Viacpočetné tehotenstvo - diagnostika

Pred zavedením ultrazvukového vyšetrenia do pôrodníckej praxe sa diagnóza viacpočetného tehotenstva často stanovovala v neskoršom štádiu alebo dokonca počas pôrodu.

U pacientok, ktorých veľkosť maternice presahuje gestačnú normu, možno mať podozrenie na viacpočetné tehotenstvo, a to ako počas vaginálneho vyšetrenia (skoré štádiá), tak aj počas vonkajšieho pôrodníckeho vyšetrenia (neskoré štádiá). V druhej polovici tehotenstva je niekedy možné palpovať veľa malých častí plodu a dve (alebo viac) veľkých vystupujúcich častí (hlavičky plodu). Auskultačnými znakmi viacpočetného tehotenstva sú srdcové tóny plodu počuteľné v rôznych častiach maternice s rozdielom srdcovej frekvencie najmenej 10 za minútu. Srdcovú aktivitu plodu pri viacpočetnom tehotenstve je možné zaznamenávať súčasne pomocou špeciálnych srdcových monitorov pre dvojčatá (vybavených dvoma senzormi).

Ultrazvukové vyšetrenie sa v modernom pôrodníctve považuje za základ diagnostiky viacpočetných tehotenstiev. Ultrazvuková diagnostika viacpočetných tehotenstiev je možná už od skorých štádií tehotenstva (4 – 5 týždňov) a je založená na vizualizácii niekoľkých vajíčok a embryí v dutine maternice.

Pre vypracovanie správnej taktiky pre zvládnutie tehotenstva a pôrodu v prípade viacpočetného tehotenstva je kľúčové včasné (v prvom trimestri) stanovenie chorionicity (počet placent).

Práve chorionicita (a nie zygotnosť) určuje priebeh tehotenstva, jeho výsledky, perinatálnu morbiditu a mortalitu. Monochoriálne viacpočetné tehotenstvo, pozorované u 65 % identických dvojčiat, má najnepriaznivejšie perinatálne komplikácie. Perinatálna mortalita u monochoriálnych dvojčiat, bez ohľadu na zygotnosť, je 3-4-krát vyššia ako u dichoriálnych dvojčiat.

Prítomnosť dvoch samostatne umiestnených placent, hrubá interfetálna priehradka (viac ako 2 mm) je spoľahlivým kritériom pre bichorionické dvojčatá. Pri detekcii jednej „placentárnej hmoty“ je potrebné rozlišovať medzi „jednou placentou“ (monochoriálne dvojčatá) a dvoma zrastenými (bichorionické dvojčatá). Prítomnosť špecifických ultrazvukových kritérií - Ti λ-znakov vytvorených na báze interfetálnej priehradky, s vysokým stupňom spoľahlivosti umožňuje diagnostikovať mono- alebo bichorionické dvojčatá. Detekcia λ-znaku počas ultrazvukového vyšetrenia v akomkoľvek gestačnom veku naznačuje bichorionický typ placentácie, T-znak indikuje monochoriu. Treba vziať do úvahy, že po 16. týždni tehotenstva sa λ-znak stáva menej dostupným pre výskum.

V neskorších štádiách tehotenstva (II. – III. trimestri) je presná diagnostika choriovej choriality možná iba v prítomnosti dvoch samostatne umiestnených placent. V prítomnosti jednej placentárnej masy (jedna placenta alebo zrastené placenty) ultrazvuk často nadmerne diagnostikuje monochoriálny typ placentácie.

Taktiež je potrebné, počnúc skorými štádiami, vykonávať porovnávaciu ultrazvukovú fetometriu na predpovedanie intrauterinnej rastovej retardácie plodu/plodov v neskorších štádiách tehotenstva. Podľa údajov ultrazvukovej fetometrie sa pri viacpočetných tehotenstvách rozlišuje fyziologický vývoj oboch plodov; disociovaný (disharmonický) vývoj plodov (rozdiel v telesnej hmotnosti 20 % alebo viac); rastová retardácia oboch plodov.

Okrem fetometrie, rovnako ako pri jednopočetných tehotenstvách, by sa mala pozornosť venovať aj posúdeniu štruktúry a zrelosti placenty/placenty, množstvu plodovej vody v oboch plodovej vode. Vzhľadom na to, že pri viacpočetných tehotenstvách sa často pozoruje velamentózne úpon pupočnej šnúry a ďalšie anomálie v jej vývoji, je potrebné vyšetriť miesta odstupu pupočnej šnúry od fetálneho povrchu placenty/placenty.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať posúdeniu anatómie plodov, aby sa vylúčili vrodené anomálie a v prípade monoamniotických dvojčiat aj zrastené dvojčatá.

Vzhľadom na neúčinnosť biochemického prenatálneho skríningu u viacpočetných tehotenstiev (vyššie hladiny alfa-fetoproteínu (3-hCG, placentárny laktogén, estriol v porovnaní s jednopočetnými tehotenstvami) je obzvlášť dôležitá identifikácia ultrazvukových markerov vrodených vývojových anomálií vrátane vyšetrenia nuchálnej translucencie u plodov. Prítomnosť nuchálneho edému u jedného z plodov u identických dvojčiat by sa nemala považovať za absolútny indikátor vysokého rizika chromozomálnej patológie, pretože môže byť jedným z skorých echografických príznakov závažnej formy fetofetálnej hemotransfúzie (FFT).

Za jeden z dôležitých momentov pri výbere optimálnej taktiky pôrodu pri viacpočetných tehotenstvách sa považuje určenie polohy a predloženia plodov do konca tehotenstva. Najčastejšie sú oba plody v pozdĺžnej polohe (80 %): hlavovo-hlavová, panvovo-panvová, hlavovo-panvová, panvovo-hlavová. Menej časté sú nasledujúce možnosti polohy plodu: jeden v pozdĺžnej polohe, druhý v priečnej polohe; oba v priečnej polohe.

Na posúdenie stavu plodu pri viacpočetných tehotenstvách sa používajú všeobecne akceptované metódy funkčnej diagnostiky: kardiotokografia, Dopplerov ultrazvuk prietoku krvi v cievach systému matka-placenta-plod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]