie k vylúčeniu vzduchu do dutiny pleury.

Nevyhnutnou súčasťou akéhokoľvek zariadenia na aplikáciu umelého pneumotoraxu je vodomerný tlakomer. To umožňuje lekára na určenie polohy ihly (v pleurálnej dutine, na svetle, v cieve) a tlak v pleurálnej dutine pred zavedením plynu pri jeho zavedení a po manipulácii.

Tlak v pleurálnej dutine počas inhalácie je normálny od -6 do -9 cm vody, počas výdychu - od -6 do -4 cm vody. Po aplikácii pneumotoraxu a tvorbe plynovej bubliny by sa pľúca mala zrútiť o menej ako 1/3 objemu, zatiaľ čo sa môže podieľať na dýchaní. Po zavedení vzduchu stúpa tlak v pleurálnej dutine, ale mal by zostať negatívny: -4 až -5 cm vody. Na inšpiráciu a od -2 do -3 cm vody. Na výdych.

Ak počas aplikácie pneumotoraxu je ihla vložená do pľúc alebo do lumenu bronchusu, manometer zaznamenáva pozitívny tlak. Keď ihlička prerazí ihlu, krv vstupuje. Ak sa ihla vloží do mäkkých tkanív hrudnej steny, nedochádza k kolísaniu tlaku.

Proces liečenia tuberkulózy aplikáciou umelého pneumotoraxu pozostáva z niekoľkých etáp:

• tvorba plynovej bubliny;
• udržiavanie umelého pneumotoraxu pomocou permanentnej insuflácie;
• ukončenie insuflácie a odstránenie umelého pneumotoraxu.

Na naladenie pneumotoraxu sa pacient umiestni na zdravú stranu, pokožka sa ošetrí 5% roztokom jódového alkoholu alebo 70% etanolu. Hrudná stena je prepichnutá v treťom, štvrtom alebo piatom medzikostálnom priestore strednou axilárnou líniou so špeciálnou ihlou s tŕňom. Po punkcii intratorakálnej fascie a parietálnej pleury sa jadro odstráni, ihlu sa pripojí k manometru a určí sa poloha ihly.

Je zakázané zavádzať plyn pri absencii kolísania tlaku synchrónneho s respiračnými pohybmi alebo bez dôvery. že ihla je v voľnej pleurálnej dutine. Neprítomnosť kolísania tlaku môže byť spôsobená zablokovaním ihly tkanivami alebo krvou. V takýchto prípadoch by sa ihla mala čistiť tŕňom a poloha ihly sa mala zmeniť. Stabilný negatívny tlak v pleurálnej dutine, ktorý sa líši v dýchacej fáze, indikuje správnu polohu ihly v pleurálnej dutine. Pri počiatočnej tvorbe plynovej bubliny sa vstrekuje 200-300 ml vzduchu, zatiaľ čo pre opakované - 400-500 ml. V protokole sa zaznamenáva počiatočné a konečné odčítanie manometra, ako aj množstvo zavedeného vzduchu. Záznam je urobený vo forme zlomku: v čitateľovi je uvedený tlak počas inšpirácie, v menovateli - tlak na výdych. Príklad: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Počas prvých 10 dní po aplikácii umelý pneumotorax insuflácie sa vykonáva v intervaloch 2-3 dní, po vytvorení plynové bubliny a zrútenie pľúcnych intervaloch insufláciu zvýšená na 5-7 dní a množstvo privádzaného plynu - na 400-500 ml.

Po aplikácii pneumotoraxu je potrebné vyhodnotiť jeho účinnosť, vhodnosť pokračovania liečby a možnosť korekcie. Tieto otázky sú vyriešené do 4-8 týždňov od momentu, keď sa pneumotorax prekrýva. Optimálny pľúcny kolaps sa považuje za minimálny pokles objemu pľúc, v ktorom pneumotorax poskytuje potrebný terapeutický účinok.

Varianty vytvoreného umelého pneumotoraxu

Plná hypotenzné pneumotorax - mierne rovnomerne kollabirovano 1/3 objemu, intrapleurálnej inšpiratívneho tlaku (-4) - (- 3) cm vodného stĺpca, výdych (-3) - (- 2) cm vod.st funkčné .. Indikátory sú uložené.

Úplný hypertenzívny pneumotorax - pľúca sa rovnomerne zrútia o 1/2 objemu alebo viac, intrapleurálny tlak je pozitívny, pľúca sa nezúčastňuje dýchania. Používa sa na zastavenie krvácania.

Selektívne pozitívny pneumotorax - kolaps postihnutých pľúc, intrapleurálny tlak (-4) - (-3) cm vody. Počas inšpirácie. (-3) - (-2) cm vody. Počas výdychu sa postihnuté oblasti pľúc narovnávajú, podieľajú sa na dýchaní.

Selektívne negatívny pneumotorax - zhroucenie zdravých pľúc bez toho, aby sa z postihnutých oblastí spadol, roztrhnutie jaskyne, hrozba prasknutia. Vyžaduje chirurgickú korekciu.

Faktory ovplyvňujúce výsledok umelého pneumotoraxu

Hlavným dôvodom neúčinnosti umelé pneumotoraxe - pleurálnych adhéziou a zrasty, ktoré bránia plnej spadenie postihnutých oblastí pľúc a vinutými dutín. Väčšina (až 80%) pacientov s pľúcnou tuberkulózou tvorí hroty. Rozlišujte nasledujúce typy pleurálnej fúzie: pásikové, vetracie, lievikovité, rovinné. Moderné chirurgické technológie s použitím videotorakoskopie môžu účinne a bezpečne oddeliť takúto fúziu. Kontraindikácia videotorakoskopie - rozsiahle (viac ako dva segmenty) tesné splynutie pľúc s ťažkou stenou (oddelenie adhézií je technicky náročné).

Videotorakoskopická korekcia umelého pneumotoraxu sa vykonáva za anestézie. Nevyhnutnou podmienkou pre operáciu je samostatná intubácia priedušiek s "vypnutím" operovaných pľúc z ventilácie. V niektorých prípadoch sa namiesto vypnutia pľúc môže použiť ventilácia. V pleurálnej dutine sa vloží videotorakoskop a vykoná sa dôkladná revízia pľúc. Vytváranie a priľnavosť sú oddelené špeciálnymi nástrojmi (koagulátory, disektory, nožnice). Operácia je ukončená inštaláciou odtoku (denne) na kontrolu hemostázy a aerosódy. Účinnosť korekcie umelého pneumotoraxu je monitorovaná CT alebo RTG vyšetrením.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Kolaps terapia

Pri liečbe pľúcnej tuberkulózy pomocou štyroch základných metód: antituberculosis chemoterapia korekciu homeostázy (režim, strava, symptomatická liečba) collapsotherapy a chirurgickú liečbu. Collapsoterapia - liečba vytvorením umelého pneumotoraxu alebo umelého pneumoperitónu.

V posledných rokoch klesla účinnosť liečby modernými chemoterapeutickými liekmi kvôli vzniku multidrug rezistentných kmeňov mykobaktérií, takže v niektorých prípadoch je potrebné preskúmať stratégiu liečby. S neznášanlivosťou na antituberkulózne lieky a odolnosťou proti TB patogénom sa zvyšuje úloha kolapsovej terapie. V niektorých prípadoch je terapia kolapsu jedinou metódou liečby, niekedy vám umožňuje pripraviť pacienta na chirurgickú operáciu. V moderných podmienkach je potrebné brať do úvahy aj ekonomický faktor: metódy kolapsovej terapie sú dostupné, lacné a účinné.

[15], [16], [17],

Kontraindikácie na umelý pneumotorax

Existujú všeobecné a osobitné kontraindikácie pre zavedenie umelého pneumotoraxu.

Všeobecné kontraindikácie:

• vek nad 60 rokov a do 10 rokov.
• respiračná insuficiencia stupňov II-III;
• chronické choroby pľúc (COPD, bronchiálna astma);
• ťažké kardiovaskulárne ochorenie, poruchy obehu;
• Niektoré neurologické a duševné choroby (epilepsia, schizofrénia, drogová závislosť).

Klinická forma ochorenia, prevalencia a lokalizácia procesu, prítomnosť komplikácií určujú konkrétne kontraindikácie. Technicky nemožné alebo neúčinné impozantné umelej vyjadrený v prítomnosti pneumotoraxe pleury-pľúcne adhéziou a v neprítomnosti voľnej pleurálnej dutiny, so stratou pľúcneho tkaniva elastických vlastností v dôsledku zápalu s rozvojom fibrózy a cirhózy. Takéto zmeny sa odhalia, keď:

• kauzálna pneumónia;
• rozšírená rozšírená pľúcna tuberkulóza;
• fibro-kavernózna tuberkulóza:
• cirhózna tuberkulóza;
• exudatívna alebo adhezívna tuberkulárna pleuritída;
• tuberkulárny pleurálny empyém;
• bronchiálna tuberkulóza;
• tuberkulome.

Prítomnosť dutín s hustou fibrozirovannymi stenou dutiny lokalizácií v bazálnej pľúcach veľká (viac ako 6 cm v priemere) je blokovaný, subpleurally usporiadaná dutina - kontraindikácie pre zavedenie umelej pneumotorax.

[18], [19],

Komplikácie umelého pneumotoraxu

[20], [21], [22], [23], [24]

Komplikácie spojené s uložením umelého pneumotoraxu

• traumatické poškodenie pľúc (2-4%):
• subkutánny alebo mediastinálny emfyzém (1-2%);
• Vzduchová embólia (menej ako 0,1%).

Porušenie pľúc pri aplikácii umelého pneumotoraxu je pomerne častou komplikáciou. Najnebezpečnejším následkom takéhoto poškodenia je silný traumatický pneumotorax, často sa vyskytuje u pacientov s ťažkým emfyzémom a v niektorých prípadoch môže vyžadovať odvodnenie pleurálnej dutiny. Po prepichnutí pľúc s ihlou si pacienti všimnú hemoptýzu, ktorá sa zvyčajne vyskytuje bez špeciálnej liečby.

Ďalšou komplikáciou - mediastinálne alebo podkožný emfyzém, sa vyvíja v dôsledku posunutia ihly a v plyne vstupujúcim do hlbokých vrstiev hrudnej steny, v intersticiálna tkaniva v pľúcach alebo medzihrudia. Malé množstvo vzduchu v mäkkých tkanivách sa zvyčajne vyrieši. V niektorých prípadoch sa pneumotorax nazýva "nenasiahnuteľný": napriek častému zavádzaniu veľkých objemov vzduchu dochádza k rýchlej resorpcii. Avšak vo väčšine prípadov sa týmto pacientom podarí vytvoriť dostatočnú veľkosť bubliny s plynom.

Najzávažnejšou komplikáciou je vzduchová embólia spôsobená vstupom plynu do krvných ciev vyžaduje komplex resuscitačných opatrení. Pacient náhle stráca vedomie, dýchanie sa zhoršuje alebo sa zastaví. S masívnym príjmom vzduchu v systéme veľkého kruhu krvného obehu. Najmä v koronárnych artériách alebo mozgových cievach, môže dôjsť k smrteľnému výsledku. Najúčinnejšou metódou liečby masívnej vzdušnej embólie je HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Komplikácie pri udržiavaní umelého pneumotoraxu

• pneumocystitída (10-12%);
• tuhý pneumotorax (5-7%);
• atelectáza (3-5%).

Pneumopletritída sa vyvíja pri nadmernej introdukcii plynu alebo v dôsledku vstupu patogénnych mikroorganizmov do pleurálnej dutiny. Na odstránenie pleurisy sa musí evakuovať tekutina z pleurálnej dutiny, používať antibiotiká v kombinácii s glukokortikoidmi, znížiť frekvenciu a objem insuflácie. S dlhodobo (2-3 mesiacov) pridržiavacieho exsudátu, progresie tvorby zrastov encysted zápal pohrudnice alebo empyéme liečby pneumotorax by mala byť prerušená.

Predĺžený kolaps pľúcneho tkaniva s podráždením pleury plynom vedie k postupnej strate elasticity pľúcneho tkaniva a vzniku pleury a pľúcnej sklerózy. Skoré príznaky tuhého pneumotoraxu: sínus pleurisy, obmedzenie pohyblivosti zhroucených pľúc a zhrubnutie viscerálnej pleury. Keď sa do pleurálnej dutiny zavedie malý objem vzduchu, tlakomer zaznamená významné kolísanie tlaku. V takýchto prípadoch je potrebné predĺžiť intervaly medzi insufláciou a znížiť objem zavedeného plynu.

Vývoj atektázy je spojený buď s "nadýmavosťou", alebo s bronchitídou, je potrebné znížiť veľkosť bubliny s plynom.

[31], [32]