Výber darcu a transplantácia pečene

Proces výberu darcov na transplantáciu pečene je štandardizovaný. Kritériá pre „dobrú“ alebo „zlú“ pečeň sa však v jednotlivých klinikách líšia. Rastúca potreba transplantácie pečene viedla k použitiu darcovských orgánov, ktoré sa predtým mohli považovať za nevhodné. Nedošlo však k významnému nárastu zlyhaní transplantácie v dôsledku zlej funkcie štepu.

Informovaný súhlas dávajú príbuzní darcu. Vek darcu môže byť od 2 mesiacov do 55 rokov. Darca pečene je osoba, ktorá utrpela traumatické poranenie mozgu, ktoré malo za následok mozgovú smrť.

Udržiavajte primeranú kardiovaskulárnu funkciu a vykonávajte umelú ventiláciu pľúc na vykonávanie respiračnej funkcie. Transplantácia pečene a iných životne dôležitých orgánov od darcov so sťahujúcim sa srdcom minimalizuje ischémiu, ktorá sa vyskytuje pri normálnej telesnej teplote a významne ovplyvňuje výsledok transplantácie.

Darca by nemal mať iné ochorenia vrátane cukrovky a obezity. Histologické vyšetrenie by malo vylúčiť tukové zmeny v pečeni. Darca by nemal mať obdobia dlhotrvajúcej arteriálnej hypotenzie, hypoxie alebo zástavy srdca.

Transplantácia pečene bez zohľadnenia krvnej skupiny ABO môže viesť k závažnej rejekčnej reakcii. Takáto pečeň sa môže použiť v prípade extrémnej núdze v núdzových situáciách.

Náročnejší je výber darcu podľa HLA systému. Bolo dokázané, že nekompatibilita jednotlivých antigénov HLA triedy II prináša výhody, najmä v prevencii vzniku syndrómu miznúcich žlčovodov.

Darca je testovaný na markery vírusovej hepatitídy B a C, protilátky proti CMV a HIV.

Detaily chirurgického zákroku darcu a príjemcu sú rozobraté v mnohých prácach. Po izolácii pečene sa pečeň ochladí injekciou Ringerovho roztoku cez slezinovú žilu a dodatočne 1000 ml roztoku University of Wisconsin cez aortu a portálnu žilu. Kanyla zavedená do distálneho konca dolnej dutej žily zabezpečuje venózny odtok. Po excízii sa ochladená pečeň dodatočne premyje cez pečeňovú tepnu a portálnu žilu 1000 ml roztoku University of Wisconsin a v tomto roztoku sa uloží v plastovom vrecku na ľade v prenosnej chladničke. Tento štandardný postup predĺžil dobu skladovania pečene darcu na 11 – 20 hodín, operáciu príjemcu urobil „poloplánovanou“ a uskutočniteľnou vo vhodnejšom čase. Ten istý chirurg môže vykonať operácie na darcovi aj príjemcovi. Ďalšie zlepšenia v konzervácii orgánov zahŕňajú použitie automatického perfúzneho zariadenia po doručení pečene do transplantačného centra. Životaschopnosť štepu je možné posúdiť pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie.

Pri výbere darcovskej pečene je potrebné, aby sa podľa možnosti zhodovala s anatomickými znakmi príjemcu svojou veľkosťou a tvarom. Darcovská pečeň by nemala byť väčšia a podľa možnosti ani menšia ako pečeň príjemcu. Niekedy sa veľkému príjemcovi implantuje malá pečeň. Objem darcovskej pečene sa zväčšuje rýchlosťou približne 70 ml za deň, kým nedosiahne veľkosť, ktorá zodpovedá telesnej hmotnosti, veku a pohlaviu príjemcu.

Operácia príjemcu

Priemerná dĺžka transplantácie pečene je 7,6 hodiny (4 – 15 hodín). V priemere sa transfúziou podá 17 (2 – 220) jednotiek červených krviniek. Prístroj používaný na vrátenie červených krviniek umožňuje zachovať približne jednu tretinu objemu krvi prúdiacej do brušnej dutiny. Krv sa odsáva a červené krvinky sa po opakovanom premytí a resuspendovaní vstreknú pacientovi.

Anatomické štruktúry pečeňových brán, vena cava nad a pod pečeňou, sa izolujú. Izolované cievy sa svorkujú, prekrížia a potom sa pečeň odstráni.

Počas implantácie pečene darcu musí byť prerušený prietok krvi v slezinnom a dutom systéme. V neinvazívnom období venovenózne posunutie pomocou pumpy zabraňuje ukladaniu krvi v dolnej polovici tela a edému brušných orgánov. Kanyly sa zavádzajú do dolnej dutej žily (cez femorálnu žilu) a portálnej žily a krv odteká do podkľúčnej žily.

Venózny bypass znižuje krvácanie, zvyšuje povolený čas operácie a uľahčuje jeho vykonanie.

Všetky cievne anastomózy sa dokončia pred obnovením prietoku krvi v implantovanej pečeni. Musí sa vylúčiť trombóza portálnej žily. Anomálie pečeňovej artérie sú bežné a na jej rekonštrukciu by sa mali použiť darcovské cievne štepy.

Anastomózy sa zvyčajne vykonávajú v tomto poradí: suprahepatická vena cava, infrahepatická vena cava, portálna žila, pečeňová tepna, žlčovody. Biliárna rekonštrukcia sa zvyčajne vykonáva choledocholedochoastomózou na dréne v tvare T. Ak má príjemca chorý alebo chýbajúci žlčovod, vykoná sa choledochojejunostómia koniec-bok s Roux-en-Y slučkou jejuna. Pred zošitím brušnej dutiny chirurg zvyčajne čaká približne 1 hodinu, aby identifikoval a odstránil všetky zostávajúce zdroje krvácania.

Transplantácia pečene (zmenšená alebo rozdelená pečeň)

Vzhľadom na ťažkosti so získavaním orgánov od malých darcov sa pri transplantáciách u detí používa čiastočná pečeň od dospelého darcu. Táto metóda umožňuje získať dva životaschopné štepy z jedného darcovského orgánu, hoci sa zvyčajne používa iba ľavý lalok alebo ľavý laterálny segment. Pomer telesnej hmotnosti príjemcu k darcovi by mal byť približne 3:4. V 75 % transplantácií pečene u detí sa používa zmenšený orgán od dospelého darcu.

Výsledky nie sú také uspokojivé ako pri transplantácii celého orgánu (jednoročná miera prežitia je 75 % a 85 %). Existuje veľké množstvo komplikácií vrátane zvýšenej straty krvi počas operácie a nedostatočného prekrvenia štepu v dôsledku hypoplázie portálnej žily. Strata štepu a komplikácie žlčových ciest sú častejšie u detí ako u dospelých.

Transplantácia pečene od žijúceho príbuzného darcu

Za zvláštnych okolností, zvyčajne u detí, sa ako transplantát môže použiť ľavý laterálny segment pečene od žijúceho darcu. Žijúci darcovia sú pokrvní príbuzní pacienta, ktorí musia dať dobrovoľný informovaný súhlas s operáciou. To umožňuje získať transplantáciu aj bez prítomnosti orgánu od kadaverózneho darcu. Táto operácia sa vykonáva u príjemcov s terminálnym ochorením pečene alebo v krajinách, kde je transplantácia orgánov od kadaveróznych pacientov zakázaná. Pri vysokej úrovni chirurgickej techniky a anestetickej starostlivosti, ako aj pri intenzívnej starostlivosti je riziko pre darcu menšie ako 1 %. Doba hospitalizácie trvá v priemere 11 dní a strata krvi je iba 200 – 300 ml. Zriedkavo sa u darcu môžu vyvinúť komplikácie počas a po operácii, ako je poškodenie žlčovodov a sleziny alebo tvorba abscesu.

Táto operácia sa vykonáva prevažne u detí. Používala sa pri primárnej biliárnej cirhóze, ako aj pri FPN, keď nebolo možné urgentne získať kadaveróznu pečeň. Ďalšou nevýhodou operácie je nedostatok času na predoperačnú prípravu darcu vrátane psychologickej prípravy a odberu autológnej krvi.

Heterotopická doplnková transplantácia pečene

Pri heterotopickej transplantácii sa zdravé tkanivo z pečene darcu transplantuje príjemcovi, pričom zostáva jeho vlastná pečeň. Túto operáciu možno vykonať v prípadoch FPN, keď existuje nádej na regeneráciu vlastnej pečene príjemcu, ako aj na liečbu určitých metabolických porúch.

Zvyčajne sa používa redukovaný štep. Ľavý lalok pečene darcu sa odstráni a cievy pravého laloku sa anastomózujú s portálnou žilou a aortou príjemcu. Pečeň darcu hypertrofuje a vlastná pečeň príjemcu atrofizuje.

Po obnovení funkcie pečene pacienta sa imunosupresívna liečba ukončí. V tomto čase už prebytočná pečeň atrofuje a možno ju odstrániť.

Xenotransplantácia

Pacientovi s terminálnou cirhózou, ktorý bol pozitívny na HBV a HIV, bola vykonaná transplantácia pečene paviána. Počiatočné výsledky boli dobré, ale pacient o 70 dní neskôr zomrel na kombináciu bakteriálnych, vírusových a plesňových infekcií. Podobné operácie sa v budúcnosti nevykonali kvôli mnohým nevyriešeným otázkam, vrátane tých, ktoré sa týkali etickej stránky problému a ochrany práv zvierat.

Transplantácia pečene v pediatrickej praxi

Priemerný vek postihnutých detí je približne 3 roky; transplantácia bola úspešne vykonaná u dieťaťa mladšieho ako 1 rok. Hlavná ťažkosť spočíva vo výbere darcu pre deti, čo si vyžaduje použitie fragmentov transplantátu získaných redukciou alebo rozdelením pečene dospelého darcu.

Rast a kvalita života detí nie sú po transplantácii pečene ovplyvnené.

Malá veľkosť ciev a žlčovodov spôsobuje technické ťažkosti. Pred operáciou je potrebné vyšetriť anatomické znaky pacienta pomocou CT alebo najlepšie magnetickej rezonancie. Trombóza pečeňových artérií sa vyskytuje najmenej v 17 % prípadov. Často sú potrebné retransplantácie. Vysoký je aj výskyt komplikácií žlčových ciest.

U detí mladších ako 3 roky je jednoročná miera prežitia 75,5 %. Funkcia obličiek sa po transplantácii môže zhoršiť, čo nie je spôsobené len užívaním cyklosporínu. Často sa vyvíjajú infekčné komplikácie, najmä ovčie kiahne, ako aj ochorenia spôsobené vírusom EBV, mykobaktériami, hubami Candida a CMV.

Imunosupresia

Zvyčajne sa používa viaczložková terapia, pričom výber protokolu určuje konkrétne transplantačné centrum. Väčšina kliník používa kombináciu cyklosporínu a kortikosteroidov.

Cyklosporín sa môže predpísať perorálne v predoperačnom období. Ak nie je možné liek užívať perorálne, podáva sa intravenózne. Podávanie cyklosporínu sa kombinuje s intravenóznym podaním metylprednizolónu.

Po transplantácii sa cyklosporín podáva intravenózne v rozdelených dávkach, ak perorálne podanie nie je dostatočné. Súčasne sa intravenózne podáva metylprednizolón, pričom sa do konca prvého týždňa dávka znižuje na 0,3 mg/kg/deň. Ak je to možné, liečba pokračuje perorálne. Iné transplantačné centrá nepoužívajú cyklosporín pred transplantáciou, ale používajú azatioprín s metylprednizolónom; cyklosporín sa začína podávať po dosiahnutí adekvátnej funkcie obličiek. Dlhodobá udržiavacia liečba sa zvyčajne podáva cyklosporínom v dávke 5 – 10 mg/kg/deň.

Medzi vedľajšie účinky cyklosporínu patrí nefrotoxicita, ale glomerulárna filtrácia sa zvyčajne po niekoľkých mesiacoch stabilizuje. Nefrotoxicitu zvyšujú lieky, ako sú aminoglykozidy. Medzi poruchy elektrolytov patrí hyperkaliémia, hyperurikémia a znížené hladiny horčíka v sére. Môže sa vyskytnúť aj hypertenzia, úbytok hmotnosti, hirsutizmus, hypertrofia ďasien a diabetes mellitus. Dlhodobo sa môžu vyskytnúť lymfomaproliferatívne poruchy. Môže sa vyvinúť cholestáza. Neurotoxicita zahŕňa duševné poruchy, záchvaty, tremor a bolesti hlavy.

Koncentrácia cyklosporínu a takrolimu v krvi sa môže zmeniť pri súčasnom užívaní s inými liekmi.

Cyklosporín je drahý liek; jeho úzke terapeutické rozpätie si vyžaduje starostlivé monitorovanie liečby. Jeho skutočná koncentrácia v krvi by sa mala stanoviť, najprv často a potom pravidelne v určitých intervaloch. Dávka sa volí na základe nefrotoxicity lieku. Vedľajšie účinky môžu vyžadovať zníženie dávky, dokonca až do bodu nahradenia cyklosporínu azatioprínom.

Takrolimus (FK506) je makrolidové antibiotikum, štruktúrou do istej miery podobné erytromycínu. Tento liek spôsobuje silnejšie potlačenie syntézy interleukínu-2 (IL-2) a expresie receptorov IL-2 ako cyklosporín. Liek sa používal na záchranu pacientov s opakovanými krízami odmietnutia transplantovanej pečene. Svojím účinkom na prežitie príjemcov a životaschopnosť štepov je porovnateľný s cyklosporínom. Takrolimus s menšou pravdepodobnosťou spôsobí epizódy akútnej a refraktérnej rejekcie a potrebu liečby kortikosteroidmi. Počet vedľajších účinkov vyžadujúcich prerušenie liečby je však vyšší ako pri cyklosporíne. Patria sem nefrotoxicita, diabetes mellitus, hnačka, nevoľnosť a vracanie. Neurologické komplikácie (tremor a bolesť hlavy) sú častejšie pri liečbe takrolimom ako pri cyklosporíne. Refraktérna rejekcia zostáva hlavnou indikáciou na predpisovanie takrolimu.

Interakcie medzi cyklosporínom (a takrolimom) a inými liekmi

Zvyšuje koncentráciu cyklosporínu

• Erytromycín
• Ketokonazol
• Kortikosteroidy
• Metoklopramid
• Verapamil
• Diltiazem
• Takrolimus

Znižuje koncentráciu cyklosporínu

• Oktreotid
• Fenobarbital
• Fenytoín
• Rifampicín
• Septrín (bactrim)
• Omeprazol

Medzi vedľajšie účinky azatioprinu patrí supresia kostnej drene, cholestáza, pelióza, perisinusoidálna fibróza a venookluzívne ochorenie.

Migrácia buniek a chimerizmus

U príjemcov darcovských pečení boli identifikované darcovské bunky. Tento chimerizmus môže ovplyvniť imunitný systém hostiteľa a spôsobiť toleranciu voči darcovským tkanivám. Po 5 rokoch je možné imunosupresívnu liečbu ukončiť bez obáv z odmietnutia štepu. Úplné ukončenie liečby je, žiaľ, možné len v približne 20 % prípadov a významné zníženie dávky lieku je možné u 55 % príjemcov. U pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu pečene v dôsledku autoimunitnej hepatitídy, môže dôjsť k relapsu ochorenia, keď sa zníži dávka imunosupresív.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]