Panaricium

Panárícium (latinsky: panaritium) je akútny, hnisavý zápal prsta. Pozostáva z niekoľkých lokálnych hnisavých procesov, ktoré majú nezávislú etiopatogenézu (infikované zlomeniny a vykĺbenia, cudzie telesá, popáleniny atď.).

Na rozdiel od domácej literatúry sa v anglickej literatúre hnisavý zápal podkožného tkaniva nechtového falangy prsta označuje ako „felon“ a zvyšok falangy – „celulitída“. Flegmón ruky (grécky phlegmone) je hnisavý zápal tkaniva, ktorý sa vyvíja priamo na ruke alebo v dôsledku šírenia hnisavého procesu z prsta.

Zvláštnosť patológie je určená anatomickou štruktúrou prstov. Z kože prechádzajú do falang prstov mostíky spojivového tkaniva, ktoré obmedzujú hnisavý proces, keď k nemu dôjde; zároveň sú však vodičmi pre prehĺbenie zápalu. Hlavnou príčinou vzniku panaricídov je mikrotrauma.

Panaricíum je bežná patológia a predstavuje až 30 % ambulantných návštev. Výskyt je vyšší u mužov, ktorí pracujú s dráždivými látkami a s možnosťou mechanického poškodenia prstov. Hnisavé rany prstov však nepatria do kategórie panaricíov.

Epidemiológia

Panaricíum je najčastejším hnisavým procesom. Zo všetkých primárnych pacientov, ktorí vyhľadávajú chirurgickú pomoc, tvoria pacienti s panaríciom a flegmónom ruky 15 až 31 %. Navyše v posledných rokoch existuje tendencia k rastu tejto patológie. Hnisavý proces komplikuje viac ako 40 % ľahkých poranení ruky, čo robí z mikrotraumy jeden z hlavných faktorov pri vzniku závažných hnisavých procesov na prstoch a ruke.

Ekonomické straty spojené s dočasnou invaliditou v dôsledku hnisavých ochorení tejto lokalizácie sú mnohonásobne väčšie ako straty spôsobené zápalovými procesmi iných lokalizácií, pretože sa častejšie vyskytujú u mužov v produktívnom veku (od 20 do 50 rokov) a postihujú hlavne pravú ruku.

Ťažkosti s liečbou panarícia sú spojené s oneskoreným vyhľadaním lekárskej starostlivosti pacientmi, zníženou účinnosťou antibakteriálnej liečby, neprimerane dlhou konzervatívnou liečbou, nesprávnym alebo nedostatočne radikálnym primárnym chirurgickým zákrokom, čo predurčuje rast počtu pacientov s pokročilými a komplikovanými formami ochorenia. V takmer 60 % prípadov sa za príčinu komplikácií považuje neradikálna povaha chirurgických zákrokov vykonávaných v ambulanciách. Opakované operácie v 25 % prípadov končia poranením prstov a ruky, čo vedie k invalidite u 8,0 % pacientov. Najvyššie percento neuspokojivých výsledkov bolo zaznamenané pri liečbe kostného, šľachového, kĺbového, osteoartikulárneho panarícia a pandaktylitídy, ako aj kombinovanej a kombinovanej flegmóny ruky. U 17 – 60 % pacientov s kostným panaríciom sa vykonávajú amputácie falangov. Neuspokojivé výsledky liečby pandaktylitídy dosahujú aj 60 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje zločinca?

V posledných rokoch, pod silným selektívnym účinkom antibakteriálnych liekov, došlo k významným zmenám v štruktúre patogénov, ktoré spôsobujú panaritídu. Do popredia sa dostali stafylokoky a gramnegatívne baktérie patriace do čeľade Enterobacteriaceae alebo do veľkej skupiny tzv. nefermentujúcich gramnegatívnych baktérií. Staphylococcus aureus dominuje v 69 – 90 % prípadov, menej často v monokultúre, častejšie v asociáciách a jeho citlivosť na penicilíny sa pozoruje maximálne v 10 % prípadov. Významnú úlohu zohrávajú aj obligátne anaeróbne baktérie netvoriace spóry a oportúnna mikroflóra. Beta-hemolytický streptokok sa izoluje zriedkavo. Zvýšila sa frekvencia zmiešanej grampozitívnej a gramnegatívnej mikroflóry, ako aj aeróbno-anaeróbnych asociácií.

U niektorých pacientov infekčný proces na ruke prechádza do závažnej patológie - anaeróbnej neklostrídiovej flegmóny hornej končatiny. Z rôznych neklostrídiových anaeróbov treba rozlišovať nasledujúce klinicky dôležité skupiny: anaeróbne nespórotvorné gramnegatívne tyčinky (Bacteroides a Fusobacterium), anaeróbne grampozitívne koky (Peptococcus a Peptostreptococcus) a grampozitívne nespórotvorné tyčinky (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Panaricium je vo veľkej väčšine prípadov dôsledkom traumy. Porušenie integrity kože, a to aj v dôsledku mikrotraumy, je nevyhnutným predpokladom pre rozvoj tejto patológie. Jedným z dôvodov vzniku flegmónu ruky s ťažkým priebehom zápalového procesu by mali byť rany po uhryznutí alebo pomliaždeniny od zubov. Obzvlášť charakteristické sú pre ne anaeróbna a hnilobná infekcia.

Príznaky

Hlavným príznakom akéhokoľvek panaricídu je bolesť. Intenzita bolesti sa pohybuje od bolestivej až po neznesiteľnú; môže byť pulzujúca, v noci sa zosilňovať a pacientom brániť v spánku. Kvôli bolesti pacienti takmer vždy držia boľavú ruku vo zvýšenej polohe. Je typické, že pri spontánnom prieniku hnisu smerom von syndróm bolesti výrazne ustúpi, čo u pacientov vytvára falošný dojem o zlepšení stavu prsta. Takmer súčasne sa zvyšuje opuch mäkkých tkanív, ktorého závažnosť sa môže pohybovať od postihnutia iba periunguálneho záhybu pri paronychii až po prudké zhrubnutie celého prsta pri tendovaginitíde alebo pandaktylitíde.

Hyperémia je pomerne častým príznakom panarícia, ale pri hlbokých formách ochorenia sa môže prejavovať nevýznamne alebo dokonca úplne chýbať. Zároveň je lokálna hypertermia kože postihnutého prsta prítomná takmer neustále. S rozvojom ochorenia sa prejavuje porucha funkcií prsta, najmä obmedzenie pohybu v ňom. Toto sa najzreteľnejšie prejavuje pri hlbokých formách panarícia s postihnutím kĺbov alebo šliach hnisavým procesom. Vývoj panarícia je často sprevádzaný zhoršením celkového stavu pacientov, zvýšením telesnej teploty, slabosťou a malátnosťou. Tieto javy sú obzvlášť výrazné pri lymfatických komplikáciách lokálneho zápalového procesu.

Kožné panaritium je nahromadenie hnisu medzi epidermou a samotnou kožou a prejavuje sa ako charakteristický syndróm vo forme „bubliny“ s nahromadeným hnisavým exsudátom, často komplikovaným lymfangitídou.

Paronychia je zápal nechtového záhybu. Často sa vyskytuje po manikúre alebo odstránení záhybu. Typickým znakom je opuch, hyperémia kože a bolesť v oblasti nechtového záhybu. Napriek zdanlivej jednoduchosti liečby tejto patológie sa v niektorých prípadoch môže ochorenie stať chronickým. Dochádza k prerastaniu granulácií v oblasti bázy alebo okraja nechtovej platničky (tzv. divoké mäso) s predĺženou serózno-hnisavou exsudáciou, čo môže následne viesť k rozvoju kostnej deštrukcie nechtového falangy.

Pri subunguálnom panaritiu sa pod nechtovou platničkou hromadí hnisavý exsudát. Spravidla sa vyskytuje v dôsledku progresie hnisavého procesu v paronychii alebo po injekcii pod voľný okraj nechtu.

Subkutánny felon je hnisavý a deštruktívny zápal v podkožnom tkanive. Vyvíja sa po mikro- alebo makrotraume kože prsta. Zároveň na palmárnom povrchu prsta v dôsledku štruktúry podkožného tkaniva typu „voštice“ rýchlo stúpa intratkanivový tlak a dochádza k nekróze aj bez voľného hnisavého exsudátu.

Synonymom pre panarícium šľachy je hnisavá tendovaginitída. Charakteristický komplex symptómov spôsobený hromadením hnisavého exsudátu v úzkom priestore šľachového puzdra sa vyskytuje pri primárnej mikrotraume puzdra šľachy flexora alebo ako komplikácia subkutánneho panarícia. Presná diagnóza sa dosahuje presnou palpáciou tkanív prsta pomocou gombíkovej sondy, ktorá odhaľuje maximálnu bolesť pozdĺž postihnutej šľachy.

Základom kostného panarícia je vývoj deštruktívnych zmien v kostnej báze prsta. Vyskytuje sa ako komplikácia inej formy panarícia alebo po rozsiahlej traume s poškodením kostí. Klinický obraz sa líši od bankovito tvarovaného edému tkaniva s fluktuáciou, hyperémiou a bolesťou pri akútnom zápale až po prakticky bezbolestné poškodenie falangy s hnisavou fistulou. Problémom je, že rádiografické príznaky deštrukcie kostí sú „neskoré“ od skutočných zmien v kostnom tkanive o 7-12 dní, čo je častou príčinou neskorej diagnózy.

Kĺbové panarícium vzniká v dôsledku progresie subkutánneho a šľachového panarícia alebo po úraze s primárnym poškodením interfalangeálneho kĺbu. V klinickom obraze dominujú príznaky akútneho zápalu s charakteristickým edémom v oblasti postihnutého kĺbu, bolesťou a hyperémiou. Pohyby v kĺbe a axiálne zaťaženie naň sú prudko bolestivé. Na röntgenovom snímku sa často odhaľuje charakteristické zúženie kĺbovej štrbiny.

Osteoartikulárny panarícium je spravidla dôsledkom kĺbového panarícia, ak sa toto lieči nesprávne. Pri diagnostike ochorenia je jedným z dôležitých klinických príznakov výskyt patologickej laterálnej pohyblivosti a krepitusu v kĺbe. Dôležitá je aj prítomnosť charakteristických znakov na röntgenovom snímku (zúženie kĺbovej štrbiny v kombinácii s ložiskami deštrukcie v kĺbových koncoch).

Pandaktylitída je najzávažnejšou hnisavou patológiou prsta. Je charakterizovaná poškodením všetkých anatomických štruktúr prsta (koža, tkanivo, šľachy, kosti a kĺby). Vyskytuje sa buď v dôsledku progresie panarícia, alebo po rozsiahlej traume prsta s poškodením všetkých anatomických štruktúr. Zásadný rozdiel od osteoartikulárneho panarícia spočíva v rozsiahlych deštruktívnych zmenách aspoň jednej zo šliach, ktoré si vyžadujú čiastočnú alebo úplnú resekciu druhej. Pri pandaktylitíde často nie je možné prst zachrániť, preto sa vykonáva amputácia falangov alebo prsta ako celku.

Klasifikácia panarícia

V závislosti od umiestnenia abscesu sa panarícium delí na povrchové a hlboké. Hlboké panarícium je spravidla komplikáciou povrchových, ak sa liečia nesprávne, mikroflóra je vysoko virulentná, existuje sprievodná patológia, ktorá zhoršuje priebeh hnisavých procesov (diabetes mellitus, nedostatok vitamínov, imunodeficiencia, onkologické ochorenia) a znižuje odolnosť tela.

Povrchové panaríciá

Bežné prejavy všetkých foriem povrchových panaricíí sú: bolesť v prste praskajúceho alebo šklbavého charakteru; opuch a hyperémia s rozmazanými okrajmi, šíriaca sa na celý prst, ale najvýraznejšia v oblasti abscesu; bolestivá kontraktúra prsta, ktorá narúša funkciu celej ruky. Na tomto pozadí sa určujú znaky charakteristické pre každý typ panaricíia, ktoré umožňujú rozlíšiť jeho formu.

1. Kožný zločinec. Na pozadí opuchu a hyperémie prsta sa tvoria intradermálne pľuzgiere (jeden alebo viac) naplnené hnisom. Pri operácii si treba dávať pozor na zločinec „manžetového tvaru“, keď je hlboký absces, ktorý sa otvoril do kože ako fistula.
2. Subkutánna bledosť. Lokalizácia abscesu v podkožnom tkanive. Postihnuté sú prevažne nechtové falangy. Opuch a hyperémia sú rozšírené, ale nad oblasťou abscesu sa často tvorí belavá oblasť. Lokalizácia abscesu sa určuje sondou („prst sa nedá nahmatať prstom!“) na základe maximálnej bolesti.
3. Periunguálny felon (paronychia). Najčastejšie sa vyskytuje po manikúre, odtrhnutí kožných záhybov. Absces je lokalizovaný v periunguálnom záhybe alebo na bočnom povrchu nechtu. Mikroflóra môže byť typicky hnisavá alebo plesňová, čo je častejšie.
4. Subunguálny zločinec. Najčastejšie sa vyvíja pri existujúcej paronychii, keď hnis preniká z periunguálneho záhybu pod necht. Diagnóza nie je náročná, pretože hnis je viditeľný pod nechtom.

Hlboko zločinci

Spočiatku sa vyvíjajú veľmi zriedkavo a vo väčšine prípadov sú komplikáciou alebo dôsledkom povrchových panaricídií.

1. Šľachový zločinec. Hnisavý zápal samotnej šľachy je veľmi zriedkavý. Častejšie ide o jej prechodný, reaktívny zápal exsudatívneho typu s výrazným edémom a porušením šľachovej pošvy. Preto je potrebné poskytnúť pomoc, pretože šľacha môže nekrotizovať. Pacient musí byť doručený do nemocnice sanitkou na urgentnú pomoc. Klinický obraz je výrazný: prst je umiestnený v poloohnutom stave; pokusy o jeho narovnanie spôsobujú ostrú bolesť; palpácia šľachy v Pirogovom priestore a brušku svalu je prudko bolestivá.
2. Kĺbový zločinec. Morfologicky definovaný ako deštruktívna artritída s nekrózou kĺbových povrchov, ktorá musí byť potvrdená röntgenovým vyšetrením. Interfalangeálny kĺb opuchne, nad ním sa objaví modrastá hyperémia, prst nadobudne tvar „vretena“.
3. Kostný zločinec. Najčastejšie je postihnutá nechtová falanga prvého prsta. Získava tvar „kľúčového kĺbu“. Röntgenové snímky odhaľujú deštrukciu kostí vo forme osteomyelitického procesu.
4. Pandaktylitída je hnisavý zápal všetkých tkanív prsta.

Komplikácie panarícií

1. Šírenie hnisavého procesu do distálnych častí s vývojom abscesov alebo flegmónov ruky a Pirogovho priestoru. Prebiehajú s typickým klinickým obrazom. Lokalizácia abscesov je epi- alebo subfasciálna, na zadnej alebo palmárnej ploche ruky.

2. Zapojenie lymfatických ciev (lymfangitída) a lymfatických uzlín (lymfadenitída) do procesu je jedným z ukazovateľov nedostatočnej lokálnej liečby.

3. Zapojenie žilových ciev do procesu s rozvojom tromboflebitídy a periflebitídy je zriedkavé, ale vyžaduje si hospitalizáciu.

[ 6 ], [ 7 ]

Ako rozpoznať zločinca?

Diagnóza panarícia pre praktického lekára na základe kombinácie anamnestických a klinických príznakov zvyčajne nepredstavuje žiadne ťažkosti. Oveľa ťažšie a mimoriadne dôležité je stanoviť typ panarícia v predoperačnom štádiu, čo do značnej miery určuje chirurgickú taktiku. V tomto ohľade je pri skúmaní každého klinického prípadu opodstatnený nasledujúci diagnostický algoritmus:

• starostlivý zber anamnézy (povaha a trvanie primárneho poranenia alebo mikrotraumy, podaná liečba, prítomnosť sprievodnej patológie);
• posúdenie výsledkov objektívneho vyšetrenia (typ postihnutého prsta, zmeny na koži, lokalizácia a závažnosť bolesti pri presnej palpácii gombíkovou sondou, prítomnosť patologickej pohyblivosti v kĺbe alebo krepitus kosti atď.);
• analýza rádiografických údajov postihnutého prsta.

[ 8 ]

Diferenciálna diagnostika

Vzhľadom na vysokú aktivitu a kontakt ruky sa na prstoch môžu tvoriť vredy, karbunkuly a karbunkuly antraxu, ktoré nepredstavujú žiadne ťažkosti v diferenciálnej diagnostike. Častejšie sa musí panarícium odlišovať od erysipiloidu („prasaťa erysipel“) spôsobeného špecifickým bacilom. Nakazia sa pri krájaní surového mäsa (zvyčajne bravčového) alebo rýb.

Charakteristickým znakom je cyanotická hyperémia s jasne definovanými hranicami.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ako predchádzať zločinu?

Zníženie počtu pracovných a domácich úrazov sa považuje za najúčinnejšiu metódu prevencie panaritia. Úplná sanácia drobných poranení kože a včasná primárna chirurgická liečba rán môžu minimalizovať riziko vzniku hnisavých komplikácií.

[ 13 ], [ 14 ]

Aká je prognóza pre zločinca?

Včasná a úplná liečba panarícia nám umožňuje konštatovať priaznivú prognózu pre život pacientov.