Zápalové ochorenia chrbtice a bolesti chrbta

Relevantnosť problému zápalových, predovšetkým infekčných lézií chrbtice nie je určená len tým, že tieto ochorenia narúšajú dve hlavné funkcie chrbtice - zabezpečenie stabilnej vertikálnej polohy tela a ochranu štruktúr miechových nervov.

V súčasnej fáze je pozornosť venovaná problému spondylitídy vysvetlená niekoľkými objektívnymi dôvodmi. Na pozadí všeobecného „starnutia“ populácie planéty sa zvyšuje počet pacientov s hnisavými (hnisavými) ochoreniami typickými pre staršiu vekovú skupinu vrátane spondylitídy. Infekčné lézie chrbtice sa často pozorujú u pacientov, ktorí boli ešte pred niekoľkými desaťročiami zriedkavými, ojedinelými prípadmi: u drogovo závislých s intravenóznym podávaním liekov; u pacientov z rizikových skupín s chronickou endokrinnou patológiou, predovšetkým s diabetes mellitus; u pacientov s rôznymi ochoreniami vyžadujúcimi dlhodobú hormonálnu a cytostatickú liečbu. Treba mať na pamäti, že na pozadí neustále rastúceho počtu pacientov so syndrómom získanej imunodeficiencie neustále rastie aj počet pacientov s infekciami spojenými s AIDS. Podľa SS Moon a kol. (1997) sa u pacientov s tuberkulóznou spondylitídou v mnohých krajinách vyskytuje AIDS v 30 % prípadov. Oficiálne domáce štatistiky k tejto problematike neexistujú, ale osobná skúsenosť jedného z autorov knihy v klinike pre pacientov s tuberkulózou kostí a kĺbov nás presviedča, že s takýmito pacientmi sa v poslednom čase stretávame čoraz častejšie.

Akákoľvek anatomická oblasť chrbtice a priľahlých tkanív môže byť potenciálne zapojená do zápalového procesu.

Na označenie a opis zápalových ochorení chrbtice používajú rôzni autori rôzne termíny, ktorých povaha je do značnej miery určená lokalizáciou (zónou) lézie.

Termín „infekčný“ sa v tomto článku nepoužíva na označenie spinálnych lézií spôsobených infekčnými chorobami, ale na označenie lokálnych bakteriálnych alebo vírusových lézií.

Klinická terminológia používaná pri zápalových ochoreniach chrbtice (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Postihnuté oblasti chrbtice	Postihnuté štruktúry	Používané názvy chorôb
Predná chrbtica	Stavce	Osteomyelitída chrbtice Spondyloiditída Spondylitída Tuberkulózna spondylitída alebo Pottova choroba
	Medzistavcové platničky	Diskitída Paravertebrálny absces
	Paravertebrálne priestory
		Absces psoa Retrofaryngeálny absces Mediastinitída, empyém
Zadná chrbtica	Subkutánne produkty	Infekcia povrchovej rany Infikovaný seróm (v prítomnosti cudzích teliesok vrátane implantátov) Infekcia hlbokej rany
	Subfasciálna produkcia	Paraspinálny absces Osteomyelitída, spondyloartritída
	Zadné prvky stavcov	Infekcia hlbokej rany
Miechový kanál	Epidurálna produkcia	Epidurálny absces, epiduritída
	Membrány miechy	Meningitída
	Subdurálny prvok	Subdurálny absces
	Miecha	Myelitída, intramedulárny absces

Etiologický faktor má prvoradý význam pri určovaní patogenézy zápalových ochorení chrbtice a taktiky ich liečby. V závislosti od etiológie sa rozlišujú tieto typy zápalových ochorení chrbtice:

• Infekčné ochorenia chrbtice alebo samotná osteomyelitída. Medzi nimi treba zdôrazniť nasledovné:
  • primárna osteomyelitída, ktorá sa vyskytuje v neprítomnosti iných viditeľných ložísk infekcie;
  • sekundárna hematogénna alebo septická (metastatická) osteomyelitída;
  • sekundárna posttraumatická osteomyelitída - rana (strelná a nestrelná);
  • kontaktná osteomyelitída v prítomnosti primárneho ložiska zápalu v paravertebrálnych mäkkých tkanivách a
  • iatrogénna osteomyelitída, ktorá sa vyvíja po diagnostických zákrokoch a chirurgických zákrokoch;
• infekčné a alergické zápalové ochorenia chrbtice - reumatoidná artritída, Bechterevova choroba atď.;
• parazitárne lézie chrbtice pri schistosomiáze, echinokokóze atď.

Osteomyelitída chrbtice sa podľa povahy prevládajúcej lézie kostných štruktúr stavca alebo medzistavcovej platničky s kontaktnými časťami stavcov delí na spondylitídu a spondylodiscit. V závislosti od morfologických znakov infekčného procesu sa rozlišujú dve skupiny osteomyelitídy chrbtice:

• hnisavá alebo purulentná osteomyelitída, ktorá môže byť v závislosti od povahy ochorenia akútna alebo chronická. Treba poznamenať, že pojem chronický zápal primárne neznamená trvanie ochorenia, ale morfologickú štruktúru patologického ložiska. V závislosti od typu izolovanej bakteriálnej mikroflóry môže byť osteomyelitída nešpecifická (stafylokoková, streptokoková, spôsobená flórou Coli) alebo špecifická (týfusová, kvapavka atď.);
• granulomatózna osteomyelitída, medzi ktorou sa podľa etiológie rozlišujú tri klinické varianty: mykobakteriálna (tuberkulózna), mykotická (hubová) a spirochetálna (syfilitická) spondylitída.

Tuberkulózna spondylitída alebo Popovova choroba (klinický obraz ochorenia opísal Persival Pott na konci 17. storočia). Charakteristickým znakom ochorenia je jeho pomalý a stabilný priebeh počas jeho prirodzeného priebehu, ktorý vedie k závažným kozmetickým a neurologickým komplikáciám: hrubé deformácie chrbtice, paréza, paralýza a dysfunkcia panvy. P. G. Kornev (1964, 1971) identifikoval nasledujúce fázy a štádiá klinického priebehu tuberkulóznej spondylitídy:

1. prespondylitická fáza, charakterizovaná výskytom primárnej lézie v tele stavca, ktorá sa zvyčajne vyskytuje bez lokálnych klinických príznakov a je extrémne zriedkavo diagnostikovaná včas;
2. spondylitída, ktorá sa vyznačuje progresívnym vývojom ochorenia s jasnými klinickými príznakmi, ktoré postupne prechádza niekoľkými klinickými štádiami:
   • počiatočné štádium sa vyznačuje výskytom bolesti chrbta a obmedzenou pohyblivosťou chrbtice;
   • vrcholové štádium zodpovedá výskytu komplikácií patologického procesu v chrbtici: abscesy, kyfotická deformácia (hrb) a poruchy chrbtice;
   • Štádium útlmu zodpovedá zlepšeniu stavu a pohody pacienta a rádiografické zmeny vo forme možného blokovania stavcov naznačujú stabilizáciu procesu. Toto štádium sa však vyznačuje zachovaním zvyškových dutín v stavcoch a zvyškových, vrátane kalcifikovaných, abscesov.
3. Post-spondyligická fáza sa vyznačuje dvoma znakmi:
   • prítomnosť sekundárnych anatomických a funkčných porúch spojených s ortopedickými a neurologickými komplikáciami spondylitídy a
   • možnosť exacerbácií a relapsov ochorenia s aktiváciou nevyriešených izolovaných ložísk a abscesov.

Typickými komplikáciami tuberkulóznej spondylitídy sú abscesy, fistuly, kyfotická deformácia a neurologické poruchy (myelo/radikulopatia).

Lokalizácia a šírenie abscesov pri tuberkulóznej spondylitíde je určené úrovňou poškodenia chrbtice a anatomickými vlastnosťami okolitých tkanív. Vzhľadom na umiestnenie zápalu v tele stavca sa absces môže šíriť mimo neho v ľubovoľnom smere: dopredu (prevertebrálne), do strán (paravertebrálne) a dozadu od tela stavca smerom k miechovému kanálu (epidurálne).

Vzhľadom na anatomické vlastnosti paravertebrálnych tkanív a interfasciálnych priestorov na rôznych úrovniach je možné abscesy zistiť nielen v blízkosti chrbtice, ale aj v oblastiach od nej vzdialených.

Lokalizácia abscesov pri tuberkulóznej spondylitíde

Úroveň spinálnej lézie	Lokalizácia abscesov
1. Krčné stavce	a) retrofaryngeálny, b) paraokcipitálny, c) absces zadného mediastina (typický pre lézie dolných krčných stavcov).
2. Hrudné stavce	a) intratorakálny paravertebrálny; b) subdiafragmatický (charakteristický pre lézie stavcov T1-T12).
3. Bedrové stavce	a) abscesy bedrového svalu s možným šírením pod trieslovým väzom pozdĺž lacuna musculorum na predovnútorný povrch stehna a do popliteálnej oblasti; b) lokálne paravertebrálne abscesy (zriedkavé); c) zadné abscesy šíriace sa cez bedrový trojuholník do bedrovej oblasti.
4. Lumbosakrálna oblasť a krížové stavce	A) presakrálny, b) retrorektálny, c) gluteálny, siahajúci pozdĺž piriformisových svalov až k vonkajšiemu povrchu bedrového kĺbu.

Jednou z typických komplikácií tuberkulóznej spondylitídy je kyfotická deformácia chrbtice. V závislosti od vzhľadu deformácie sa rozlišuje niekoľko typov kyfózy:

• gombíková kyfóza je typická pre lokálne poškodenie jedného alebo dvoch stavcov. Takéto deformácie sa často vyvíjajú u pacientov, ktorí ochorejú v dospelosti;
• mierna lichobežníková kyfóza je typická pre rozsiahle lézie, zvyčajne nie sú sprevádzané úplnou deštrukciou stavcov;
• Angulárna kyfóza je typická pre rozsiahle lézie sprevádzané úplnou deštrukciou tiel jedného alebo viacerých stavcov. Takáto deštrukcia sa spravidla vyvíja u jedincov, ktorí ochoreli v ranom detstve. Deformácia nevyhnutne postupuje s rastom dieťaťa bez adekvátnej chirurgickej liečby. Na označenie angulárnej kyfózy terminologický výbor Spoločnosti pre výskum skoliózy (1973) odporúča používať termín gibbus alebo hrb.

Neurologické komplikácie tuberkulóznej spondylitídy môžu byť spojené s priamou kompresiou miechy, ako aj s jej sekundárnymi ischemickými poruchami. Je zvykom rozlišovať medzi dysfunkciami miechy (myelopatie), miechových koreňov (radikulopatie) a zmiešanými poruchami (myeloradikulopatie).

Otázky kvalitatívneho hodnotenia myelo/radikulopatie pri tuberkulóznej spondylitíde sú v literatúre široko diskutované. Najpoužívanejšie klasifikácie paraplégie (paraparézy) pri Pottovej chorobe sú tie, ktoré sú veľmi podobné podrobnej Frankelovej škále. Treba však poznamenať, že autor jednej z klasifikácií, K. Kumar (1991), považuje za potrebné vykonať zmeny vo Frankelovej škále aplikovanej na tuberkulóznu spondylitídu na základe toho, že „...toto ochorenie sa vyznačuje postupným rozvojom kompresie a širokým rozšírením.“

Tub. (1985) klasifikácia neurologických porúch pri tuberkulóznej spondylitíde

Stupeň paraparézy	Klinické charakteristiky
Ja	Normálna chôdza bez akejkoľvek motorickej slabosti. Môžu byť prítomné klonické a plantárne flexie chodidiel. Šľachové reflexy sú normálne alebo svižné.
Druhý	Sťažnosti na nekoordinovanosť, spasticitu alebo ťažkosti s chôdzou. Schopnosť samostatnej chôdze s vonkajšou oporou alebo bez nej je zachovaná. Klinicky - spastická paréza.
III.	Silná svalová slabosť, pacient je pripútaný na lôžko. Je zistená spastická paraplégia s prevahou extenzorového tonusu.
IV.	Spastická paraplégia alebo paraplégia s mimovoľnými spastickými kontrakciami flexorov; paraplégia s prevládajúcim extenzorovým tonusom, spontánnymi spastickými kontrakciami flexorov, stratou citlivosti viac ako 50 % a závažnými poruchami zvierača; chabá paraplégia.

Pattissonova (1986) klasifikácia neurologických porúch pri tuberkulóznej spondylitíde

Stupeň paraparézy	Klinické charakteristiky
0	Absencia neurologických porúch.
Ja	Prítomnosť pyramídových znakov bez senzorického poškodenia a motorických porúch so zachovanou schopnosťou chôdze.
II (A)	Neúplná strata pohybu, žiadne senzorické poruchy, schopnosť chôdze samostatne alebo s vonkajšou pomocou (podporou) zachovaná.
II (B)	Neúplná strata pohybu, žiadne senzorické poruchy, chôdza je stratená.
III.	Úplná strata pohybu. Žiadne senzorické poruchy, chôdza je nemožná.
IV.	Úplná strata pohybu, citlivosť je narušená alebo stratená, chôdza je nemožná.
V.	Úplná strata pohybu, závažné alebo úplné senzorické poškodenie, strata kontroly zvierača a/alebo spazmodické mimovoľné svalové kontrakcie.

Po uvedení vyššie uvedených klasifikácií poznamenávame, že vo vlastnej práci stále uprednostňujeme použitie Frankelovej škály upravenej pre deti, ktorú uvádzame v 7. kapitole venovanej poraneniu miechy.

Medzi zápalovými ochoreniami chrbtice je najzvláštnejšou a najmenej študovanou ankylozujúcou spondylitídou alebo chorobou Marie-Strumpell-Bechterewa. V ruskej literatúre toto ochorenie prvýkrát opísal V. M. Bechterev (1892) pod názvom „Stuhnutosť chrbtice so zakrivením“. Možnosť kombinácie ankylozujúcej spondylitídy s poškodením veľkých (tzv. „koreňových“) kĺbov končatín – bedrového a ramenného, prvýkrát zaznamenali zahraniční autori, ktorí patológiu nazvali „rhizomelická spondylóza“. Patogenéza ankylozujúcej spondylitídy nie je presne známa; infekčno-alergické a autoimunitné mechanizmy vývoja patológie sa v súčasnosti považujú za všeobecne akceptované.

Klinické formy Bechterevovej choroby

Klinická forma	Klinické príznaky
Centrálne (s izolovaným poškodením chrbtice a sakroiliakálnych kĺbov)	Typ kyfózy - kyfóza hrudnej chrbtice s hyperlordózou krčnej chrbtice (opísaná V. M. Bekhterevom ako póza „prositeľa“) Tuhý vzhľad - absencia bedrovej lordózy a hrudnej kyfózy (doskovitý chrbát)
Rhizomelic	Poškodenie chrbtice, sakroiliakálnych kĺbov a „koreňových“ kĺbov (rameno a bedro).
škandinávsky	Reumatoidný, vyskytujúci sa s poškodením malých kĺbov. Diagnóza sa stanovuje na základe typických zmien v sakroiliakálnych kĺboch a chrbtici.
Periférne	Poškodenie sakroiliakálnych kĺbov, chrbtice a periférnych kĺbov: lakeť, koleno, členok.
Viscerálny	Bez ohľadu na štádium poškodenia miechy sa vyskytuje pri poškodení vnútorných orgánov (srdce, aorta, obličky, oči)
Mladistvý	Ochorenie sa začína mono- alebo oligoartritídou, často perzistujúcou koxitídou s neskorším rozvojom rádiografických zmien: subchondrálna osteoporóza, kostné cysty, marginálna erózia

Doteraz bolo opísaných šesť klinických foriem choroby Marie-Strumpell-Bechterew.

Zvláštnosť vertebrálneho syndrómu pri tuberkulóznej spondylitíde sa vysvetľuje imobilizáciou chrbtice a rádiografický obraz je kombináciou osteoporózy stavcov so zhutnením kortikálnych platničiek a ankylózou fazetových kĺbov, čo vedie k vzniku typických rádiografických príznakov „bambusovej palice“ a „električkovej koľajnice“.

Zvláštnosť klinických foriem, nejasnosť skorých klinických prejavov a nevyhnutná progresia Bechterevovej choroby viedli mnohých autorov k opakovaným pokusom určiť tie príznaky, ktorých prítomnosť by umožnila stanoviť diagnózu pri počiatočných prejavoch ochorenia. V literatúre sú tieto príznaky opísané ako „diagnostické kritériá“ s názvami miest, kde sa konali konferencie, na ktorých boli prijaté.

Diagnostické kritériá pre Bechterevovu chorobu

Kritériá	Klinické príznaky
„Rímske“ diagnostické kritériá (1961)	Bolesť a stuhnutosť v sakroiliakálnej oblasti trvajúca dlhšie ako 3 mesiace a neustupujúca po odpočinku; bolesť a stuhnutosť v hrudnej chrbtici; obmedzený rozsah pohybu v bedrovej chrbtici; obmedzený rozsah pohybu hrudného koša; anamnéza iritídy, iridocyklitídy a ich následkov; rádiografický dôkaz bilaterálnej sakroiliitídy.
Newyorské diagnostické kritériá (1966)	Obmedzená pohyblivosť bedrovej chrbtice v troch smeroch (flexia, extenzia, laterálne ohýbanie); bolesť v hrudnej a bedrovej chrbtici v anamnéze alebo pri vyšetrení; obmedzené výkyvy hrudníka pri dýchaní, menej ako 2,5 cm (merané v oblasti 4. medzirebrového priestoru).
„Pražské“ diagnostické kritériá (1969)	Bolesť a stuhnutosť v sakroiliakálnej oblasti; bolesť a stuhnutosť hrudnej chrbtice; obmedzený rozsah pohybu v bedrovej chrbtici; obmedzená exkurzia hrudníka; iritída v anamnéze alebo v súčasnosti.
Ďalšie príznaky počiatočných prejavov (Chepoy VM, Astapenko MG)	Bolesť pri palpácii oblasti symfýzy; poškodenie sternoklavikulárnych kĺbov; uretritída v anamnéze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]