Poranenia (traumy) hrtana a priedušnice - liečba

Pravdepodobnosť pretrvávajúcich štrukturálnych zmien a funkčných porúch v prípade traumy krku sa znižuje správnou a včasnou pomocou. Metódy liečby traumy hrtana a priedušnice závisia od načasovania, povahy poranenia a traumatického činidla, rozsahu poškodenia orgánov a mäkkých tkanív krku a závažnosti stavu pacienta.

Taktika liečby otvorených a uzavretých poranení hrtana a priedušnice je odlišná. Otvorené rany a rozsiahle poranenia hrtana s rozvojom vnútorného hematómu sú najnebezpečnejšie z hľadiska rozvoja respiračných porúch a vo väčšine prípadov vyžadujú chirurgickú liečbu.

Ciele liečby poranení hrtana a priedušnice

Všetky liečebné opatrenia sa vykonávajú s cieľom obnoviť anatomickú integritu a funkcie poškodených orgánov.

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetci pacienti s traumou hrtana a trachey by mali byť prijatí na jednotku ušnej, nosovej, krčnej alebo intenzívnej starostlivosti na podrobné vyšetrenie a následné sledovanie.

Nelieková liečba

V prvom rade je potrebné zabezpečiť pokoj pre poranený orgán znehybnením krku, predpísaním hladovania, pokoja na lôžku (poloha so zdvihnutým koncom hlavy) a hlasového pokoja. Je potrebné zabezpečiť prísun zvlhčeného kyslíka a intenzívne pozorovanie počas 48 hodín. Prvá pomoc pri respiračnom zlyhaní zahŕňa ventiláciu maskou, zavedenie intravenózneho katétra na strane oproti poraneniu. Takmer všetci pacienti potrebujú zavedenie nazogastrickej sondy, výnimkou sú izolované poranenia hrtana a priedušnice mierneho priebehu. V prípade nesúladu defektov pažeráka a priedušnice a ich malej veľkosti s penetrujúcim poranením je možná konzervatívna liečba na pozadí použitia nazogastrickej sondy. Tá slúži ako protéza izolujúca dva poranené otvory. Intubácia sa v prípade potreby vykonáva za účasti endoskopistu.

Liečivé sušienky

Konzervatívna liečba zahŕňa antibakteriálnu, dekongestantnú, analgetickú, protizápalovú a kyslíkovú terapiu: všetkým pacientom sú predpísané antacidá a inhalácie. Súbežná patológia sa koriguje. Ak je stav pacienta pri prijatí závažný, najskôr sa liečia celkové somatické ochorenia, ak je to možné, chirurgický zákrok sa odloží o niekoľko hodín.

Liečba chemických popálenín závisí od stupňa poškodenia. Pri prvom stupni závažnosti je pacient pozorovaný dva týždne, podáva sa protizápalová a antirefluxná liečba. Pri druhom stupni sa predpisujú glukokortikoidy, širokospektrálne antibiotiká a antirefluxná liečba približne 2 týždne. V závislosti od stavu pažeráka sa rozhodne o vhodnosti zavedenia nazogastrickej sondy. V prípade kruhového poškodenia mäkkých tkanív by mal byť pacient sledovaný 4-5 mesiacov alebo rok. Pri treťom stupni popálenín sa glukokortikoidy nemajú používať kvôli vysokému riziku perforácie. Predpisujú sa širokospektrálne antibiotiká, antirefluxná liečba, zavádza sa nazogastrická sonda a pacient je následne sledovaný jeden rok.

Inhalačná terapia glukokortikoidmi, antibiotikami a zásadami v priemere 10 minút trikrát denne poskytuje dobrý klinický účinok u pacientov s poraneniami dutých orgánov krku. Alkalické inhalácie sa môžu predpisovať niekoľkokrát denne na zvlhčenie sliznice.

Krvácanie a hematómy hrtana sa častejšie lyzujú samy. Fyzioterapia a liečba zameraná na resorpciu krvných zrazenín spolu s protizápalovou terapiou poskytujú dobrý klinický účinok.

Pacientom s kontúziami a poraneniami hrtana, ktoré nie sú sprevádzané zlomeninami chrupavky alebo s takýmito zlomeninami bez známok dislokácie, sa podáva konzervatívna liečba (protizápalová, antibakteriálna, detoxikačná, celkovo posilňujúca a fyzioterapia, hyperbarická oxygenácia).

Chirurgická liečba

Indikácie pre chirurgickú liečbu:

• zmeny v laryngeálnej kostre;
• zlomeniny chrupavky s posunutým uhlom;
• Paralýza hrtana so stenózou:
• závažný alebo zhoršujúci sa emfyzém;
• stenóza hrtana a priedušnice;
• krvácanie;
• rozsiahle poškodenie hrtana a priedušnice.

Výsledky chirurgickej liečby závisia od času, ktorý uplynul od poranenia. Včasný alebo oneskorený zásah o 2-3 dni umožňuje obnoviť štrukturálnu kostru hrtana a plne rehabilitovať pacienta. Fyziologická protetika je povinnou súčasťou liečby pacienta s poranením hrtana.

V prípade poranenia cudzím telesom je potrebné najprv jeho odstránenie. V prípade významných sekundárnych zmien, ktoré sťažujú jeho nájdenie, sa podáva protizápalová a antibakteriálna liečba počas dvoch dní. Cudzie telesá sa odstraňujú, ak je to možné, pomocou endoskopických techník alebo laryngeálnych klieští počas nepriamej mikrolaryngoskopie v lokálnej anestézii. V iných situáciách sa odstránenie vykonáva pomocou laryngoflexúry, najmä v prípade vnorených cudzích telies.

Laryngeálny granulóm sa odstráni po predbežnej liečbe, vrátane antirefluxnej, protizápalovej lokálnej terapie, fononedity na vylúčenie napätej fonácie. Operácia sa vykonáva, keď je báza granulómu znížená a perifokálny zápal je znížený. Výnimkou sú veľké granulómy, ktoré spôsobujú stenózu lúmenu.

V niektorých prípadoch, keď sa vytvorí hematóm hlasiviek, sa používa mikrochirurgický zákrok. Počas priamej mikrolaryngoskopie sa urobí rez v sliznici nad hematómom a ten sa odstráni evakuátorom, rovnako ako kŕčový uzol hlasiviek.

Na zabezpečenie dýchania v prípade obštrukcie horných dýchacích ciest a nemožnosti intubácie sa vykonáva tracheostómia alebo konikotómia. Tracheostómia je uprednostňovaná, pretože konikotómia môže byť neúčinná, ak nie je špecifikovaná úroveň poškodenia. Uzavreté poranenia hrtana sprevádzané obštrukciou dýchacích ciest v dôsledku edému alebo rastúceho hematómu vyžadujú okamžitú tracheostómiu. Po ustúpení hematómu sa tracheotomická kanyla odstráni a stómia sa následne sama uzavrie. V prípade vnútorného krvácania, rastúceho subkutánneho, intermuskulárneho alebo mediastinálneho emfyzému sa musí uzavretá rana premeniť na otvorenú, odhaliť miesto ruptúry orgánu, vykonať tracheotómiu, ak je to možné, 1,5 – 2 cm pod ním, a potom defekt zošiť vrstvu po vrstve s repozíciou chrupavky, pričom sa čo najviac šetria okolité tkanivá.

V prípade poranení sa vykonáva primárne ošetrenie rany a šitie po vrstvách. Tracheostómia sa vykonáva podľa indikácií. V prípade poškodenia orofaryngu a pažeráka sa zavádza nazogastrická sonda. Rezné rany sa pevne zošívajú so zavedením malých drénov počas prvých 1-2 dní. Pri bodných, bodových poraneniach krčnej priedušnice, ktoré sa zistia počas fibrobronchoskopie, sa vykonáva intubácia so zavedením sondy pod miesto poranenia, trvajúca 48 hodín, aby sa vytvorili podmienky pre spontánne uzavretie rany. Ak je potrebné ošetriť tracheálnu ranu, používajú sa štandardné prístupy. Defekt sa zošíva cez všetky vrstvy atraumatickým vstrebateľným šijacím materiálom, tracheostómia sa aplikuje pod miesto poranenia až na 7-10 dní.

V prípade laryngotracheálnej traumy sa tracheostómia môže vykonať buď z prístupu vytvoreného na revíziu a ošetrenie samotnej rany krku, alebo z dodatočného prístupu. Uprednostňuje sa dodatočný prístup, pretože pomáha predchádzať sekundárnej infekcii povrchu rany v pooperačnom období.

Rozsiahle uzavreté a vonkajšie poranenia hrtana s poškodením kože, chrupavkovej štruktúry a sliznice vyžadujú urgentný chirurgický zákrok, ktorý spočíva v zabezpečení dýchania a rekonštrukcii štruktúr laryngeálno-tracheálneho komplexu poškodených traumou. V tomto prípade sa vykonáva repozícia chrupavkových fragmentov, odstraňujú sa neživotaschopné fragmenty chrupavky a sliznice. Protetika vytvorenej štruktúry na odnímateľnej endoprotéze (termoplastické trubice s obturátormi, trubice v tvare T) je nevyhnutná. Včasný chirurgický zákrok umožňuje adekvátnu repozíciu a fixáciu fragmentov, uspokojivé obnovenie funkcie orgánu.

Na revíziu hrtana a priedušnice sa používajú štandardné chirurgické prístupy podľa Razumovského-Rozanova alebo transverzálny prístup Kocherovho typu. Ak sa po repozícii zlomenín zistí rozsiahle poškodenie chrupavkovej kostry hrtana, vykoná sa šitie atraumatickým šijacím materiálom. Ak nie je možné dosiahnuť hermetiku stehu, okraje rany sa podľa možnosti spoja a defekt rany sa prekryje kožno-svalovým lalokom na pedikle. V prípade významného poškodenia hrtana sa vykoná laryngofisúra z pozdĺžneho prístupu pozdĺž stredovej čiary a vykoná sa revízia vnútorných stien hrtana. Vyšetrenie umožňuje identifikovať rozsah poškodenia sliznice a načrtnúť plán jej rekonštrukcie. Na prevenciu chondritídy a prevenciu vzniku jazvovej stenózy sa okraje chrupavkovej rany šetrne resekujú a kostra hrtana sa opatrne repozicionuje, potom sa vykoná plastická operácia sliznice presunutím jej nezmenených oblastí.

V prípade otvoreného poškodenia tracheálnej steny v dĺžke väčšej ako 1 cm sa pacientovi urgentne vykoná tracheostómia s revíziou poškodenej oblasti a plastickou operáciou tracheálneho defektu s následnou protetikou snímateľnými laryngeálno-tracheálnymi protézami. V tomto prípade je možné okraje trachey spojiť v dĺžke 6 cm. V pooperačnom období je potrebné udržiavať určitú polohu hlavy (brada je pritiahnutá k hrudnej kosti) počas jedného týždňa.

Najzávažnejšie poranenia sú sprevádzané subkutánnymi ruptúrami dutých orgánov krku. Takéto poranenia sú sprevádzané ruptúrami prednej skupiny krčných svalov s tvorbou fistúl. Okraje natrhnutých orgánov sa môžu rozbiehať do strán, čo môže následne viesť k tvorbe stenózy až po úplnú obliteráciu lúmenu. V týchto prípadoch je v počiatočných štádiách po poranení indikované obnovenie integrity orgánu aplikáciou anastomózy a pexy - zavesením distálnej časti na nite. Pri zlomeninách jazylky sprevádzaných natrhnutím hrtana sa pri odtrhnutí hrtana od priedušnice vykonáva laryngohyoidopexia (prišitie hrtana k dolným rohom jazylky) alebo tracheolaryngopexia (prišitie priedušnice k dolným rohom štítnej žľazy).

Medzi komplikácie chirurgickej liečby patrí posunutie protézy, restenóza v dôsledku zjazvenia a granulácie a paralýza hrtana.

Ďalšie riadenie

Vyšetrenie sa opakuje po 1 a 3 mesiacoch.

V prípade poškodenia pažeráka sa ezofagogastroskopia vykonáva 1 mesiac po poranení, potom každé 3 mesiace počas jedného roka. Načasovanie opakovaných chirurgických zákrokov zameraných na dekanuláciu a obnovenie anatomickej integrity a lúmenu hrtana a priedušnice sa určuje individuálne v závislosti od celkového stavu pacienta a klinického a funkčného stavu dutých orgánov krku.

V prípade popálenín by sa vyšetrenia pažeráka, hrtana a priedušnice mali opakovať po 1 a 3 mesiacoch, v závažných prípadoch - každé 3 mesiace počas jedného roka.

Informácie pre pacienta. V prípade poranení krku vrátane vnútorného poškodenia dutých orgánov spočíva prvá pomoc v obnovení priechodnosti dýchacích ciest - odstránení úlomkov zubov, cudzích telies z ústnej dutiny, odstránení zasunutia jazyka; v prípade chemických popálenín - odstránení zvyškov látky a opláchnutí vodou. Nepodávajte neutralizačné látky, pretože výsledná chemická reakcia môže byť exotermická. Je potrebné znehybniť krčnú chrbticu. Pacienta je lepšie prepravovať v polosede, pretože to uľahčuje dýchanie. Správne poskytnutie neodkladnej starostlivosti pomáha predchádzať vzniku asfyxie, krvácania a poškodenia krčnej chrbtice.

Predpoveď

V prípadoch primárnej plastickej chirurgie a protetiky lúmenu dutého orgánu sa spravidla nevyskytuje deformácia orgánu s hrubým porušením jeho funkcie.

Prevencia poškodenia (poranenia) hrtana a priedušnice

Preventívne opatrenia pri sekundárnych poraneniach hrtana a priedušnice sú zamerané na prevenciu komplikácií a následkov poškodenia. Núdzová hospitalizácia a dôkladné klinické a laboratórne vyšetrenie, dynamické pozorovanie pacienta, včasný chirurgický zákrok, kompletná terapia a následná dlhodobá liečba pomôžu vyhnúť sa závažným následkom poranenia - tvorbe jazvových striktúr, fistúl, paralýze, ktorá vedie k závažným anatomickým a funkčným zmenám v dutých orgánoch krku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]