Zmätok

Zmätenosť vedomia je forma zahmlievania vedomia, ktorá kombinuje jednotlivé prvky jeho rôznych syndrómov, predovšetkým amencie a delíria. Neurologické príčiny akútnej zmätenosti sa najčastejšie vyskytujú vo forme amentívnej poruchy. Pozoruje sa dezorientácia (čiastočná alebo úplná) v priestore a čase, vlastnej osobnosti, zvýšená roztržitosť, zmätenosť a afekt zmätenosti. Pozornosť sa ťažko fixuje, vnímanie a reakcie sú spomalené, je nedostatočná emocionalita, prítomnosť amorfných nestabilných ilúzií a halucinácií, fragmentárne bludné zážitky.

U pacientov s akútnymi stavmi zmätenosti je často nemožné získať anamnézu. V tomto prípade je potrebné zvážiť veľký počet možných diagnóz. Treba tiež pamätať na to, že symptomatická liečba môže zmeniť obraz a zabrániť stanoveniu príčiny akútnych stavov zmätenosti. Okrem toho je potrebné rýchlo zoskupiť možné príčiny, aby sa znížil počet diagnostických postupov. Možno použiť nasledujúce zoskupenie potenciálnych príčin akútnej zmätenosti: toxické, zápalové, cievne, exacerbácia degeneratívneho ochorenia, metabolické, traumatické, iné.

[ 1 ]

Hlavné príčiny zmätku sú:

1. Syndróm z odvykania od alkoholu
2. Intoxikácia drogami
3. Encefalitída
4. Cerebrovaskulárne ochorenia
5. Alzheimerova choroba
6. Metabolické poruchy
7. Skryté krvácanie (vrátane črevného)
8. Epileptické stavy súmraku
9. Posttraumatická psychóza
10. Umelé (po resuscitácii, po niekoľkých sedeniach elektrokonvulzívnej terapie).

Syndróm z odvykania od alkoholu

Najčastejším prejavom je alkoholová intoxikácia. Stav akútnej zmätenosti v dôsledku požitia veľkého množstva alkoholu je ľahko rozpoznateľný. Celkový obraz abstinenčného syndrómu po alkohole („stav roztrasenosti“) by nemal predstavovať vážny problém pre diagnostiku. Takíto pacienti sú zvyčajne úzkostliví a rozrušení, dezorientovaní v čase a priestore, nerozumejú situácii, v ktorej sa nachádzajú, ak sa ich na to opýtate. Keďže nástup abstinenčného syndrómu si vyžaduje dlhé obdobie požitia alkoholu, vyšetrenie odhalí alkoholický tremor natiahnutých rúk. Obraz dopĺňa ikterus bielka a zväčšená pečeň pri palpácii. Najvýznamnejšie z laboratórnych vyšetrení sú údaje naznačujúce porušenie pečeňových enzýmov.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intoxikácia drogami

Trankilizéry môžu tiež spôsobiť intoxikáciu, a teda zmätenosť a dezorientáciu. Takíto pacienti nie sú úzkostliví ani nepokojní, ale majú skôr zníženú úroveň bdelosti. V týchto prípadoch sú užitočné očné príznaky: mnohé lieky spôsobujú nystagmus a abnormality zreníc.

Očné príznaky v prípade intoxikácie

Očné príznaky	Príčina
Mióza	Deriváty morfínu Rezerpín Meprobamát Inhibítory acetylcholínesterázy
Mydriáza	Alkaloidy belladony Chlórperfenazín Imipramín Botulizmus Kokaín
Nystagmus	Barbituráty Benzodiazepíny Difenín

Môže byť prítomný tremor, ale nie je prítomný ikterus na bielku a laboratórne nálezy sú nevýrazné. Intoxikácia liekmi je zvyčajne rozpoznateľná na EEG: frontálne (barbituráty) alebo generalizované (benzodiazepíny) beta vlny alebo skupiny dysrytmických vĺn primárne v temporálnych oblastiach. Toxikologické vyšetrenie moču je užitočné, ale test je zvyčajne dostatočne dlhý na to, aby bol užitočný na mieste. Ak je možné stanoviť hladiny antiepileptík v sére enzymatickými metódami, platí to aj pre barbituráty a benzodiazepíny, najčastejšie používané lieky. K dispozícii sú aj iné psychotropné lieky, ako je lítium.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Encefalitída

Ďalším stavom, pri ktorom dochádza k akútnemu nástupu zmätenosti, je encefalitída. Prítomnosť akéhokoľvek horúčkovitého ochorenia pred nástupom encefalitídy nie je povinná. Bohužiaľ, prvé príznaky ochorenia - zmätenosť a zmeny na EEG - sú dosť nešpecifické. Neurologické príznaky sa nemusia objaviť okamžite. Hypertermia nie je vždy prítomná. Pleocytóza v mozgovomiechovom moku ešte nie je detekovateľná. Iba zvýšenie hladiny bielkovín pomáha naznačiť diagnózu encefalitídy. Sérologické údaje budú k dispozícii najskôr o týždeň.

Diagnóza encefalitídy sa často stanoví vylúčením iných možných príčin. Je užitočné venovať pozornosť akútnemu nástupu horúčky, bolesti hlavy a zmenenému vedomiu. V prípade rýchleho zhoršenia stavu pacienta je vhodné začať liečbu, aj keď stále chýba sérologické potvrdenie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cerebrovaskulárne ochorenia

Podskupina cievnych ochorení zahŕňa stavy rôznej etiológie, ktoré sa zvyčajne dajú ľahko rozlíšiť. Pri ischemickej cievnej mozgovej príhode zriedkavo prevládajú duševné poruchy, zatiaľ čo intracerebrálne krvácanie môže viesť k zmätenosti pred rozvojom hemiplegie alebo syndrómu mozgového kmeňa. Diagnózu možno predpokladať, ak pacient dlhodobo trpí arteriálnou hypertenziou. Táto okolnosť by však nemala byť jediným dôvodom na vykonanie lumbálnej punkcie. Zvýšenie lokálnych a generalizovaných zmien na EEG môže potvrdiť diagnózu, ale iba neurozobrazenie umožňuje presnú diagnózu. Nástup subarachnoidálneho krvácania je náhly a spravidla spôsobuje bolesti hlavy u ľudí, ktorí nikdy predtým nezažili zmätenosť. Až na veľmi málo výnimiek sa vyskytuje rigidita krku. Neskôr sa objavujú aj ďalšie meningeálne príznaky. Často sa zisťujú okulomotorické a pupilomotorické príznaky, subfebrilný stav. Počas lumbálnej punkcie sa v mozgovomiechovom moku nachádza krv, ktorá sa po centrifugácii stáva xantochrómnou.

Pri bilaterálnych mozgových príhodách v oblasti zadnej mozgovej tepny je častá strata zraku a zmätenosť. Pri akútnej kortikálnej slepote môže byť prítomná anosognózia. Takíto pacienti nereagujú na vizuálne podnety, sluchové podnety priťahujú pohľad, ale nejde o veľmi presnú fixáciu. Okrem toho pacienti popierajú existenciu slepoty a na požiadanie opisujú svoje okolie, pričom sa uchyľujú ku konfabuláciám, ktoré dopĺňajú zmätenosť. Optokinetický nystagmus chýba.

Multiinfarktová demencia môže viesť k periodickým stavom zmätenosti. Séria malých (niekedy veľkých) mozgových príhod vedie k postupnému zhoršovaniu rôznych kognitívnych funkcií, ako je pamäť, reč, pozornosť, čo vytvára multiinfarktovú demenciu. Často sa pozorujú epizódy nočnej zmätenosti. Emocionalita je sploštená, objavuje sa uspokojenie sa so súčasným stavom, niekedy sa objavuje patologický smiech a plač.

V tejto situácii následná cievna mozgová príhoda zanecháva pacienta v stave zmätenosti. Diagnóza je založená na charakteristickej anamnéze a neurologických deficitoch, ktoré zodpovedajú lézii v jednej alebo druhej cievnej mozgovej príhode. Neurodiagnostické vyšetrenie odhalí reziduálne účinky predchádzajúcich cievnych mozgových príhod.

V praxi je veľmi dôležité rozlišovať medzi „aterosklerotickými“ pacientmi, ktorí nemajú v anamnéze multiinfarktovú demenciu, sú to celkom vyrovnaní, rozumní starší ľudia. Až po napríklad operácii v celkovej anestézii sa môžu prebudiť v stave hlbokej zmätenosti, ako aj počas akéhokoľvek akútneho ochorenia. MRI odhaľuje známky prekonaných „tichých“ infarktov, zvyčajne lakunárnych.

Alzheimerova choroba

Naproti tomu Alzheimerova choroba sa vyznačuje progresívnym neuropsychologickým deficitom. Môžu byť prítomné mierne neurologické príznaky (najmä pri zmiešanej demencii). Spočiatku sú emocionálne reakcie zachované, rovnako ako bežné sociálne zručnosti pacientov. Nástup akútnej zmätenosti je často spojený so zmenami v živote pacienta, ako je sťahovanie, strata blízkej osoby alebo hospitalizácia. Neurodiagnostické údaje naznačujú globálny pokles objemu mozgu. Neuropsychologické testovanie potvrdzuje diagnózu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Metabolické poruchy

Akútnu zmätenosť spôsobenú metabolickými poruchami je takmer nemožné klinicky diagnostikovať. Samozrejme, je dobre známe, že tremor, teda asterixa, sa pozoruje pri patológii pečene a obličiek a iných metabolických poruchách. Diagnóza je však spravidla založená na laboratórnych údajoch. Pri akútnej zmätenosti neznámej etiológie je potrebný skríning metabolických porúch.

Zoznam hlavných príčin, ktorý určite nie je úplný, zahŕňa: diabetes mellitus, Addisonovu chorobu, dehydratáciu, hyperkalcémiu, hyperinzulinizmus, hyper- a hypoparatyreózu, porfýriu, respiračnú acidózu a nedostatok tiamínu, zlyhanie obličiek a pečene, chronické ochorenia pľúc atď. Metabolické encefalopatie sú zvyčajne sprevádzané tendenciou k spomaleniu bioelektrickej aktivity na EEG.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skryté krvácanie

V tejto súvislosti treba poznamenať, že skryté krvácanie, vrátane črevného krvácania, môže viesť k takému poklesu počtu cirkulujúcich červených krviniek, že výsledkom bude globálna mozgová hypoxia, ktorá sa prejaví stavom zmätenosti bez neuropsychologických porúch alebo znížením úrovne bdelosti. Charakteristická je bledosť a najmä tachykardia v sede; v prípade črevného krvácania - čierna stolica. Častejšie skryté vnútorné krvácanie vedie k mdlobám.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Epileptické stavy súmraku

Súmračné epileptické stavy sa môžu vyskytnúť nielen u pacientov, ktorí si uvedomujú svoju chorobu, ale aj po prvom záchvate. Môžu nasledovať po veľkom záchvate alebo sérii záchvatov. V tomto prípade je pacient dezorientovaný v čase a nedokáže správne posúdiť situáciu. Pacient môže mať bludné poruchy, neurčitý pocit nebezpečenstva, nesprávnu interpretáciu aj neutrálnych pohybov ľudí okolo seba a agresivitu.

Pri súvislých sériách komplexných parciálnych záchvatov nie je agresivita typická. Pacienti sa často pohybujú pomaly, vykonávajú nevhodné činnosti a vyvolávajú dojem čiastočnej bdelosti. Diagnóza je značne uľahčená, ak sú prítomné orálne automatizmy, ako je žuvanie, prehĺtanie a/alebo stereotypné pohyby rúk, ako sa často pozoruje pri izolovaných parciálnych komplexných záchvatoch. Definitívna diagnóza je založená na pozorovaní pacienta a EEG.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Posttraumatická psychóza

Posttraumatická psychóza je často nediagnostikovaná, ak sa objaví po prebudení pacienta z posttraumatickej straty vedomia na chirurgickom oddelení. Charakteristickými znakmi sú úzkosť, nepokoj a iluzórna, narušená interpretácia prostredia. Pacienti majú tendenciu opustiť posteľ alebo dokonca opustiť oddelenie, napriek prísnym pokynom zostať v posteli. Toto sa často považuje za porušenie režimu a patologická povaha stavu sa nerozpoznáva.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Umelý stav zmätku

Niekedy sa v stave po resuscitácii alebo po niekoľkých sedeniach elektrokonvulzívnej terapie vyvinie prechodný stav zmätenosti s dezorientáciou a nevhodným správaním.

[ 42 ]

Diagnostické testy na zmätenosť

Všeobecný a biochemický krvný test, test moču, EEG, konzultácia s psychiatrom, MRI alebo CT, EKG, celkový a biochemický krvný test, skríning metabolických porúch.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]