Poranenia bedrových medzistavcových platničiek: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Poškodenie bedrových a hrudných medzistavcových platničiek je oveľa častejšie, ako sa bežne predpokladá. Vzniká v dôsledku nepriameho násilia. Bezprostrednou príčinou poškodenia bedrových medzistavcových platničiek je zdvíhanie ťažkých predmetov, vynútené rotačné pohyby, flexné pohyby, náhle prudké namáhanie a nakoniec pád.

Poškodenie hrudných medzistavcových platničiek sa najčastejšie vyskytuje priamym úderom alebo úderom do oblasti stavcových koncov rebier, priečnych výbežkov v kombinácii so svalovým napätím a nútenými pohybmi, čo sa obzvlášť často pozoruje u športovcov hrajúcich basketbal.

Poškodenie medzistavcových platničiek sa v detstve takmer nikdy nepozoruje, ale vyskytuje sa v dospievaní a mladosti a je obzvlášť časté u ľudí v 3. a 4. desaťročí života. Vysvetľuje sa to tým, že izolované poškodenie medzistavcovej platničky sa často vyskytuje v prítomnosti degeneratívnych procesov v nej.

[ 1 ]

Čo spôsobuje poškodenie medzistavcových platničiek?

Lumbosakrálna a bedrová chrbtica sú oblasti, kde sa degeneratívne procesy najčastejšie vyvíjajú. Najčastejšie sú degeneratívnym procesom vystavené štvrtý a piaty bedrový stavec. Toto je uľahčené nasledujúcimi anatomickými a fyziologickými vlastnosťami týchto stavcov. Je známe, že štvrtý bedrový stavec je najpohyblivejší. Najväčšia pohyblivosť tohto stavca vedie k tomu, že štvrtý medzistavcový stavec zažíva značné namáhanie a je najčastejšie náchylný na zranenie.

Výskyt degeneratívnych procesov v 5. medzistavcovej platničke je spôsobený anatomickými vlastnosťami tohto medzistavcového kĺbu. Tieto znaky spočívajú v rozdiele medzi predozadným priemerom tiel 5. bedrového a 1. sakrálneho stavca. Podľa Willisa sa tento rozdiel pohybuje od 6 do 1,5 mm. Fletcher to potvrdil na základe analýzy 600 röntgenových snímok lumbosakrálnej chrbtice. Domnieva sa, že tento rozdiel vo veľkostiach týchto stavcov je jednou z hlavných príčin degeneratívnych procesov v 5. bedrovej platničke. Tomu napomáha aj frontálny alebo prevažne frontálny typ dolnej bedrovej a hornej sakrálnej fazety, ako aj ich posterolaterálny sklon.

Vyššie uvedené anatomické vzťahy medzi kĺbovými výbežkami 1. krížového stavca, 5. bedrového stavca a 1. krížového miechového koreňa môžu viesť k priamej alebo nepriamej kompresii uvedených miechových koreňov. Tieto miechové korene majú v miechovom kanáli značnú dĺžku a nachádzajú sa v jeho laterálnych zárezoch, ktoré sú vpredu tvorené zadnou plochou 5. bedrového medzistavcového disku a telom 5. bedrového stavca a vzadu kĺbovými výbežkami krížovej kosti. Pri degenerácii 5. bedrového medzistavcového disku sa v dôsledku sklonu kĺbových výbežkov telo 5. bedrového stavca často nielenže posúva nadol, ale aj posúva dozadu. To nevyhnutne vedie k zúženiu laterálnych zárezov miechového kanála. Preto sa v tejto oblasti často vyskytuje „diskoradikulárny konflikt“. Preto sú najčastejšími príznakmi lumboischialgie tie, ktoré sa týkajú 5. bedrového a 1. krížového koreňa.

Ruptúry bedrových medzistavcových platničiek sa vyskytujú častejšie u mužov, ktorí sa venujú fyzickej práci. Obzvlášť bežné sú u športovcov.

Podľa V. M. Ugryumova sa ruptúry degenerovaných medzistavcových platničiek bedrovej chrbtice vyskytujú u ľudí stredného a staršieho veku, počnúc 30. – 35. rokom života. Podľa našich pozorovaní sa tieto poranenia vyskytujú aj v mladšom veku – vo veku 20 – 25 rokov, v niektorých prípadoch dokonca vo veku 14 – 16 rokov.

Medzistavcové platničky: anatomické a fyziologické informácie

Medzistavcová platnička, ktorá sa nachádza medzi dvoma susednými povrchmi stavcov, je pomerne zložitý anatomický útvar. Táto zložitá anatomická štruktúra medzistavcovej platničky je spôsobená jedinečným súborom funkcií, ktoré vykonáva. Medzistavcová platnička má tri hlavné funkcie: funkciu silného spojenia a udržiavania susedných stavcov blízko seba, funkciu polokĺbu, ktorý zabezpečuje pohyblivosť tela jedného stavca vo vzťahu k telu druhého, a nakoniec funkciu tlmiča nárazov, ktorý chráni stavce pred neustálym traumou. Elasticita a odolnosť chrbtice, jej pohyblivosť a schopnosť odolávať značnému zaťaženiu sú určené najmä stavom medzistavcovej platničky. Všetky tieto funkcie môže vykonávať iba plnohodnotná, nezmenená medzistavcová platnička.

Kraniálna a kaudálna plocha tiel dvoch susedných stavcov je pokrytá kortikálnou kosťou iba v periférnych častiach, kde kortikálna kosť tvorí kostný okraj - limbus. Zvyšný povrch tiel stavcov je pokrytý vrstvou veľmi hustej, jedinečnej hubovitej kosti, ktorá sa nazýva koncová platnička tela stavca. Okrajový okraj kosti (limbus) sa týči nad koncovou platničkou a rámuje ju.

Medzistavcová platnička sa skladá z dvoch hyalínových platničiek, vláknitého prstenca a pulpózneho jadra. Každá z hyalínových platničiek tesne prilieha k koncovej platničke tela stavca, má rovnakú veľkosť a je doň vložená ako hodinové sklíčko otočené opačným smerom, ktorého okraj tvorí limbus. Povrch limbu nie je pokrytý chrupavkou.

Predpokladá sa, že nucleus pulposus je pozostatkom miechy embrya. Akorda sa v procese evolúcie čiastočne redukuje a čiastočne sa transformuje na nucleus pulposus. Niektorí tvrdia, že nucleus pulposus medzistavcovej platničky nie je pozostatkom akordy embrya, ale je to plnohodnotná funkčná štruktúra, ktorá nahradila akordu v procese fylogenetického vývoja vyšších živočíchov.

Pulpózne jadro (nucleus pulposus) je želatínová masa pozostávajúca z malého počtu buniek chrupavkového a spojivového tkaniva a vláknito prepletených napučaných vlákien spojivového tkaniva. Periférne vrstvy týchto vlákien tvoria akúsi kapsulu, ktorá ohraničuje želatínové jadro. Toto jadro je uzavreté v akejsi dutine obsahujúcej malé množstvo tekutiny pripomínajúcej synoviálnu tekutinu.

Vláknitý prstenec pozostáva z hustých zväzkov spojivového tkaniva umiestnených okolo želatínového jadra a prepletených v rôznych smeroch. Obsahuje malé množstvo intersticiálnej látky a jednotlivé bunky chrupavkového a spojivového tkaniva. Periférne zväzky vláknitého prstenca tesne priliehajú k sebe a podobne ako Sharpeyho vlákna sú zavedené do kostného okraja stavcov. Vlákna vláknitého prstenca umiestnené bližšie k stredu sú voľnejšie usporiadané a postupne prechádzajú do kapsuly želatínového jadra. Ventrálna - predná časť vláknitého prstenca je pevnejšia ako dorzálna - zadná.

Podľa Franceschiniho (1900) pozostáva vláknitý prstenec medzistavcovej platničky z kolagénových platničiek usporiadaných sústredne a počas života podliehajúcich významným štrukturálnym zmenám. U novorodenca je lamelárna štruktúra kolagénu slabo vyjadrená. Do 3-4 rokov života v hrudnej a bedrovej oblasti a do 20 rokov v krčnej oblasti sú kolagénové platničky usporiadané vo forme štvoruholníkových útvarov obklopujúcich jadro platničky. V hrudnej a bedrovej oblasti od 3-4 rokov a v krčnej oblasti od 20 rokov dochádza k transformácii primitívnych štvoruholníkových kolagénových útvarov na eliptické. Následne, do veku 35 rokov, v hrudnej a bedrovej oblasti, súčasne so zmenšovaním veľkosti jadra platničky, kolagénové platničky postupne nadobúdajú vankúšikovitú konfiguráciu a zohrávajú významnú úlohu v tlmiacej funkcii platničky. Tieto tri kolagénové štruktúry, štvoruholníková - eliptická a vankúšikovitá, ktoré sa navzájom nahrádzajú, sú výsledkom mechanického pôsobenia na nucleus pulposus platničky. Franceschini sa domnieva, že jadro disku by sa malo považovať za zariadenie určené na transformáciu vertikálne pôsobiacich síl na radiálne. Tieto sily majú rozhodujúci význam pri tvorbe kolagénových štruktúr.

Treba mať na pamäti, že všetky prvky medzistavcovej platničky - hyalínové platničky, nucleus pulposus a vláknitý kruh - sú štrukturálne úzko prepojené.

Ako už bolo uvedené, medzistavcová platnička v spolupráci s posterolaterálnymi medzistavcovými kĺbmi sa podieľa na pohyboch vykonávaných chrbticou. Celková amplitúda pohybov vo všetkých segmentoch chrbtice je pomerne významná. V dôsledku toho sa medzistavcová platnička prirovnáva k polokĺbu (Luschka, Schmorl, Junghanns). Nucleus pulposus v tomto polokĺbe zodpovedá kĺbovej dutine, hyalínové platničky zodpovedajú kĺbovým koncom a fibrozný prstenec zodpovedá kĺbovému puzdru. Nucleus pulposus zaujíma rôzne polohy v rôznych častiach chrbtice: v krčnej chrbtici sa nachádza v strede platničky, v horných hrudných stavcoch - bližšie k prednej časti, vo všetkých ostatných častiach - na hranici strednej a zadnej tretiny predozadného priemeru platničky. Pri pohybe chrbtice nucleus pulposus, ktorý sa dokáže do určitej miery posúvať, mení svoj tvar a polohu.

Cervikálne a bedrové platničky sú vyššie vo ventrálnej oblasti a hrudné platničky sú vyššie v dorzálnej oblasti. Je to zrejme spôsobené prítomnosťou zodpovedajúcich fyziologických kriviek chrbtice. Rôzne patologické procesy vedúce k zníženiu výšky medzistavcových platničiek spôsobujú zmenu veľkosti a tvaru týchto fyziologických kriviek chrbtice.

Každá medzistavcová platnička je o niečo širšia ako zodpovedajúce telo stavca a vyčnieva dopredu a do strán v tvare hrebeňa. Medzistavcová platnička je spredu a po stranách pokrytá predným pozdĺžnym väzom, ktorý sa tiahne od spodnej plochy tylovej kosti pozdĺž celej anterolaterálnej plochy chrbtice až po prednú plochu krížovej kosti, kde sa stráca v panvovej fascii. Predný pozdĺžny väz je pevne zrastený s telami stavcov a voľne prechádza cez medzistavcovú platničku. V krčnej a bedrovej chrbtici – najpohyblivejších častiach chrbtice – je tento väz o niečo užší a v hrudnej chrbtici je širší a pokrýva prednú a bočnú plochu tiel stavcov.

Zadný povrch medzistavcovej platničky je pokrytý zadným pozdĺžnym väzom, ktorý začína od mozgového povrchu tela tylovej kosti a prebieha pozdĺž celej dĺžky miechového kanála až po krížovú kosť vrátane. Na rozdiel od predného pozdĺžneho väzu nemá zadný pozdĺžny väz silné spojenie s telami stavcov, ale je voľne prehodený cez ne, pričom je pevne a úzko spojený so zadnou plochou medzistavcových platničiek. Úseky zadného pozdĺžneho väzu prechádzajúce telami stavcov sú užšie ako úseky spojené s medzistavcovými platničkami. V oblasti platničiek sa zadný pozdĺžny väz mierne rozširuje a je vpletený do vláknitého prstenca platničiek.

Želatínové jadro medzistavcovej platničky vďaka svojmu turgoru vyvíja neustály tlak na hyalínové platničky susedných stavcov a snaží sa ich od seba oddialiť. Zároveň sa silný väzivový aparát a vláknitý prstenec snažia priblížiť susedné stavce k sebe a pôsobia proti pulpóznemu jadru medzistavcovej platničky. V dôsledku toho veľkosť každej jednotlivej medzistavcovej platničky a celej chrbtice ako celku nie je konštantná hodnota, ale závisí od dynamickej rovnováhy opačne smerovaných síl pulpózneho jadra a väzivového aparátu dvoch susedných stavcov. Napríklad po nočnom odpočinku, keď želatínové jadro dosiahne maximálny turgor a do značnej miery prekoná elastickú trakciu väzov, sa výška medzistavcovej platničky zväčší a stavce sa od seba od seba vzdialia. Naopak, ku koncu dňa, najmä po výraznom zaťažení chrbtice mŕtvym ťahom, sa výška medzistavcovej platničky zmenší v dôsledku zníženia turgoru pulpózneho jadra. Telá susedných stavcov sa k sebe približujú. Počas dňa sa teda dĺžka chrbtice buď zväčšuje, alebo zmenšuje. Podľa A. P. Nikolajeva (1950) toto denné kolísanie veľkosti chrbtice dosahuje 2 cm. To tiež vysvetľuje pokles výšky u starších ľudí. Zníženie turgoru medzistavcových platničiek a zníženie ich výšky vedie k zníženiu dĺžky chrbtice, a teda k zníženiu ľudskej výšky.

Podľa moderných koncepcií závisí zachovanie nucleus pulposus od stupňa polymerizácie mukopolysacharidov, najmä kyseliny hyalurónovej. Pod vplyvom určitých faktorov dochádza k depolymerizácii hlavnej látky jadra. Stráca svoju kompaktnosť, zahusťuje sa a fragmentuje. Toto je začiatok degeneratívno-dystrofických zmien v medzistavcovej platničke. Bolo zistené, že v degeneratívnych platničkách dochádza k posunu v lokalizácii neutrálnych a výraznej depolymerizácii kyslých mukopolysacharidov. V dôsledku toho jemné histochemické metódy potvrdzujú myšlienku, že degeneratívne-dystrofické procesy v medzistavcovej platničke začínajú jemnými zmenami v štruktúre nucleus pulposus.

Medzistavcová platnička dospelého človeka je približne v rovnakých podmienkach ako kĺbová chrupavka. V dôsledku straty schopnosti regenerácie, nedostatočného prekrvenia (Bohmig) a veľkého zaťaženia medzistavcových platničiek v dôsledku vertikálnej polohy človeka sa v nich procesy starnutia vyvíjajú pomerne skoro. Prvé príznaky starnutia sa objavujú už vo veku do 20 rokov v oblasti stenčených úsekov hyalínových platničiek, kde sa hyalínová chrupavka postupne nahrádza väzivovou chrupavkou s jej následným strapkaním. To vedie k zníženiu odolnosti hyalínových platničiek. Zároveň dochádza k vyššie uvedeným zmenám v nucleus pulposus, čo vedie k zníženiu jeho tlmivého účinku. S vekom všetky tieto javy progredujú. Pridávajú sa dystrofické zmeny vo fibrotickom prstenci, sprevádzané jeho ruptúrami aj pri bežnom zaťažení. Postupne sa pridávajú: degeneratívne zmeny v medzistavcových a rebrových kĺboch. Vyvíja sa stredne ťažká osteoporóza stavcových tiel.

V patologických stavoch sa všetky opísané procesy v rôznych prvkoch medzistavcovej platničky vyvíjajú nerovnomerne a dokonca izolovane. Objavujú sa v predstihu. Na rozdiel od zmien súvisiacich s vekom už predstavujú degeneratívne-dystrofické lézie chrbtice.

Podľa absolútnej väčšiny autorov vznikajú degeneratívne-dystrofické lézie v medzistavcovej platničke v dôsledku chronického preťaženia. Zároveň sú u mnohých pacientov tieto lézie dôsledkom individuálne získanej alebo konštitucionálnej menejcennosti chrbtice, pri ktorej sa aj bežná denná záťaž ukáže ako nadmerná.

Podrobnejšie štúdium patologickej morfológie degeneratívnych procesov na platničkách v posledných rokoch zatiaľ neprinieslo zásadne nové fakty do konceptu degeneratívnych procesov, ktorý opísal Hildebrandt (1933). Podľa Hildebrandta je podstata prebiehajúceho patologického procesu nasledovná. Degenerácia nucleus pulposus začína znížením jeho turgoru, stáva sa suchším, fragmentuje sa a stráca svoju elasticitu. Biofyzikálne a biochemické štúdie elastickej funkcie platničiek preukázali, že ide o nahradenie kolagénovej štruktúry nucleus pulposus vláknitým tkanivom a zníženie obsahu polysacharidov. Dlho pred rozpadom jadra na samostatné útvary sa do procesu zapájajú aj ďalšie prvky medzistavcovej platničky. Pod vplyvom tlaku zo susedných stavcov sa nucleus pulposus, ktorý stratil svoju elasticitu, splošťuje. Výška medzistavcovej platničky sa znižuje. Časti rozpadnutého nucleus pulposus sa posúvajú do strán, ohýbajú vlákna vláknitého prstenca smerom von. Vláknitý prstenec sa strapká a trhá. Zistilo sa, že pri vertikálnom zaťažení disku je tlak v zmenenom disku výrazne nižší ako v normálnom. Zároveň fibrotický prstenec degenerovaného disku zažíva zaťaženie 4-krát väčšie ako fibrotický prstenec normálneho disku. Hyalínne platničky a priľahlé povrchy stavcov sú vystavené neustálej traume. Hyalínna chrupavka je nahradená fibroznou chrupavkou. V hyalínnych platničkách sa objavujú trhliny a praskliny a niekedy dochádza k odmietnutiu celých ich častí. Defekty v nucleus pulposus, hyalínnych platničkách a fibrotickom prstenci sa spájajú do dutín, ktoré pretínajú medzistavcovú platničku v rôznych smeroch.

Príznaky poškodenia bedrovej platničky

Príznaky poškodenia bedrových medzistavcových platničiek zapadajú do rôznych syndrómov a môžu sa pohybovať od miernej, náhlej bolesti v bedrovej oblasti až po najzávažnejší obraz úplnej priečnej kompresie prvkov konského chvosta s paraplégiou a dysfunkciou panvových orgánov, ako aj celú škálu vegetatívnych príznakov.

Hlavnou sťažnosťou obetí je náhla bolesť v bedrovej chrbtici po zdvihnutí niečoho ťažkého, prudkom pohybe alebo menej často po páde. Postihnutý nemôže zaujať prirodzenú polohu a nie je schopný vykonávať žiadne pohyby v bedrovej chrbtici. Skoliotická deformácia sa často vyvíja akútne. Najmenší pokus o zmenu polohy spôsobuje zvýšenú bolesť. Tieto bolesti môžu byť lokálne, ale môžu vyžarovať pozdĺž miechových koreňov. V závažnejších prípadoch možno pozorovať obraz akútnej paraparézy, ktorá sa čoskoro vyvinie do paraplégie. Môže sa vyskytnúť akútna retencia moču a stolice.

Objektívne vyšetrenie odhalí vyhladenú bedrovú lordózu až po vytvorenie uhlovej kyfotickej deformity, skoliózu, kontraktúru bedrových svalov - príznak "opraty"; obmedzenie všetkých typov pohybov, pokus o reprodukciu, ktorý zvyšuje bolesť; bolesť pri poklepávaní na tŕňové výbežky dolných bedrových stavcov, odrazená sedacia bolesť pri poklepávaní na tŕňové výbežky, bolestivosť paravertebrálnych bodov, bolestivosť pri palpácii predných častí chrbtice cez prednú brušnú stenu; zvýšená bolesť pri kašľaní, kýchaní, náhlom smiechu, namáhaní, so stláčaním krčných žíl; neschopnosť stáť na špičkách.

Neurologické príznaky poškodenia bedrovej platničky závisia od úrovne poškodenia platničky a stupňa postihnutia prvkov miechy. Ako je uvedené vyššie, ruptúra platničky s masívnym prolapsom jej substancie môže spôsobiť monoparézu, paraparézu a dokonca paraplégiu, dysfunkciu panvových orgánov. Výrazné bilaterálne príznaky naznačujú masívnosť prolapsu platničky. Pri postihnutí štvrtého bedrového koreňa možno zistiť hypestéziu alebo anestéziu v oblasti sedacieho svalu, vonkajšej strany stehna, vnútornej strany chodidla. Ak je hypestézia alebo anestézia na chrbte chodidla, malo by sa uvažovať o postihnutí piateho bedrového koreňa. Prolaps alebo znížená povrchová citlivosť na vonkajšom povrchu holene, vonkajšej strany chodidla, v oblasti štvrtého a piateho prsta naznačuje postihnutie prvého sakrálneho segmentu. Často sa pozorujú pozitívne príznaky natiahnutia (Kernigov, Lasegueov príznak). Môže sa pozorovať zníženie Achillovho a kolenného reflexu. V prípade poškodenia horných bedrových platničiek, ktoré sa pozoruje oveľa menej často, môže dôjsť k zníženiu sily alebo strate funkcie štvorhlavého stehenného svalu a k poruchám citlivosti na prednom a vnútornom povrchu stehna.

Diagnostika poškodenia bedrovej platničky

Röntgenová metóda vyšetrenia má veľký význam pri rozpoznávaní poškodenia medzistavcových platničiek. Röntgenová symptomatológia poškodenia bedrových medzistavcových platničiek je vlastne röntgenová symptomatológia bedrovej intervertebrálnej osteochondrózy.

V prvom štádiu intervertebrálnej osteochondrózy („chondróza“ podľa Schmorla) je najskorším a najtypickejším röntgenovým príznakom zníženie výšky medzistavcovej platničky. Spočiatku môže byť extrémne nevýznamné a zistí sa iba porovnávaním so susednými platničkami. Treba mať na pamäti, že najsilnejšou, „najvyššou“ platničkou je zvyčajne IV. medzistavcová platnička. Súčasne sa zistí narovnanie bedrovej chrbtice – tzv. „strunový“ alebo „sviečkový“ príznak, ktorý opísal Guntz v roku 1934.

Počas tohto obdobia majú veľký diagnostický význam tzv. röntgenové funkčné testy. Funkčné röntgenové vyšetrenie pozostáva z nasledujúceho. Röntgenové snímky sa robia v dvoch extrémnych polohách - v polohe maximálnej flexie a maximálnej extenzie. Pri normálnom, nezmenenom disku sa pri maximálnej flexii výška disku znižuje vpredu, pri maximálnej extenzii - vzadu. Absencia týchto príznakov naznačuje prítomnosť osteochondrózy - naznačuje stratu tlmiacej funkcie disku, zníženie turgoru a elasticity nucleus pulposus. V momente extenzie môže dôjsť k zadnému posunutiu tela nadložného stavca. To naznačuje zníženie funkcie držania jedného stavca voči druhému diskom. Zadný posun tela by mal byť určený zadnými kontúrami tela stavca.

V niektorých prípadoch môžu kvalitné röntgenové snímky a tomogramy odhaliť prolaps disku.

Môže sa pozorovať aj príznak „spacera“, ktorý spočíva v nerovnomernej výške disku na predozadnom röntgenovom snímku. Táto nerovnosť spočíva v prítomnosti klinovitej deformácie disku – na jednom okraji stavcov je medzistavcový priestor širší a smerom k druhému okraju tiel sa klinovito zužuje.

Pri výraznejšom rádiografickom obraze (Schmorlova „osteochondróza“) sa pozoruje skleróza koncových platničiek stavcov. Výskyt skleróznych zón by sa mal vysvetliť reaktívnymi a kompenzačnými javmi na strane zodpovedajúcich povrchov stavcov, ktoré vznikajú v dôsledku straty tlmiacej funkcie medzistavcovej platničky. V dôsledku toho sú povrchy dvoch susedných stavcov oproti sebe vystavené systematickej a neustálej traume. Objavujú sa okrajové výrastky. Na rozdiel od okrajových výrastkov pri spondylóze sú okrajové výrastky pri medzistavcovej osteochondróze vždy umiestnené kolmo na dlhú os chrbtice, vychádzajú z limbu stavcov, môžu sa vyskytovať v ktorejkoľvek časti limbu vrátane chrbta, nikdy sa navzájom nezlúčia a vyskytujú sa na pozadí poklesu výšky platničky. Často sa pozoruje retrográdna stupňovitá spondylolistéza.

Vollniar (1957) opísal „vákuový fenomén“ – röntgenový príznak, ktorý podľa jeho názoru charakterizuje degeneratívne-dystrofické zmeny v bedrových medzistavcových platničkách. Tento „vákuový fenomén“ spočíva v tom, že na prednom okraji jedného z bedrových stavcov sa na röntgenovom snímku určí štrbinovitá priehlbina o veľkosti špendlíkovej hlavičky.

Kontrastná spondylografia. Medzi metódy kontrastného röntgenového vyšetrenia patrí pneumomyelografia a diskografia. Tieto vyšetrovacie metódy môžu byť užitočné, keď klinické a konvenčné röntgenové údaje neposkytujú presnú predstavu o prítomnosti alebo neprítomnosti poškodenia platničky. Diskografia je dôležitejšia v prípade čerstvého poškodenia medzistavcovej platničky.

Diskografia v zobrazených prípadoch poskytuje množstvo užitočných údajov, ktoré dopĺňajú klinickú diagnostiku. Punkcia disku nám umožňuje špecifikovať kapacitu dutiny disku, vyvolať bolesť, ktorá reprodukuje zvýšený bolestivý záchvat, ktorý pacient zvyčajne pociťuje, a nakoniec získať kontrastný diskogram.

Punkcia dolných bedrových platničiek sa vykonáva transdurálne podľa techniky navrhnutej Lindblomom (1948-1951). Pacient je usadený alebo uložený v polohe s čo najväčšou korekciou bedrovej lordózy. Chrbát pacienta je prehnutý. Ak je platnička punkovaná v sede, predlaktia ohnuté v lakťoch spočívajú na kolenách. Interspinálne priestory sa starostlivo určia a označia roztokom metylénovej modrej alebo brilantnej zelenej. Operačné pole sa dvakrát ošetrí 5% jódovou tinktúrou. Potom sa jód odstráni alkoholovou obrúskou. Koža, podkožné tkanivo a interspinálny priestor sa anestetizujú 0,25% roztokom novokaínu. Zavádza sa ihla so mandrénom na spinálnu punkciu ako pri spinálnej punkcii. Ihla prechádza cez kožu, podkožné tkanivo, povrchovú fasciu, supraspinálne a interspinálne väzy, zadné epidurálne tkanivo a zadnú stenu durálneho vaku. Mandrín sa odstráni. Vykonávajú sa liquorodynamické testy, stanovuje sa tlak mozgovomiechového moku. Na vyšetrenie sa odoberie mozgovomiechový mok. Znovu sa zavedie mandrín. Ihla sa zavedie dopredu. Smer ihly sa mení na základe pocitov pacienta. Ak sa ihla dostane do kontaktu s prvkami konského chvosta, pacient sa sťažuje na bolesť. Ak pociťuje bolesť v pravej nohe, ihla sa má mierne stiahnuť dozadu a prestrčiť doľava a naopak. Prepichne sa predná stena durálneho vaku, predné epidurálne tkanivo, zadný pozdĺžny väz, zadná časť fibrózneho prstenca medzistavcovej platničky. Ihla sa dostane do dutiny. Priechod zadného pozdĺžneho väzu je určený reakciou pacienta - sťažnosťami na bolesť pozdĺž chrbtice až po zadnú časť hlavy. Priechod fibrózneho prstenca je určený odporom ihly. Počas vpichu platničky by sa mal pacient riadiť profilovým spondylogramom, ktorý pomáha pri výbere správneho smeru ihly.

Kapacita disku sa určuje zavedením fyziologického roztoku kuchynskej soli do dutiny disku pomocou ihly pomocou injekčnej striekačky. Normálny disk umožňuje zavedenie 0,5-0,75 ml tekutiny do svojej dutiny. Väčšie množstvo naznačuje degeneratívnu zmenu disku. Ak sú vo fibróznom prstenci praskliny a pretrhnutia, množstvo možnej zavedenej tekutiny je veľmi veľké, pretože prúdi do epidurálneho priestoru a rozprestiera sa v ňom. Množstvo zavedenej tekutiny možno použiť na približné posúdenie stupňa degenerácie disku.

Reprodukcia vyvolaných bolestí sa vykonáva mierne nadmerným zavedením roztoku. Zvýšením intradiskálneho tlaku zavedený roztok zosilňuje alebo spôsobuje kompresiu koreňa alebo väzov a reprodukuje intenzívnejšie bolesti charakteristické pre daného pacienta. Tieto bolesti sú niekedy dosť výrazné - pacient náhle kričí od bolesti. Otázky pacienta na povahu bolesti nám umožňujú vyriešiť otázku súvislosti daného disku s príčinou pacientovho utrpenia.

Kontrastná diskografia sa vykonáva injekciou roztoku kardiotrastu alebo hepaque cez tú istú ihlu. Ak kontrastná látka voľne prúdi, neaplikujte viac ako 2-3 ml. Podobné manipulácie sa opakujú na všetkých pochybných platničkách. Najťažšie sa prepichuje platnička tvaru V, ktorá sa nachádza medzi V bedrovým a I sakrálnym stavcom. Vysvetľuje sa to tým, že telá týchto stavcov sú umiestnené v uhle otvorenom dopredu, vďaka čomu je priestor medzi nimi vzadu výrazne zúžený. Zvyčajne sa na prepichnutie platničky tvaru V strávi viac času ako na prepichnutie horných.

Treba mať na pamäti, že rádiografia sa vykonáva najneskôr 15-20 minút po zavedení kontrastnej látky. Kontrastná diskografia nebude fungovať po neskoršom období, pretože kardiotrast sa rozpustí. Preto odporúčame najskôr prepichnúť všetky potrebné platničky, určiť ich kapacitu a povahu spôsobenej bolesti. Ihla sa ponechá v platničke a do nej sa vloží mandrin. Až po zavedení ihiel do všetkých potrebných platničiek by sa mala kontrastná látka rýchlo vstreknúť a diskografia sa má okamžite vykonať. Iba v tomto prípade sa získajú kvalitné diskogramy.

Transdurálne je možné prepichnúť iba tri dolné bedrové platničky. Miecha sa nachádza nad nimi, čo vylučuje transdurálnu punkciu druhej a prvej bedrovej platničky. Ak je potrebné prepichnúť tieto platničky, mal by sa použiť epidurálny prístup navrhnutý Erlacherom. Ihla sa zavádza 1,5-2 cm smerom von od tŕňového výbežku na zdravej strane. Smeruje sa nahor a smerom von z postero-externého medzistavcového kĺbu do medzistavcového otvoru a zavádza sa do platničky cez priestor medzi koreňom a durálnym vakom. Táto metóda prepichnutia platničky je zložitejšia a vyžaduje si zručnosť.

Nakoniec je možné platničku prepichnúť vonkajším prístupom, ktorý navrhol de Seze. Na tento účel sa 18-20 cm dlhá ihla zavedie 8 cm smerom von od tŕňového výbežku a nasmeruje sa dovnútra a nahor pod uhlom 45°. V hĺbke 5-8 cm sa dotýka priečneho výbežku. Obíde sa zhora a ihla sa zavedie hlbšie smerom k stredovej čiare. V hĺbke 8-12 cm sa jej hrot dotýka bočného povrchu tela stavca. Pomocou rádiografie sa kontroluje poloha ihly a vykonávajú sa korekcie, kým ihla nevstúpi do platničky. Metóda si tiež vyžaduje určité zručnosti a trvá dlhšie.

Existuje aj iná možnosť, ako vykonať punkciu disku počas operácie. Keďže zákrok sa vykonáva v anestézii, v tomto prípade je možné určiť iba kapacitu dutiny disku a vykonať kontrastnú diskografiu.

Charakter diskogramu závisí od zmien na disku. Normálny diskogram sa javí ako okrúhly, štvorcový, oválny štrbinovitý tieň umiestnený v strede (anteroposteriórna projekcia). Na profilovom diskograme sa tento tieň nachádza bližšie k zadnej časti, približne na hranici zadnej a strednej tretiny predozadného priemeru disku. V prípade poškodenia medzistavcových platničiek sa charakter diskogramu mení. Kontrastný tieň v oblasti medzistavcového priestoru môže mať najbizarnejšie formy, až po výstup kontrastu do predných alebo zadných pozdĺžnych väzov, v závislosti od toho, kde došlo k pretrhnutiu fibrozného prstenca.

K diskografii sa uchyľujeme pomerne zriedkavo, pretože častejšie je na základe klinických a rádiologických údajov možné stanoviť správnu klinickú a lokálnu diagnózu.

[ 2 ]

Konzervatívna liečba poranení bedrových medzistavcových platničiek

Vo veľkej väčšine prípadov sa poškodenie bedrových medzistavcových platničiek lieči konzervatívnymi metódami. Konzervatívna liečba poškodenia bedrových platničiek by mala byť komplexná. Tento komplex zahŕňa ortopedickú, medikamentóznu a fyzioterapeutickú liečbu. Ortopedické metódy zahŕňajú vytvorenie pokoja a odľahčenie chrbtice.

Postihnutý s poranením bedrovej medzistavcovej platničky sa uloží do postele. Je mylnou predstavou, že postihnutý by mal byť uložený na tvrdej posteli v polohe na chrbte. U mnohých postihnutých takáto vynútená poloha spôsobuje zvýšenú bolesť. Naopak, v niektorých prípadoch sa bolesť zmierni alebo úplne eliminuje, keď sa postihnutý uloží do mäkkej postele, ktorá umožňuje výrazné ohýbanie chrbtice. Často bolesť zmizne alebo sa zmierni v bočnej polohe s bokmi pritiahnutými k bruchu. Preto by postihnutý mal v posteli zaujať polohu, v ktorej bolesť zmizne alebo sa zmierni.

Odľahčenie chrbtice sa dosiahne horizontálnou polohou postihnutého. Po určitom čase, po uplynutí akútnych účinkov predchádzajúceho poranenia, môže byť toto odľahčenie doplnené neustálym naťahovaním chrbtice na naklonenej rovine pomocou mäkkých krúžkov do podpazušia. Na zvýšenie naťahovacej sily možno použiť ďalšie závažia, zavesené na panve postihnutého pomocou špeciálneho pásu. Veľkosť závaží, čas a stupeň naťahovania sú diktované pocitmi postihnutého. Oddych a odľahčenie poškodenej chrbtice trvá 4-6 týždňov. Zvyčajne počas tohto obdobia bolesť vymizne, ruptúra v oblasti fibrozného prstenca sa zahojí silnou jazvou. V neskorších obdobiach po predchádzajúcom poranení, pri pretrvávajúcom syndróme bolesti a niekedy aj v čerstvých prípadoch je prerušované naťahovanie chrbtice účinnejšie ako neustále ťahanie.

Existuje niekoľko rôznych metód prerušovaného naťahovania chrbtice. Ich podstatou je, že počas relatívne krátkeho obdobia 15-20 minút sa pomocou závaží alebo dávkovaného skrutkového ťahu natiahne na 30-40 kg. Veľkosť naťahovacej sily je v každom jednotlivom prípade určená telesnou kondíciou pacienta, stupňom rozvoja jeho svalov, ako aj jeho pocitmi počas procesu naťahovania. Maximálne naťahovanie trvá 30-40 minút a potom sa počas nasledujúcich 15-20 minút postupne znižuje na nulu.

Trakcia chrbtice pomocou dávkovanej skrutkovej trakcie sa vykonáva na špeciálnom stole, ktorého plošiny sú rozložené pozdĺž dĺžky stola skrutkovou tyčou so širokým rozstupom závitu. Postihnutý je na hlavovom konci stola zaistený špeciálnou podprsenkou, ktorá sa umiestňuje na hrudník, a na konci pri nohách pásom okolo panvy. Keď sa plošiny pri nohách a hlave rozchádzajú, bedrová chrbtica sa naťahuje. Ak nie je k dispozícii špeciálny stôl, prerušované naťahovanie sa môže vykonávať na bežnom stole zavesením závaží za panvový pás a podprsenky na hrudník.

Podvodné naťahovanie chrbtice v bazéne je veľmi užitočné a účinné. Táto metóda si vyžaduje špeciálne vybavenie a výstroj.

Liečba poškodenia bedrovej platničky liekmi zahŕňa perorálne podávanie liekov alebo ich lokálnu aplikáciu. V prvých hodinách a dňoch po poranení, pri silnom bolestivom syndróme, by mala byť liečba liekmi zameraná na zmiernenie bolesti. Možno použiť analgin, promedol atď. Dobrý terapeutický účinok majú veľké dávky (až 2 g denne) salicylátov. Salicyláty sa môžu podávať intravenózne. Užitočné môžu byť aj novokaínové blokády v rôznych modifikáciách. Dobrý analgetický účinok poskytujú injekcie hydrokortizónu v množstve 25-50 mg do paravertebrálnych bolestivých bodov. Ešte účinnejšie je zavedenie rovnakého množstva hydrokortizónu do poškodenej medzistavcovej platničky.

Intradiskálna injekcia hydrokortizónu (0,5% roztok novokaínu s 25-50 mg hydrokortizónu) sa vykonáva podobne ako diskografia metódou navrhnutou de Seze. Táto manipulácia si vyžaduje určitú zručnosť a schopnosti. Ale aj paravertebrálna injekcia hydrokortizónu poskytuje dobrý terapeutický účinok.

Z fyzioterapeutických postupov sú najúčinnejšie diadynamické prúdy. Možno použiť popoforézu s novokaínom a tepelné procedúry. Treba mať na pamäti, že tepelné procedúry často spôsobujú zhoršenie bolesti, ku ktorému zrejme dochádza v dôsledku zvýšenia lokálneho edému tkaniva. Ak sa stav pacienta zhorší, mali by sa prerušiť. Po 10-12 dňoch, ak sa neprejavia výrazné príznaky podráždenia miechových koreňov, je masáž veľmi užitočná.

V neskoršom štádiu možno takýmto obetiam odporučiť balneoterapiu (Pjatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karáči). V niektorých prípadoch môže byť užitočné nosenie mäkkých polokorzetov, korzetov alebo „gróf“.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Chirurgická liečba poranení bedrových medzistavcových platničiek

Indikácie pre chirurgickú liečbu poranení bedrových medzistavcových platničiek sa vyskytujú v prípadoch, keď je konzervatívna liečba neúčinná. Zvyčajne sa tieto indikácie vyskytujú v neskorom štádiu po predchádzajúcom poranení a v skutočnosti sa zákrok vykonáva kvôli následkom predchádzajúceho poranenia. Medzi takéto indikácie patrí pretrvávajúca lumbalgia, funkčná nedostatočnosť chrbtice, chronický syndróm kompresie miechových koreňov, ktorý nie je horší ako konzervatívna liečba. V prípade čerstvých poranení bedrových medzistavcových platničiek sa indikácie pre chirurgickú liečbu vyskytujú v prípade akútne vyvinutého syndrómu kompresie equine cauda s paraparézou alebo paraplégiou, dysfunkciou panvových orgánov.

História vzniku a vývoja chirurgických metód liečby poškodenia bedrových medzistavcových platničiek je v podstate históriou chirurgickej liečby bedrovej medzistavcovej osteochondrózy.

Chirurgickú liečbu bedrovej intervertebrálnej osteochondrózy („lumbosakrálna radikulitída“) prvýkrát vykonal Elsberg v roku 1916. Odoberali materiál z vyhnutej platničky počas jej poškodenia na interspinálne nádory – „chondrómy“ a Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) ich odstránili. Mixter, Barr (1934), ktorí dokázali, že „chondrómy“ nie sú ničím iným ako vyhnutou časťou nucleus pulposus medzistavcovej platničky, vykonali laminektómiu a odstránili vyhnutú časť medzistavcovej platničky trans- alebo extradurálnym prístupom.

Odvtedy sa, najmä v zahraničí, metódy chirurgickej liečby bedrovej intervertebrálnej osteochondrózy široko používajú. Stačí povedať, že jednotliví autori publikovali stovky a tisíce pozorovaní pacientov operovaných na bedrovú intervertebrálnu osteochondrózu.

Existujúce chirurgické metódy liečby prolapsu disku pri intervertebrálnej osteochondróze možno rozdeliť na paliatívne, podmienečne radikálne a radikálne.

Paliatívna chirurgia pri poškodení bedrovej platničky

Medzi takéto operácie patrí operácia, ktorú navrhol Love v roku 1939. Po niekoľkých zmenách a doplnkoch sa široko používa pri liečbe herniovaných bedrových medzistavcových platničiek.

Účelom tohto chirurgického zákroku je iba odstránenie prolapsovanej časti disku a eliminácia kompresie nervového koreňa.

Postihnutý sa uloží na operačný stôl v polohe na chrbte. Na odstránenie bedrovej lordózy používajú rôzni autori rôzne techniky. B. Boychev navrhuje umiestniť vankúš pod podbruško. AI Osna dáva pacientovi „pózu modliaceho sa budhistického mnícha“. Obe tieto metódy vedú k výraznému zvýšeniu vnútrobrušného tlaku, a následne k venóznej kongescii, čo spôsobuje zvýšené krvácanie z operačnej rany. Friberg navrhol špeciálnu „kolísku“, v ktorej sa postihnutý umiestni do požadovanej polohy bez ťažkostí s dýchaním a zvýšeného vnútrobrušného tlaku.

Odporúča sa lokálna anestézia, spinálna anestézia a celková anestézia. Zástancovia lokálnej anestézie považujú za výhodu tohto typu anestézie možnosť kontrolovať priebeh operácie stláčaním miechového koreňa a reakciu pacienta na túto kompresiu.

Technika operácie dolných bedrových platničiek

Koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia sa vrstvu po vrstve preparujú paravertebrálnym polooválnym rezom. Postihnutá platnička by mala byť v strede rezu. Na postihnutej strane sa bedrová fascia pozdĺžne preparuje na okraji supraspinátového väzu. Bočný povrch tŕňových výbežkov, polooblúkov a kĺbových výbežkov sa starostlivo skeletonuje. Všetky mäkké tkanivá by sa z nich mali odstrániť čo najopatrnejšie. Mäkké tkanivá sa laterálne ťahajú širokým, silným hákom. Poloblúky, žlté väzy a kĺbové výbežky nachádzajúce sa medzi nimi sa odkryjú. Časť žltého väzu sa vyreže na požadovanej úrovni. Odkryje sa tvrdá plena. Ak to nestačí, časť susedných častí polooblúkov sa odhryzne alebo sa susedné polooblúky úplne odstránia. Hemilaminektómia je celkom prijateľná a opodstatnená na rozšírenie chirurgického prístupu, ale je ťažké súhlasiť so širokou laminektómiou s odstránením 3-5 oblúkov. Okrem toho, že laminektómia výrazne oslabuje zadnú časť chrbtice, existuje názor, že vedie k obmedzenému pohybu a bolesti. Obmedzený pohyb a bolesť sú priamo úmerné veľkosti laminektómie. Počas celého zákroku sa vykonáva starostlivá hemostáza. Durálny vak sa posunie dovnútra. Koreň miechy sa odsunie nabok. Vyšetrí sa posterolaterálny povrch postihnutej medzistavcovej platničky. Ak sa hernia platničky nachádza za zadným pozdĺžnym väzom, uchopí sa lyžičkou a odstráni. V opačnom prípade sa preparuje zadný pozdĺžny väz alebo dozadu vyčnievajúca časť zadného fibrózneho prstenca. Potom sa odstráni časť prolabovanej platničky. Vykoná sa hemostáza. Na rany sa aplikujú vrstvené stehy.

Niektorí chirurgovia vykonávajú disekciu tvrdej pleny a používajú transdurálny prístup. Nevýhodou transdurálneho prístupu je potreba širšieho odstránenia zadných častí stavcov, otvorenie zadnej a prednej vrstvy tvrdej pleny a možnosť následných intradurálnych jazvových procesov.

V prípade potreby je možné skosiť jeden alebo dva kĺbové výbežky, čím sa rozšíri chirurgický prístup. To však ohrozuje spoľahlivosť stability chrbtice na tejto úrovni.

Počas dňa je pacient v polohe na bruchu. Vykonáva sa symptomatická liečba liekmi. Od 2. dňa môže pacient meniť polohu. Na 8. – 10. deň je prepustený na ambulantnú liečbu.

Opísaný chirurgický zákrok je čisto paliatívny a eliminuje iba kompresiu miechového koreňa prolapsom disku. Cieľom tohto zákroku nie je vyliečenie základného ochorenia, ale iba odstránenie komplikácií, ktoré spôsobuje. Odstránenie iba časti prolapsu postihnutého disku nevylučuje možnosť relapsu ochorenia.

Podmienečne radikálne operácie pri poškodení bedrových platničiek

Tieto operácie sú založené na Dandyho (1942) návrhu neobmedzovať sa len na odstránenie prolabovanej časti disku, ale odstrániť celý postihnutý disk pomocou ostrej kostnej lyžičky. Týmto spôsobom sa autor pokúsil vyriešiť problém prevencie relapsov a vytvorenia podmienok pre rozvoj fibróznej ankylózy medzi susednými telesami. Táto metóda však neviedla k požadovaným výsledkom. Počet relapsov a nepriaznivých výsledkov zostal vysoký. To záviselo od zlyhania navrhovaného chirurgického zákroku. Možnosť úplného odstránenia disku cez malý otvor v jeho fibróznom prstenci je príliš náročná a problematická, životaschopnosť fibróznej ankylózy v tejto extrémne mobilnej časti chrbtice je príliš nepravdepodobná. Hlavnou nevýhodou tohto zákroku je podľa nášho názoru nemožnosť obnoviť stratenú výšku medzistavcovej platničky a normalizovať anatomické vzťahy v zadných elementoch stavcov, nemožnosť dosiahnuť kostnú fúziu medzi telami stavcov.

Pokusy niektorých autorov o „vylepšenie“ tejto operácie zavedením jednotlivých kostných štepov do defektu medzi stavcami tiež nepriniesli požadovaný výsledok. Naše skúsenosti s chirurgickou liečbou bedrovej intervertebrálnej osteochondrózy nám umožňujú s istotou konštatovať, že nie je možné odstrániť koncové platničky susedných stavcov kostnou lyžičkou alebo kyretou do takej miery, aby sa odhalila špongiózna kosť, bez ktorej nie je možné očakávať zrastenie kostí medzi stavcami. Prirodzene, umiestnenie jednotlivých kostných štepov do nepripraveného lôžka nemôže viesť k ankylóze kostí. Zavedenie týchto štepov cez malý otvor je náročné a nebezpečné. Táto metóda nerieši problémy s obnovením výšky medzistavcového priestoru a obnovením normálnych vzťahov v zadných prvkoch stavcov.

Medzi podmienečne radikálne operácie patria aj pokusy o kombináciu odstránenia disku so zadnou spondylodézou (Ghormley, Love, Joung, Sicard atď.). Podľa autorov možno počet neuspokojivých výsledkov chirurgickej liečby medzistavcovej osteochondrózy znížiť pridaním zadnej spondylodézy k chirurgickému zákroku. Okrem toho, že v podmienkach narušenej integrity zadnej chrbtice je mimoriadne ťažké dosiahnuť artrodézu zadnej chrbtice, táto kombinovaná chirurgická metóda liečby nedokáže vyriešiť problém obnovenia normálnej výšky medzistavcového priestoru a normalizácie anatomických vzťahov v zadných stavcoch. Táto metóda však bola významným krokom vpred v chirurgickej liečbe bedrovej medzistavcovej osteochondrózy. Napriek tomu, že neviedla k výraznému zlepšeniu výsledkov chirurgickej liečby medzistavcovej osteochondrózy, stále umožnila jasne si predstaviť, že nie je možné vyriešiť problém liečby degeneratívnych lézií medzistavcových platničiek jedným „neurochirurgickým“ prístupom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Radikálne operácie pri poškodení bedrových platničiek

Radikálny zákrok by sa mal chápať ako chirurgický zákrok, ktorý rieši všetky hlavné aspekty patológie spôsobenej poškodením medzistavcovej platničky. Týmito hlavnými aspektmi sú odstránenie celej postihnutej platničky, vytvorenie podmienok pre začiatok kostnej fúzie tiel susedných stavcov, obnovenie normálnej výšky medzistavcového priestoru a normalizácia anatomických vzťahov v zadných častiach stavcov.

Základom radikálnych chirurgických zákrokov používaných pri liečbe poranení bedrových medzistavcových platničiek je operácia V. D. Chaklina, ktorú navrhol v roku 1931 na liečbu spondylolistézy. Hlavnými bodmi tejto operácie sú odkrytie predných častí chrbtice z predno-vonkajšieho extraperitoneálneho prístupu, resekcia 2/3 medzistavcového kĺbu a umiestnenie kostného štepu do výsledného defektu. Následná flexia chrbtice pomáha zmierniť bedrovú lordózu a začať s kostnou fúziou medzi telami susedných stavcov.

V súvislosti s liečbou intervertebrálnej osteochondrózy tento zákrok nevyriešil otázku odstránenia celého postihnutého disku a normalizácie anatomických vzťahov zadných prvkov stavcov. Klinovitá excízia predných častí intervertebrálneho kĺbu a umiestnenie kostného štepu vhodnej veľkosti a tvaru do výsledného klinovitého defektu nevytvorilo podmienky pre obnovenie normálnej výšky medzistavcového priestoru a divergencie pozdĺž dĺžky kĺbových výbežkov.

V roku 1958 Hensell informoval o 23 pacientoch s intervertebrálnou bedrovou osteochondrózou, ktorí boli chirurgicky liečení nasledujúcou technikou. Pacient je umiestnený na chrbte. Koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia sa preparujú vrstvu po vrstve pomocou paramediálneho rezu. Otvorí sa pošva priameho brušného svalu. Priamy brušný sval sa vytiahne smerom von. Pobrušnica sa odlepí, až kým sa nestanú prístupné dolné bedrové stavce a medzistavcové platničky medzi nimi. Postihnutá platnička sa odstráni cez oblasť aortálnej bifurkácie. Z bedrového hrebeňa sa odoberie kostný klin s veľkosťou približne 3 cm a vloží sa do defektu medzi telami stavcov. Je potrebné dbať na to, aby kostný štep nespôsoboval tlak na korene a durálny vak. Autor upozorňuje na potrebu správnej ochrany ciev pri vkladaní klinu. Po operácii sa 4 týždne aplikuje sadrový korzet.

Nevýhody tejto metódy zahŕňajú možnosť intervencie iba na dvoch dolných bedrových stavcoch, prítomnosť veľkých krvných ciev obmedzujúcich chirurgické pole zo všetkých strán a použitie klinovitého kostného štepu na vyplnenie defektu medzi telami susedných stavcov.

Totálna discektómia a zaklinená korporodéza

Tento názov označuje chirurgický zákrok vykonávaný v prípadoch poškodenia bedrových medzistavcových platničiek, počas ktorého sa odstráni celá poškodená medzistavcová platnička s výnimkou zadných vonkajších častí vláknitého kruhu, vytvoria sa podmienky pre začiatok kostnej fúzie medzi telami susedných stavcov, obnoví sa normálna výška medzistavcového priestoru a dochádza k zaklineniu - reklinácii - naklonených kĺbových výbežkov.

Je známe, že keď medzistavcová platnička stráca výšku, vertikálny priemer medzistavcových otvorov sa zmenšuje v dôsledku nevyhnutného následného sklonu kĺbových výbežkov. Tie vymedzujú medzistavcové otvory na značnú vzdialenosť, v ktorých prechádzajú miechové korene a radikulárne cievy a v ktorých sa nachádzajú miechové gangliá. Preto je počas chirurgického zákroku mimoriadne dôležité obnoviť normálny vertikálny priemer medzistavcových priestorov. Normalizácia anatomických vzťahov v zadných častiach dvoch stavcov sa dosahuje ich zaklinením.

Štúdie ukázali, že počas procesu klinovania korporodézy sa vertikálny priemer medzistavcových otvorov zväčšuje na 1 mm.

Predoperačná príprava pozostáva z bežných manipulácií vykonávaných pred zákrokom v retroperitoneálnom priestore. Okrem všeobecných hygienických postupov sa dôkladne vyčistia črevá a vyprázdni močový mechúr. Ráno pred operáciou sa oholí ohanbie a predná brušná stena. Noc pred operáciou pacient dostáva lieky na spanie a sedatíva. Pacienti s nestabilným nervovým systémom podstupujú niekoľko dní pred operáciou liekovú prípravu.

Anestézia - endotracheálna anestézia s kontrolovaným dýchaním. Uvoľnenie svalov výrazne uľahčuje technické prevedenie operácie.

Postihnutý sa uloží na chrbát. Pomocou vankúša umiestneného pod spodnou časťou chrbta sa zväčší bedrová lordóza. Toto by sa malo robiť iba vtedy, keď je postihnutý v anestézii. Pri zvýšenej bedrovej lordóze sa chrbtica akoby približuje k povrchu rany - jej hĺbka sa zmenšuje.

Technika totálnej discektómie a klinovej fúzie

Bedrová chrbtica sa odhaľuje pomocou predtým opísaného predného ľavostranného paramediálneho extraperitoneálneho prístupu. V závislosti od úrovne postihnutej platničky sa používa prístup bez resekcie alebo s resekciou jedného z dolných rebier. Prístup k medzistavcovým platničkám sa vykonáva po mobilizácii ciev, disekcii prevertebrálnej fascie a posunutí ciev doprava. Penetrácia dolných bedrových platničiek cez oblasť rozdelenia brušnej aorty sa nám javí ako náročnejšia a čo je najdôležitejšie, nebezpečnejšia. Pri použití prístupu cez bifurkáciu aorty je chirurgické pole zo všetkých strán obmedzené veľkými arteriálnymi a venóznymi kmeňmi. Iba dolný výbežok obmedzeného priestoru zostáva bez ciev, v ktorých musí chirurg manipulovať. Pri manipulácii s platničkami sa chirurg musí vždy uistiť, že chirurgický nástroj náhodne nepoškodí blízke cievy. Pri posunutí ciev doprava je celá predná a ľavá bočná časť platničiek a stavcov bez nich. Vľavo pri chrbtici zostáva iba iliopsoasový sval. Chirurg môže bezpečne manipulovať s nástrojmi sprava doľava bez rizika poškodenia ciev. Pred manipuláciou na platničkách je vhodné izolovať a posunúť ľavý okraj sympatického kmeňa doľava. To výrazne zvyšuje rozsah manipulácie na platničke. Po disekcii prevertebrálnej fascie a posunutí ciev doprava je anterolaterálny povrch tiel bedrových stavcov a platničiek, pokrytý predným pozdĺžnym väzom, široko odkrytý. Pred manipuláciou na platničkách by mala byť požadovaná platnička dostatočne široko odkrytá. Na vykonanie totálnej discektómie by mala byť požadovaná platnička a priľahlé časti tiel priľahlých stavcov odkrytá po celej ich dĺžke. Napríklad na odstránenie 5. bedrovej platničky by mala byť odkrytá horná časť tela 1. krížového stavca, 5. bedrová platnička a dolná časť tela 5. bedrového stavca. Posunuté cievy musia byť spoľahlivo chránené elevátormi, aby sa zabránilo náhodnému poraneniu.

Predný pozdĺžny väz sa prerezáva buď v tvare U, alebo v tvare písmena H, umiestneného v horizontálnej polohe. Toto nemá zásadný význam a neovplyvňuje následnú stabilitu tejto časti chrbtice, po prvé, pretože v oblasti odstráneného disku následne dochádza k zrasteniu kostí medzi telami susedných stavcov, a po druhé, pretože v oboch prípadoch následne predný pozdĺžny väz v mieste rezu zrastá s jazvou.

Preparovaný predný pozdĺžny väz sa oddelí vo forme dvoch laterálnych alebo jednej zásterovitej chlopne na pravej báze a posunie sa do strán. Predný pozdĺžny väz sa oddelí tak, že sa odhalí marginálny limbus a priľahlá časť tela stavca. Odhalí sa vláknitý prstenec medzistavcovej platničky. Postihnuté platničky majú zvláštny vzhľad a líšia sa od zdravej platničky. Nemajú svoj obvyklý turgor a nevystupujú vo forme charakteristického hrebeňa nad telami stavcov. Namiesto striebornobielej farby charakteristickej pre normálnu platničku získavajú žltkastú alebo slonovinovú farbu. Netrénovanému oku sa môže zdať, že výška platničky je znížená. Tento falošný dojem vzniká preto, že bedrová chrbtica je na hrebeni hyperextenzovaná, čo umelo zväčšuje bedrovú lordózu. Natiahnuté predné časti vláknitého prstenca vytvárajú falošný dojem širokej platničky. Vláknitý prstenec sa oddelí od predného pozdĺžneho väzu pozdĺž celej anterolaterálnej plochy. Pomocou širokého sekáča a kladiva sa prvá časť vytvorí rovnobežne s koncovou doskou tela stavca priliehajúceho k platničke. Šírka dláta by mala byť taká, aby rez prechádzal celou šírkou tela, s výnimkou laterálnych kompaktných platničiek. Dláto by malo preniknúť do hĺbky 2/3 predozadného priemeru tela stavca, čo v priemere zodpovedá 2,5 cm. Druhý rez sa vytvorí rovnakým spôsobom v oblasti druhého tela stavca priľahlého k disku. Tieto rovnobežné rezy sa vytvoria tak, aby sa koncové platničky oddelili spolu s odstránenou platničkou a odhalila sa hubovitá kosť susedných tiel stavcov. Ak je dláto nesprávne umiestnené a rovina rezu v tele stavca neprechádza v blízkosti koncovej platničky, môže dôjsť k venóznemu krvácaniu z venóznych dutín tiel stavcov.

Užším dlátom sa vytvoria dva rovnobežné rezy pozdĺž okrajov prvého v rovine kolmej na prvé dva rezy. Pomocou osteotómu zavedeného do jedného z rezov sa izolovaný disk ľahko vykĺbi zo svojho lôžka a odstráni. Zvyčajne sa drobné venózne krvácanie z jeho lôžka zastaví tamponádou gázovou obrúskou navlhčenou teplým fyziologickým roztokom kuchynskej soli. Zadné rezy disku sa odstraňujú pomocou kostných lyžičiek. Po odstránení disku sa zreteľne stáva zadný rez fibrózneho prstenca. Zreteľne je viditeľný „herniálny otvor“, cez ktorý je možné extrahovať spadnutú časť nucleus pulposus. Zvyšky disku v oblasti medzistavcových otvorov treba odstrániť obzvlášť opatrne pomocou malej zakrivenej kostnej lyžičky. Manipulácie by mali byť opatrné a jemné, aby sa nepoškodili korene, ktoré tadiaľ prechádzajú.

Týmto sa dokončí prvá fáza operácie - totálna discektómia. Pri porovnaní hmotnosti disku odstráneného predným prístupom s množstvom odstráneným postero-externým prístupom je celkom zrejmé, aká paliatívna je operácia vykonaná zadným prístupom.

Druhým, nemenej dôležitým a zodpovedným momentom operácie je „klinová“ korporodéza. Transplantát zavedený do výsledného defektu by mal podporiť kostnú fúziu medzi telami susedných stavcov, obnoviť normálnu výšku medzistavcového priestoru a zakliniť zadné časti stavcov tak, aby sa normalizovali anatomické vzťahy v nich. Predné časti tiel stavcov by sa mali prehnúť cez predný okraj transplantátu umiestneného medzi nimi. Potom sa zadné časti stavcov – oblúky a kĺbové výbežky – rozprestrú. Obnovia sa narušené normálne anatomické vzťahy v zadných vonkajších medzistavcových kĺboch, a vďaka tomu sa medzistavcové otvory, zúžené v dôsledku zníženia výšky postihnutého disku, mierne rozšíria.

Preto transplantát umiestnený medzi telá susedných stavcov musí spĺňať dve základné požiadavky: musí uľahčiť čo najrýchlejší nástup kostného bloku medzi telami susedných stavcov a jeho predná časť musí byť dostatočne pevná, aby odolala veľkému tlaku, ktorý na ňu vyvíjajú telá susedných stavcov počas zakliňovania.

Odkiaľ by sa mal tento transplantát odobrať? Ak je hrebeň bedrového krídla dobre definovaný a pomerne masívny, transplantát by sa mal odobrať z hrebeňa. Môže sa odobrať z hornej metafýzy holennej kosti. V druhom prípade bude predná časť transplantátu pozostávať zo silnej kortikálnej kosti, hrebeňa holennej kosti a hubovitej kosti metafýzy, ktorá má dobré osteogénne vlastnosti. Toto nie je zásadné. Dôležité je, aby bol transplantát odobratý správne a zodpovedal požadovanej veľkosti a tvaru. Je pravda, že z hľadiska štruktúry sa transplantát z hrebeňa bedrového krídla bližšie podobá štruktúre tiel stavcov. Transplantát by mal mať nasledujúce rozmery: výška jeho prednej časti by mala byť o 3-4 mm väčšia ako výška medzistavcového defektu, šírka jeho prednej časti by mala zodpovedať šírke defektu vo frontálnej rovine, dĺžka transplantátu by sa mala rovnať 2/3 predozadnej veľkosti defektu. Jeho predná časť by mala byť o niečo širšia ako zadná časť - smerom dozadu sa mierne zužuje. V medzistavcovej chybe by mal byť štep umiestnený tak, aby jeho predný okraj nepresahoval predný povrch stavcov. Jeho zadný okraj by sa nemal dotýkať zadnej časti fibrózneho prstenca disku. Medzi zadným okrajom štepu a fibróznym prstencom disku by mal byť určitý priestor. To je potrebné na zabránenie náhodnému stlačeniu prednej časti durálneho vaku alebo miechových koreňov zadným okrajom štepu.

Pred umiestnením transplantátu do medzistavcového defektu sa výška vankúša pod bedrovou chrbticou mierne zvýši. Tým sa ďalej zväčší lordóza a výška medzistavcového defektu. Výška vankúša by sa mala zvyšovať opatrne, postupne. Transplantát sa umiestni do medzistavcového defektu tak, aby jeho predný okraj zasahoval do defektu o 2-3 mm a medzi predným okrajom stavcov a predným okrajom transplantátu sa vytvorila zodpovedajúca medzera. Vankúš operačného stola sa zníži na úroveň roviny stola. Lordóza sa eliminuje. V rane je jasne viditeľné, ako sú stavce stiahnuté k sebe a transplantát umiestnený medzi nimi je dobre zaklinený. Je pevne a bezpečne držaný telami uzavretých stavcov. Už v tomto bode dochádza k čiastočnému zaklineniu zadných častí stavcov. Následne, keď sa pacientovi v pooperačnom období dosiahne poloha spinálnej flexie, toto zaklinenie sa ešte viac zvýši. Do defektu by sa nemali zavádzať žiadne ďalšie štepy vo forme kostných úlomkov, pretože sa môžu posunúť dozadu a následne počas tvorby kosti spôsobiť kompresiu prednej časti durálneho vaku alebo koreňov. Štep by mal byť vytvorený tak, aby vyplnil medzistavcový defekt v stanovených medzistavcových hraniciach.

Na transplantát sa umiestnia laloky oddeleného predného pozdĺžneho väzu. Okraje týchto lalokov sa zošijú. Treba mať na pamäti, že tieto laloky často nedokážu úplne pokryť oblasť prednej časti transplantátu, pretože kvôli obnoveniu výšky medzistavcového priestoru je veľkosť týchto lalokov nedostatočná.

Počas operácie je absolútne nevyhnutná starostlivá hemostáza. Rana prednej brušnej steny sa zošíva vrstvu po vrstve. Podávajú sa antibiotiká. Aplikuje sa aseptický obväz. Počas operácie sa dopĺňa strata krvi, ktorá je zvyčajne nevýznamná.

Pri správnej anestézii sa spontánne dýchanie obnoví do konca operácie. Vykoná sa extubácia. Keď sa arteriálny tlak stabilizuje a strata krvi sa doplní, transfúzia krvi sa zastaví. Zvyčajne nedochádza k významným výkyvom arteriálneho tlaku ani počas chirurgického zákroku, ani v pooperačnom období.

Pacient sa uloží do postele na tvrdú dosku v polohe na chrbte. Stehná a holene sú ohnuté v bedrových a kolenných kĺboch pod uhlom 30° a 45°. Na tento účel sa pod kolenné kĺby umiestni vysoký vankúš. Tým sa dosiahne určité ohybenie bedrovej chrbtice a uvoľnenie lumbosakrálnych svalov a svalov končatín. V tejto polohe pacient zostáva prvých 6-8 dní.

Podáva sa symptomatická liečba liekmi. Môže sa pozorovať krátkodobá retencia moču. Na prevenciu črevnej parézy sa intravenózne podáva 100 ml 10 % roztoku chloridu sodného a subkutánne roztok proserínu. Podáva sa antibiotická liečba. V prvých dňoch sa predpisuje ľahko stráviteľná diéta.

Na 7. – 8. deň je pacient umiestnený do postele vybavenej špeciálnymi pomôckami. Hojdacia sieť, v ktorej pacient sedí, je vyrobená z hrubého materiálu. Opierka na nohy a operadlo sú vyrobené z plastu. Tieto pomôcky sú pre pacienta veľmi pohodlné a hygienické. Poloha s flexiou bedrovej chrbtice ďalej zakliňuje zadné časti stavcov. Pacient zostáva v tejto polohe 4 mesiace. Po uplynutí tejto doby sa aplikuje sadrový korzet a pacient je prepustený. Po 4 mesiacoch sa korzet odstráni. V tomto čase sa zvyčajne rádiograficky zaznamená prítomnosť kostného bloku medzi stavcami a liečba sa považuje za ukončenú.