Obliterujúce ochorenia dolných končatín: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Táto skupina ochorení je založená na ateroskleróze artérií dolných končatín, ktorá spôsobuje ischémiu. Stredne závažné ochorenie môže byť asymptomatické alebo môže spôsobiť intermitentnú klaudikáciu.

V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť bolesť v pokoji s atrofiou kože, vypadávaním vlasov, cyanózou, ischemickými vredmi a gangrénou. Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a merania členkovo-brachiálneho indexu. Liečba stredne závažného ochorenia zahŕňa elimináciu rizikových faktorov, cvičenie, antiagregačné látky a cilostazol alebo pentoxifylín v závislosti od symptómov. Závažná AAD zvyčajne vyžaduje angioplastiku alebo bypass a niekedy amputáciu. Prognóza je pri liečbe vo všeobecnosti dobrá, hoci úmrtnosť je relatívne vysoká, pretože ochorenie je často spojené s koronárnym alebo cerebrovaskulárnym ochorením.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo spôsobuje okluzívne ochorenie dolných končatín?

Obliterujúce ochorenia dolných končatín (ODO) postihujú približne 12 % ľudí v Spojených štátoch, pričom muži sú postihnutí častejšie. Rizikové faktory sú rovnaké ako pri ateroskleróze: hypertenzia, dyslipidémia [vysoký cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL), nízky cholesterol lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL)], fajčenie (vrátane pasívneho fajčenia), cukrovka a rodinná anamnéza aterosklerózy. Rizikovými faktormi sú aj obezita, mužské pohlavie a vysoké hladiny homocysteínu. Ateroskleróza je systémové ochorenie. 50 – 75 % pacientov s ODO má tiež klinicky významné ochorenie koronárnych artérií alebo cerebrovaskulárne ochorenie. ODO však môže byť nezistiteľné, pretože pacienti s ODO nemôžu tolerovať fyzickú aktivitu, ktorá spôsobuje záchvat angíny pectoris.

Príznaky obliterujúcich ochorení dolných končatín

Obmedzené ochorenie dolných končatín zvyčajne spôsobuje intermitentnú klaudikáciu: nudný, bolestivý, kŕčovitý, nepríjemný alebo unavený pocit v nohách, ktorý sa vyskytuje počas chôdze a ustupuje po odpočinku. Príznaky klaudikácie sa zvyčajne vyskytujú v holeniach, ale môžu sa vyskytnúť aj v stehnách, zadku alebo (zriedkavo) v rukách. Intermitentná klaudikácia je prejavom reverzibilnej ischémie vyvolanej námahou, podobnej angíne pectoris. S progresiou okluzívneho ochorenia sa vzdialenosť, ktorú pacient dokáže prejsť bez vzniku príznakov, môže znižovať a pacienti s ťažkým ochorením môžu pociťovať bolesť v pokoji, čo naznačuje ireverzibilnú ischémiu. Bolesť v pokoji sa zvyčajne vyskytuje distálne, pri zdvíhaní nohy (často v noci), a ustupuje, keď sa noha spustí pod úroveň srdca. Bolesť sa môže prejavovať ako pocit pálenia, hoci je to menej časté. Približne 20 % pacientov s okluzívnym ochorením dolných končatín nemá žiadne klinické príznaky, niekedy preto, že nie sú dostatočne aktívne na to, aby spôsobili ischémiu nohy. Niektorí pacienti majú atypické príznaky (napr. nešpecifická znížená tolerancia námahy, bolesť bedrového kĺbu alebo iných kĺbov).

Mierne ochorenie často nespôsobuje žiadne klinické prejavy. Stredne ťažké a ťažké ochorenie zvyčajne vedie k zníženiu alebo vymiznutiu periférneho (popliteálneho, dorzálneho a zadného holenného) pulzu. Ak pulz nie je možné zistiť palpáciou, používa sa Dopplerov ultrazvuk.

Keď je končatina pod úrovňou srdca, môže sa objaviť tmavočervené sfarbenie kože (nazývané závislé sčervenanie). U niektorých pacientov spôsobí zdvihnutie nohy blednutie končatiny a zhoršenie ischemickej bolesti. Pri spustení nohy sa čas plnenia žilovej krvi predlžuje (> 15 sekúnd). Opuch sa zvyčajne nevyskytuje, pokiaľ pacient nedrží nohu v pokoji a v vynútenej polohe na zmiernenie bolesti. Pacienti s chronickým obliterujúcim ochorením dolných končatín môžu mať tenkú, bledú pokožku so zníženým alebo strateným ochlpením. Distálne nohy môžu byť studené. Postihnutá noha sa môže nadmerne potiť a stať sa cyanotickou, pravdepodobne v dôsledku zvýšenej aktivity sympatického nervového systému.

S postupujúcou ischémiou sa môžu vyvinúť vredy (zvyčajne na prstoch na nohách alebo päte, niekedy na holeni, stehne alebo chodidle), najmä po lokálnej traume. Vredy sú často obklopené čiernym nekrotickým tkanivom (suchá gangréna). Zvyčajne sú bolestivé, ale pacienti s periférnou neuropatiou v dôsledku cukrovky alebo chronického alkoholizmu ich nemusia cítiť. Infekcia ischemických vredov (vlhká gangréna) je bežná a vedie k rýchlo progresívnej panikulitíde.

Stupeň arteriálnej oklúzie ovplyvňuje symptómy. Okluzívne ochorenie dolných končatín postihujúce aortu a bedrové artérie môže spôsobiť prerušované pocity v zadku, stehnách alebo lýtkach, bolesť stehien a erektilnú dysfunkciu u mužov (Lericheov syndróm). Pri femoropopliteálnej oklúzii klaudikácia typicky postihuje lýtka a pulz pod femorálnou artériou je slabý alebo chýba. Pri oklúzii väčšiny distálnych artérií môže byť femoropopliteálny pulz hmatateľný, ale chýba v chodidlách.

Diagnostika obliterujúcich ochorení dolných končatín

Klinicky možno predpokladať obliterujúce ochorenia dolných končatín, ale často nie sú rozpoznané, pretože mnohí pacienti majú atypické príznaky alebo nie sú dostatočne aktívni na to, aby spôsobili klinické prejavy. Radikulárny syndróm môže tiež spôsobiť bolesť nôh počas chôdze, ale líši sa tým, že bolesť (nazývaná pseudoklaudikácia) si vyžaduje sedenie, a nie len zastavenie pohybu na jej zmiernenie, a distálny pulz je zachovaný.

Diagnóza sa potvrdzuje neinvazívnymi vyšetreniami. Krvný tlak sa meria na oboch rukách a oboch nohách. Keďže pulz na nohách môže byť ťažké nahmatať, Dopplerova sonda sa umiestni nad a. dorsalis pedis alebo zadnou tibiálnou artériou. Často sa používa Dopplerova ultrasonografia, pretože tlakové gradienty a tvar pulznej vlny môžu pomôcť rozlíšiť izolovanú formu ALI s lokalizáciou v oblasti aortálnej bifurkácie od femoropopliteálnej a variantu s lokalizáciou zmien v cievach umiestnených pod úrovňou kolena.

Nízky (0,90) členkovo-brachiálny index (pomer krvného tlaku v členku a paži) naznačuje variant ochorenia, ktorý možno klasifikovať ako mierny (0,71 – 0,90), stredný (0,41 – 0,70) alebo závažný (0,40). Ak je index normálny (0,91 – 1,30), ale stále existuje podozrenie na OD, index sa stanoví po cvičení. Vysoký index (> 1,30) môže naznačovať zníženú elasticitu cievnej steny nohy (napr. pri Mönckebergovej arterioskleróze s kalcifikáciou arteriálnej steny). Ak je index > 1,30, ale stále existuje podozrenie na OD, vykonajú sa ďalšie vyšetrenia (napr. Dopplerov ultrazvuk, meranie krvného tlaku na prvom palci na nohe pomocou manžety na prst) na identifikáciu možnej arteriálnej stenózy alebo oklúzie. Ischemické lézie sa zvyčajne nehoja, keď je systolický krvný tlak < 55 mmHg (< 70 mmHg u pacientov s cukrovkou); Rany po amputáciách pod kolenom sa zvyčajne hoja, ak je krvný tlak > 70 mmHg.

Vazografia poskytuje detailné objasnenie polohy a rozsahu arteriálnej stenózy alebo oklúzie. Údaje z tejto štúdie určujú indikácie pre chirurgickú korekciu alebo perkutánnu intravaskulárnu angioplastiku (PVA). Vazografia nenahrádza neinvazívne vyšetrenia, pretože neposkytuje žiadne ďalšie informácie o funkčnom stave patologických oblastí. Vazografia s MRI a vazografia s CT sú atraumatické vyšetrenia, ktoré môžu nakoniec nahradiť kontrastnú vazografiu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liečba obliterujúcich ochorení dolných končatín

Všetci pacienti vyžadujú aktívne odstránenie alebo modifikáciu rizikových faktorov vrátane odvykania od fajčenia a kontroly diabetes mellitus, dyslipidémie, hypertenzie a hyperhomocysteinémie. β-adrenergné blokátory sú bezpečné, ak je závažnosť ochorenia stredná.

Fyzická aktivita, ako napríklad 35 – 50 minút chôdze na bežiacom páse alebo chôdze na bežiacom páse s kombináciou cvičenia, odpočinku a cvičenia 3 – 4-krát týždenne, je dôležitou, ale menej častou liečbou. Môže predĺžiť prejdenú vzdialenosť bez príznakov a zlepšiť kvalitu života. Medzi mechanizmy pravdepodobne patrí zvýšený kolaterálny obeh, zlepšená endotelová funkcia v dôsledku kapilárnej vazodilatácie, znížená viskozita krvi, zlepšená flexibilita membrán červených krviniek, znížený ischemický zápal a zlepšené okysličenie tkanív.

Pacientom sa odporúča, aby si udržiavali nohy pod úrovňou srdca. Na zmiernenie nočnej bolesti je možné zdvihnúť čelo postele o 10 – 15 cm, aby sa zlepšil prietok krvi do nôh.

Taktiež sa odporúča vyhýbať sa prechladnutiu a liekom, ktoré spôsobujú vazokonstrikciu (ako je pseudoefedrín, ktorý sa nachádza v mnohých liekoch proti bolesti hlavy a prechladnutiu).

Preventívna starostlivosť o nohy by mala byť mimoriadne dôkladná, podobná špeciálnej starostlivosti venovanej pacientom s cukrovkou:

• denná kontrola chodidiel na poškodenie a lézie;
• liečba kurích ôk a mozoľov pod vedením ortopéda;
• denné umývanie nôh v teplej vode s jemným mydlom, po ktorom nasleduje ľahké, ale dôkladné osušenie a úplné osušenie;
• prevencia tepelných, chemických a mechanických poranení, najmä v dôsledku nepohodlnej obuvi.

Antiagregačné lieky môžu do istej miery zmierniť príznaky a predĺžiť asymptomatickú chôdzu. A čo je dôležitejšie, tieto lieky modifikujú aterogenézu a pomáhajú predchádzať ischemickým chorobám srdca a tranzitórnym ischemickým atakom. Možné možnosti liečby zahŕňajú 81 mg kyseliny acetylsalicylovej jedenkrát denne, 25 mg kyseliny acetylsalicylovej s 200 mg dipyridamolu jedenkrát denne, 75 mg klopidogrelu perorálne jedenkrát denne alebo 250 mg tiklopidínu perorálne s kyselinou acetylsalicylovou alebo bez nej. Kyselina acetylsalicylová sa zvyčajne používa v monoterapii ako prvý liek, potom sa môže pridať alebo nahradiť inými liekmi, ak progresuje obliterujúce ochorenie dolných končatín.

Na zníženie intermitentnej klaudikácie, zlepšenie prietoku krvi a zvýšenie okysličenia tkanív v poškodených oblastiach sa môže podať pentoxifylín perorálne v dávke 400 mg 3-krát denne s jedlom alebo cilostazol perorálne v dávke 100 mg; tieto lieky však nenahrádzajú elimináciu rizikových faktorov a cvičenie. Užívanie tohto lieku po dobu 2 mesiacov alebo dlhšie môže byť bezpečné, pretože nežiaduce účinky, hoci rôzne, sú zriedkavé a mierne. Najčastejšími nežiaducimi účinkami cilostazolu sú bolesť hlavy a hnačka. Cilostazol je kontraindikovaný pri ťažkom srdcovom zlyhaní.

Ďalšie lieky, ktoré môžu znížiť klaudikáciu, sú predmetom štúdie. Patria medzi ne L-arginín (prekurzor endotelovo závislého vazodilatátora), oxid dusnatý, vazodilatačné prostaglandíny a angiogénne rastové faktory (napr. vaskulárny endotelový rastový faktor, základný fibroblastový rastový faktor). Skúma sa aj génová terapia pre okluzívne ochorenie dolných končatín. U pacientov s ťažkou ischémiou končatín môže dlhodobé parenterálne užívanie vazodilatačných prostaglandínov znížiť bolesť a uľahčiť hojenie vredov a intramuskulárna injekcia geneticky modifikovanej DNA obsahujúcej vaskulárny endotelový rastový faktor môže vyvolať rast kolaterálnych krvných ciev.

Perkutánna endovaskulárna angioplastika

Perkutánna angioplastika so stentovaním alebo bez neho je základom nechirurgických techník na dilatáciu cievnych oklúzií. Perkutánna angioplastika so stentovaním dokáže udržať arteriálnu dilatáciu lepšie ako samotná balóniková dilatácia s nižšou mierou reoklúzie. Stenty sú účinnejšie vo veľkých artériách s vysokým prietokom (iliakálnych a renálnych) a menej účinné v menších artériách a pri dlhých oklúziách.

Indikácie pre perkutánnu angioplastiku sú podobné ako pre chirurgickú liečbu: intermitentná klaudikácia, ktorá znižuje fyzickú aktivitu, bolesť v pokoji a gangréna. Liečiteľné lézie sú krátke iliakálne stenózy (s dĺžkou menej ako 3 cm) obmedzujúce prietok a krátke jednoduché alebo viacnásobné stenózy povrchového femoropopliteálneho segmentu. Úplné oklúzie (s dĺžkou do 10 – 12 cm) povrchovej femorálnej artérie možno úspešne dilatovať, ale výsledky sú lepšie pri oklúziách s dĺžkou 5 cm alebo menej. Perkutánna angioplastika je účinná aj pri obmedzenej iliakálnej stenóze lokalizovanej proximálne od bypassového štepu femoropopliteálnej artérie.

Perkutánna intravaskulárna angioplastika je menej účinná pri difúznych léziách, dlhých oklúziách a excentrických kalcifikovaných plakoch. Táto patológia sa najčastejšie vyvíja pri diabetes mellitus, postihujúc najmä malé tepny.

Medzi komplikácie perkutánnej intravaskulárnej angioplastiky patrí trombóza v mieste dilatácie, distálna embolizácia, disekcia intimy s oklúziou laloku a komplikácie spojené s použitím heparínu sodného.

Pri správnom výbere pacientov (na základe kompletnej a dobre vykonanej angiografie) sa počiatočná miera úspešnosti blíži k 85 – 95 % pre iliakálne artérie a 50 – 70 % pre artérie nôh a stehenných tepien. Miera recidívy je relatívne vysoká (25 – 35 % do 3 rokov) a opakovaná perkutánna intravaskulárna angioplastika môže byť úspešná.

Chirurgická liečba obliterujúcich ochorení dolných končatín

Chirurgická liečba je indikovaná pacientom, ktorí môžu bezpečne podstúpiť rozsiahly cievny zákrok a ktorých závažné príznaky nereagujú na neinvazívnu liečbu. Cieľom je zmierniť príznaky, zahojiť vred a zabrániť amputácii. Keďže mnohí pacienti majú súbežné ochorenie koronárnych artérií, považujú sa za vysoko rizikových pacientov z hľadiska rizika akútneho koronárneho syndrómu, preto sa pred operáciou zvyčajne hodnotí srdcová funkcia pacienta.

Tromboendarterektómia (chirurgické odstránenie uzatvárajúceho objektu) sa vykonáva pri krátkych, obmedzených léziách v aorte, iliakálnych, spoločných femorálnych alebo hlbokých femorálnych artériách.

Na obídenie okludovaných segmentov sa používa revaskularizácia (napr. femoropopliteálna anastomóza) s použitím syntetických alebo prírodných (často safénna žila alebo iná žila) materiálov. Revaskularizácia pomáha predchádzať amputácii končatiny a znižuje krívanie.

U pacientov, ktorí nie sú schopní tolerovať rozsiahly chirurgický zákrok, môže byť sympatektómia účinná, keď distálna oklúzia spôsobuje silnú ischemickú bolesť. Chemická sympatická blokáda má podobnú účinnosť ako chirurgická sympatektómia, preto sa vykonáva zriedkavo.

Amputácia je poslednou možnosťou, indikovanou pri neliečiteľnej infekcii, nezvládnuteľnej bolesti v pokoji a progresívnej gangréne. Amputácia by mala byť čo najdistálnejšia, pričom by sa malo zachovať koleno, aby sa umožnilo optimálne používanie protézy.

Externá kompresná terapia

Externá pneumatická kompresia dolnej končatiny na zvýšenie distálneho prietoku krvi je metódou voľby na záchranu končatiny u pacientov s ťažkým ochorením, ktorí nie sú schopní tolerovať chirurgický zákrok. Teoreticky znižuje opuchy a zlepšuje prietok krvi v tepnách, venózny návrat a okysličenie tkanív, ale neexistuje dostatok výskumu na podporu jej použitia. Pneumatické manžety alebo pančuchy sa umiestňujú na dolnú časť nohy a rytmicky sa nafukujú počas diastoly, systoly alebo časti oboch na 1 až 2 hodiny niekoľkokrát týždenne.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]