Cisársky rez v prospech plodu

V súčasnosti sa podrobne skúma úloha cisárskeho rezu pri znižovaní perinatálnej morbidity a mortality. Množstvo štúdií preukázalo, že s rozšírením indikácií pre túto operáciu sa perinatálna morbidita a mortalita znižuje, avšak tieto ukazovatele do značnej miery závisia od včasnosti určenia stavu plodu a času operácie. Vedci významne prispeli k rozvoju tohto problému. Už v roku 1908 N. N. Fenomenov vo svojej príručke „Operatívne pôrodníctvo“ napísal, že v záujme plodu by sa mal cisársky rez vykonať čo najskôr od začiatku pôrodu. Vedci poznamenávajú, že úlohu cisárskeho rezu pri znižovaní perinatálnej morbidity a mortality možno do istej miery objasniť štúdiom priebehu pôrodu, ktorý sa skončil mŕtvym narodením alebo narodením detí v stave ťažkej asfyxie. Autori preukázali, že v 85 % pozorovaní boli tieto pôrody sprevádzané slabosťou pôrodných síl, ktoré boli zle náchylné na farmakoterapiu. Niektoré ženy pri pôrode mali súčasne aj po termíne tehotenstva alebo veľký plod. Pri pôrodoch v koncoch panvových je kombinácia slabej pôrodnej sily a veľkého plodu obzvlášť nepriaznivá. V tomto prípade sa slabosť pôrodnej sily, ktorá vznikla v prvej dobe pôrodnej, u každej druhej matky obnovuje alebo zhoršuje v druhej dobe, čo spôsobuje ťažký stav novorodenca. Je pozoruhodné, že percento starších prvorodičiek, ktorých deti sa narodili v ťažkom stave, je nevýznamné. Autori preto uzatvárajú, že perinatálnu morbiditu a mortalitu možno znížiť rozšírením indikácií pre cisársky rez u rodiacich žien s pretrvávajúcou slabosťou pôrodnej sily, najmä v prítomnosti veľkého plodu, predloženia panvovými končatinami a po termíne tehotenstva. Výsledok cisárskeho rezu pre plod je však do značnej miery určený včasnosťou operácie. Vedci poukazujú na to, že perinatálna mortalita v prípade cisárskeho rezu vykonaného počas tehotenstva bola 3 % a narodenie detí v ťažkej asfyxii bolo zistené u 4,3 % novorodencov. Závažnosť stavu detí bola spôsobená ťažkými formami neskorej toxikózy, predčasným odlúčením placenty a extrémnou predčasnosťou detí.

Pri cisárskych rezoch vykonaných počas pôrodu trvajúceho do 16-17 hodín je perinatálna úmrtnosť významná a narodenie detí v asfyxii je 7 %. Trvanie pôrodu predchádzajúce operácii, viac ako 17 hodín, prispelo k zvýšeniu perinatálnej úmrtnosti a frekvencii pôrodov detí v stave ťažkej asfyxie. Pri cisárskych rezoch vykonaných počas pôrodu bola závažnosť stavu novorodencov najčastejšie spôsobená asfyxiou a intrakraniálnou traumou.

Stav novorodenca závisí od závažnosti neskorej toxikózy u matky, včasnosti a spôsobu pôrodu. Pri cisárskom reze bol stav detí lepší, keď sa operácia vykonala plánovane pred vznikom závažných komplikácií u matky. Cisársky rez ako metóda pôrodu u pacientok s kombinovanou toxikózou nemá žiadne výhody oproti vaginálnemu pôrodu. Avšak v prípade závažnej toxikózy a absencie účinku intenzívnej liečby je cisársky rez opodstatnený, najmä u žien s podozrením na imunodeficienciu. Pri diskusii o taktike vedenia tehotenstva a pôrodu v podmienkach intenzívnej liečby závažných foriem neskorej toxikózy sa predpokladá, že abdominálny pôrod je vhodný u tehotných žien s najťažším priebehom toxikózy pri absencii terapeutického účinku a prítomnosti životaschopného plodu s nezrelým krčkom maternice, ako aj pri zhoršení stavu matky alebo plodu počas spontánneho pôrodu.

Je tiež potrebné venovať pozornosť ďalšej okolnosti. Podľa výskumných údajov sa teda za posledné desaťročie znížila úroveň perinatálnej úmrtnosti pri nasledujúcich typoch pôrodníckej patológie: klinicky úzka panva, jazva na maternici, abnormálny pôrod. V týchto skupinách tehotných žien sa nepozorovali žiadne straty detí. Zároveň sa perinatálna úmrtnosť u tehotných žien s vysokorizikovými faktormi (vek nad 35 rokov u prvorodičiek, zhoršená pôrodnícka anamnéza, predloženie plodu panvovým koncom, extragenitálne ochorenia, neskorá toxikóza atď.) pri patológii úponu a odlúčenia placenty zatiaľ neznížila. Predpokladá sa, že k zníženiu perinatálnej úmrtnosti prispieva použitie cisárskeho rezu pri patológii ohrozujúcej život plodu a novorodenca, organizácia oddelenia pre ošetrovanie predčasne narodených a poranených novorodencov, ako aj dostupnosť špeciálne vyškoleného personálu na vykonávanie resuscitačných opatrení a intenzívnej starostlivosti.

Je tiež dôležité venovať pozornosť inej veci. Niektorí autori sa domnievajú, že rozšírenie indikácií pre cisársky rez v záujme plodu nerieši problém znižovania perinatálnej úmrtnosti. Za realistickejší faktor v tomto ohľade by sa malo považovať rozsiahle zavedenie včasnej diagnostiky vnútromaternicového utrpenia a fetálnej hypoxie a ich liečby, čo umožňuje znížiť frekvenciu cisárskych rezov z indikácií u plodu. V tejto súvislosti je potrebné venovať pozornosť aj iným štúdiám. Vedci tak preukázali, že pomerne veľkú skupinu - 36,5 % - tvorili ženy, u ktorých sa abdominálny pôrod vykonal v záujme plodu. Komplexné vyšetrenie plodu v 26,4 % všetkých pozorovaných prípadov umožnilo včas nastoliť otázku pôrodu žien cisárskym rezom výlučne v záujme plodu. Predpokladá sa, že rozšírenie indikácií pre chirurgický zákrok je spôsobené použitím komplexných opatrení na včasnú diagnostiku fetálnej hypoxie a odmietnutím operatívnych vaginálnych pôrodov, ktoré traumatizujú plod. Pri analýze štruktúry indikácií pre cisársky rez v záujme plodu autori uvádzajú, že za posledné tri desaťročia sa frekvencia operácií zvýšila z 19,5 na 51,3 %, najmä vďaka včasnej detekcii fetálnej hypoxie, ktorá zlepšuje výsledok pôrodu pre plod a znižuje perinatálnu úmrtnosť. Zároveň je perinatálna úmrtnosť po plánovaných operáciách výrazne nižšia ako po urgentných. Zároveň niektorí lekári zdôrazňujú, že cisársky rez pred začiatkom pôrodu je rizikovým faktorom pre novorodenca. Dôvodom je absencia pôrodného faktora, ktorý je nevyhnutným fyziologickým meradlom vplyvu na plod, zabezpečujúcim včasné spustenie kompenzačných reakcií plodu a najoptimálnejšie zabezpečenie jeho prechodu na mimomaternicovú existenciu. Zdôrazňujú tiež, že adaptácia detí narodených cisárskym rezom v prvých dňoch života je náročnejšia ako pri fyziologických pôrodoch. Preto niektorí lekári navrhujú zaviesť prednizolón do pupočníkových ciev detí narodených cisárskym rezom.

Podľa niektorých lekárov nie sú rezervy na zníženie perinatálnej a materskej úmrtnosti spojené so zvýšením frekvencie cisárskych rezov, ale sú založené na racionálnom manažmente tehotenstva a pôrodu, včasnej diagnostike a liečbe pôrodníckej a extragenitálnej patológie v prenatálnych klinikách. Väčšina vedcov poznamenáva, že včasná operácia pomáha znižovať perinatálnu úmrtnosť. Súčasný stav problematiky abdominálneho pôrodu v záujme plodu je teda nedostatočne rozvinutý, najinformatívnejšie ukazovatele na vykonanie operácie na konci tehotenstva, počas pôrodu, neboli vyvinuté. Preto pri vývoji indikácií a kontraindikácií pre cisársky rez na základe klinických a monitorovacích pozorovaní by sa mali rozlišovať dva hlavné aspekty tohto problému:

• identifikácia najinformatívnejších znakov fetálnej tiesne pomocou rôznych objektívnych metód;
• komplexný prístup k eliminácii fetálnych dysfunkcií a určeniu času na cisársky rez, pretože neskorá operácia s nezvratnými zmenami v orgánoch a systémoch plodu poskytuje prognosticky zlé výsledky v bezprostrednom aj dlhodobom horizonte.

V zahraničnej literatúre sa dosiahol významný rozvoj v prácach, ktoré sa zaoberajú aj modernými indikáciami cisárskeho rezu v záujme plodu. Kritická analýza viacerých prác však nedáva dôvod hovoriť o jednote vo vývoji tejto problematiky, a to ani vo všeobecnosti. Práve rozmanitosť postojov a uhlov pohľadu svedčí o zložitosti problému. V posledných rokoch bolo k tejto problematike publikovaných pomerne veľa špecifických štúdií. Ich hodnota je nepochybná. Treba však poznamenať, že zatiaľ sa nepodarilo dosiahnuť žiadne významné metodologické výsledky, najmä v komplexnom hodnotení stavu plodu, ktoré by bolo dostupné širokému okruhu praktizujúcich lekárov, a takéto výsledky sa očakávali s osobitnými nádejami. Zároveň zostáva kontroverzná úloha monitorovania plodu pri zvyšovaní frekvencie cisárskych rezov v Spojených štátoch. Podľa Manna a Gallanta sa teda za posledné 4 roky frekvencia cisárskych rezov v Spojených štátoch zvýšila zo 6,8 na 17,1 %, zatiaľ čo v dôsledku fetálnej tiesne sa zvýšila na 28,2 % a potom za posledné dva roky klesla na 11,7 %. Rovnaký vzorec sa zaznamenáva aj v práci Gilstrapa, Hautha a kol. Zvláštny nárast frekvencie cisárskych rezov v záujme plodu sa zaznamenáva v nemocniciach fungujúcich ako perinatálne centrá. Analýza vývojových trendov tohto problému pri vývoji indikácií pre túto operáciu odhalila významné zmeny v disproporcii panvy a hlavy plodu, krvácaní v treťom trimestri tehotenstva a abnormálnych polohách plodu. Zároveň treba povedať, že väčšina amerických inštitúcií neschvaľuje operácie vákuovej trakcie a vákuovej extrakcie plodu, pôrodnícke kliešte. Zároveň komplexné posúdenie utrpenia plodu počas pôrodu pomocou kardiotokografie a určenie skutočného pH z kože hlavičky plodu (Zalingov test) umožnilo zistené korelácie medzi pH plodu a deceleráciami plodu znížiť frekvenciu ohrozeného stavu plodu z 24,4 na 11,7 %. Znížená perinatálna úmrtnosť bola 9,8 % na 1000 novorodencov s hmotnosťou nad 1000 g. Viacerí autori odporúčajú širšie využitie cisárskeho rezu pri hypertenzných stavoch počas tehotenstva, pri ťažkých formách neskorej toxikózy, eklampsie. Niektorí autori sa podrobne zaoberajú problematikou prenatálnej fetálnej tiesne v skupine vysoko rizikových tehotných žien, najmä pri komplikáciách, ako je hypertenzia, neskorá toxikóza, diabetes mellitus, fetálna hypotrofia a retardácia rastu plodu. Autori odporúčajú v takýchto situáciách vykonať oxytocínový test a v prípade zistených hypoxických decelerácií typu hlboký H, pretože pri takýchto reakciách môže aj normálny pôrod predstavovať nebezpečenstvo pre plod. Takéto tehotné ženy by podľa autorov mali rodiť cisárskym rezom.Pri komplikovanom pôrode dochádza k intranatálnej fetálnej tiesni. V tomto prípade je utrpenie plodu (podľa terminológie zahraničných autorov - fetálna tieseň) možné pri predčasnom pôrode, placenta previa a odlúčení placenty, použití oxytotických látok. Prítomnosť mekónia v plodovej vode počas pôrodu môže byť objektívnym ukazovateľom nízkeho pO2 plodu.₂ a teda utrpenie plodu. Tieto komplikácie sú indikáciou pre monitorovacie pozorovanie počas pôrodu, ktoré umožňuje včas určiť hypoxiu plodu, a tým spôsobuje zvýšenie frekvencie cisárskych rezov so súčasným znížením perinatálnej úmrtnosti. V tomto prípade sa fetálna asfyxia prejavuje vo forme hypoxických decelerácií. Okrem toho môžu byť tieto decelerácie spôsobené kompresiou pupočnej šnúry. V tomto prípade, ak je pH kože hlavy 7,25 alebo nižšie, je to indikácia pre chirurgický pôrod.

Je tiež dôležité zohľadniť gestačný vek, pretože cisársky rez vykonaný medzi 37. a 38. týždňom tehotenstva zvyšuje riziko vzniku hyalínovej membrány 10-násobne. To vedie k významnému logickému záveru a odporúčaniu - stanoviť pomer lecitín/sfingomyelín amniocentézou, aby sa rozhodlo o čase operácie. Niektorí autori poznamenávajú, že frekvencia cisárskych rezov sa celosvetovo zvýšila a vo väčšine prípadov je toto zvýšenie frekvencie operácií spojené s indikáciami zo strany plodu. Podľa Manuela, Mohana, Sambaviho boli cisárske rezy v záujme plodu vykonané u 22,5 % žien. Jones, Caire pri analýze trendov vo vývoji indikácií pre cisárske rezy na základe vlastných údajov a materiálov z 50 ďalších amerických ústavov ukázali, že cisárske rezy sú pre matku a plod lepšie ako ťažké pôrodnícke kliešte. Elert a ďalší poznamenali, že kvôli fetálnej hypoxii bol cisársky rez vykonaný u 32,1 %. V modernom pôrodníctve sa teda frekvencia cisárskych rezov pre fetálne indikácie pohybuje od 26,1 % podľa Pateka, Larssona do 61,6 % podľa Eberhardingera, Hirschfelda a pre materské indikácie iba 5 %, u zvyšných žien prevažne s panvovou prezentáciou plodu.

Ďalším problémom je, že otázka indikácií pre cisársky rez v závislosti od výsledkov monitorovacieho pozorovania stavu plodu počas tehotenstva a pôrodu nie je dostatočne jasná. Pokiaľ ide o špeciálne výskumné metódy, je známe, že sa objavili neskôr s rozvojom klinickej perinatológie. Predpokladá sa, že indikácie pre cisársky rez by mali byť v zásade založené na čo najúplnejšom vyšetrení plodu. Autori zdôrazňujú, že je potrebné dobre ovládať schopnosť analyzovať údaje z monitorovacieho pozorovania, potom je možné identifikovať indikácie pre cisársky rez v počiatočných štádiách utrpenia plodu. Výsledky viacerých štúdií ukazujú, že monitorovacie pozorovanie neznamená zvýšenie frekvencie cisárskych rezov, ale presnejšie hodnotí stav plodu intranatálne. Vzhľadom na zložitosť tohto problému vedci navrhujú použiť ultrazvukové stanovenie biparietálnej veľkosti na určenie času opakovaného cisárskeho rezu. Ak by teda biparietálna veľkosť v 38. týždni tehotenstva bola 9,3 cm alebo viac, operácia by sa mohla vykonať bez ďalších metód na určenie stupňa zrelosti plodu. V týchto pozorovaniach nemalo ani jedno dieťa hyalínne membrány. V polovici klinických pozorovaní autori vykonali amniocentézu na stanovenie pomeru lecitín/sfingomyelín a všetky deti boli zdravé.

V mnohých prácach sa nemenej pozornosti venuje otázkam indikácií cisárskeho rezu a riziku syndrómu respiračnej tiesne pri niektorých komplikáciách tehotenstva a pôrodu. Goldberg, Cohen, Friedman sa teda domnievajú, že prítomnosť pôrodu pred cisárskym rezom neznížila riziko syndrómu respiračnej tiesne a iba predčasné odlúčenie placenty ho zvýšilo. Riziko syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov je v prísnom súlade s gestačným vekom a je pravdepodobne vyššie u detí narodených cisárskym rezom ako u detí narodených vaginálne.

Niektorí výskumníci uvádzajú zvýšené riziko syndrómu respiračnej tiesne v závislosti od indikácií cisárskeho rezu, vrátane prenatálneho krvácania, diabetes mellitus, neskorej toxikózy a abnormálnych kardiotokografických kriviek. Fedrick a Butler naznačujú, že u novorodencov narodených plánovaným cisárskym rezom (bez pôrodu) bol zvýšený výskyt syndrómu respiračnej tiesne v porovnaní s deťmi narodenými chirurgicky s rozvinutým pôrodom. Preto niektorí lekári navrhujú intravenózne podanie oxytocínu s 3 – 4 kontrakciami maternice s odstupom 10 minút počas 30 – 60 minút pred operáciou, aby sa zabránilo syndrómu respiračnej tiesne a vzniku hyalínových membrán. Rozvoju syndrómu respiračnej tiesne sa tak zabránilo u 70 novorodencov narodených medzi 34. a 41. týždňom tehotenstva a u 13,3 % v kontrolnej skupine.

Otázka zvýšenej frekvencie cisárskych rezov v prípadoch, keď sa monitorovanie plodu použilo u tehotných aj rodiacich žien, zostáva nevyriešená. Zároveň Neutra a kol. nezistili zvýšenie frekvencie operácií s monitorovaním plodu. Hollmen zaznamenal 35 % pokles prietoku krvi v intervilóznom priestore počas cisárskych rezov v celkovej anestézii. Hollmen a kol. zistili závažné Sangove reflexy u novorodencov v prvých dvoch dňoch života pri použití predĺženej epidurálnej analgézie.

Analýza nedávnych údajov z literatúry teda ukazuje, že nie je možné hovoriť ani o jasne definovaných indikáciách pre cisársky rez v záujme plodu, ani o úplne odlišných názoroch na túto problematiku.

[ 1 ], [ 2 ]