Vrodená kyfóza

Kyfóza - zakrivenie chrbtice v sagitálnej rovine s vytvorením konvexity smerujúceho dozadu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Čo spôsobuje vrodenú kyfózu?

Podľa klasifikácie R. Winter a kol. Vrodená kyfóza je rozdelená do troch hlavných skupín:

• kyfóza na pôde anomálií tvorby;
• kyfóza na základe segmentačných anomálií;
• kyfóza na základe zmiešaných anomálií.

McMaster a spol. Uviedol do neho skupinu neklasifikovateľných deformácií. Dubousset vyzdvihol v samostatnej skupine špeciálne kyfotické deformácie, ktoré nazval rotačnou dislokáciou chrbtice.

Kyfóza založená na chrbticových anomáliách je najbežnejším typom vrodenej kyfózy, ktorá sa pohybuje od 61 do 76%. Tieto deformácie sú založené na nasledujúcich typoch anomálií: predné a antero-laterálne sfénoidné stavce, zadné polovice obratlúch, posterolaterálny kvadrant stavca chrbtice, motýľ stavcov a agenéza chrbtice.

Kyfóza na základe segmentačných anomálií. Anomálie segmentácie vo frekvenčnom stojane na druhom mieste po vzniku anomálií a dosahujú 11-21%. Pacienti s týmito deformáciami sa dajú rozdeliť do dvoch podskupín v závislosti od symetrie predného alebo anterolaterálneho nesegmentovaného bloku lézie. Dĺžka bloku sa môže pohybovať od dvoch do ôsmich alebo deviatich stavcov. To môže byť lokalizované na akejkoľvek úrovni, ale častejšie v torakolumbárnej a bedrovej chrbtici.

Ak je defekcia segmentácie umiestnená vpredu, vzniká "čistá" kyfóza, ak je asymetricky - kyfoskolóza. Priebeh deformácie je variabilný a závisí od symetrie bloku a bezpečnosti zadných častí.

Kyfóza na základe zmiešaných anomálií je výsledkom súčasnej existencie nerozvetveného stavca s poškodenou tvorbou na jednej alebo dvoch priľahlých úrovniach a zvyčajne sa nachádza naopak. Frekvencia takejto kyfózy sa pohybuje od 12 do 15%.

Kyfóza na základe nezvyčajných anomálií sa nachádza v akejkoľvek časti chrbtice. Čistota je 5 až 7%.

Rotačná dislokácia chrbtice. Akákoľvek anomália môže byť základom deformácie. Hlavným rysom - kyfóza je umiestnená medzi dvoma vrodenými lordoskolioticheskimi multidirekcionálnymi oblúkmi. Stretnite sa na akejkoľvek úrovni, ale častejšie v horných častiach hrudníka a hrudníka. Kyphóza má tvar ostrovčeka, zvyčajne hrubej, jeho vývoj je sprevádzaný kolapsom chrbtice. Miecha sa deformuje podľa deformácie chrbtice, to znamená, že je skrútená v krátkej dĺžke a prudko.

Symptómy kyfózy

Kifotická deformácia (kyfóza) môže mať vrchol na takmer ľubovoľnej úrovni, musí byť plochá alebo špicatá, často (až do 70% prípadov) má skolitickú zložku. Vrodená kyfóza je takmer vždy tuhá a väčšina prípadov je sprevádzaná neurologickými príznakmi rôznej závažnosti. Veľmi často (až 13% prípadov) sa kombinujú s rôznymi vrodenými anomáliami mimo lokalizovanej lokalizácie.

Klinická a rentgenová klasifikácia kyfózy

Klasifikácia je založená na údajoch z literatúry.

Typ anomálie na pôde, ktorej deformácia nastala

• Zadné (posterolaterálne) tikové (polobriedy).
• Neprítomnosť chrbtice je asoma.
• Mikrospondiliya.
• Koncentrácia vertebrálnych telies je čiastočná alebo úplná.
• Viac anomálií.
• Zmiešané anomálie.

Typ deformácie.

• Kifoz,
• Kyfoskoliózy.

Lokalizácia vrcholu deformácie.

• Cervikotorakální.
• Horná časť hrudníka.
• Stredná hrudník.
• Dolné hrudník.
• Torakolumbárny lalok.
• Bedrové.

Veľkosť kyfotických deformácií.

• Až do 20 ° - I stupňa.
• Až do 55 ° - II stupňa.
• Až 90 ° - tretí stupeň.
• Viac ako 90 ° - stupeň IV.

Zadajte postupujúcu deformáciu.

• Pomaly postupuje (až 7 ° a rok).
• Rýchlo progresívne (viac ako 7 ° za rok).

Vek primárnej detekcie deformácie.

• Dojčenská kyfóza.
• Kyfóza malých detí.
• Kyfóza adolescentov a mladých mužov.
• Kyfóza dospelých.

Prítomnosť obsahu vertebrálneho kanála v procese.

• Kyfóza s neurologickým deficitom.
• Kyfóza bez neurologického deficitu.

Súvisiace abnormality páteřového kanála.

• Diastematomieliya.
• Diplomieliya.
• Dermoidné cysty.
• Neuroenterické cysty.
• Kožné Nye vedľajších nosových dutín.
• Vláknité zúženia.
• Abnormálne chrbtové korene.

Súčasné anomálie vonkajšej lokalizácie.

• Anomálie kardiopulmonárneho systému.
• Anomálie hrudnej a brušnej steny.
• Anomálie močového systému.
• Anomálie končatín.

Sekundárne degeneratívne zmeny chrbtice.

1. Žiadny.
2. Prezentujte vo forme:
   • degeneratívne ochorenia disk;
   • spondilёza;
   • spondyloarthrosis.

[7], [8]

Diagnóza kyfózy

Rádiografický obraz vrodenej kyfózy je veľmi charakteristický a nie sú žiadne osobitné ťažkosti pri diagnostike.

Profil spondylogramov sa určuje pomocou metódy Cobb, veľkosti kyfotickej deformácie.

Diagnóza kyfózy nie je len pri vykonávaní spondylografie prieskumu. MRI a CT môžu byť užitočné tu. Pre určenie funkcie, mezhpoznonkovyh kotúčov parasagitálním chrbtice pomocou funkčnej spondylography - v bočnom pohľade, je možné polohe flexia a extenzia chrbtice pacienta. Vo všetkých prípadoch vrodenej deformity chrbtice sa štúdium obsahu štúdie kontrastného kanála, MPT, KT. Neurologické vyšetrenie je povinné.

[9], [10], [11]

Liečba kyfózy

Konzervatívna liečba kyfózy je jednoznačne uznaná ako neúčinná, pretože v najlepšom prípade to môže len trochu spomaliť progresiu deformity.

Moderná chirurgická liečba vrodenej kyfózy je postavená na kolektívnej skúsenosti vedúcich svetových kliník.

Vrodená kyfóza typu I (na základe anomálií vzniku)

[12],

Liečba skorých deformácií

Obvykle pacienti mladší ako 5 rokov s kyfózou menšou ako 75 ° sú účinne liečení iba s posteriórnou spinálnou fúziou. Metóda je založená na princípe zachovania rastového potenciálu stavcov stavov počas "zatknutia" ich chrbtových častí. Zóna zadnej spinálnej fúzie by mala byť väčšia ako anomálna zóna jedným normálnym segmentom kraniálne a chvostovo. Toto je nevyhnutné pre vytvorenie lordózy nad a pod kyfotickou zónou, kompenzujúc akúkoľvek reziduálnu kyfózu.

Ak nie je kyfóza, ale kyfoskolóza, liečba je podobná. Avšak aj pri dobrom zadnom bloku môže rast apikálnych stavcov pokračovať bočne a horizontálne. Toto je fenomén kľukového hriadeľa, ktorý opísal Dubousset. Vývoj tejto komplikácie znamená progresiu deformácie. V tomto prípade existujú naliehavé náznaky anteroposteriálnej epifýzy na konvexnej strane deformácie.

Ďalšou otázkou je vek pacienta. Vzhľadom na povahu vrodenej kyfózy je sledovanie pacienta v dynamike bezvýznamné. Skoré gnostikové dno a spoľahlivá zadná fúzia sú potrebné pred vznikom hrubej deformity. Čím skôr je pacient operovaný, tým lepšie. Najskorší prípustný vek pre chirurgickú intervenciu je 6 mesiacov.

Princíp riešenia problému v závislosti od veľkosti deformácie (podľa Cobb) voči kyfózam nie je spoľahlivý. Jemný kyfóza 30 ° v strednej oblasti hrudníka prakticky normálne, je kyfóza v časti torakolumbální už patológie, kyfóza a 10 ° v bedrovej - hrubej patológie. Peakedness kyfóza 50 ° C v strednej oblasti hrudníka - patológia a zvažujúca kyfóza o rovnakej veľkosti v rovnakom oddelení - iba hornú hranicu normálu. Získané výsledky ukazujú vysokú účinnosť metódy. Nielenže nie je žiadny postup, ale neustále odhaľuje sebakontrolu deformácie. Avšak aj u detí mladších ako 5 rokov je možné a veľmi reálny vývoj falošného kĺbového bloku. Preto sa vo všetkých prípadoch po 6 mesiacoch objavuje opakovaná operácia s revíziou zóny spondylódy a položením dodatočného materiálu z kostí. Nezaznamenali sa žiadne prípady hyperkrekvencie, ale ak je takáto, je indikovaná blokácia prednej chrbtice. Kritika metódy je založená na skutočnosti, že skorý siondilodez spôsobuje určité skrátenie kmeňa. Veľká strata výšky kmeňa však nastáva počas rastu deformovanej chrbtice a je podčiarknutá progresívnou kyfózou.

Liečba oneskorených deformít

Tieto prípady sa zdajú byť oveľa komplikovanejšie, pretože vyžadujú dvojstupňovú liečbu - ventrálnu a dorzálnu spondylódu. Preto sa zvyšuje riziko komplikácií.

Predbežná trakcia vykonaná na "zmäkčenie" deformácie pred prednou spondylódou je bezvýznamná. Viazacie zariadenie a chrupavkové tkanivo v oblasti hrotu kyfózy sú nepružné, takže nad rámec korekcie, ktorá sa určuje na funkčných spondylogramoch v stave hyperextenzie, sa nedá nič dosiahnuť. Trakcie sú znázornené len u niekoľkých pacientov, ktorých zníženie funkcie pľúc je spojené s dostatočnou pohyblivosťou chrbtice, čo umožňuje určitú korekciu počas pľúcnej rehabilitácie. Najlepšia forma je halo-panvová trakcia, ktorá umožňuje pacientovi pohybovať sa nezávisle, čo je veľmi dôležité v zmysle prevencie tromboembolických komplikácií a osteoporózy. Obvykle trvanie trakcie nie je dlhšie ako 2 týždne. Keďže s vrodenou kyfózou je aplikácia trakcie nebezpečná kvôli vysokému riziku paraplegie v dôsledku napätia miechy, mala by byť zriedkavo používaná a sprevádzaná neurologickou kontrolou najmenej dvakrát denne.

Typ ventrálnej spinálnej fúzie závisí od závažnosti a rozsahu kyfózy. Relatívne štrukturálne nestabilné deformácie môžu byť minimálne tie, ktoré sú vystavené ventrálnej interferencii, účinne korigované pôsobením prednej spondylodeázy na základe typu čiastočnej náhrady stavca chrbtice. Je mimoriadne dôležité primerane odhaliť predné rezy odstránením predného pozdĺžneho väzu, diskov a chrupavkového tkaniva na vrchole deformácie. Približne a kaudálne z oblasti kyphosis sa odstráni jeden normálny disk. Potom sa deformácia stáva mobilnejšou. Aby ste mohli nainštalovať štepkovú rozperu, potrebujete súčasne ťahanie hlavy pacienta a manuálny tlak na hornú časť kyfózy zozadu. Navyše, miecha je položená v medzistavcových priestoroch. Zadná spondylóza sa vykonáva v ten istý deň. Pri hrubších kyfónoch je potrebné použitie rozpery. Čím výraznejšia kyfóza sa používa viac materiálu z kostí. Pri veľkých deformáciách bude hrubá chyba použitie jedného transplantátora-spacer tým, že sa vytvorí prázdny priestor medzi ním a vrcholom kyfózy. V takýchto prípadoch je potrebné použiť niekoľko tuhých autograftov z hrebeňa holennej kosti.

Chrbtová intervencia zahŕňa fixáciu chrbtice segmentovou inštrumentáciou (CDI) a autonómnou spondylodézou. Plánovanie chrbtovej fázy zahŕňa identifikáciu háčikových bodov.

Ošetrenie stredných deformácií

Pacient s takouto deformáciou predstavuje vážny problém, pretože zadná spondylodeáza je dostatočná na skoré deformácie a pre kombinovanú kyfózu je potrebná kombinovaná liečba kyfózy. Ak máte pochybnosti, je lepšie vykonávať zadnej artrodézy a 6 mesiacov revidovať a dopĺňať blok kosti plastový materiál, bez ohľadu na to, aká silná sa zdá, chirurg imobilizácia korzet cvičenia po dobu 1 roka. Ak sa potom vyvinie falošný kĺb bloku, indikuje sa predná spondylóda.

Voľba ventrálnej a dorzálnej fúzie zóny - v podstate biomechanické problém, pretože za účelom prevádzkovania centrálneho fúzie dať solídny kostný štep v pozícii najviac biomechanicky priaznivý chrbtice môžu účinne brániť vertikálne zaťaženie, keď sa využiť skúsenosti získané v chirurgickej liečbe pacientov s skoliózy, ideálny jednotku plochy by sa mal rozšíriť na ťažisko linky od zhora nadol, to znamená, a horné a spodné konce jednotky zóny musí ležať na priamke.

Vrozená kyfóza je v strednej časti najviac tuhá, para-gambarové časti sú mobilnejšie. Dĺžka a hranice týchto oblastí (tuhé a pohyblivé) je možné určiť na spondylograme vytvorenom v polohe hyperextenzie. Ventrálnej fúzie musí zachytávať celú oblasť štrukturálnych zmien, ale nedosahuje na koniec stavcov, v prípade, že linka prechádza ťažisko na chrbtovej spondylograms pozície gaperekstenzni. Zadný kostný blok by mal dosiahnuť ťažisko ťažiska, aj keď je ďaleko od koncových stavcov kyfotického oblúka. Po anteroposteriálnej spondylóde sa vytvorí jediný kostný konglomerát, ktorého konce leží pozdĺž línie ťažiska.

Vrodená kyfóza II tila (na základe segmentačných anomálií)

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Včasná liečba

U malých detí je základom liečby spomalenie rastu zadných častí stavcov. Kým sa nerozvinula hrubá kyfóza, voľbou je dvojstranná bilaterálna spondylodeáza. Jeho dĺžka je jeden normálny stav, nad a pod zónu predného kongenitálneho bloku.

[19], [20], [21]

Neskôr liečbu

Oprava vytvorenej deformácie je veľmi náročná úloha. Je nutné osteotomizovať predný blok na úrovniach zodpovedajúcich zmiznutým diskom. Skúsenosti ukazujú, že tieto hladiny sa zvyčajne môžu stanoviť spondylogrammi alebo intraoperačne - pomocou prvkov vláknitých krúžkov. Ďalej sa uskutočňuje interbody fúzia a dorzálna spondylóda pomocou moderných segmentových CPI nástrojov alebo ich analógov.

Operácia Tomita

V roku 1994 skupina japonských ortopédov pod vedením K. Tomity vyvinula a realizovala operáciu nazvanú "celková spondylomektómia". Autori vychádzali z predpokladu, že zvyčajná dvojstupňová intervencia na prednej a zadnej časti chrbtice neumožňuje dosiahnuť dostatočný stupeň korekcie v dôsledku tuhosti hrudníka.

Operácia pozostáva z dvoch fáz: bloková resekcia zadného vertebrálneho prvku, resekcia s jediným blokom predného stĺpca.

Stávam. Odstránenie zadných častí stavcov.

Access. Pacient je v brušnej polohe. Lineárny stredný rez v dĺžke potrebnej pre budúcu spoľahlivú fixáciu chrbtice s prístrojom Cotrel-Dubousset. Paraspinal svalstvo je laterálne presunuté s výstupom kĺbových kĺbov a priečnych procesov. Vo vybraných úrovniach sa rebrá prekrývajú o 3 až 4 cm bočné smerom k rebru a priečnym kĺbom, po ktorých je pleurus na obidvoch stranách starostlivo oddelený od stavcov chrbtice. Na odhalenie horných kĺbových procesov hornej časti odobratých stavcov sú tŕňové a spodné kĺbové procesy priľahlých stavcov osteotomizované a odstránené spolu so žltou partiou.

Zavedenie vodiča pre flexibilnú pílu. Veľmi opatrne, aby nedošlo k poškodeniu chrbtice, oddeľte mäkké tkanivá od spodnej časti rar interarticularis. Týmto spôsobom je pripravený vstup pre vodič píly. Potom sa do medzistavcového foramenu v kraniokaudálnom smere vloží pružný zakrivený vodič v tvare C. Špička vodítka sa potom musí pohybovať pozdĺž mediálnej uzatváracej dosky polovice a koreňa oblúka, aby nedošlo k poškodeniu miechy a chrbtice. Nakoniec sa špička vodítka objaví pod spodným okrajom pars interarticularis. Potom sa cez vodič vedie tenká flexibilná multifilná drôtová drôt s priemerom 0,54 mm a jej konce sú pripevnené pomocou uchopovačov. Vodič je odstránený, píla je vytiahnutá, toto napätie je podporované.

Prekročenie koreňov oblúka a resekcia zadných prvkov stavcov. Pokračovaním v ťahaní píly je umiestnená pod horným kĺbovým a priečnym procesom okolo koreňa oblúka. Tá sa prechádza kývavými pílami na všetkých potrebných úrovniach. Potom sú zadné prvky stavcov odstránené jediným blokom, vrátane kĺbových, markíza, priečnych procesov a koreňov oblúka. Na udržanie stability chrbtice sú horné a dolné "kolená" kyfózy fixované pomocou CDI prístrojov.

II stupeň. Resekcia predného stĺpca chrbtice.

Nulový výber stavcov. Na začiatku tejto fázy je potrebné identifikovať segmentové tepny z oboch strán. Chrbtová vetva segmentálnej artérie, prebiehajúca pozdĺž chrbtice, sa liguje a pretína. V hrudnej chrbtici sa miecha prekríži na strane, cez ktorú sa predpokladajú odstránenie prvkov chrbtice. Tupý výber pokračuje v prednom smere medzi pleurím (alebo m. Psoas major) a stavcom chrbtice. Zvyčajne sú bočné povrchy stavcov chrbta ľahko vystavené zakriveným lopatkovým hladidlom. Potom je potrebné oddeliť segmentálne cievy od chrbtice - tepny a žily. Ďalej je aorta opatrne oddelená od predného povrchu tela stavca špachtľou a prstami. Zadná plocha prsta ľavej ruky lekára sníma pulzy aorty. Keď sa prsty pravého a ľavého rúka lekára stretnú na prednej ploche stavca, použite sériu špachiet rôznych veľkostí, ktoré sa vstrekujú postupne (od menšieho) na zlepšenie prístupu. Dve najväčšie špachtle sa udržiavajú medzi stavcami a vnútornými orgánmi, aby sa zabránilo poškodeniu týchto teliesok a aby sa dosiahla maximálna voľnosť manipulácie.

Vedenie drôtenej píly. Dve takéto píly sa vkladajú do úrovní proximálnej a distálnej časti predného stĺpca chrbtice. Správnosť vybraných hladín sa objasňuje pomocou značenia rádiografie, v kostnom tkanive, drobné rezy sa dierajú, takže sa píla nehýbe.

Oslobodenie miechy a odstránenie prvkov prednej kolóny. S tenkou špachtľou sa miecha mobilizuje z okolitých venóznych plexusov a väziva. Potom sa zavádza chránič, ktorý je na hranách vybavený zubami, aby sa zabránilo skĺznutiu píly. S pomocou druhej strany je predná chrbtica s pozdĺžnymi väzbami prekrížená. Potom skontrolujte pohyblivosť vyrezaného segmentu, aby ste sa uistili, že križovatka je úplná. Vyrezaný fragment prednej kolóny sa otáča okolo obalu a odstráni sa.

Korekcia kyfotických deformácií. Tyče nástrojov CDI sú prekrížené na vrchole deformácie. Vytvorené fragmenty, z ktorých každý je pripevnený k jednej z "kolien" kyfózy, sú v pozícii deformačnej korekcie spojené pomocou konektorov typu "domino". Pri korekcii je duralová taška pod neustálou vizuálnou kontrolou. Správny výpočet požadovaného množstva resekcia predné a zadné chrbtice v dôsledku umožní korekcie, aby sa dosiahlo zovretie kostných plochy tiel stavcov a obnoviť spinálnej zavedený kontinuity kanál zadnú stenu. Ak to nie je možné, pred fázou korekcie je potrebné vyplniť predný "prázdny" priestor implantátom, ako je napríklad klietka alebo alokácia. Je povinné vykonávať zadnú spinálnu fúziu s autogratem alebo v rámci CDI toolkitu.

Pooperačný manažment. Pacient môže vstať a chodiť týždeň po operácii. Potom pripravte tvrdý korzet pre hrudník a lumbosakrálnu chrbticu, mal by sa nosiť po dobu 6 mesiacov.