Výber darcu a operácia transplantácie pečene

Proces výberu darcov na transplantáciu pečene je štandardizovaný. Kritériá pre "dobré" alebo "zlé" pečeň v rôznych klinikách sú však odlišné. Rastúca potreba transplantácie pečene viedla k použitiu darcovských orgánov, ktoré sa predtým mohli považovať za nevhodné. Nevyskytlo sa žiadne významné zvýšenie počtu porúch súvisiacich s nedostatočnou funkciou štepu.

Informovaný súhlas dávajú príbuzní darcu. Vek darcu môže byť od 2 mesiacov do 55 rokov. Darca pečene je osoba, ktorá dostala kraniocerebrálne poškodenie, ktoré viedlo k smrti mozgu.

Podporujú adekvátnu činnosť kardiovaskulárneho systému, vykonávajú funkciu dýchania, umelé vetranie pľúc. Transplantácia pečene a iných životne dôležitých orgánov od darcov so zmluvným srdcom minimalizuje ischémiu, ktorá sa objavuje pri normálnej telesnej teplote a výrazne ovplyvňuje výsledok transplantácie.

Darca by nemal mať iné ochorenia, vrátane cukrovky a obezity. Histologické vyšetrenie by malo vylúčiť zmeny tukov v pečeni. Dárca by nemal mať obdobia predĺženej arteriálnej hypotenzie, hypoxie alebo zastavenia srdca.

Transplantácia pečene bez zohľadnenia krvnej skupiny v systéme ABO môže mať za následok ťažkú odmietavú reakciu. Takáto pečeň sa môže použiť v prípade núdze v núdzových situáciách.

Je ťažšie vybrať darcu prostredníctvom systému HLA. Bolo preukázané, že nekompatibilita s určitými antigénmi HLA triedy II poskytuje výhody najmä v prevencii vývoja syndrómu zmiznutia žlčovodov.

Darcovia sú vyšetrovaní na markery vírusovej hepatitídy B a C, protilátok proti CMV a HIV.

Podrobnosti o činnosti darcu a príjemcu sa diskutujú v mnohých dielach. Po oddelení pečene sa ochladí cez zavedeniu sleziny žily Ringerov roztok, a ďalej aortou a portálnej žily 1000 ml University of Wisconsin roztoku. Vloženie do distálneho konca nižšej vene cava môže poskytnúť venózny odtok. Po vyrezanie bola ďalej premytá chladeným pečene prostredníctvom pečeňové tepny a portálnej žily 1000 ml University of Wisconsin roztoku a uloží sa v tomto roztoku v plastovom vrecku na ľade v prenosnej chladničke. Tento štandardný postup sa nechá zvýšiť ukladanie darcu pečene 11-20 hodín, aj prevádzku prijímajúca "poluplanovoy" a uskutočniteľný vo vhodnejší dobe. Ten istý chirurg môže vykonávať operácie u darcu a príjemcu. Ďalšie zlepšenie konzervácie orgánov zahŕňa použitie automatického perfúzneho zariadenia po dodaní pečene do transplantačného centra. Životaschopnosť transplantátu sa môže skúmať pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie.

Pri výbere darcovskej pečene je potrebné, ak je to možné, prispôsobiť anatomické vlastnosti príjemcu vo veľkosti a tvare. Veľkosť pečene darcu by nemala byť väčšia a podľa možnosti by nemala byť menšia ako veľkosť príjemcu. Niekedy sa implantuje pečeň malých rozmerov do veľkého príjemcu. Dávka darcu sa zvyšuje objemom približne o 70 ml denne, kým nedosiahne rozmery zodpovedajúce telesnej hmotnosti, veku a pohlavia príjemcu.

Operácia u príjemcu

Priemerná dĺžka transplantácie pečene je 7,6 hodín (4 až 15 hodín). V priemere sa naleje 17 (2 až 220) dávok erytrocytov. Použité zariadenie, ktoré obnovuje erytrocyty, umožňuje skladovať približne tretinu objemu krvi naliatej do brušnej dutiny. V tomto prípade sa krv očistí a červené krvinky sa po opakovanom premytí a resuspendovaní podajú pacientovi.

Izolujte anatomické štruktúry brány pečene, dutú žilu nad a pod pečeň. Izolované nádoby sa upínajú, krížia a potom sa pečeň odstráni.

Počas implantácie darcovskej pečene sa musí prerušiť prietok krvi v systémoch sleziny a dutých žíl. V bezprostrednej dobe sa veno-venóznym posunom pomocou pumpy zabráni ukladaniu krvi v dolnej polovici tela a opuchu brušnej dutiny. Kanyly sa umiestňujú do dolnej dutiny (cez femorálnu žilu) a do portálnej žily, odtok krvi sa vykonáva v podkľúčovej žile.

Venovózny bypass umožňuje znížiť krvácanie, zvýšiť prípustný čas prevádzky a uľahčiť jeho realizáciu.

Aplikácia všetkých vaskulárnych anastomóz je dokončená pred obnovením prietoku krvi v implantovanej pečeni. Je potrebné vylúčiť trombózu portálnej žily. Často existujú anomálie pečeňovej artérie a na jej rekonštrukciu by sa mali použiť darcovské cievne štepy.

Anastomózy sa zvyčajne aplikujú v nasledujúcom poradí: nadpechonochny oddelenie dutej žily dutej žily podpechonochny oddelenia, gate Viedeň, pečeňové tepnu, žlčovody. Biliárna rekonštrukcia sa zvyčajne vykonáva pomocou aplikácie choledocho choledohaanastomózy na drenáž v tvare T. Ak je príjemca ovplyvnený alebo nie je žiadny žlčový kanál, choledochojonostomický koniec na strane s neuromuskulárnou slučkou vypnutou Rouxom. Pred šitím brušnej dutiny chirurg zvyčajne čaká približne 1 hodinu, aby identifikoval a eliminoval zvyšné zdroje krvácania.

Transplantácia častí pečene (znížená alebo rozdelená pečeň)

Z dôvodu ťažkostí pri získavaní darcovských orgánov malej veľkosti na transplantáciu začali deti používať časť pečene dospelého darcu. Táto metóda poskytuje dva životaschopné štepy z jedného donorového orgánu, hoci zvyčajne sa používa iba ľavý lalok alebo ľavý bočný segment. Pomer telesnej hmotnosti príjemcu a darcu by mal byť približne 3: 4. V 75% prípadov transplantácie pečene u detí používajte znížený donorový orgán dospelého človeka.

Výsledky nie sú tak uspokojivé, pretože v transplantáciu celého orgánu (prežitie jedného roka je v tomto poradí 75 a 85%. K dispozícii je veľké množstvo komplikácií, vrátane zvýšenej strate krvi počas chirurgického zákroku a nedostatočným prívodom krvi do štepu v dôsledku hypopláziu portálnej žily. Strata vrúbľovania a žlčových komplikácií u detí sú častejšie ako u dospelých.

Transplantácia pečene od žijúceho darcu

Za špeciálnych okolností, zvyčajne u detí, môže byť ako transplantácia použitý ľavý bočný segment pečene od žijúceho darcu. Žijúci darcovia krvi sú krvnými príbuznými pacienta, ktorí musia poskytnúť dobrovoľný informovaný súhlas s operáciou. To umožňuje získať transplantát v neprítomnosti kadaverického donorového orgánu. Takáto operácia sa uskutočňuje u príjemcov s konečným štádiom ochorenia pečene alebo v krajinách, kde je zakázaná transplantácia orgánov z mŕtvol. Pri vysokej úrovni chirurgickej techniky a anestézie ako aj pri intenzívnej starostlivosti je riziko pre darcu menej ako 1%. Doba hospitalizácie trvá v priemere 11 dní a krvná strata je len 200-300 ml. Príležitostne môže darca počas operácie vyvinúť komplikácie a po ňom napríklad poškodenie žlčovodu a tvorby sleziny alebo abscesu.

Táto operácia sa vykonáva hlavne u detí. Používala sa pri primárnej biliárnej cirhóze, ako aj v FPN, keď nebolo možné urýchlene získať kadaverickú pečeň. Nevýhodou operácie je aj nedostatok času na predoperačnú prípravu darcu, vrátane psychologického, a prípravu autológnej krvi.

Heterotopická doplnková transplantácia pečene

Pri heterotopickej transplantácii sa transplantuje zdravé tkanivo darcovskej pečene príjemcovi, pričom jeho pečeň zostáva. Táto operácia môže byť vykonaná s FPN, ak existuje nádej na regeneráciu pečene, ako aj na liečbu niektorých metabolických defektov.

Zvyčajne sa používa redukovaný štep. Ľavý podiel pečene darcu sa odstráni a cievy pravého laloku sa anastomujú s portálnou žilou a aortou príjemcu. Dávka darcu je hypertrofovaná a vlastná pečeň príjemcu je atrofovaná.

Po obnovení pečeňovej funkcie pacienta sa imunosupresívna liečba zastaví. V tejto dobe sú ďalšie pečeň atrofované a môžu byť odstránené.

Xenotransplantácie

Transplantácia pečene paviánov bola uskutočnená u pacientov s HBV a HIV pozitívnym terminálnym stupňom cirhózy. Skoré výsledky boli dobré, ale po 70 dňoch pacient zomrel na kombináciu bakteriálnych, vírusových a plesňových infekcií. Takéto operácie sa neuskutočnili v budúcnosti, čo je spôsobené nevyriešeným počtom problémov vrátane problémov týkajúcich sa etického aspektu problému a ochrany práv zvierat.

Transplantácia pečene v pediatrickej praxi

Priemerný vek chorých detí je približne 3 roky; Transplantácia bola úspešne vykonaná u dieťaťa mladšieho ako 1 rok. Hlavná ťažkosť spočíva v výbere darcu pre deti, ktorý si vyžaduje použitie fragmentov štepu odvodených z redukcie alebo separácie dospelých darcovských pečeňových buniek.

Rast detí a kvalita života po transplantácii pečene netrpia.

Malé rozmery krvných ciev a žlčovodov spôsobujú technické ťažkosti. Pred operáciou je potrebné vyšetriť anatomické znaky pacienta s CT alebo výhodnejšie zobrazením magnetickou rezonanciou. Trombóza hepatálnej artérie sa pozoruje najmenej v 17% prípadov. Opätovná transplantácia je často nevyhnutná. Frekvencia biliárnych komplikácií je tiež vysoká.

U detí mladších ako 3 roky je ročná miera prežitia 75,5%. Po transplantácii sa funkcia obličiek môže zhoršiť, čo je spôsobené nielen použitím cyklosporínu. Zriedkavo sa rozvíjajú infekčné komplikácie, najmä kuracie kiahne, ako aj choroby spôsobené vírusom EBV, mykobaktériami, hubami rodu Candida a CMV.

Imunosupresia

Zvyčajne sa uskutočňuje viaczložková terapia, výber protokolu je určený špecifickým transplantačným centrom. Vo väčšine kliník sa používa kombinácia cyklosporínu a kortikosteroidov.

Cyklosporín sa môže predpísať perorálne v predoperačnom období. Keď je nemožné uviesť drogu dovnútra, podáva sa intravenózne. Podávanie cyklosporínu sa kombinuje s intravenóznym podaním metylprednizolónu.

Po transplantácii sa cyklosporín podáva intravenózne v frakčných dávkach, ak perorálne podávanie lieku je nedostatočné. Súbežne sa intravenózne podával metylprednizolón, pričom jeho dávka sa znížila na 0,3 mg / kg na deň do konca prvého týždňa. Ak je to možné, liečba pokračuje predpisovaním lieku perorálne. V iných transplantačných centrách sa cyklosporín pred transplantáciou nepoužíva, ale predpísaný azatioprin spolu s metylprednizolónom; Cyklosporín sa začal dostávať, pričom sa uisťuje o primeranosti funkcií obličiek. Dlhodobá udržiavacia liečba sa zvyčajne vykonáva s cyklosporínom v dávke 5-10 mg / kg denne.

Vedľajšie účinky cyklosporínu zahŕňajú nefrotoxicitu, ale glomerulárna filtrácia sa zvyčajne stabilizuje po niekoľkých mesiacoch. Nefrotoxicita sa zvyšuje s vymenovaním liekov, ako sú aminoglykozidy. Poruchy elektrolytu zahŕňajú hyperkalemiu, hyperurikémiu a zníženie hladín horčíka v sére. Arteriálna hypertenzia, strata hmotnosti, hirsutizmus, gingiválna hypertrofia a diabetes mellitus sú tiež možné. Lymfoproliferatívne ochorenia možno pozorovať z dlhodobého hľadiska. Možný vývoj cholestázy. Neurotoxicita sa prejavuje duševnými poruchami, záchvaty, trasami a bolesťami hlavy.

Koncentrácia cyklosporínu a takrolimu v krvi sa môže zmeniť pri súčasnom podávaní iných liekov.

Cyklosporín je drahé liečivo; Vzhľadom na malú šírku terapeutického účinku je potrebné dôkladné sledovanie liečby. Je potrebné určiť jeho skutočnú koncentráciu v krvi, najprv často a potom pravidelne v pravidelných intervaloch. Výber dávky je založený na nefrotoxicite lieku. Vedľajšie účinky môžu vyžadovať zníženie dávky, kým sa cyklosporín nenahradí azatioprinom.

Takrolimus (FK506) je antibiotikum z makrolidovej skupiny, trochu štruktúrne podobné erytromycínu. Tento liek spôsobuje silnejšiu inhibíciu syntézy interleukínu-2 (IL-2) a expresie IL-2 receptora než cyklosporín. Liek bol použitý na záchranu pacientov s opakovanými krízami odmietnutia transplantovanej pečene. Vplyv na prežitie príjemcov a životaschopnosť transplantátov je porovnateľný s cyklosporínom. Takrolimus menej často spôsobuje epizódy akútnej a refraktérnej liečby odmietnutia a potrebu liečby kortikosteroidmi. Avšak počet vedľajších účinkov, ktoré si vyžadujú prerušenie liečby, je väčší ako u cyklosporínu. Patria medzi ne nefrotoxicita, diabetes mellitus, hnačka, nevoľnosť a vracanie. Neurologické komplikácie (tras a bolesť hlavy) s takrolimom sú bežnejšie ako s cyklosporínom. Hlavným indikátorom pre vymenovanie takrolimu zostáva refrakterné odmietnutie.

Interakcia medzi cyklosporínom (a takrolimom) a inými liekmi

Zvýšte koncentráciu cyklosporínu

• erytromycín
• ketokonazol
• kortikosteroidy
• metoclopramid
• verapamil
• diltiazem
• tacrolimus

Znížte koncentráciu cyklosporínu

• oktreotid
• fenobarbitalu
• fenytoín
• rifampicín
• Septrin (ʙaktrim)
• omeprazol

Vedľajšie účinky azatioprinu - depresia kostnej drene, cholestáza, pelióza, perisinusoidálna fibróza a veno-okluzívna choroba.

Migrácia buniek a chimerizmus

Donorové bunky boli nájdené u príjemcov darcovskej pečene. Tento chimerizmus môže ovplyvniť hostiteľský imunitný systém, čo spôsobuje vznik tolerancie voči darcovským tkanivám. Po 5 rokoch môže byť imunosupresívna liečba zastavená bez obáv z rozvoja odmietnutia štepu. Bohužiaľ, úplné prerušenie je možné len v približne 20% prípadov a významné zníženie dávky liekov - u 55% príjemcov. U pacientov s transplantáciou pečene vykonaných v súvislosti s autoimunitnou hepatitídou môže zníženie dávky imunosupresív viesť k relapsu choroby.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]