Viacpočetné tehotenstvo

Viacpočetné tehotenstvo je tehotenstvo, pri ktorom sa v tele ženy vyvíjajú dva alebo viac plodov. Pôrody s dvoma alebo viacerými plodmi sa nazývajú viacpočetné pôrody.

Epidemiológia

Dvojčatá predstavujú 2 až 4 % všetkých pôrodov. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Výskyt spontánnych dvojčatých tehotenstiev sa na celom svete líši. Miera prevalencie sa pohybuje od menej ako 8 dvojčatých tehotenstiev na 1 000 pôrodov vo východnej, juhovýchodnej a južnej Ázii, Indii a Oceánii, cez 9 – 16 na 1 000 pôrodov v Spojených štátoch a Latinskej Amerike, až po 17 alebo viac na 1 000 pôrodov v Afrike. [ 4 ] Najvyššia miera dvojčatých tehotenstiev je v Nigérii a najnižšia v Japonsku. [ 5 ] Tento rozdiel je spôsobený najmä dvojčatami, pretože výskyt monozygotných tehotenstiev je prakticky konštantný a pohybuje sa od 3,5 do 4 na 1 000 pôrodov.

Príčiny viacpočetné tehotenstvo

Príčiny viacpočetného tehotenstva sú rôzne a neboli dostatočne preskúmané. Dedičnosť zohráva určitú úlohu v tendencii k viacpočetnému tehotenstvu. S najväčšou pravdepodobnosťou sa tendencia k vzniku viacpočetného tehotenstva môže dediť po materskej línii recesívnym spôsobom.

Zvýšenie hladiny folikuly stimulujúceho hormónu (FSH), ktorý podporuje dozrievanie viacerých vajíčok, zohráva hlavnú úlohu pri výskyte viacpočetných tehotenstiev. Môže to byť dedične podmienené, ako aj dôsledkom vplyvu liekov (užívanie stimulantov ovulácie, vysadenie estrogén-gestagénových liekov, oplodnenie in vitro). Zvýšenie FSH tiež vysvetľuje skutočnosť, že frekvencia viacpočetných tehotenstiev sa zvyšuje s vekom ženy.

Medzi ženami s viacpočetným tehotenstvom prevažujú ženy s viacpočetným tehotenstvom.

Viacpočetné tehotenstvá môžu vzniknúť v dôsledku oplodnenia dvoch alebo viacerých vajíčok, ktoré dozrievajú súčasne – dvojjazyčné alebo dizygotné dvojčatá; a tiež v dôsledku vývoja dvoch alebo viacerých embryí z jedného oplodneného vajíčka – jednovaječné alebo monozygotné dvojčatá. [ 6 ]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory pre dvojvaječné viacpočetné tehotenstvo patria: geografia (častejšie v krajinách s miernejším podnebím), etnická príslušnosť (čierna etnická príslušnosť), viacpočetné tehotenstvo, pokročilý vek matky (hyperstimulácia vaječníkov v dôsledku zvýšených hladín gonadotropínov vo veku 35 a 39 rokov), nízky socioekonomický status, užívanie perorálnej antikoncepcie, rodinná anamnéza (7 – 15 % populácie má dominantný gén, ktorý spôsobuje dvojčatá) a užívanie asistovanej reprodukcie.[ 7 ]

Príznaky viacpočetné tehotenstvo

Priebeh viacpočetného tehotenstva má v porovnaní s jednoplodovým tehotenstvom množstvo nepriaznivých znakov. Okrem toho je priebeh tehotenstva pri monochoriálnom type nepriaznivejší v porovnaní s dichoriálnym typom.

Objem cirkulujúcej krvi sa pri viacpočetných tehotenstvách zvyšuje o 50 – 60 %, zatiaľ čo pri jednopočetných tehotenstvách sa zvyšuje o 40 – 50 %. To spôsobuje skorší a častejší rozvoj hemodynamických porúch.

Najčastejšie komplikácie viacpočetného tehotenstva sú:

• predčasný pôrod (v 25 – 50 % prípadov). Priemerná dĺžka tehotenstva u dvojčiat je 37 týždňov a u trojčiat 35 týždňov;
• spontánny potrat;
• gestóza u tehotných žien sa vyskytuje oveľa častejšie a je závažnejšia ako pri jednopočetných tehotenstvách;
• krvácanie počas tehotenstva;
• anémia v tehotenstve;
• polyhydramnión;
• intrauterinné rastové oneskorenie plodov.

Pri viacpočetných tehotenstvách sa malformácie plodu pozorujú dvakrát častejšie ako pri jednopočetných tehotenstvách, najmä u monozygotných dvojčiat.

Pri viacpočetných tehotenstvách sa častejšie vyvíjajú kŕčové žily. Zväčšená maternica posúva bránicu, čo komplikuje činnosť srdca, čo má za následok dýchavičnosť a tachykardiu. A kompresia vnútorných orgánov zväčšenou maternicou môže byť sprevádzaná črevnou dysfunkciou, pálením záhy a častým močením.

Viacpočetné tehotenstvo - priebeh a komplikácie

Priebeh pôrodu pri viacpočetných tehotenstvách

Prevalencia predčasných pôrodov sa v rôznych krajinách pohybuje od 5 do 18 %. Brazília, India, Čína, Nigéria a Spojené štáty patria medzi 10 krajín s najvyššou odhadovanou mierou predčasných pôrodov.[ 8 ],[ 9 ] Predčasný pôrod sa vyskytol v 51 % tehotenstiev s dvojčatami a skorý predčasný pôrod (pôrod pred 32. týždňom) sa vyskytol v 14 % tehotenstiev s dvojčatami.[ 10 ],[ 11 ]

Priebeh pôrodu s dvojčatami je často sprevádzaný významnými komplikáciami. Predčasný pôrod s viacpočetným tehotenstvom sa pozoruje takmer u každej druhej ženy. Počas pôrodu sa často pozoruje predčasný odtok plodovej vody (predčasný alebo skorý) a je možný prolaps slučiek pupočnej šnúry plodu, jeho malých častí.

V dôsledku nadmerného natiahnutia maternice môže byť pôrod zdĺhavý, pretože obdobie otvárania krčka maternice sa predlžuje v dôsledku slabosti pôrodnej aktivity.

Obdobie vypudenia je často zdĺhavé. Niekedy sa predkladajúca časť druhého plodu snaží vložiť do panvy súčasne a na to, aby sa jedna hlavička vložila do panvového vchodu, je potrebný dlhý pôrod.

Pomerne častou komplikáciou obdobia vypudenia je oneskorené pretrhnutie plodovej vody, čo tiež vedie k predĺženiu tohto obdobia pôrodu.

Predčasné pretrhnutie plodovej vody a predĺženie pôrodu zvyšujú riziko popôrodných hnisavo-septických komplikácií u matky a ťažkostí s plodom.

Jednou zo závažných komplikácií obdobia vypudzovania je predčasné odlúčenie placenty, spôsobené rýchlym poklesom objemu maternice a poklesom vnútromaternicového tlaku po narodení prvého plodu.

Veľmi zriedkavou, ale mimoriadne závažnou komplikáciou obdobia vypudenia pri viacpočetných tehotenstvách je kolízia (spojenie) dvojčiat. Existujú rôzne možnosti spojenia plodov. Najčastejšie sa hlavička jedného plodu spojí s hlavičkou druhého plodu. K tomu dochádza, keď sa prvé dvojča narodí v panvovej polohe a druhé v hlavovej polohe, alebo prvé v panvovej polohe a druhé v priečnej polohe.

Po narodení prvého dvojčaťa môže druhé zaujať priečnu polohu, aj keď pred pôrodom bolo v pozdĺžnej polohe, čo tiež spôsobuje rôzne komplikácie.

V období po pôrode a v ranom popôrodnom období sa hypotonické krvácanie často vyskytuje v dôsledku nadmerného natiahnutia maternice.

V popôrodnom období je možná aj subinvolúcia maternice.

Manažment pôrodu pri viacpočetných tehotenstvách má svoje vlastné charakteristiky. Hlavné faktory, ktoré určujú manažment pôrodu pri viacpočetných tehotenstvách, sú:

• obdobie tehotenstva;
• stav ovocia;
• poloha a prezentácia plodu;
• povaha práce;
• integrita amniotického vaku.

Podľa indikácií sa používa chirurgický pôrod: cisársky rez, vaginálne pôrodné operácie (vákuová extrakcia hlavičkou plodu, operácia s pôrodníckymi kliešťami). Indikácie pre plánovaný a núdzový cisársky rez v prípade viacpočetného tehotenstva sú vo všeobecnosti rovnaké ako v prípade jednopočetného tehotenstva. Treba tiež vedieť, že viacpočetné tehotenstvo s predloženie prvého plodu panvovým koncom je indikáciou pre cisársky rez.

V prípade okcipitálnej predložky prvého plodu, intaktného plodového mechúra, pravidelnej pôrodnej aktivity a dobrého stavu plodov sa pôrod vykonáva aktívne a expectačne pod kardiomonitornou kontrolou stavu plodov s pomocou charakteru kontraktilnej aktivity maternice, dynamiky otvárania krčka maternice, vkladania a zostupu predložkovej časti prvého plodu, stavu rodiacej ženy. Vykonáva sa prevencia slabosti pôrodnej aktivity a hypotonického krvácania.

Po narodení prvého plodu sa podviaže nielen plodový, ale aj materský koniec pupočnej šnúry. Ak sa tak neurobí a dvojčatá sú identické, druhý plod môže rýchlo zomrieť na krvácanie cez pupočnú šnúru prvého plodu.

Taktika lekára po narodení prvého plodu by mala byť aktívne-exspektívna. Po narodení prvého plodu sa monitoruje srdcový tep plodu a vykonáva sa externé pôrodnícke vyšetrenie na objasnenie pôrodníckej situácie. Ak je po narodení prvého plodu celkový stav rodiacej ženy uspokojivý a plod je v pozdĺžnej polohe a bez známok tiesne, nie je potrebné okamžité otvorenie plodovej vody druhého dvojčaťa a jeho extrakcia. Ak sa po narodení prvého plodu druhý plod nenarodí do 10 – 1,5 minúty, otvorí sa plodová voda druhého plodu, pomaly sa uvoľní plodová voda a v prípade pozdĺžnej polohy pôrod pokračuje konzervatívne. Ak je druhý plod v priečnej polohe, vykoná sa kombinované otočenie plodu na nohu v anestézii s jeho následnou extrakciou. Ak je plod veľký, je v panvovej alebo priečnej polohe, vykoná sa cisársky rez.

Ak je pôrod komplikovaný slabým pôrodným rytmom alebo fetálnou tiesňou, je možné vykonať pôrodnícke operácie na extrakciu druhého plodu. V tomto prípade sa v závislosti od pôrodníckej situácie vykonáva cisársky rez, vákuová extrakcia plodu za hlavičku alebo extrakcia plodu za panvový koniec.

V prípade tehotenstva s tromi alebo viacerými plodmi sa uprednostňuje pôrod cisárskym rezom. Cisársky rez sa vykonáva aj v prípade zrastenia dvojčiat.

V prípade viacpočetného tehotenstva je potrebné venovať osobitnú pozornosť tretej (následnej) menštruácii kvôli vysokému riziku krvácania. Je potrebné starostlivo sledovať stav ženy a množstvo stratenej krvi a vykonávať prevenciu krvácania vrátane uterotoník.

Narodená placenta sa starostlivo vyšetrí. Pozornosť sa venuje nielen jej integrite, ale aj počtu blán v priehradke medzi plodovými vakmi.

V popôrodnom období sa pri viacpočetných tehotenstvách často vyskytuje neskoré popôrodné krvácanie, subinvolúcia maternice a popôrodné hnisavo-zápalové ochorenia. Preto je potrebné včas predchádzať týmto komplikáciám, najmä sledovať kontrakcie maternice po pôrode a v prípade potreby predpísať uterotoniká.

Formuláre

V závislosti od počtu plodov hovoríme o dvojičkách, trojičkách, štvoričkách atď.

Existujú dva typy dvojčiat: dvojjazyčné (dizygotné) a jednovaječné (monozygotné). Deti narodené z dvojjazyčných dvojčiat sa nazývajú dvojjazyčné alebo nejednovaječné a deti z jednovaječných dvojčiat sa nazývajú dvojčatá. Dvojčatá môžu byť rovnakého alebo rôzneho pohlavia, pričom dvojčatá sú iba rovnakého pohlavia.

Dvojjazyčné dvojčatá sú výsledkom oplodnenia dvoch vajíčok, ktorých dozrievanie zvyčajne prebieha počas jedného menštruačného cyklu v jednom alebo oboch vaječníkoch. V literatúre sú popísané prípady tzv. „superfetácie“ (interval medzi oplodneniami dvoch vajíčok je viac ako jeden menštruačný cyklus) a „superferkundácie“ (oplodnenie vajíčok prebieha počas jedného ovulačného cyklu, ale v dôsledku rôznych pohlavných aktov). U dvojjazyčných dvojčiat si každé embryo/plod vyvinie vlastnú placentu a každé z nich je obklopené vlastnou amniotickou a choriovou membránou. Medziplodová priehradka teda pozostáva zo 4 vrstiev. Takéto dvojjazyčné dvojčatá sa nazývajú bichorionické biamniotické. Frekvencia dvojjazyčných dvojčiat (medzi dvojčatami) je 70 %.

U monozygotných dvojčiat sa oplodní jedno vajíčko a u tohto typu dvojčiat závisí počet vytvorených placent od času delenia jedného oplodneného vajíčka. Ak k deleniu dôjde v priebehu prvých troch dní po oplodnení, vytvoria sa dve embryá, dve amniotické bunky a dva chorióny/placenty. Medziplodová priehradka, rovnako ako u dizygotných dvojčiat, pozostáva zo 4 vrstiev. Takéto monozygotné dvojčatá sa nazývajú aj bichorionické biamniotické.

Keď dôjde k deleniu vajíčka v intervale 3-8 dní po oplodnení, vytvoria sa dve embryá, dva amniony, ale jeden chorión/placenta. Medzifetálna priehradka pozostáva z dvoch vrstiev amnionu. Tento typ identických dvojčiat sa nazýva monochorionické biamniotické.

Keď sa vajíčko delí medzi 8. a 13. dňom po oplodnení, vytvorí sa jeden chorión a dve embryá, obklopené jednou amniotickou membránou, teda neexistuje medziplodová priehradka. Takéto identické dvojčatá sú monochorionické monoamniotické.

Výsledkom neskoršieho rozdelenia oplodneného vajíčka (po 13. dni) sú zrastené dvojčatá.

Takže dvojjazyčné aj jednovaječné dvojčatá môžu byť dichorionické, zatiaľ čo monochorionické môžu byť iba jednovaječné dvojčatá. Vyšetrenie placenty/placent a medziplodových membrán po narodení dieťaťa nie vždy umožňuje presne určiť zygotnosť. V prítomnosti štyroch medziplodových membrán (čo je možné u monozygotných aj dizygotných dvojčiat) iba rozdielne pohlavia detí jasne naznačujú dizygotnosť. Zároveň prítomnosť dvoch medziplodových membrán jasne naznačuje monozygotné dvojčatá.

V prípade detí rovnakého pohlavia sa zygotnosť môže určiť dodatočnými krvnými testami (vrátane HLA typizácie) alebo vyšetrením kožných biopsií od detí.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika viacpočetné tehotenstvo

Pred zavedením ultrazvuku do klinickej praxe nebola diagnostika viacpočetných tehotenstiev vždy jednoduchá; diagnóza sa často stanovovala v neskorých štádiách tehotenstva a dokonca aj počas pôrodu.

V súčasnosti je diagnóza viacpočetného tehotenstva založená na posúdení anamnéznych údajov, výsledkov klinických, inštrumentálnych a laboratórnych výskumných metód.

Pri zbere anamnézy sa často ukáže, že tehotná žena alebo jej manžel je jedným z dvojčiat. Informácia o tom, že k tehotenstvu došlo po stimulácii ovulácie alebo po použití metód asistovanej reprodukcie, môže naznačovať možnosť viacpočetného tehotenstva.

V prvom trimestri je potrebné venovať pozornosť rozdielu medzi veľkosťou maternice a gestačným vekom - rast maternice akoby predbiehal gestačný vek. Obzvlášť rýchly rast maternice sa pozoruje v druhom trimestri tehotenstva.

V neskorších štádiách tehotenstva majú údaje z externého pôrodníckeho vyšetrenia určitý význam pre stanovenie diagnózy: obvod brucha, výška fundusu maternice sú väčšie, ako by mali byť pre dané obdobie tehotenstva. Niekedy je možné palpovať veľa malých častí plodu a dve alebo viac veľkých častí (hlavičku a panvové konce).

Auskultatívnym znakom je detekcia ložísk jasného počúvania srdcových tónov plodu v rôznych častiach maternice. Rôzne srdcové tóny tiež naznačujú dvojčatá.

Biochemické testy zohrávajú určitú úlohu pri diagnostikovaní viacpočetného tehotenstva: hladina ľudského choriového gonadotropínu a placentárneho laktogénu je vyššia ako pri jednopočetnom tehotenstve. Zvýšená môže byť aj hladina alfa-fetoproteínu.

Najpresnejšou metódou diagnostiky viacpočetných tehotenstiev je ultrazvuk. Ultrazvuková diagnostika viacpočetných tehotenstiev v skorých štádiách je založená na vizualizácii niekoľkých vajíčok v dutine maternice a od 5. do 6. týždňa tehotenstva - dvoch alebo viacerých embryí.

Okrem včasnej detekcie viacpočetného tehotenstva umožňuje ultrazvuk v II. a III. trimestri zistiť povahu vývoja, polohu, predloženie plodov, lokalizáciu, štruktúru, počet placent a amniotických dutín, objem plodovej vody, prítomnosť vrodených malformácií, stav plodov, povahu uteroplacentárneho a fetoplacentárneho krvného obehu (UPC a FPC) pomocou Dopplera, stanovenie BPP. Ťažkosti vznikajú pri ultrazvukovej diagnostike dlhodobo zmrazeného plodu z dvojčiat („papierový plod“), ako aj v prítomnosti siamských dvojčiat.

Diagnóza polohy a prezentácie plodu je obzvlášť dôležitá pred pôrodom, aby sa zvolila optimálna metóda pôrodu.

Možné možnosti polohy a prezentácie plodov u dvojčiat:

• oba plody sú v pozdĺžnej polohe (najčastejšie):
  • oboje v hlave;
  • obe v panvovej oblasti;
  • jeden v hlave, druhý v panve a naopak;
• oba plody sú v priečnej polohe;
• jeden plod je v pozdĺžnej polohe, druhý v priečnej polohe.

Vykonanie fetometrie počas ultrazvuku umožňuje odhaliť intrauterinnú rastovú retardáciu jedného alebo oboch plodov. Okrem toho sa počas ultrazvuku vykonáva dopplerografia, ktorá umožňuje odhaliť porušenie fetoplacentárneho krvného obehu, ako aj placentometria, ktorá určuje počet a umiestnenie placent, štruktúru placent, prítomnosť septa medzi amniotickými dutinami. Pri absencii vizualizácie septa by sa malo predpokladať monoamniotické dvojčatá, ktoré sa vyznačujú vysokým rizikom počas pôrodu. Ultrazvuková fetometria a placentometria umožňujú odhaliť syndróm transfúzie dvojčiat v skorých štádiách.

Monitorovanie srdca pomocou nestresového testu má tiež veľký význam pre posúdenie stavu plodu.

Viacpočetné tehotenstvo - diagnostika

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba viacpočetné tehotenstvo

Včasná diagnostika viacpočetného tehotenstva umožňuje vypracovať najvhodnejší plán liečby tehotenstva a včas predchádzať možným komplikáciám.

Pacientky s dvojčatami si vyžadujú počas celého tehotenstva osobitnú pozornosť. Je veľmi dôležité venovať pozornosť funkcii kardiovaskulárneho systému, obličiek, skorým príznakom gestózy. Ak sa objavia príznaky gestózy alebo iné komplikácie tehotenstva, je nevyhnutná hospitalizácia v pôrodníckej nemocnici. V prípade nekomplikovaného tehotenstva by mala byť pacientka odoslaná do pôrodnice 2-3 týždne pred pôrodom a v prípade trojčiat - 4 týždne.

Počas tehotenstva je dôležité sledovať priberanie na váhe a včas prijať opatrenia na prevenciu anémie.

Závažnou komplikáciou viacpočetného tehotenstva je potrat. Viacpočetné tehotenstvo samo o sebe predstavuje rizikový faktor potratu. Vyžaduje si liečbu a preventívne opatrenia na prevenciu tejto tehotenskej komplikácie.

Vzhľadom na výrazné pretiahnutie maternice, absenciu plného kontaktného pásu v dôsledku malej veľkosti predkladajúcej časti plodu pri viacpočetných tehotenstvách existuje riziko predčasného pretrhnutia plodovej vody. Na prevenciu tejto komplikácie by sa mal odporučiť šetrný režim a mali by sa predpísať tokolytické látky.

Viacpočetné tehotenstvo - manažment

Prevencia

Prevencia viacpočetného tehotenstva je možná iba pomocou asistovanej reprodukcie (oplodnenie in vitro) a spočíva v obmedzení počtu prenesených embryí.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]