Viacnásobné tehotenstvo

Viacnásobné tehotenstvo je tehotenstvo, v ktorom sa v ženskom tele rozvinú dva alebo viac plodov. Rody dvoch alebo viacerých druhov plodov sa nazývajú plodonosné.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiológia

Frekvencia viacnásobného tehotenstva vo väčšine európskych krajín sa pohybuje od 0,7 do 1,5%. Široké zavedenie technológií asistovanej reprodukcie viedlo k zmene pomeru spontánnych a indukovaných viacnásobných tehotenstiev: 70 a 30% v 80. Rokoch minulého storočia oproti 50 a 50% ku koncu 90. Rokov.

Hlavnými faktormi, ktoré prispievajú k mnohopočetného tehotenstva patrí vek matky staršie ako 30-35 rokov, dedičný faktor (materský), vysoký paritu, abnormality maternice (doubling), tehotenstvo bezprostredne po ukončení užívania antikoncepčných tabletiek na pozadí využitie finančných prostriedkov na stimuláciu ovulácie , s IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Príčiny viacnásobné tehotenstvá

Príčiny viacnásobnej plodnosti sú rozmanité a nedostatočne študované. Zriedkavosť hrá určitú úlohu v sklone k viacnásobnému tehotenstvu. Je pravdepodobné, že náchylnosť na rozvoj viacnásobného tehotenstva môže byť dedičná na materskej línii recesívnym typom.

Pri vzniku viacnásobných tehotenstiev zohráva dôležitú úlohu zvyšovanie hladiny folikuly stimulujúceho hormónu (FSH), ktoré prispieva k dozrievaniu niekoľkých oocytov. Môže byť dedične určený a môže byť dôsledkom účinku lieku (použitie ovulačných stimulantov, odber estrogénu a progestogénu, fertilizácia in vitro). Zvýšenie hladiny FSH tiež vysvetľuje skutočnosť, že frekvencia mnohých plodných tehotenstiev sa zvyšuje s vekom ženy.

U žien s viacnásobným tehotenstvom prevažujú materiály.

Viacnásobné tehotenstvo môže byť dôsledkom oplodnenia dvoch alebo viacerých vajíčok, ktoré sú súčasne zrelé - bivalentné (rozdielne) alebo dizygotické, dvojčatá; ako aj vývoj dvoch alebo viacerých embryí z jediného oplodneného vajíčka - jediného vajíčka alebo monozygotného dvojčatá.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Príznaky viacnásobné tehotenstvá

Priebeh viacnásobného tehotenstva v porovnaní s jediným jedincom má niekoľko nepriaznivých znakov. Navyše, priebeh tehotenstva s monochorionickým typom je v porovnaní s bichorickým typom nepriaznivejší.

Objem cirkulujúcej krvi s viacnásobným tehotenstvom vzrastá o 50-60%, zatiaľ čo v jednobielom tehotenstve sa zvyšuje o 40-50%. To spôsobuje skorší a častý vývoj hemodynamických porúch.

Najčastejšie komplikácie viacnásobného tehotenstva sú:

• predčasné narodenie (v 25-50% prípadov). Priemerná dĺžka tehotenstva dvojčiat je 37 týždňov a pre trojčatá - 35 týždňov;
• spontánny potrat;
• gestóza tehotných žien je oveľa častejšia a závažnejšia než v prípade jediného tehotenstva;
• krvácanie počas tehotenstva;
• anémia tehotných žien;
• polyhydramnios;
• intrauterinná retardácia rastu.

U viacnásobných tehotenstiev sa vývojové plodové malformácie pozorovali dvakrát častejšie ako u jednobunkových plodov, najmä u monozygotných dvojčiat.

U mnohých tehotenstiev sa kŕčové žily rozvíjajú častejšie. Zväčšenú maternicu posúva membránu, čo komplikuje činnosť srdca, čo vedie k dýchavičnosti, tachykardii. Kompresia vnútorných orgánov rozšírenej maternice môže byť sprevádzaná porušení funkcie čriev, pálenia záhy, častého močenia.

Viacnásobné tehotenstvo - priebeh a komplikácie

Priebeh práce počas viacerých tehotenstiev

Priebeh práce s dvojčatami je často sprevádzaný významnými komplikáciami. Predčasná aplikácia pri viacnásobnom tehotenstve je pozorovaná u takmer každej druhej ženy. V priebehu pôrodu často dochádza k predčasnému odtoku plodovej vody (predčasné alebo skoré), s možným úbytkom slučiek pupočníka z plodu a jeho malých častí.

Vzhľadom na preťaženie maternice môže byť práca dlhotrvajúca, pretože obdobie dilatácie krčka maternice sa predlžuje kvôli slabosti pracovnej aktivity.

Často je obdobie exilu dlhé. Niekedy sa súčasná časť druhého plodu pokúša dostať do panvy súčasne a je potrebná dlhotrvajúca práca, aby bola do misky vložená jedna hlava.

Veľmi častou komplikáciou obdobia exilu je oneskorené prerušenie fetálneho močového mechúra, čo tiež vedie k predĺženiu tohto obdobia pôrodu.

Neočakávané vypúšťanie plodovej vody, predĺženie pôrodnosti zvyšuje riziko popôrodných purulentno-septických komplikácií v materskej a fetálnej núdzi.

Jednou zo závažných komplikácií obdobia vyhnanstva je predčasné prerušenie placenty spôsobené rýchlym poklesom objemu maternice a poklesom vnútromaternicového tlaku po narodení prvého plodu.

Veľmi zriedkavá, ale mimoriadne ťažká komplikácia obdobia exilu v prípade viacnásobného tehotenstva je kolízia (súdržnosť) dvojčiat. Existujú rôzne varianty adhézie ovocia. Hlava jedného plodu je častejšie pripojená k hlave druhého. K tomu dochádza vtedy, keď sa prvá dvojčatá narodí v panvovej prezentácii a druhá - v hlave jedna alebo prvá - v panvovej forme a druhá - v priečnej polohe.

Po narodení prvého dvojča môže druhá osoba zaberať priečnu polohu aj v prípade, keď bola v pozdĺžnom smere pred začiatkom pôrodu, čo tiež spôsobuje rôzne komplikácie.

V po sebe idúcich a skorších obdobiach po pôrode sa hypotonické krvácanie často vyskytuje v dôsledku nadmerného množstva maternice.

V poporodenom období je možné aj subinvolúcia maternice.

Manažment práce vo viacnásobných tehotenstvách má svoje vlastné charakteristiky. Hlavné faktory, ktoré určujú zvládanie práce počas viacnásobného tehotenstva sú:

• obdobie tehotenstva;
• stav ovocia;
• pozícia ovocia a prezentácia;
• charakter pracovnej činnosti;
• integritu plodového močového mechúra.

Podľa indikácií sa uchýli k operačnej aplikácii: cisárskym rezom, vaginálnym postupom (vákuová extrakcia pre hlavu plodu, operácia aplikácie obstetrálnej kliešte). Indikácie plánovaného a núdzového cisárskeho rezu pre viacnásobné lieky Vo všeobecnosti rovnaké ako v prípade jediného tehotenstva. Malo by byť tiež známe, že viacnásobné tehotenstvo s panvovým zobrazením prvého plodu je indikáciou cisárskeho rezu.

Ak tylový Previa prvé ovocie, celý vak, pravidelnú prácu a dobrý stav ovocných rodov sú aktívne v očakávaní za stavu kardiomonitornym kontrolného ovocia s pomocou, povahy činnosti maternice, dynamike cervikálny dilatácie, vkladanie a zníženie prezentujúca časti prvotín, stav matky , Prevencia slabosti pracovnej aktivity sa vykonáva hypotonickým krvácaním.

Po narodení prvého plodu je obvinený nielen plod, ale aj koniec matky. Ak to nie je urobené, a dvojčatá sú odnoyaytsovoy, druhého ovocia môže rýchlo zomrieť z krvácania cez pupočník prvej.

Taktika lekára po narodení prvého plodu musí byť aktívna - očakávaná. Po narodení prvého plodu sa fetálny tep srdca kontroluje, vykoná sa externé pôrodnícke vyšetrenie na určenie pôrodníckej situácie. V prípade, že plod po narodení, prvý všeobecný stav je uspokojivý pôrodu a plod je v pozdĺžnej polohe a bez známok úzkosti, nie je nutné na okamžité začatie druhej dvojča membrán a jej ťažby. Ak sa po narodení prvotín druhého plodu sa nenarodil pre 10-1.5 minút odhaliť plodu močového mechúra druhý zárodok, pomaly uvoľňujú plodovú vodu a pozdĺžna poloha práce naďalej vykonávaná konzervatívne. Pri priečnej polohe druhého plodu v anestézii sa uskutočňuje kombinovaná rotácia na stonke plodu, po ktorej nasleduje jej extrakcia. Ak je plod veľký, má panvovú alebo priečnu polohu, vykoná sa cisársky rez.

Je možné, že operácie pôrodnej asistencie môžu byť vykonané na extrakciu druhého plodu, ak práca je komplikovaná slabosťou práce alebo trápením plodu. V tomto prípade sa v závislosti od pôrodnej situácie vykoná cisársky rez, vákuum extrahuje plod, alebo plod sa odstráni z panvového konca.

Ak je tehotenstvo tri alebo viac ovocia, dáva sa prednosť cisárskym rezom. Cisársky rez sa tiež vykonáva v prípade dvojitej fúzie.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať tretej (po sebe idúcej) perióde v prípade viacnásobného tehotenstva kvôli vysokému riziku krvácania. Je potrebné starostlivo sledovať stav ženy a množstvo stratenej krvi, aby sa zabránilo krvácaniu vrátane uterotoník.

Narodil sa z nich starostlivo preskúmať. Súčasne sa venuje pozornosť nielen jej integrity, ale aj počtu škrupín v septe medzi plodovými mechúrami.

V popôrodnom období s viacnásobným tehotenstvom, popôrodným krvácaním, podskupinami maternice, parestériami hnisavých zápalových ochorení sa vyskytujú častejšie. Preto je potrebné včas zabrániť týmto komplikáciám, najmä monitorovať kontrakciu maternice po pôrode av prípade potreby určiť uterotoniká.

Formuláre

V závislosti od počtu ovocia hovoria o dvojitých, trojitých, štvornásobných atď.

Existujú dva typy dvojčiat: bipartitné (dizygotické) a monozygotné (monozygotické). Deti narodené bratských dvojičiek, dvojčatá nazývajú (v zahraničnej literatúre - «bratskej alebo nie sú identické»), a synovia identických dvojčiat - dvojčatá (v zahraničnej literatúre - «identické»). Dvojčatá môžu byť buď jedno alebo iné pohlavie, zatiaľ čo dvojčatá sú len rovnakým pohlavím.

Bratských dvojčiat je výsledkom dvoch oplodnenie vajíčka, dozrievanie, ktoré sa zvyčajne vyskytuje v rámci jedného menštruačného cyklu v jednom alebo oboch vaječníkov. V literatúre sú popísané prípady tzv «superfetácia» (interval medzi dvoma oplodnených vajíčok viac ako jedného menštruačného cyklu) a «superfecundation» (vajíčka oplodnenia dochádza počas jedného ovulačného cyklu, ale v dôsledku rôzneho pohlavného styku). Keď išlo o gemini každé embryo / zárodok sa vyvíja svoj vlastný placentu, a každý z nich je obklopený vlastným plodovej vody a choriových membrán. Intersticiálna sept sa skladá zo 4 vrstiev. Takéto identické dvojčatá sa nazývajú bihoriálne biamnitické dvojčatá. Frekvencia dvojstranných dvojčiat (medzi dvojčatami) je 70%.

V jednorazovom dvojitom vajíčku sa oplodňuje jedno vajce, pričom tento typ dvojčiat má počet vytvorených placentov závislých od času rozdelenia jediného oplodneného vajíčka. Ak dôjde k rozdeleniu počas prvých troch dní po oplodnení, vytvoria sa dva embryá, dva amníny, dva choróny / placenta. Intersticiálna prepážka, ako v prípade dvojitej dvojitej vrstvy, pozostáva zo 4 vrstiev. Takéto identické dvojčatá sa tiež nazývajú bihoriálne biamnitické dvojčatá.

Keď sa delenie vajíčka vyskytne v intervale 3-8 dní po oplodnení, potom sa vytvoria dve embryá, dva amnény, ale jeden chorion / placenta. Intersticiálna prepážka pozostáva z dvoch vrstiev amnionu. Tento typ monogamných dvojičiek sa nazýva monochorická bi-amnióza.

Keď sa vajíčko rozdelí v intervale 8-13 dní po oplodnení, vytvorí sa jeden chorion a dve embryá obklopené jednou amniózou, t.j. Interfluóriová septúra chýba. Takéto identické dvojčatá sú monochorion monoamniosové.

Výsledkom rozdelenia oplodneného vajíčka na neskoršie obdobia (po 13. Dni) sú tŕňané dvojčatá.

Takže bichorický môže byť buď dvojčatá a dvojčatá, zatiaľ čo monochorionická je iba totožná. Štúdium placenty / placenty a fetálnych membrán po narodení dieťaťa neumožňuje vždy presné stanovenie zygoty. V prítomnosti štyroch medzivrstvových škrupín (čo je možné v mono a dysygotickej dvojitej), iba rôzne pohlavia detí jasne naznačujú dyszigotizmus. Súčasne prítomnosť dvoch medzivrstvových škrupín jasne naznačuje monozygotný dvojitý.

U detí rovnakého pohlavia môže byť zygozita stanovená ďalšími krvnými testami (vrátane HLA typizácie) alebo štúdiou kožnej biopsie detí.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika viacnásobné tehotenstvá

Pred zavedením ultrazvuku do klinickej praxe nebola diagnostika viacnásobného tehotenstva vždy jednoduchá, diagnostika bola často stanovená neskoro v tehotenstve a dokonca aj počas pôrodu

V súčasnosti je diagnostika viacnásobného tehotenstva založená na hodnotení histórie pacienta, výsledkoch klinických, inštrumentálnych a laboratórnych výskumných metód.

Pri zhromažďovaní anamnézy sa často ukáže, že tehotná žena alebo jej manžel je dvojčatá dvojča. Označenie možnosti vzniku viacnásobného tehotenstva môže byť informáciou, že tehotenstvo sa vyskytlo po stimulácii ovulácie alebo pri použití metód asistovanej reprodukcie.

V prvom trimestri je potrebné venovať pozornosť rozdielu medzi veľkosťou maternice a obdobím tehotenstva - rast maternice, ako keby bol, pred obdobím tehotenstva. Najmä rýchly rast maternice sa pozoruje v druhom trimestri tehotenstva.

V neskorších štádiách tehotenstva má obvod brucha určitú hodnotu na stanovenie diagnózy, výška stoja dna maternice je väčšia, ako by mala byť pre dané obdobie tehotenstva. Niekedy je možné palpovať veľa malých častí plodu a dvoch alebo viacerých veľkých častí (hlavy a panvové konce).

Auskulatívnym znakom je odhalenie v rôznych oddeleniach maternice ohniská jasného počúvania srdcových tónov plodov. Dvojitá frekvencia je tiež indikovaná rozdielnou srdcovou frekvenciou.

Určitá hodnota pri diagnostikovaní viacnásobného tehotenstva má biochemické testy: hladina chorionického gonadotropínu a laktogénu placenty je vyššia ako u jednobunkového tehotenstva. Zvýšená môže byť tiež hladina a-fetoproteínu.

Najpresnejšou metódou diagnostiky viacnásobných tehotenstiev je ultrazvuk. Ultrazvuková diagnostika mnohopočetného tehotenstva je založená na vizualizácii niekoľkých fetálnych vajíčok v maternici a od 5. Do 6. Týždňa tehotenstva - dvoch alebo viacerých embryí.

Okrem včasnú detekciu mnohých plodu tehotenstva ultrazvuku v II, III trimestri umožňuje zistiť povahu polohy, fetálny prezentácie, lokalizácia, štruktúra, počet placenty a plodovej dutine, objem plodovej vody, prítomnosť vrodených vád na plod a povaha placentou a fetoplacentárnu cirkulácie (MIC a FIC) za použitia Doppler, definície PPO. Problémy v ultrazvukovej diagnostike fetálny dlhé zamershego dvojčiat ( "papierovej ovocie") a taveného v prítomnosti dvojčiat.

Diagnóza polohy a prezentácie plodov je obzvlášť dôležitá pred dodaním na výber optimálneho spôsobu dodania.

Možné varianty polohy a prezentácie ovocia v dvojčatách:

• obidva plody - v pozdĺžnej polohe (najčastejšie):
  • v hlave;
  • v panve;
  • jeden - v hlave, druhý - v panvovej a naopak;
• obidva plody v priečnej polohe;
• jedno ovocie v pozdĺžnom smere, druhé v priečnej polohe.

Vedenie fetometrie počas ultrazvuku odhaľuje oneskorenie vnútromaternicového vývoja jedného alebo oboch plodov. Okrem toho, v priebehu Dopplerov ultrazvuk sa vykonáva, takže je možné detekovať narušenie fetoplacentárnu obeh a placentometry pri ktoré určujú množstvo a umiestnenie placenty, placentárnu štruktúru, prítomnosť priečok medzi plodovej dutine. Pri absencii vizualizácie septa by sa malo predpokladať monoamnotická dvojčatá, ktorá sa vyznačuje vysokým rizikom pri pôrode. Ultrazvuková fetometria a placentometria umožňujú v počiatočných štádiách zistiť transfúzny syndróm dvojčiat.

Kardiomonitoring kontrolu s použitím non-stres test je tiež veľmi dôležitý pre hodnotenie stavu plodov.

Viacnásobné tehotenstvo - diagnostika

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Liečba viacnásobné tehotenstvá

Včasná diagnostika mnohonásobných tehotenstiev nám umožňuje vypracovať najpravdepodobnejší plán na zvládnutie tehotenstva a včas, aby sme predišli možným komplikáciám.

Pacienti s dvojčatami vyžadujú osobitnú pozornosť počas tehotenstva. Je veľmi dôležité venovať pozornosť funkcii kardiovaskulárneho systému, obličiek, včasných príznakov gestózy. Keď sa objavia príznaky gestózy alebo iné komplikácie tehotenstva, hospitalizácia v pôrodníckej nemocnici je potrebná. V nekomplikovanom tehotenstve by mal byť pacient odkázaný do materskej nemocnice v priebehu 2-3 týždňov. Pred pôrodom a za prítomnosti trojčiat - po dobu 4 týždňov.

Dôležité počas tehotenstva monitorujú zvýšenie telesnej hmotnosti a včasné opatrenia na prevenciu anémie.

Závažnou komplikáciou viacnásobného tehotenstva je potrat. Samo o sebe viacnásobné tehotenstvo predstavuje riziko potratu. Diktuje potrebu zaviesť preventívne opatrenia na zabránenie tejto komplikácii tehotenstva.

V súvislosti s výrazným prerastaním maternice je nedostatok plnohodnotného kontaktného pásu kvôli malej veľkosti prezentujúcej časti plodu počas viacnásobného tehotenstva vystavený riziku predčasného vypúšťania plodovej vody. Aby ste predišli tejto komplikácii, odporučte jemný režim a predpisujte tokolytické lieky.

Viacnásobné tehotenstvo - robiť

Prevencia

Prevencia viacnásobnej plodnosti je možná len s použitím technológií asistovanej reprodukcie (fertilizácia in vitro) a spočíva v obmedzení počtu prenesených embryí.

[38], [39], [40], [41]