Zmätok

Zmätenie vedomia je forma stúpania, v ktorej sú kombinované jednotlivé prvky jeho rôznych syndrómov, predovšetkým amentia a delíria. Neurologické príčiny akútnej zámeny sa často vyskytujú vo forme amentálnej poruchy. Tam je zmätenosť (čiastočná alebo úplná) v mieste a čase self, zvýšená rozptýlenie, zmätenosť a účinok zmätku. Pozornosť je venovaná ťažkostiam, vnímanie a reakcie sú pomalé, je nedostatočná emocionalita, prítomnosť amorfných nestabilných ilúzií a halucinácií, fragmentárne bludné zážitky.

Pacienti so stavom akútnej anamnézy sa často nedajú zbierať. V tomto prípade by sa malo zvážiť veľké množstvo možných diagnóz. Treba tiež pamätať na to, že symptomatická liečba môže zmeniť obraz a zabrániť vzniku príčiny akútneho zmätku. Okrem toho by sa mali urýchlene zoskupiť možné príčiny, aby sa znížil počet diagnostických postupov. Môžete použiť nasledujúce zoskupenie potenciálnych príčin akútnej zámeny: toxické, zápalové, vaskulárne, exacerbácie degeneratívnych ochorení, metabolické, traumatické a iné.

[1]

Hlavné príčiny nejasností:

1. Syndróm abstinenčného syndrómu
2. Otrava liekmi
3. encefalitída
4. Cievne ochorenia mozgu
5. Alzheimerova choroba
6. Metabolické poruchy
7. Skryté krvácanie (vrátane črevného)
8. Epileptické stavy súmraku
9. Posttraumatická psychóza
10. Umelecké (postresuscitácia, po niekoľkých zasadnutiach ECT).

Syndróm abstinenčného syndrómu

Najčastejšia je intoxikácia alkoholom. Ľahko sa zistí stav akútnej zámeny v dôsledku požitia veľkého množstva alkoholu. Podrobný obraz syndrómu abstinenčného syndrómu („triaška“) by nemal byť vážnym problémom pre diagnostiku. Títo pacienti sú zvyčajne úzkostliví a rozrušení, dezorientovaní v čase a na mieste, nerozumejú situácii, v ktorej sa ocitnú, ak o to budú požiadaní. Keďže vznik abstinenčného syndrómu si vyžaduje dlhé obdobie požitia alkoholu, po vyšetrení sa zistí alkoholový trem natiahnutých paží. Obraz je doplnený ikterickou sklerou a zväčšenou pečeňou počas palpácie. Najvýznamnejšie z laboratórnych štúdií sú údaje naznačujúce porušenie pečeňových enzýmov.

[2], [3], [4], [5],

Otrava liekmi

Upokojujúce lieky môžu tiež viesť k intoxikácii a tým k zmätku a dezorientácii. Títo pacienti nie sú úzkostliví a nie sú rozrušení, skôr dochádza k poklesu bdelosti. V týchto prípadoch sú užitočné očné príznaky: mnohé lieky spôsobujú nystagmus a poruchy pupily.

Očné príznaky počas intoxikácie

Očné príznaky	dôvod
mióza	Deriváty morfínu Rezerpín Meproʙamat Inhibítory acetylcholinesterázy
rozšírenie zreníc očí	Belladonna alkaloidy Hlorperfenazyn Imipramín Botulizmus Kokaín
Verjo	Barbiturátov Benzodiazepínu Barbiphen

Trake môže prísť na svetlo, ale nie je žiadna ikterichnost skléry, a údaje z laboratórnej kontroly sú pozoruhodné. Otrava liekmi je zvyčajne rozpoznateľná na EEG: frontálne (barbituráty) alebo generalizované (benzodiazepínové) beta vlny, alebo dysrytmické skupiny vĺn sa objavujú hlavne v časových oblastiach. Je užitočné vykonať toxikologickú analýzu moču, ale zvyčajne sa štúdia vykonáva dostatočne dlho na to, aby pomohla na mieste. Ak je možné stanoviť hladinu antiepileptík v sére enzýmovou metódou, platí to aj pre barbituráty a benzodiazepíny, najčastejšie používané lieky. Existujú aj determinanty pre iné psychotropné lieky, ako je lítium.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Encefalitída

Ďalšou podmienkou akútneho nástupu zmätku je encefalitída. Prítomnosť febrilného ochorenia pred nástupom encefalitídy je voliteľná. Prvé príznaky ochorenia - zmätenosť a zmeny EEG - bohužiaľ, nie sú dostatočne špecifické. Neurologické príznaky sa nemusia objaviť okamžite. Hypertermia nie je vždy. Pleocytóza v mozgovomiechovom moku ešte nie je definovaná. Iba zvýšenie hladiny proteínov naznačuje diagnózu encefalitídy. Sérologické údaje budú k dispozícii najskôr v týždni.

Diagnóza encefalitídy sa často stanovuje odstránením iných možných príčin. Je užitočné venovať pozornosť akútnemu výskytu horúčky, bolesti hlavy a poškodeniu vedomia. V prípade rýchleho zhoršenia stavu pacienta sa odporúča začať liečbu, aj keď ešte nie je sérologické potvrdenie.

[13], [14], [15], [16], [17]

Cievne ochorenia mozgu

Podskupina vaskulárnych ochorení zahŕňa rôzne etiológie, ktoré sú zvyčajne ľahko diferencované. Pri ischemickej cievnej mozgovej príhode dominujú mentálne poruchy zriedkavo, zatiaľ čo intracerebrálne krvácanie môže viesť k nejasnostiam, až kým sa neobjaví syndróm poškodenia mozgu alebo mozgového kmeňa. Diagnóza sa dá predpokladať, ak pacient trpel na artériovú hypertenziu dlhý čas. Táto okolnosť by však nemala byť jediným dôvodom na vykonanie lumbálnej punkcie. Zvýšenie lokálnych a zovšeobecnených zmien v EEG môže potvrdiť diagnózu, ale iba neuroimaging umožňuje presné stanovenie diagnózy. Nástup subarachnoidného krvácania je náhly a zvyčajne spôsobuje bolesť hlavy u ľudí, ktorí predtým nezažili zmätok. Až na niekoľko výnimiek existuje tuhosť krku. Potom sa objavia ďalšie meningeálne príznaky. Často sa nachádzali príznaky okulomotoriky a pupilomotoru, subfebrile. Pri lumbálnej punkcii v mozgovomiechovom moku sa zistí krv, ktorá sa po centrifugácii stane xantochrómiou.

S bilaterálnou mozgovou príhodou v baze zadnej cerebrálnej artérie sa často pozoruje strata zraku a stav zmätku. Môže sa vyskytnúť Anosognosia pri akútnej kortikálnej slepote. Títo pacienti nereagujú na vizuálne podnety, zvukové podnety priťahujú oko, ale to nie je veľmi presná fixácia. Okrem toho pacienti popierajú existenciu slepoty a opisujú svoje okolie, ak o to požiadajú, aby sa uchýlili ku konfabuláciám, ktoré dopĺňajú stav zmätku. Optokinetický nystagmus chýba.

Multi-infarktová demencia môže viesť k periodickým stavom zmätku. Séria malých (niekedy veľkých) úderov vedie k postupnému zhoršovaniu rôznych kognitívnych funkcií, ako je pamäť, reč, pozornosť, ktorá tvorí demenciu s viacerými infarktmi. Často sa vyskytujú epizódy nočného zmätku. Emocionálnosť je sploštená, objavuje sa spokojnosť, niekedy sa objavuje patologický smiech a plač.

V tejto situácii nasledujúci úder necháva pacienta v stave zmätku. Diagnóza je založená na charakteristickej anamnéze a neurologickom deficite, ktorý zodpovedá lézii v konkrétnom cievnom systéme. Neuroimaging vyšetrenie odhalí reziduálne účinky predchádzajúcich ťahov.

V praxi je veľmi dôležité vybrať „aterosklerotických“ pacientov, ktorí nemajú v minulosti multiinfarktovú demenciu, sú plne vyvážení, rozumní starší ľudia. Až po chirurgickom zákroku v celkovej anestézii sa môžu prebudiť v stave hlbokého zmätku, ako aj počas akútneho ochorenia. Na MRI sa zistia príznaky prenesených "hlúpych" srdcových infarktov, zvyčajne launárnych.

Alzheimerova choroba

Na rozdiel od toho pri Alzheimerovej chorobe neuropsychologický deficit neustále pokračuje. Možné zistenie nestabilných neurologických príznakov (najmä pri zmiešanom type demencie). Po prvé, emocionálne reakcie sú zachované, rovnako ako obvyklé sociálne zručnosti pacientov. Výskyt akútnych zmätkov je často spojený so zmenami v živote pacienta, ako je premiestnenie, strata drahých členov rodiny alebo hospitalizácia. Neuroimagingové údaje naznačujú globálny pokles objemu mozgu. Neuropsychologický výskum potvrdzuje diagnózu.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Metabolické poruchy

Stav akútnej zámeny v dôsledku metabolických porúch je takmer nemožné diagnostikovať na klinickej úrovni. Samozrejme je dobre známe, že v patológii pečene a obličiek a iných metabolických porúch sa pozoruje triašanie, to znamená asterixia. Diagnóza je však spravidla založená na laboratórnych údajoch. V prítomnosti stavu akútnej zámeny neznámej etiológie je nevyhnutný skríning metabolických porúch.

Zoznam hlavných dôvodov, ktoré samozrejme nie sú úplné, zahŕňa: diabetes mellitus, Addisonovu chorobu, dehydratáciu, hyperkalcémiu, hyperinzulinizmus, hyper- a hypoparatyreoidizmus, porfýriu, respiračnú acidózu a nedostatok tiamínu, renálnu a hepatálnu insuficienciu, chronické pľúcne ochorenia a iné. Metabolická encefalopatia je spravidla sprevádzaná tendenciou spomaliť bioelektrickú aktivitu na EEG.

[24], [25], [26], [27], [28]

Skryté krvácanie

V tomto ohľade treba poznamenať, že latentné krvácanie, vrátane črevného, môže viesť k takémuto poklesu počtu cirkulujúcich červených krviniek, čo bude mať za následok globálnu hypoxiu mozgu, debutujúcu so stavom zmätku bez neuropsychologických porúch alebo poklesu bdelosti. Bledosť a najmä tachykardia v sede sú charakteristické; s črevným krvácaním - čierne výkaly. Najčastejšie skryté vnútorné krvácanie vedie k mdloby.

[29], [30], [31]

Epileptické stavy súmraku

Stavy súmraku epileptickej povahy sa môžu vyskytnúť nielen u pacientov, ktorí poznajú svoje ochorenie, ale aj po prvom útoku. Môžu sledovať veľký kŕčovitý záchvat alebo sériu záchvatov. V tomto prípade je pacient včas dezorientovaný a nedokáže správne posúdiť situáciu. Pacient môže mať bludné poruchy, nejasný pocit nebezpečenstva, nesprávnu interpretáciu aj neutrálnych pohybov ľudí okolo nich a agresivitu.

S kontinuálnou sériou komplexných čiastkových útokov nie je agresivita typická. Pacienti sa často pohybujú pomaly, vykonávajú neadekvátne akcie a dojem neúplnej bdelosti. Diagnóza je značne uľahčená, ak existujú orálne automatizmy, ako sú žuvanie, prehĺtanie a (alebo) stereotypné pohyby v rukách, ako sa často pozoruje pri izolovanom čiastočnom komplexnom útoku. Konečná diagnóza je založená na monitorovaní pacienta a EEG.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Posttraumatická psychóza

Stav posttraumatickej psychózy často nie je diagnostikovaný, ak sa vyskytne, keď sa pacient prebudí po posttraumatickej strate vedomia na chirurgickom oddelení. Charakteristickými znakmi sú úzkosť, úzkosť a iluzórna narušená interpretácia prostredia. Pacienti majú tendenciu opustiť svoje lôžko, alebo dokonca opustiť oddelenie, napriek prísnym pokynom na dodržanie lôžka. Často sa to považuje za porušenie režimu a patologická povaha tohto stavu sa neuznáva.

[39], [40], [41]

Umelecký stav zmätku

Niekedy sa prechodný stav zmätku s dezorientáciou a nevhodným správaním vyvíja v post-resuscitovanom stave alebo po niekoľkých zasadnutiach elektropulzovej terapie.

[42],

Diagnostické testy na zámenu

Všeobecná a biochemická analýza krvi, analýza moču, EEG, psychiatrické konzultácie, MRI alebo CT, EKG, všeobecná a biochemická analýza krvi, skríning metabolických porúch.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]