Peritonitída - príznaky

Príznaky difúznej peritonitídy u gynekologických pacientov sú pomerne výrazné. V prítomnosti akútneho alebo chronického hnisavého ložiska v brušnej dutine sa objavuje alebo zintenzívňuje bolesť brucha, sprevádzaná vracaním a zvýšenou srdcovou frekvenciou. Bolesť sa zintenzívňuje pri pohybe, kašli a zmenách polohy tela. V závažných prípadoch sa pozoruje cyanóza, studené končatiny a niekedy zimnica a kolaps. Pri vyšetrení pacientov sa pozoruje bledosť alebo dokonca sivastý odtieň kože, brucho prestáva dýchať, jazyk je suchý a povlakovaný. Pulz sa stáva častejším a slabším. Palpácia je bolestivá takmer vo všetkých častiach brucha a v horných častiach je citlivejšia ako v dolných. Brucho je vždy napäté. Napätie svalov prednej brušnej steny sa zisťuje aj pri povrchovej palpácii. Hlboká palpácia nie je možná.

Príznaky podráždenia pobrušnice (Shchetkin-Blumberg, Mendel) sú spravidla na začiatku ochorenia pozitívne. S postupom ochorenia a zvyšujúcou sa intoxikáciou sa však tieto príznaky stávajú menej zreteľnými a v niektorých, aj keď zriedkavých prípadoch, sa nemusia vôbec určiť. V toxickom štádiu sa lokálne prejavy vyhladzujú, zatiaľ čo všeobecné príznaky intoxikácie a najmä črevnej parézy sa zvyšujú. Lekári tak opakovane pozorovali pacientov s perforáciou hnisavých útvarov prídavných orgánov a difúznou peritonitídou, u ktorých boli príznaky podráždenia pobrušnice negatívne, hoci počas operácie sa vo voľnej brušnej dutine určilo až 1-1,5 litra tekutého hnisu.

Kardinálnym príznakom progresívnej peritonitídy je progresívna črevná paréza, ktorá sa vždy zistí auskultáciou, ultrazvukom a röntgenovým vyšetrením. V toxickom štádiu peritonitídy sa pozoruje výrazné nadúvanie brucha, vracanie a zadržiavanie stolice. Črevné zvuky možno spočiatku zistiť ako samostatné šplechnutia a potom úplne vymiznú (príznak „mŕtveho“ ticha). Počuje sa pulzácia brušnej aorty. Perkusia môže určiť voľnú tekutinu (hnis) v brušnej dutine.

Terminálne štádium sa vyznačuje adynamiou, niekedy zmätenosťou. Vzhľad pacienta je charakteristický - tzv. Hippokratova tvár (facies Hyppocratica) - extrémne vychudnutý vzhľad pacienta, špicaté črty tváre, „vpadnuté“ oči, bledá, cyanotická tvár pokrytá veľkými kvapkami potu. Dochádza k hojnému vracaniu stagnujúceho obsahu s charakteristickým „fekálnym“ zápachom, zápchu strieda oslabujúca hnačka. Postupuje viacorgánové zlyhanie, klinicky sa prejavuje dýchavičnosťou, oligúriou, ikterusom kože a slizníc, extrémnou tachykardiou, nahrádzajúcou bradykardiu.

Peritonitída spôsobená anaeróbnou mikroflórou má množstvo klinických a mikrobiologických znakov: nepríjemný špecifický zápach výtoku z rany, čierna alebo zelená farba exsudátu, prítomnosť plynových bublín v tkanivách, nekróza v ložiskách zápalu, septická tromboflebitída.

Diferenciálna diagnostika peritonitídy

Najčastejšie sa peritonitída musí odlišovať od akútnej panvovej peritonitídy.

Charakteristiky pooperačnej pôrodníckej peritonitídy (peritonitídy po cisárskom reze) sú:

1. Absencia jasného štádia ochorenia (predovšetkým „rozmazanie“ reaktívnej fázy) spojená s užívaním liekov proti bolesti, stimuláciou čriev a intenzívnou liečbou vrátane antibakteriálnej, ktorá sa vykonáva pri prvých klinických príznakoch infekcie a niekedy aj „profylakticky“.
2. Primárne výrazné zhoršenie „lokálnych“ symptómov počas pozorovania, t. j. absencia pozitívnej dynamiky pri adekvátnej liečbe endometritídy:
   • pri vyšetrení maternica výrazne presahuje veľkosť zodpovedajúcu času normálnej popôrodnej involúcie, je slabo alebo vôbec nie kontúrovaná a jej palpácia je extrémne bolestivá;
   • výtok z genitálneho traktu sa stáva hnisavým alebo hnilobným (zápach - od mierneho až po ostro nepríjemný);
   • objaví sa previs klenby, čo naznačuje výskyt patologického výpotku (exsudátu) v brušnej dutine; pri rektálnom vyšetrení sa prítomnosť patologického výpotku potvrdzuje previsom a bolestivosťou prednej steny konečníka.
3. Výskyt príznakov naznačujúcich generalizáciu infekcie:
   • zhoršenie celkového stavu a výskyt bolesti brucha;
   • výskyt alebo prudké zvýšenie príznakov intoxikácie vrátane príznakov poškodenia centrálneho nervového systému (excitácia alebo depresia);
   • výskyt, zintenzívnenie alebo obnovenie príznakov črevnej parézy, prítomnosť pretrvávajúcej črevnej parézy napriek energickým metódam jej liečby;
   • výskyt príznakov zlyhania viacerých orgánov: obličiek, pečene, dýchacích ciest, srdca.

V praxi je najťažšou a najzodpovednejšou úlohou stanoviť okamih nástupu peritonitídy u pacientok s endometritídou. Správna interpretácia súboru symptómov umožňuje diferenciálnu diagnostiku endometritídy a peritonitídy po cisárskom reze.