Vlastnosti srdcových lézií pri systémovej sklerodermii

Medzi navrhované mechanizmy srdcovej patológie pri systémovej skleróze (SSc) patrí ischemické poškodenie, rozvoj myokarditídy, progresívna fibróza, systémová hypertenzia a pľúcna arteriálna hypertenzia (PAH) s rozvojom chronického cor pulmonale.

Jednou z dôležitých hypotéz poškodenia srdca pri systémovej sklerodermii je ischemické poškodenie intramurálnych ciev s rozvojom fibrinoidnej nekrózy, fibrózy a hypertrofie intimy so zúžením lúmenu, ktoré sa prejavuje angínou pectoris, akútnym infarktom myokardu a náhlou smrťou.

Typickými morfologickými zmenami sú lineárna nekróza kardiomyocytov, ktorej výskyt je spojený s prechodným cievnym spazmom v dôsledku lokálneho Raynaudovho syndrómu. Väčšina pacientov so systémovou sklerózou s preukázanou ischemickou chorobou srdca má aj príznaky periférneho Raynaudovho syndrómu.

Spolu s mechanizmami ischemického poškodenia pri SSD, ako je spazmus koronárnych artérií, poškodenie mikrocirkulačného riečiska, okluzívne poškodenie srdcových ciev, sa diskutuje aj o príspevku makrovaskulárneho spoja (koronárnych artérií) k rozvoju a progresii srdcovej patológie. Predtým sa predpokladalo, že koronárne artérie pri systémovej skleróze sú neporušené a kardioskleróza nie je dôsledkom angiogénnych procesov. V súčasnosti sa preukázalo zhrubnutie intimy koronárnych ciev a zúženie ich lúmenu, čo naznačuje komplexný pôvod sklerodermie a kardiosklerózy.

Mechanizmy vzniku pľúcnej hypertenzie pri systémovej skleróze nie sú úplne objasnené. Zápal sa považuje za hlavný patogenetický faktor. Indurácia cievnej steny makrofágmi a T-lymfocytmi sa pozoruje pri primárnej PAH aj pri systémovej skleróze. Zápalové bunky produkujú rastové faktory, ako je rastový faktor odvodený z krvných doštičiek a vaskulárny endotelový rastový faktor, ktoré majú veľký význam v patogenéze pľúcnej hypertenzie. U pacientov so systémovou sklerózou sú antinukleárne a antihistónové protilátky spojené s vaskulárnymi léziami.

Tradičná koncepcia vzniku pľúcnej hypertenzie v dôsledku pľúcnej vazokonstrikcie prešla v posledných rokoch významnými zmenami. Niektorí autori však poukazujú na to, že Raynaudov syndróm je častejší u pacientov s systémovou sklerózou (SSc), ktorí majú pľúcnu hypertenziu, ako u pacientov bez nej, preto autori zvažujú hypotézu o existencii tzv. pľúcneho Raynaudovho syndrómu.

Pri vzniku pľúcnej hypertenzie pri systémovej skleróze sa zistilo porušenie endotelovo-dependentnej vazodilatácie, ktoré je spojené so znížením aktivity endotelovej NO syntázy. Okrem oxidu dusnatého produkujú endotelové bunky vazodilatačný faktor prostacyklín, ktorý sa podieľa na zabezpečení antitrombogénnych vlastností cievnej steny a ovplyvňuje proliferačné procesy v intime a adventícii pľúcnych ciev. U pacientov s ťažkou pľúcnou hypertenziou spojenou s systémovou sklerózou sa zistilo zníženie expresie prostacyklínu.

Pri komplikovanej pľúcnej hypertenzii SSC sa pozoruje zvýšenie vazokonstrikčného peptidu endotelínu-1, ako aj serotonínu, najmä pri ťažkom Raynaudovom syndróme. Pľúcna trombóza in situ je jedným z patogenetických mechanizmov pľúcnej hypertenzie pri systémovej sklerodermii, najčastejšie sa realizuje pri sprievodnom antifosfolipidovom syndróme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky poškodenia srdca pri systémovej sklerodermii

Pri systémovej sklerodermii bolo opísané poškodenie všetkých troch membrán srdca: poškodenie myokardu sa pozoruje v 83 – 90 %, poškodenie endokarditu v 18 – 35 % a poškodenie perikarditu v 13 – 21 % prípadov. Často sa zisťujú multisegmentálne poruchy perfúzie myokardu v pokoji alebo pri záťaži, fibróza myokardu a fokálna kardioskleróza so známkami progresívneho chronického srdcového zlyhania.

Bolo zistené, že pri systémovej sklerodermii s poškodením kostrového svalstva sa patológia myokardu vyskytuje v 21 % prípadov a v 10 % prípadov u pacientov bez skeletálnej myopatie.

Klinicky exprimovaná myokarditída je zriedkavá, čo je v rozpore s pitevnými údajmi, pri ktorých sa často zaznamenáva fokálna alebo difúzna myokardiálna fibróza a lineárna nekróza kardiomyocytov. Charakteristiky myokarditídy pri SSD - absencia významnej patológie veľkých koronárnych artérií a časté poškodenie pravej komory a subendokardiálneho myokardu.

Poškodenie endokardu pri systémovej sklerodermii je menej časté ako poškodenie myokardu a je charakterizované marginálnou sklerózou a skrátením akordov mitrálnej chlopne s rozvojom mitrálnej insuficiencie a prolapsu mitrálnej chlopne.

Perikardiálne zmeny (fibrinózna, adhézna, exsudatívna perikarditída) sa pozorujú u 15 – 20 % pacientov a sú spojené s lokálnou kožnou formou systémovej sklerodermie. Klinické príznaky: dýchavičnosť, ortopnoe a edém. Srdcová tamponáda sa spravidla nevyvíja v dôsledku malého perikardiálneho výpotku. Treba poznamenať, že perikarditída sa môže vyvinúť ako primárny prejav systémovej sklerodermie, ako aj v dôsledku urémie. Bola preukázaná možnosť vzniku pankarditídy – kombinovanej lézie myokardu, perikardu a endokardu s charakteristickou prevahou fibróznych procesov.

Vývoj systémovej arteriálnej hypertenzie pri systémovej sklerodermii je spôsobený léziami renálnych ciev aj iatrogénnymi (liečba glukokortikoidmi) príčinami. Vysoký výskyt intersticiálneho ochorenia pľúc a rozvoj PAH vytvára predpoklady pre rozvoj pľúcneho ochorenia srdca.

Výskyt pľúcnej hypertenzie u pacientov so systémovou sklerózou sa pohybuje od 0 do 60 %. Približne 33 % pacientov s difúznou systémovou sklerózou má pľúcnu hypertenziu, a to izolovanú aj spôsobenú intersticiálnym ochorením pľúc. U pacientov s CREST syndrómom je PAH častejšia (60 %). Vývoj PAH je príčinou úmrtia u mnohých pacientov s SSC a do značnej miery určuje prognózu na celý život. Dvojročná miera prežitia pacientov s CREST syndrómom a PAH je 40 %, zatiaľ čo pri absencii PAH je to 80 %.

Hlavným klinickým prejavom pľúcnej hypertenzie pri systémovej skleróze je dýchavičnosť pri fyzickej námahe. Ďalšími príznakmi sú palpitácie, ako aj príznaky zlyhania pravej komory, predovšetkým edém a ascites. V poslednom desaťročí sa v domácej aj zahraničnej literatúre diskutuje o probléme prestavby pravých srdcových komôr pri PAH. Bola stanovená spoľahlivá závislosť expanzie dutiny pravej komory a hypertrofie jej steny od stupňa PAH, stupňa zníženia ejekčnej frakcie a zvýšenia PAH, čo vyvoláva otázku potreby identifikácie včasných príznakov poškodenia srdca, pravého aj ľavého, s cieľom určiť „terapeutické okno“ pre ovplyvnenie hlavných mechanizmov progresie systémovej sklerózy.

Medzi objektívne príznaky pľúcnej hypertenzie, zistené počas auskultácie srdca, patrí zvýraznenie a/alebo rozdvojenie prvého tónu nad pľúcnou tepnou alebo jeho zosilnenie počas nádychu. Objavujú sa však až pri dvojnásobnom zvýšení tlaku v pľúcnej tepne. Pulzácia v druhom medzirebrovom priestore vľavo, výskyt systolických a diastolických šelestov sa zaznamenávajú iba pri ťažkej pľúcnej hypertenzii.

Vývoj poškodenia srdca pri systémovej sklerodermii sa vo väčšine prípadov vyskytuje postupne, počas 4-6 rokov, ale proces neustále progreduje a vedie k chronickému srdcovému zlyhaniu (CHF). V 30 % prípadov je poškodenie srdca priamou príčinou smrti u pacientov s SSc.

Patofyziologické aspekty srdcovej patológie pri systémovej sklerodermii zahŕňajú: srdcový Raynaudov syndróm s vazospazmom a poruchami mikrocirkulácie, zrýchlenú aterogenézu na pozadí imunitného zápalu, rozvoj autoimunitnej myokarditídy, srdcovú fibrózu, ktorá je základom progresie kongestívneho srdcového zlyhania.

Subklinické kardiovaskulárne postihnutie je často potvrdené pitevnými údajmi.

Klinicky významné postihnutie srdca pri systémovej skleróze, poruchách rytmu a vedenia myokardu, ischémii, systémovej pľúcnej hypertenzii a kongestívnom srdcovom zlyhaní je spojené so zlou prognózou.

Prítomnosť chronického pľúcneho ochorenia srdca určuje vysokú invaliditu pacientov a je spojená s progresívnou pľúcnou arteriálnou hypertenziou, čo diktuje potrebu vývoja modernej patogeneticky podloženej liečby systémovej sklerodermie komplikovanej kardiovaskulárnou patológiou.