Wegenerova granulomatóza: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Wegenerova granulomatóza (syn :. Gangrenestsiruyuschaya granulóm, granulóm tsentrofatsialnaya) - ťažký spontánne sa vyskytujúcich autoimunitné granulomatózne ochorenie, ktoré je založené na nekrotizujúcej vaskulitídy malých ciev s léziami horných dýchacích ciest, najmä nosovej sliznice a obličiek.

Epidemiológia Wegenerovej granulomatózy

Wegenerova granulomatóza je zriedkavá, rovnako aj u mužov a žien (priemerný vek 25-45 rokov). Výskyt je 0,05-3 na 100 000 ľudí.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Príčiny Wegenerovej granulomatózy

Príčina vývoja Wegenerovej granulomatóznej choroby zostáva neznáma.

Wegenerova granulomatóza týka ANSA asociované vaskulitídy, však špecifický marker tohto ochorenia môžu byť liečené v sére detekčnej ANSA ktoré slúžia patogenetické faktory ochorení. Keď je choroba prerušená, reguluje produkciu cytokínov (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Patologické zmeny sú prezentované s fibrinoidní nekrózou s rozvojom cievnej steny okolo nekrotické ložísk peri- vaskulárnej infiltráciou leukocytov a následnej tvorbe granulómov, ktoré obsahujú makrofágy, lymfocyty a multijadrové obrie bunky.

[8], [9], [10]

Pathomorfológia Wegenerovej granulomatózy

Existujú dva typy zmien: nekrotický granulóm a nekrotická vaskulitída. Granulóm je ohniskom nekrózy rôznych veľkostí obklopený polymorfonukleárne infiltráciou obsahujúce neutrofilné granulocyty, lymfocyty a plazmatické bunky, občas - eozinofilná granulocyty. Epitelové bunky sú málo alebo chýbajú. Existujú viacjadrové obrovské bunky, ako sú cudzie telesá. Nekrotizujúca vaskulitída postihuje malé tepny a žily, v ktorých dochádza k postupnému rozvoju alteratívnych, exudatívnych a proliferatívnych zmien. Charakteristika fibrinoidní nekrózu stenách nádoby, ktoré najmä infiltrovaná granulocytov neitrofilnymi jadier rozpadu ( "jadrového prach"). Zničenie stien môže byť sprevádzané trombózou cievy s tvorbou ostrých, niekedy prasknutých aneuryziem, čo vedie k krvácaniu. Zvlášť časté sú Wegenerova granulomatóza vaskulitída s mikrovaskulárnych produktívne príroda lokalizované hlavne v obličkách, pľúcach a podkožného tukovú vrstvu. Koža určuje nekrotizujúcu vaskulitídu s trombózou a centrálnou ulceráciou vrátane ohniska purpury. V oblasti ulceróznych lézií, kožných a subkutánnych uzlín sa zvyčajne vyskytujú nekrotické granulómy a nekrotická vaskulitída. Proliferácia vnútornej membrány ciev môže viesť k vymazaniu ich lúmenov.

Diferencuje ochorenie od nodulárnej periarteritidy, ktorá postihuje aj tepny a žily, hlavne stredného kalibru, a pozorujú sa nekrotické granulomatózne zmeny. Pri Wegenerovej granulomatóze sa však malé arterie a žily podieľajú na viac než periarteritide a granulómy sú vždy nekrotické. V skorých štádiách diferenciácie, tieto dve ochorenia sú veľmi ťažké granulómu neskoršieho granulomatóza Wegenerova zvyčajne nájdený s eozinofilných granulocytov, ako aj radiálne usporiadané okolo nekrotické oblasti epiteloidním a obrovských buniek.

Histogenéza Wegenerovej granulomatózy

Väčšina autorov patogenézy spojené s granulomatóza imunitné poruchy Wegenerova, čo vedie k hyperergic cievne reakcie, o čom svedčí imonufluoreskujúca pevné detekciu imunitných komplexov (IgG) a zložky komplementu (C3) v léziách, najmä v obličkách. Odhalenie ložiská zrnitého charakteru pozdĺž základnej membrány, ktoré sú imunokomplexy. Komplexy antigén-protilátka boli nájdené pomocou elektrónovej mikroskopie subepidermálne. SV Gryaznov a kol. (1987), sa domnievajú, že táto choroba zmenila antibakteriálne obšívanie, pravdepodobne v dôsledku defektu neutrofilov, čo prispieva k rozvoju infekcie. Našiel cytophilous autoprotilátky proti cytoplazmatickej štruktúr neutrofilných granulocytov (ANCA) a v menšej miere monocyty, zobrazené skôr ako špecifické pre toto ochorenie, ale v súčasnej dobe je ich špecifickosť umiestnený, pričom je spochybňovaná, pretože tieto protilátky sú detekované druhú vaskulitída (Takayasuho arteritídu, arteritídu Kawasaki a a kol.).

Symptómy Wegenerovej granulomatózy

Často sa rozvíja u dospelých, ale môže sa vyskytnúť aj u detí. Existujú všeobecné, hraničné a lokalizované formy malígneho granulómu tváre. Niektorí autori považujú lokalizovanú formu za nezávislú chorobu. Vo všeobecnej forme, s výnimkou nekrotických lézií nosovej sliznice, ich vedľajších nosových dutín, horných dýchacích ciest, čo vedie k rozsiahlej deštrukcii pozorované zmeny vnútorných orgánov (pľúca, obličky a črevá) spôsobil poškodenie malých tepien a žíl. Pľúca vykazujú vápnitých lézií v obličkách - alebo difúzna glomerulonefritídu. S hraničnou formou sa vyskytujú závažné pľúcne a extrapulmonárne (vrátane kožných) zmien, ale bez výrazného postihnutia obličkami. S lokalizovanou formou prevažujú zmeny pleti s výrazným zničením tvárových tkanív.

Medzi hlavné klinické príznaky patrí Wegenerova granulomatóza, ulcerózna nekrotické zmeny horných dýchacích ciest (nekrotizujúca nádcha, zápal hrtanu, zápal prínosových dutín), priedušnice a priedušky, pľúca a obličky.

Dlho sa predpokladalo, že s Wegenerovou granulomatózou patologické zmeny zo srdca sú dosť zriedkavé a nemajú vplyv na prognózu. Toto je spojené s malým alebo asymptomatickým priebehom ochorenia srdca, takže Wegenerova granulomatóza je charakterizovaná asymptomatickým priebehom koronárnej artérie; opísané prípady vývoja bezbolestného infarktu myokardu. Ukazuje sa však, že poškodenie koronárnych artérií sa vyskytlo u 50% pacientov (predložené série autopsií). Typickým výsledkom ochorenia koronárnych artérií môže byť dilatovaná kardiomyopatia (DCM). Príležitostne sa pozoruje granulomatózna myokarditída, chlopňové defekty a perikarditída, čo možno vysvetliť účasťou malých artériových chlopní a perikardu. AH sa zaznamenáva u pacientov so zovšeobecneným variantom ochorenia, ak sa podieľa na patologickom procese obličiek.

Koža je opäť zapojená do procesu približne u 50% pacientov. Existujú rozsiahle ulceratívne nekrotické lézie centrálnej časti tváre v dôsledku rozšírenia procesu z nosnej dutiny; ulcerózne lézie ústnej sliznice; najmä v neskorších fázach procesu môžu byť polymorfné vyrážka: petechie, ekchymóza, eritemato-papulózne, nodulárna nekrotické prvky ulcerózna nekrotické lézie typ pyoderma gangrenosum na trupe a končatín distálnej časť. Výhľad je nepriaznivý. Popísaný vývoj imunosupresívnej terapii nádorového ochorenia generalizované vo forme malígny histiocytózou.

Podobný kožné lézie, zvyčajne však bez hemoragickej komponenty, je možno pozorovať v tzv granulomatózna limfomatoide odlišné od granulomatóza primárnej pľúcnej lézie Wegenerova bez zmeny horných dýchacích ciest a prípadne obličiek, zvýšené riziko vzniku lymfómu. Prítomnosť atypických lymfocytov v polymorfných infiltrátoch.

Klasifikácia Wegenerovej granulomatózy

V závislosti od klinického obrazu sú izolované lokalizované (izolované lézie orgánov ENT, očí), obmedzené (systémové prejavy bez glomerulonefritídy) a generalizované formy. V roku 1976 bola ponúknutá ELK-klasifikácie (DE Remom R. A kol.), Podľa ktorého vyžarovať "nekompletné" (izolované lézie horných dýchacích ciest alebo pľúc) a "totálny" (strata z dvoch alebo troch subjektov: E - ORL orgánov , L - pľúca, K - obličky).

[11], [12], [13], [14]

Diagnóza Wegenerovej granulomatózy

Laboratórne údaje neobsahujú Wegenerovu špecifickú granulomatózu.

• Klinický krvný test (normochromatická anémia mierneho stupňa, neutrofilná leukocytóza, trombocytóza, zvýšená ESR).
• Biochemický krvný test (zvýšenie hladiny C-reaktívneho proteínu, ktorý koreluje so stupňom aktivity ochorenia).
• Imunologická štúdia (detekcia ANCA v sére).

Pre potvrdenie morfologické diagnózy pacientov granulomatóza Wegenerova ukazuje biopsia sliznice horných dýchacích ciest, pľúc (otvorené alebo transbronchiální) textílie, periorbitálny tkaniva, vo vzácnejších prípadoch - biopsia obličiek.

Na diagnostikovanie Wegenerovej granulomatózy boli nasledovné klasifikačné kritériá, ktoré navrhol R. Leavitt a kol. (1990):

• zápal nosa a úst (vredy v ústach, purulentné alebo špinenie z nosa);
• detekcia na roentgenograme ľahkých uzlín, infiltrátov alebo dutín;
• mikroematúria (> 5 erytrocytov v zornom poli) alebo akumulácia erytrocytov v sedimente moču;
• biopsia - granulomatózny zápal v stenách tepien alebo v perivaskulárnom a extravaskulárnom priestore.

Prítomnosť dvoch alebo viacerých kritérií nám umožňuje diagnostikovať "Wegenerovu granulomatózu" (citlivosť - 88%, špecifickosť - 92%).

[15]

Liečba Wegenerovej granulomatózy

Monoterapia glukokortikoidmi s granulomatózou Wegener sa nepoužíva. Odporúča sa kombinované použitie glukokortikoidov a cyklofosfamidu vo vnútri. Liečba cyklofosfamidom sa má vykonať minimálne 1 rok po odpustení, čo súvisí s potrebou sledovať vedľajšie účinky (pľúcne infekčné komplikácie a rakovina močového mechúra). Metotrexát, mykofenolátmofetil môže byť použitý u pacientov s rýchlo postupujúcej nefritídy a bez vážnych pľúcnych lézií [intolerancie cyklofosfamidom (cyklofosfamid), aby sa udržala remisia]. V závažných prípadoch je pulzná terapia predpísaná cyklofosfamidom a glukokortikoidmi, plazmaferézou.

Pre udržanie remisie s Wegenerova granulomatóza a obmedzenej foriem v skorej fáze ochorenia a prevenciu infekčných komplikácií dĺžkou predpísané kotrimoxazolu (trimetoprim + sulfametokeazol).

Prognóza Wegenerovej granulomatózy

Pri absencii terapie je priemerná miera prežitia pacientov 5 mesiacov. Liečba iba glukokortikoidmi zvyšuje očakávanú dĺžku života na 12 mesiacov. Pri vymenovaní glukokortikoidov a kombinácia cyklofosfamidu, rovnako ako pri Plazmaferéza frekvencia exacerbácií nie viac ako 39% miera úmrtnosti - 21%, a päťročné prežitie - 70%.

Anamnéza

Táto choroba bola izolovaná v samostatnej nosologickej forme F Wegener začiatkom 30. Rokov. XX v roku 1954. G. Godman a W. Churg navrhli diagnostickú triadu choroby (pľúcna a systémová vaskulitída, nefritída, nekrotizujúca granulomatóza dýchacieho systému).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]