Venózne aneuryzmy

Aneuryzma je definovaná ako zväčšenie alebo vydutie určitej časti cievy a najčastejšie je takou cievou tepna: aorta, koronárne a mozgové tepny atď. Menej často, ale stále sa vyskytuje aneuryzma žíl. Patológia je väčšinou vrodená, ale môže byť dôsledkom traumy, infekčných alebo aterosklerotických procesov. Najčastejšou komplikáciou takéhoto ochorenia je hlboká žilová trombóza a tromboembolizmus. Liečba je chirurgická – podľa indikácie.

Epidemiológia

Venózna aneuryzma je pomerne málo študovaná porucha, ktorú opísali vaskulárni chirurgovia. Prevalencia tohto ochorenia je nízka, známe sú len ojedinelé klinické prípady, postihujúce najmä hlboké žilové cievy dolných končatín. Najčastejšie je patológia komplikovaná tromboembolizmom.

Boli opísané jednotlivé prípady aneuryziem postihujúcich povrchové safény. Presné etiologické a patogenetické mechanizmy rozvoja takejto poruchy neboli doteraz objasnené.

V súčasnosti je na svete len dvesto prípadov hlásených aneuryziem safény. Ochorenie postihuje ženy aj mužov, častejšie starších ľudí (nad 65 rokov).

Prvý popis venóznej aneuryzmy pochádza z roku 1968. Väčšina takýchto patológií je asymptomatická a stáva sa náhodným nálezom pri rutinnom vyšetrení pacientov s venóznou trombózou alebo arteriálnym tromboembolizmom. Existujú opisy kompresie peroneálneho nervu venóznymi aneuryzmami, ktoré sa prejavovali motorickými a senzorickými poruchami. Veľkosť patologického rozšírenia žily sa mení a niekedy dosahuje 80 mm.

Príčiny Venózne aneuryzmy

Venózna aneuryzma sa považuje za vrodenú vaskulárnu patológiu a predstavuje oblasť vydutia steny cievy s jej postupným stenčovaním. Nebezpečenstvo takejto oblasti sa časom zvyšuje, pretože sa zvyšuje riziko prasknutia. Ak sa žila poškodená aneuryzmou nachádza v mozgu, potom je možné vyvinúť hemoragickú mŕtvicu - cerebrálne krvácanie. Problém sa môže prejaviť aj v podobe neustálych bolestí hlavy a záchvatov.

Venózna aneuryzma vzniká v dôsledku vnútromaternicovej lokálnej poruchy, ktorá negatívne ovplyvňuje tvorbu žilovej siete. Príčinou sú najčastejšie nepriaznivé účinky na plod počas tehotenstva v dôsledku:

• vystavením žiareniu;
• intrauterinná infekcia;
• patológie sprevádzajúce tehotenstvo (chronické zlyhanie obličiek, astmatická bronchitída, diabetes mellitus atď.);
• intoxikácia vrátane drog, nikotínu, alkoholu, liekov.

Svoju úlohu zohráva aj dedičný faktor.

Rizikové faktory

Nasledujúce faktory výrazne zvyšujú pravdepodobnosť vzniku aneuryzmy žíl:

• dedičnosť:
  • Každý najbližší člen rodiny mal podobnú vaskulárnu patológiu;
  • predchádzajúce tehotenstvá priniesli deti s venóznymi aneuryzmami.
• Nežiaduce účinky na plod (obzvlášť dôležitá je expozícia počas prvého trimestra tehotenstva):
  • Alkohol, nikotín, intoxikácia drogami;
  • infekčné patológie vrátane chrípky, COVID-19, akútnych respiračných infekcií;
  • kontakt s pacientmi s rubeolou;
  • nežiaduca expozícia liečivu (vrátane antibiotickej liečby).
• Ďalšie faktory:
  • Vystavenie žiareniu (ako počas tehotenstva, tak pred tehotenstvom);
  • škodlivé účinky pri práci, chemická intoxikácia;
  • chronické patológie matky (hormonálne a metabolické poruchy, systémové ochorenia spojivového tkaniva, hypertenzia, diabetes mellitus, chronické infekčné a zápalové procesy).

Pokiaľ ide o infekčné patológie, rizikovým faktorom je často asymptomatický prenos určitého patogénu v tele ženy - napríklad cytomegalovírusová infekcia, vírus coxsackie, ako aj chlamýdie, ureaplazma, herpesvírus. V procese nosenia dieťaťa má infekčný agens negatívny vplyv na vývoj plodu a môže spôsobiť abnormálnu tvorbu niektorých orgánov a cievnej siete vrátane aneuryziem žíl.

Patogenézy

Venózna aneuryzma je obmedzená patológia žilovej siete, konkrétne ciev, ktoré transportujú krv smerom k srdcu. Najčastejšie ide o aneuryzmu safény, ktorá transportuje krv z kolenného kĺbu cez oblasť stehna. Oveľa menej často bývajú postihnuté hrudné a brušné žily, ako aj žilová sieť hlavy a krku.

Venózna aneuryzma nie je diagnostikovaná tak často ako arteriálna aneuryzma a v drvivej väčšine prípadov je skrytá, prípadne sa „schováva“ za iné bolestivé stavy.

Aneuryzma veľkej safény na krku je zriedkavá a vyskytuje sa ako vrodená patológia. V oblasti cievy sa nachádza malá vydutina, bez výraznejších príznakov. Súčasne sa aneuryzma jugulárnej žily považuje za bežnejšiu: táto patológia je relatívne benígna a prakticky nepredstavuje žiadnu významnú hrozbu pre ľudský život. Ak lekár predpíše chirurgickú intervenciu na jugulárnej žile, je to spôsobené len kozmetickým faktorom.[1]

Aneuryzma brušnej žily sa môže vyskytnúť takmer v ktorejkoľvek časti žilovej cievy v brušnej dutine, pričom bežnejšia je aneuryzma portálnej žily, ktorá transportuje krv do pečene, pričom prechádza cez žalúdok, črevá, slezinu a pankreas. Aneuryzma portálnej žily pečene je najnebezpečnejšia zo všetkých typov venóznych výdutí, pretože môže byť komplikovaná gastrointestinálnym krvácaním. Ďalšie názvy patológie sú aneuryzma slezinnej žily alebo aneuryzma portálnej žily. [2],[3]

Aneuryzma dolnej dutej žily je patológia veľkej cievy, ktorá ústi do pravej predsiene a zbiera venóznu krv z dolnej polovice trupu. Dolná vena cava je tvorená spojením ľavej a pravej iliakálnej žily. [4],[5]

Aneuryzma hornej dutej žily postihuje krátku cievu prúdiacu do pravej predsiene a zbierajúcu krv z hornej polovice trupu vrátane hlavy, krku, rúk, ako aj pľúc a priedušiek. Horná dutá žila vzniká spojením ľavej a pravej brachiálnej cievy, lokalizovanej v oblasti horného mediastína.[6]

Aneuryzma vnútornej jugulárnej žily je lézia najväčšej cievy transportujúcej krv z lebečnej dutiny. Táto žila pokračuje od sigmoidálneho sínusu dura mater, vychádza z kraniálneho jugulárneho foramenu a klesá k sternoklavikulárnej junkcii, chránenej sternoklavikulárno-papilárnym svalom. Za sternoklavikulárnym spojením sa jugulárna žila spája s podkľúčovou žilou a vytvára brachiálnu venóznu cievu. [7],[8]

Aneuryzma saphenóznej žily (malá alebo veľká) je patológia žilového systému nohy. Najčastejšie sa nachádza v oblasti veľkej safény, ktorá vychádza z vnútornej okrajovej žily nohy, stúpa na holeň, obopína vnútorný kondyl stehennej kosti a prechádza do oválneho otvoru v slabine, kde ústi do femorálna žila. Rovnako často sa vyvíja aneuryzma stehennej žily, čo je obzvlášť nebezpečné z dôvodu vysokého výskytu takejto komplikácie, ako je pľúcna embólia. Riziká sa zvyšujú, ak je patologicky dilatovaný fragment lokalizovaný proximálne k subartikulárnej žile. [9],[10]

Aneuryzma koronárnej žily sa môže prejaviť ako lézia veľkej srdcovej žily, strednej srdcovej žily, predných žíl a malých žíl. Táto patológia je našťastie extrémne zriedkavá. [11],[12]

Aneuryzma Galenovej žily u plodov a novorodencov je extrémne vrodená patológia, pri ktorej krv vstupuje do žíl mozgu pod nadmerným tlakom a obchádza kapilárnu sieť. Takéto porušenie sa často stáva príčinou cerebrálneho krvácania, konvulzívnych záchvatov a iných závažných neurologických problémov. Prognóza patológie je nepriaznivá: viac ako 90% detí s touto diagnózou buď zomrie, alebo sa stane zdravotne postihnutým.[13]

Ďalšou zriedkavou patológiou je aneuryzma pupočnej žily, ktorá sa vyskytuje asi v 1 prípade na 2 000 placent. Táto porucha je sprevádzaná lokálnym rozšírením pupočnej žily, čo si vyžaduje určenie špeciálnej taktiky vedenia tehotenstva a spôsobu pôrodu. Odporúča sa cisársky rez. [14],[15]

Príznaky Venózne aneuryzmy

Pacienti vyslovujú sťažnosti na nepohodlie v oblasti aneuryzmy žily. Najčastejšou lokalizáciou patológie je oblasť hamstringov a zadná plocha predkolenia – prejavuje sa opuchom končatín po dlhšom státí alebo popoludní.

V niektorých prípadoch dochádza k latentnému priebehu, aneuryzma žily je objavená náhodne - napríklad pri vyšetrení pacienta s kŕčovými žilami alebo po rozvoji komplikácií vo forme trombózy a tromboembólie.

Vonkajšie vyšetrenie niekedy odhalí charakteristický venózny výduť, no nie vždy je to možné. Veľké venózne aneuryzmy môžu dosahovať veľkosti až 80 mm, čo sa palpačne prejavuje detekciou mäkkého elementu podobného nádoru.

U veľkej väčšiny pacientov je problém asymptomatický.

Komplikácie a následky

Čo najskoršie diagnostické opatrenia a včasná chirurgická liečba sú jediným spôsobom, ako zabrániť rozvoju trombózy venóznej aneuryzmy a pľúcnej embólie, ako aj neuropatológie a kompresného syndrómu. Netreba si myslieť, že nedostatok popisu takejto komplikácie, ako je prasknutie aneuryzmy žily, úplne vylučuje jej vývoj. Preto, ak existujú indikácie na chirurgickú liečbu, je potrebné ju vykonať čo najskôr.

Približne v dvoch z troch prípadov je možné zistiť krvné zrazeniny vo vnútri aneuryzmy žily (najmä počas ultrazvuku). Transport trombu s krvou do systému pľúcnych žíl spôsobuje rozvoj pľúcnej embólie, čo je život ohrozujúci stav. V niektorých prípadoch vedie odlúčenie trombu k rozvoju hlbokej žilovej trombózy a chronickej žilovej nedostatočnosti a pri stláčaní nervových vlákien dochádza k motorickým a senzorickým poruchám, ako sú neuropatie.

Ďalšie možné komplikácie, v závislosti od lokalizácie aneuryzmy žily, zahŕňajú:

• Cerebrovaskulárne poruchy, vrátane migrén, prechodných ischemických záchvatov a mŕtvice;
• mozgové abscesy, endokarditída;
• cerebrálne, pľúcne krvácanie, hemotorax.

Diagnostika Venózne aneuryzmy

Inštrumentálna diagnostika sa používa na diagnostiku venóznych aneuryziem:

• ultrazvukové cievne angioscan;
• CT vyšetrenie s kontrastom;
• kontrastná flebografia;
• MRI.

Pri fyzickom vyšetrení by sa mala venovať pozornosť symetrii končatín, prítomnosti trofických porúch, zachovaniu pulzácie hlavných tepien. Príznaky Mojžiša (bolesť pri predozadnom stláčaní predkolenia a absencia bolesti pri bočnom stláčaní), Homans (bolesť lýtkových svalov v polohe pacienta na chrbte, s pokrčenými kolennými kĺbmi a dorzálnou flexiou chodidiel v členkové kĺby) je potrebné skontrolovať.

Na posúdenie dĺžky aneuryzmy žily sa vykonáva vzostupná a retrográdna flebografia.

Testy sú druhoradé, pretože inštrumentálne metódy sa považujú za najinformatívnejšie pri aneuryzme žíl.

Ošetrujúci lekár však môže predpísať:

• celkový krvný obraz s hemoglobínom, počet leukocytov, COE;
• všeobecný rozbor moču (index hustoty, prítomnosť sedimentu);
• Koagulogram (kvalita zrážania krvi);
• Biochemická analýza krvi (hodnotenie funkčnej kapacity obličiek, pečene, ako aj hladiny glukózy v krvi a celkového proteínu);
• HIV, syfilis, vírusová hepatitída;
• stanovenie D-diméru, aktivovaného parciálneho tromboplastínového času, rozpustných komplexov fibrín-monomér.

Hlavný dôraz je kladený na posúdenie kvality zrážanlivosti krvi.

Odlišná diagnóza

Venózna aneuryzma sa odlišuje od chronických venóznych patológií, ktoré zahŕňajú akúkoľvek funkčnú alebo morfologickú abnormalitu žilovej siete, vrátane kŕčových žíl, posttrombotického ochorenia a flebodysplázie (angiodysplázie).

• Pre kŕčové žily sú charakteristické primárne kŕčové zmeny v povrchových žilových cievach.
• Kŕčové žily sú sprevádzané stratou elasticity cievnych stien, čo má za následok ich patologické naťahovanie, tvorbu nodulárnych dilatácií a vydutín, dysfunkciu chlopní a inhibíciu venózneho obehu.
• Posttrombotický syndróm je patologický stav spojený s organickým poškodením hlbokých žíl po trombóze.
• Angiodysplázia - je vrodená chyba krvných ciev.
• Chronická žilová nedostatočnosť je spojená s poruchou odtoku krvi žilami, ktorá sa prejavuje opuchmi, vznikom kožných problémov a najmä trofických vredov.
• Flebopatie sú sprevádzané objavením sa obrazu chronickej žilovej nedostatočnosti alebo objavením sa subjektívnych príznakov (syndróm bolesti, pocit ťažkosti a únavy) u pacientov, ktorí nemajú organické patológie žilovej siete.

Liečba Venózne aneuryzmy

Terapeutické taktiky aneuryziem žíl sa môžu líšiť. Napríklad, pokiaľ ide o malé cievne aneuryzmy, vo väčšine prípadov sú obmedzené na dynamické pozorovanie a konzervatívnu symptomatickú terapiu.

Ak je vysoká pravdepodobnosť trombózy a/alebo tromboembólie, pacient je odoslaný na operáciu. Zásah sa zvyčajne plánuje a vykonáva v nemocnici. Indikáciou pre operáciu sú aneuryzmy s výraznými patologickými príznakmi alebo asymptomatické venózne aneuryzmy s dilatáciou lúmenu do 20 mm alebo viac.

Môžu sa použiť chirurgické techniky, ako je tangenciálna excízia, resekcia s autoimplantáciou alebo anastomózou a resekcia s aneurysmorafiou.[16]

Medikamentózna liečba

Ak sa zistí aneuryzma žily akejkoľvek lokalizácie, nemali by ste sa samoliečiť. Predtým je potrebné poradiť sa s lekárom, ktorý v prípade potreby predpíše lieky na vonkajšie aj vnútorné použitie.

• Actovegin je liek, ktorý aktivuje metabolické procesy v tkanivách, zlepšuje trofickosť, stimuluje opravné procesy. Užíva sa 1-2 tablety trikrát denne počas 4-6 týždňov. Môžu sa vyskytnúť reakcie z precitlivenosti, dyspepsia. Neboli hlásené žiadne prípady predávkovania.
• Ceraxone je perorálny roztok na báze citicolínu. Obnovuje poškodené bunkové membrány, zabraňuje odumieraniu bunkových štruktúr. Je účinný pri liečbe motorických a senzorických neurologických porúch cievneho pôvodu. Užíva sa 1-4 tablety denne, podľa uváženia lekára. Liek je zvyčajne dobre vnímaný telom, vedľajšie účinky sú zaznamenané iba v ojedinelých prípadoch (bolesť hlavy, zmeny krvného tlaku, nevoľnosť).
• Cereton je nootropikum, cholinomimetikum centrálneho účinku, ktoré zlepšuje procesy metabolizmu a krvného obehu v centrálnom nervovom systéme. Používa sa pri aneuryzme mozgových žíl. Užívajte 2 kapsuly ráno a 1 kapsulu popoludní, dlhodobo, po jedle. Liek je kontraindikovaný pri mŕtvici spojenej s krvácaním, ako aj u žien počas tehotenstva.
• Mexidol je antioxidant na báze etyl-metyl-hydroxypyridín sukcinátu, ktorý sa vyznačuje výraznými anxiolytickými, antikonvulzívnymi a nootropnými účinkami. Zlepšuje adaptáciu organizmu na ischémiu, hypoxiu a tiež znižuje hladinu cholesterolu v krvi. Dávkovanie sa určuje individuálne, od 250 do 800 mg denne (v 2-3 dávkach). Počas liečby sa môžu vyskytnúť výkyvy krvného tlaku, ospalosť, bolesti hlavy, nevoľnosť.
• Detralex - liek s venotonizačnou a angioprotektívnou schopnosťou, znižuje rozťažnosť žíl a venostázu, zlepšuje mikrocirkuláciu, zlepšuje lymfatickú drenáž. Štandardne užívajte 1 tabletu ráno a večer s jedlom. Dĺžka užívania je dohodnutá s lekárom. Možné vedľajšie účinky: hnačka, poruchy trávenia, bolesti brucha. Použitie lieku u detí nebolo skúmané.

Chirurgická liečba

Podľa informácií praktických lekárov je tangenciálna resekcia s laterálnou venografiou najbežnejším prístupom pre venózne aneuryzmy: vo väčšine prípadov je to optimálna metóda. Boli však opísané recidívy venóznych aneuryziem po takejto operácii.

Niektorí pacienti podstupujú resekciu patologicky zväčšenej oblasti s vytvorením koncovej anastomózy, alebo resekciu aneuryzmy vény s autovenóznou implantáciou v. Saphena magna s úsekom veľkej safény. Priamou indikáciou k intervencii je prítomnosť symptomaticky aktívnej aneuryzmy alebo skrytej aneuryzmy s rozmermi venózneho lúmenu viac ako 20 mm.

Hlboká trombóza sa stáva indikáciou pre povinnú hospitalizáciu. Predpisuje sa heparín, po ktorom nasleduje antikoagulačná liečba. Ak sa zaznamenajú intenzívne poruchy krvného obehu, uchýli sa k trombektómii. Pacienti s pľúcnou embóliou vykonávajú resuscitačné postupy, vykonávajú trombolytické opatrenia. Masívny tromboembolizmus je indikáciou na tromboembolektómiu alebo fragmentáciu embolickej katétra.

Prevencia

Primárna prevencia je zameraná predovšetkým na prevenciu vnútromaternicových patológií, na zabezpečenie normálneho vývoja plodu. Je potrebné venovať pozornosť nasledujúcim odporúčaniam:

• Ženy plánujúce tehotenstvo a tie, ktoré už tehotné sú, by mali užívať vitamín _B9 (kyselinu listovú), aby sa zabránilo vzniku takých patológií, ako sú anomálie neurálnej trubice, mozgové prietrže, hydrocefalus, žilové a arteriálne aneuryzmy. Zároveň sa mužom, ktorí sa plánujú stať sa otcami, odporúča, aby na rovnaké účely navyše užívali kyselinu askorbovú, zinok a tokoferol.
• Budúci rodičia by sa mali zdržať alkoholu, drog a fajčenia (vrátane pasívneho fajčenia). Bola dokázaná korelácia medzi alkoholom-nikotínom a drogovou intoxikáciou a frekvenciou cievnych porúch u novorodencov.
• Ešte pred plánovaním počatia by žena mala byť zaočkovaná proti najnebezpečnejším infekciám - najmä rubeole, koronavírusovej infekcii, chrípke.

Pre páry, ktoré sa plánujú čoskoro stať rodičmi, je dôležité vopred navštíviť lekára – pôrodníka-gynekológa, genetika. Kľúčom k úspešnému tehotenstvu a pôrodu bude plnohodnotné predbežné vyšetrenie a bábätko sa nakoniec narodí zdravé.

Predpoveď

V mnohých prípadoch sú aneuryzmy žíl náhodne zistené, zatiaľ čo pacient ani nepochybuje o ich prítomnosti. V niektorých situáciách, pokiaľ ide o počiatočné štádium ochorenia, je problém pod kontrolou kardiológa: človeku sa odporúča upraviť stravu a fyzickú aktivitu, predpísať určité lieky. To umožňuje zlepšiť prognózu, zabrániť rozvoju komplikácií a zlepšiť kvalitu života pacienta bez použitia radikálneho chirurgického zákroku.

Hlavným nebezpečenstvom venóznych aneuryziem je vznik nepriaznivých následkov vo forme tromboflebitídy (zápal vnútorných žilových stien) a trombózy, pri ktorej sa tvoria zrazeniny v žilách. Ich oddelenie vedie k rozvoju pľúcnej tromboembólie s blokádou prietoku krvi v pľúcnej tepne.