Zvyčajný potrat: príčiny

Genetické, anatomické, endokrinné, imunologické a infekčné faktory sa vyznačujú štruktúrou zvyčajných tehotenských strát. Ak vylúčite všetky vyššie uvedené dôvody, zvyšuje sa skupina pacientov, čo je pôvod zvyčajného potratu, v ktorom sa zdá byť nejasný (idiopatické spontánne potraty). Podľa C. Coulam a kol. (1996), 80% idiopatických potratov spôsobili neuznané imunitné poruchy.

Neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy, ktoré by poukazovali na endometriózu ako príčinu obvyklého potratu, a že lekárska alebo chirurgická liečba endometriózy znižuje frekvenciu obvyklého potratu.

Podľa súčasných koncepcií dáta, okrem genetických a čiastočne infekčných príčin vedúcich k abnormálne kartu embrya, realizácia škodlivému vplyvu ďalších faktorov (anatomický, žliaz s vnútornou sekréciou, imunologických) je vytvoriť nepriaznivé prostredie pre vývoj geneticky plné vajíčka, čo vedie k vyčerpaniu rezervnej kapacity Chorion a zastavenie vývoja (embryogenéza). Kritické obdobie v I. Trimestri tehotenstva potvrdí 6-8 týždňov (Smrť embrya) a 10 až 12 týždňov (vyhnanie vajíčka).

[1]

Genetické príčiny zvyčajného potratu

Genetické faktory v štruktúre spôsobuje opakujúce sa potrat tvorí 3-6%. V sporadické potrat Aj trimestri potraty asi 50% má chromozomálne abnormality. Väčšina z nich (95%), sú zmeny v počte chromozómov - monosomie (strata jedného chromozómu), Trizomia (prítomnosť extra chromozómu), ktoré sú dôsledkom chýb v meiózy a polyploidie (zvýšenie zloženie chromozómov v kompletnom haploidné sadu), ktorá nastáva, keď sa oplodnené vajíčko s dvomi a viac spermií. V ojedinelých potratov najčastejšie s Trizomia - 60% všetkých mutácií (väčšinou na chromozóme 16, ako aj 13, 18, 21, 22), druhý najvyšší frekvencia Turner syndróm (chromozóm 45 X0) - zostávajúcich 20% 15% pripadá na polyploidie (najmä triploidie).

V prípade, že počet potratov zmien v štúdii chromozomálnych Karyotyp rodičia často neodhalí abnormality a pravdepodobnosť fetálnej chromozomálne ochorenie počas nasledujúceho tehotenstva je 1%. Na rozdiel od toho štúdie potratov u párov s habituálneho potratu v 3-6% prípadov pozorovaná štrukturálne zmeny chromozómov (intra- a interchromosomal). V štúdii karyotypu rodičov sa v 7% prípadov zistili vyvážené chromozómové prestavby. Najčastejšie to recipročné translokácie, v ktorom segment jedného chromozómu je druhá časť na mieste bez homológnych chromozómov, rovnako ako mozaika z pohlavných chromozómov, chromozómu inverzia a detekcia v tvare krúžkov. V prípade takýchto preusporiadanie v jednom z dvojice počas meiózy zložité procesy párovanie a separáciu chromozómov, čo vedie k strate (delécie), alebo zdvojenie (duplikáciu) oblasti chromozómu, v gamét. V dôsledku toho existujú takzvané nevyvážené chromozomálne prešmyky, v ktorých embryo buď nie je životaschopné, alebo slúži ako nosič ťažkej chromozomálnej patológie. Pravdepodobnosť dieťaťa s nevyváženými chromozomálnymi abnormalitami v prítomnosti jedného z rodičov v karyotype vyvážených chromozomálnych preskupení je 1 až 15%. Rozdiely v údajoch súvisia s povahou reštrukturalizácie, veľkosťou príslušných segmentov, pohlavím nositeľa, rodinnou históriou.

diagnostika

Histórie

• Dedičné choroby medzi členmi rodiny.
• Prítomnosť vrodených anomálií v rodine.
• Narodenie detí s mentálnou retardáciou.
• Prítomnosť v manželskom páre a príbuzných neplodnosti a / alebo potrat neznámeho pôvodu.
• Prítomnosť nejasných prípadov perinatálnej mortality.

Špeciálne metódy výskumu

• Karyotyp najmä rodičia ukazuje pary pri narodení novorodenca s malformáciou okrem anamnézy potratu, ako aj obvyklé potrat v skorej fáze tehotenstva.
• Cytogenetická analýza abortusu v prípadoch mŕtveho alebo novorodeneckej úmrtnosti.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Pri identifikácii rodičia zmien v karyotypu je potrebné poradiť sa s hodnotením rizika narodenia dieťaťa medzi lekárom a genetiku na patológiu alebo, ak je to nevyhnutné, aby sa zaoberali otázkou darcovstvo vajíčok a spermií.

Ďalšie riadenie pacienta

V prítomnosti dvojice abnormálne karyotyp sa odporúča aj jeden z rodičov vykonávať prenatálnej diagnostiky v priebehu tehotenstva - choriových klkov odberu alebo amniocentéza - so zreteľom na vysoké riziko abnormalít plodu.

Anatomické príčiny zvyčajného potratu

Z anatomických dôvodov obvyklého potratu sú:

• vrodené malformácie maternice (úplné zdvojenie maternice, bicorne, sedla, jednorodenej maternice, čiastočnej alebo úplnej vnútromaternicovej delenie);
• získané anatomické chyby;
• intrauterinná synechia (Ashermanov syndróm);
• submukózny myóm maternice;
• ismicko-cervikálna insuficiencia.

Výskyt anatomických abnormalít u pacientov s obvyklým potratom sa pohybuje medzi 10-16%. Výskyt maternicovej malformácie, v ktorom je možné potrat (ale nie sterilita), vo vzťahu ku všetkým malformácie maternice je nasledujúci: dve rohatý maternica - 37%, sedlovitom maternica - 15%, intrauterinnou septa - 22%, kompletné zdvojnásobenie maternice - 11% , unicorn uterus - 4,4%.

Diagnóza zvyčajného potratu

Histórie

Keď anatomickej patológie maternice často uvedené neskôr potratu a predčasného pôrodu, ale pri implantácii v vnútromaternicovom septa alebo v blízkosti myómu uzla možné predčasné ukončenie tehotenstva.

Pre ischemicko-cervikálnu insuficienciu je patognomickým znakom spontánne ukončenie tehotenstva v druhom trimestri alebo skorého predčasného pôrodu, ktoré sa vyskytujú relatívne rýchlo a bezbolestne.

Keď maternice malformácie je potrebné venovať pozornosť návodu na anamnézu patológie močového traktu (často spájaný s vrodenými anomáliami maternice) a povahe tvorby menštruačného funkcie (indikácie Hematometra keď fungujúci rudimentárne roh maternice).

Špeciálne metódy zisťovania

• V súčasnej dobe, je diagnóza vykonáva hysterosalpingografia, ktorý umožňuje študovať tvar maternicovej dutiny, odhaliť prítomnosť submukozálnej myómy, adhézie, septa, atakzhe určujú priepustnosť vajíčkovodov. S cieľom diagnostiky patológie maternice je rozumné uskutočňovať hysterosalpingografiu počas intermenštruácie a ovulácie, t.j. V prvej fáze menštruačného cyklu po ukončení krvavého výtoku (7-9. Deň cyklu). Na diagnostiku ischemicko-cervikálnej insuficiencie sa štúdia uskutočňuje v druhej fáze menštruačného cyklu (18-20 dní) na stanovenie stavu vnútorného hrdla krčka maternice. Pred vykonaním hysterosalpingografie sa majú vylúčiť alebo liečiť zápalové ochorenia panvových orgánov.
• Hysteroskopia sa v posledných rokoch stala všeobecne rozšírená a stala sa zlatým štandardom pre diagnostiku vnútromaternicovej patológie. Avšak, vzhľadom k vyššie náklady v porovnaní s metódou hysterosalpingografia používané u žien s údajom o prítomnosti endometria patológie predbežných údajov ultrazvuku (US). Pri hysteroskopie možné skúmať maternice, endometria patológie určiť charakter a potrebným zariadením (resektoskop) držať operáciu nízkym dopadom - odstránenie zrastov, submukozálnej myóm uzol, Endometriálny polyp. Pri odobratí vnútromaternicové prepážku, sa dáva prednosť hysteroresectoscopy laparoskopickú kontrolou, ktorá zabraňuje možnosti perforácie steny maternice.
• Ultrazvuk sa vykonáva v prvej fáze menštruačného cyklu, čo umožňuje predpokladaného diagnózu submukozálnej maternicových myómov, intrauterinnou adhézie, a v druhej fáze cyklu - identifikovať vnútromaternicové septom a dva rohy maternice. Táto metóda je obzvlášť dôležitá v počiatočných štádiách tehotenstva, keď jej citlivosť v diagnostike týchto stavov je 100% a špecifickosť - 80%. Z tehotenstva vyžaduje diagnóza dodatočné potvrdenie inými metódami.
• Zahraničné autori ukazujú výhodu sonogisterografii (transvaginálna ultrazvuk používanie snímač s predbežným zavedením do maternice 0,9% roztoku chloridu sodného) pred hysterosalpingografia, pretože umožňuje diferenciálnu diagnostiku medzi prepážkou a vnútromaternicového bicornuate maternice. Keď sonogisterografii nielen možné študovať tvar maternicovej dutiny, ale aj pre určenie konfigurácie spodnej časti tela maternice. V našej krajine táto metóda nebola široko používaná.
• V niektorých zložitých prípadoch sa MRT panvových orgánov používa na overenie diagnózy. Metóda umožňuje získať cenné informácie o anomálií maternice, a spolu s atypickým distribúciu orgánov v panve. MRI je dôležité v prítomnosti rudimentárne krčka rohu pre riešenie otázky, či by mal byť zrušený. Potreba pre odstránenie rudimentárne krčka rohu vzniká v prípade komunikácie s rúrami a vaječníkov, aby sa zabránilo vzniku a rozvoja z toho vajíčka. Prerušenie tehotenstva v anatomických maternicovej anomálie môže byť v dôsledku zlyhania implantácie vajíčka (na vnútromaternicové prepážkou blízkosti submukozálnej uzlových myómy), nedostatočne vyvinuté vaskularizácie a príjem endometria priestorový vzťah k maternicovej dutiny (napríklad dutina deformácia uzol maternice) často súbežné ICN a hormonálne poruchy.

Liečba zvyčajného potratu tehotenstva

Chirurgická liečba

V prítomnosti vnútromaternicového septa, submukóznych uzlín myómov a synechií je chirurgická liečba pomocou hystereziektoskopie najefektívnejšia. Frekvencia následných potratov v tejto skupine žien po liečbe je 10% v porovnaní s 90% pred operáciou. Pri porovnávaní výsledkov metroplasty vykonanú laparotómia a Transcervikálny hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997), získané výsledky, ktoré naznačujú, menej traumatické a efektívnejší hysteroresectoscopy; Percento tehotenstiev, ktoré viedli k narodeniu životaschopných detí, bolo 68% a 86%.

Chirurgické odstránenie vnútromaternicového oddelenia, synechia, ako aj submukóznych uzlín myómu vedie k eliminácii potratov v 70 až 80% prípadov. Nemá však účinok u žien s malformáciou maternice, ktorí majú v anamnéze normálne pôrodné deti a následné opakované potraty. Pravdepodobne v takýchto prípadoch nie je anatomický faktor hlavnou príčinou a je potrebné hľadať iné dôvody potratu.

Dokázalo sa, že abdominálna metaplastika je spojená s významným rizikom pooperačnej neplodnosti a nezlepšuje prognózu následného tehotenstva. Preto sa dáva prednosť hysteroskopii a laparoskopickým operáciám.

Liečenie

Účinnosť špirály vysokých dávok estrogénu drogám Foley katéter do dutiny maternice po vyskladnení synechií, intrauterinnou prepážka nie je preukázané. Odporúča sa plánovať tehotenstvo najskôr 3 mesiace po operácii. Na zlepšenie rastu endometria sa cyklická hormonálna liečba uskutočňuje počas troch menštruačných cyklov [14]. Počas 3 mesiacov v priebehu prvých 14 dní cyklu účelného prípravku prijímacie obsahujúce 2 mg 17-beta estradiolu v nasledujúcich 14 dňoch - 2 mg 17-beta-estradiolu a 20 mg dydrogesterónu (10 mg dydrogesterón zloženie kombinovaného prípravku s 10 mg dydrogesterónu v samostatnej tabletovacej forme).

Ďalšie riadenie pacienta

Charakteristiky priebehu tehotenstva s dvojito rohovanou maternicou alebo zdvojnásobením maternice (ak sú dve dutiny maternice):

• V počiatočných štádiách tehotenstva dochádza často k krvácaniu z "prázdneho" rohu alebo dutiny maternice v dôsledku výraznej reakcie; Taktika by mala byť súčasne konzervatívna a spočíva v použití spasmolytických a hemostatických látok.
• hrozba ukončenia tehotenstva v rôznych časoch;
• vývoj ischiko-krčnej nedostatočnosti;
• retardácia vnútromaternicového vývoja plodu v dôsledku nedostatku placenty.

V raných fázach tehotenstva, kedy krvácanie vhodnú posteľ a polupostelny režimy priradenie hemostatickej, upokojujúci a sedatívnych drogy, progestíny terapiu (dydrogesterónu v dennej dávke v rozmedzí 20 až 40 mg) na 16-18 týždňov tehotenstva.

[2], [3], [4], [5]

Endokrinné príčiny zvyčajného potratu

Podľa rôznych autorov sú endokrinné príčiny potratu od 8 do 20%. Najvýznamnejšie z nich sú nedostatočnosť luteálnej fázy (NLF), hypersekrécia LH, dysfunkcia štítnej žľazy, diabetes mellitus.

Závažné ochorenie štítnej žľazy alebo diabetes môže viesť k opakovaným potratom tehotenstva. Avšak s kompenzovaným diabetes mellitus sa riziko výskytu zvyčajných potratov neodlišuje od rizika v populácii.

Súčasne vysoký výskyt hypotyreózy v populácii vyžaduje skríning s meraním hladiny TSH. U pacientov s opakujúce sa potrat deficitom luteálnej fázy je pozorovaná v 20-60% prípadov, a ultrazvukové známky polycystických ovárií - na 44-56%. Z literatúry vyplýva, že účinok jednotlivých hormonálnych porúch na tvorbu komplexu symptómov zvyčajného potratu zostáva kontroverzný. Štúdie M. Ogasawara a kol. (1997) zistili, žiadny významný rozdiel vo výskyte potratu v prítomnosti NPR a bez toho, aby u pacientov s dvomi alebo viacerými potraty počiatku v histórii vylúčenie autoimunitných, infekčných a anatomických dôvodov.

Nedostatok funkcie žltej telo môže byť výsledkom mnohých nepriaznivých faktorov:

• poruchy sekrécie FSH a LH v prvej fáze menštruačného cyklu;
• skorý alebo naopak príliš neskoro vrchol nárastu LH;
• hypoestrogenism v dôsledku chybného follikulogeneza.Vse tieto stavy nie sú predmetom výmeny korekcia progestin terapie lieky v postovulatory období. Prospektívna štúdie vykonávané L. Regan a kol., Pokazalidostovernoe zvýšená frekvencia potratov u pacientov s hypersekréciou LH v deň 8 menštruačného cyklu než ženy s normálnou hladiny LH v krvi (65% a 12% potratov, v tomto poradí). Škodlivé účinky predčasné LH vlny spojené s predčasným obnovenie druhého meiotického delenie nezrelé vajíčka a ovulácie, ako aj indukciu produkcie androgénov theca buniek spolu s príjmu porušenie pod vplyvom gestagénny endometria nedostatočnosti. Avšak predbežné redukcia predovulačných agonistov LH GnRH bez dodatočných opatrení zameraných na predĺženie následné tehotenstvo nedáva očakávané zníženie počtu potratov.

Zlatým štandardom pre diagnostiku NLP je histologické vyšetrenie materiálu získaného z endometriálnej biopsie v druhej fáze cyklu počas 2 menštruačných cyklov.

Diagnostika iných príčin ovulačné dysfunkcia, napríklad hyperprolaktinémia, hypotyreóza, funkčné androgén prebytkom (vaječníkov alebo nadobličiek), musí sprevádzať zodpovedajúcu liečbu.

diagnostika

Anamnéza a fyzické vyšetrenie

• Anamnéza. Faktory, ktoré je potrebné venovať pozornosť: neskorý prvú menštruáciu, nepravidelný menštruačný cyklus (oligomenorhey, amenorea, náhly prírastok hmotnosti, chudnutie, neplodnosť, opakujúce sa potrat v raných fázach).
• Vyšetrenie: telesné znaky, výška, telesná hmotnosť, hirsutizmus, závažnosť sekundárnych sexuálnych charakteristík, prítomnosť strií, vyšetrenie mliečnej žľazy na galaktoreu.
• Testy funkčnej diagnostiky: meranie rektálnej teploty počas 3 menštruačných cyklov.

Špeciálne metódy výskumu

• Hormonálny výskum:
  • v 1. Fáze menštruačného cyklu (dni 7-8), - stanovenie FSH, LH, prolaktín, TSH, testosterón, 17-Hydroxyprogesterón (17-OP), DHEAS;
  • v 2. Fáze menštruačného cyklu (21-22 dní) - stanovenie obsahu progesterónu (normatívne ukazovatele hladiny progesterónu sú veľmi variabilné, metóda sa nedá aplikovať bez zohľadnenia iných faktorov).
• ultrazvuk:
  • v prvej fáze menštruačného cyklu (5-7. Deň) - diagnostika patológie endometria, polycystických vaječníkov;
  • v 2. Fáze menštruačného cyklu (20-21 dní) - meranie hrúbky endometria (10-11 mm, koreluje s obsahom progesterónu).
• Endometriálna biopsia na overenie NLF sa vykonáva 2 dni pred očakávanou menštruáciou (26. Deň s 28-dňovým cyklom). Podobná metóda sa používa v prípadoch, keď diagnóza nie je jasná. Na štúdium zmien endometria v tzv. Období "implantačného okienka" sa uskutoční biopsia 6. Deň po ovulácii.

Liečba

Pri diagnostike IDLF (pri rektálna grafy teplôt trvania fázy 2 je menšia ako 11 dní sa pozorovalo postupné zvýšenie teploty, nedostatočné sekrečná transformácia endometria pre endometria biopsiou, nízkou úrovňou progesterónu v sére), musí identifikovať príčinu týchto porúch.

Ak NLP sprevádza hyperprolaktinémiu, vykoná sa MRI mozgu. Alternatívnou metódou je rádiografia lebky (oblasť tureckého sedla).

Prvým štádiom hyperprolaktinémie je odstránenie adenómu hypofýzy vyžadujúceho chirurgickú liečbu. Pri absencii výrazných zmien sa hyperprolaktinémia považuje za funkčnú a predpokladá sa, že bromokriptín normalizuje hladinu prolaktínu. Počiatočná dávka bromokriptínu je 1,25 mg / deň počas 2 týždňov po kontrole hladiny prolaktínu v neprítomnosti normalizácie, dávka sa zvýši na 2,5 mg / deň. Pri výraznom zvýšení hladiny prolaktínu je počiatočná dávka 2,5 mg / deň. Ak nastane otehotnenie, bromokriptín sa má vysadiť.

Keď je detekovaná hypotyreóza, vzniká charakter patológie štítnej žľazy spolu s endokrinológiou. V každom prípade je denná denná denná dávka lieku s levothyroxínom sodným, dávka sa vyberie individuálne pred normalizáciou hladiny TSH. Na začiatku tehotenstva by sa liečba s levothyroxínom sodným mala pokračovať. Po prijatí výsledkov hormonálneho vyšetrenia (hladina TSH, voľný tyroxín) sa rozhodne spolu s endokrinológiou o potrebe zvýšenia dávky v prvom trimestri gravidity.

Korekcia NLF sa vykonáva dvomi spôsobmi. Prvou cestou je stimulácia ovulácie, druhá cesta - substitučná liečba progesterónovými prípravkami.

Prvá možnosť liečby: stimulácia ovulácie klomifénu citrátom. Táto metóda liečby je založená na skutočnosti, že väčšina porúch luteálnej fázy je položená vo folikulárnej fáze cyklu. Konštantne znížená hladina progesterónu v 2. Fáze sa stáva dôsledkom narušenej folikulogenézy v prvej fáze cyklu. Táto porucha s veľkým úspechom bude korigovaná nízkymi dávkami klomiféncitrátu v počiatočnej folikulárnej fáze ako v prípade progesterónu v 2. Fáze cyklu.

V 1. Cykle je dávka klomifen citrátu 50 mg / deň od 5. Do 9. Dňa menštruačného cyklu. Účinnosť sa monitoruje pomocou rektálnych teplotných grafov, merania hladín progesterónu v druhej fáze cyklu alebo dynamického ultrazvuku. Pri nedostatočnom účinku v 2. Cykle stimulácie ovulácie sa má dávka klomiféncitrátu zvýšiť na 100 mg / deň od 5. Do 9. Dňa cyklu. Maximálna možná dávka v 3. Cykle stimulácie ovulácie je 150 mg / deň. Takéto zvýšenie dávky je možné len pri normálnej znášanlivosti lieku (absencia intenzívnej bolesti v dolnej časti brucha a spodnej časti chrbta a iné príznaky ovariálnej hyperstimulácie).

Druhý variant liečby: substitučná terapia s progesterónovými prípravkami, ktoré prispievajú k úplnej sekrečnej transformácii endometria, čo dáva potrebný účinok u pacientov s bežným potratom s bezpečnou ovuláciou. Ďalej sa v posledných rokoch sa zistilo, že podávanie progesterónu liečivá, má nielen hormón, ale imunomodulačný efekt potlačenia odmietnutia reakciu na strane imunokompetentných buniek v endometriu. Najmä je podobný účinok opísaný pre dihydrogesterón v dávke 20 mg / deň. Na účely náhradnej terapie sa dydrogesterón používa v dávke 20 mg / deň alebo mikronizovaného progesterónu vaginálne v dávke 200 mg / deň. Liečba sa uskutočňuje druhý deň po ovulácii (deň po zvýšení rektálnej teploty) a trvá 10 dní. Na začiatku tehotenstva by liečba progesterónmi mala pokračovať.

Moderné štúdie nepotvrdili účinnosť ľudského chorionického gonadotropínu pri liečbe bežného potratu.

Keď sa hyperandrogenizmus (ovariálny alebo nadobličkový pôvod) u pacientov s obvyklým potratom gravidity prejavuje liečbou liekom v dôsledku účinku androgénov na užitočnosť ovulácie a stav endometria. Ak je biosyntéza adrenálnych androgénov narušená, je možný ich virilizačný účinok na samičí plod, takže steroidná terapia sa uskutočňuje v záujme plodu.

[6], [7], [8]

Hyperandrogénia vzniku vaječníkov (polycystické vaječníky)

Anamnéza, výsledky fyzického a špeciálneho vyšetrenia

• Anamnéza: neskoršia menarche, porucha menštruačného cyklu podľa typu oligomenorey (častejšie primárna, menej často sekundárna). Tehotenstvo sa vyskytuje zriedkavo, spravidla spontánne prerušuje v prvom trimestri, medzi tehotenstvom a dlhým obdobím neplodnosti.
• Inšpekcia: hirsutizmus, akné, striae, vysoký index telesnej hmotnosti (nie nevyhnutne).
• Grafy rektálnej teploty: anovulačné cykly sa striedajú s cyklami s ovuláciou a NLF.
• Hormonálne vyšetrenie: vysoká hladina testosterónu, hladiny FSH a LH sa môžu zvýšiť, pomer LH / FSH je väčší ako 3. AU: polycystické vaječníky.

Liečba

Nežiaduce liečenie

Znížená telesná hmotnosť - diétna terapia, cvičenie.

Liečenie

• Orlistat v dávke 120 mg s každým hlavným jedlom. Čas trvania kurzu sa určuje s prihliadnutím na účinok a znášanlivosť.
• Predbežné zníženie hladiny testosterónu s liekmi obsahujúcimi cyproterón acetát (2 mg) a EE (35 μg) počas 3 menštruačných cyklov.
• Zrušenie antikoncepcie, hormonálna podpora druhej fázy cyklu (gestagénová terapia) - dydrogesterón v dávke 20 mg / deň od 16. Do 25. Dňa menštruačného cyklu. Pri absencii ovulácie sa uskutoční ďalší krok.
• Stimulácia ovulácie citrátom klomifénu v počiatočnej dávke 50 mg / deň 5 až 9 dní menštruačného cyklu so súčasným ošetrenie progestíny (dydrogesterón 20 mg / deň, od 16. Do 25. Dňa cyklu) a dexametazón (0, 5 mg).
• V neprítomnosti tehotenstve klomifencitrátem dávka bola zvýšená na 100 až 150 mg / deň vymenovania gestagénu v druhej fáze cyklu a dexametazónu (0,5 mg). Bolo zistené, že, aj keď dexametazón iba znižuje úroveň nadobličiek androgénov, ovuláciu a koncepcia vyskytujú významne častejšie v liečbe klomifencitrátem a dexametazónu ako pri použití iba klomifencitrátem [12].
• Vykonajú 3 cykly ovulácie stimulácie, a potom odporúčame prestávku na 3 menštruačných cyklov s podporou progestínu a zaoberať sa otázkou operatívne liečbu laparoskopia (ovariálne klinu resekcia, laserové odparovanie).

Ďalšie riadenie pacienta

Prenatálna musí sprevádzať progestin až pre 16 týždňov tehotenstva (dydrogesterón 20 mg / deň alebo mikronizovaného progesterónu v dávke 200 mg / deň), dexametazón podávaný iba I trimestri. Monitorovanie je nevyhnutné pre včasnú diagnostiku ischemicko-cervikálnej insuficiencie av prípade potreby jej chirurgickej korekcie.

Hyperandrogenizmus nadobličiek (pubertalný a post-pubertačný adrenogénny syndróm)

Adrenogenitálny syndróm (ACS) je dedičné ochorenie spojené s porušením syntézy hormónov nadobličiek v dôsledku poruchy génov zodpovedných za syntézu mnohých enzýmových systémov. Toto ochorenie je dedičné autozomálne-recesívne s prenosom mutantných génov od oboch rodičov, ktorí sú zdravými nosičmi.

V 90% prípadov je adrenogénny syndróm spôsobený mutáciami v géne CYP21B, čo vedie k porušeniu syntézy 21-hydroxylázy.

Anamnéza, výsledky fyzického a špeciálneho vyšetrenia

• Anamnéza: menarche neskôr menštruačný cyklus niekoľko pretiahnutý možné oligomenorhey, samovoľný potrat Aj trimestri tehotenstva môže byť neplodnosť.
• Inšpekcia: akné, hirsutizmus, androidný typ stavby (široké ramená, úzka panva), klitorálna hypertrofia.
• Grafy rektálnej teploty: anovulačné cykly sa striedajú s cyklami s ovuláciou a NLF.
• Hormonálny výskum: vysoká úroveň 17-OP, DHEAS.
• Ultrazvuk: vaječníky sa nezmenia.

Patognomické znamenie mimo tehotenstva je zvýšenie koncentrácie 17-OP v krvnej plazme.

V súčasnosti sa uskutočňuje test s ACTH na diagnostikovanie latentnej, neklasickej formy hyperandrogenizmu nadobličiek. Pre túto vzorku sa používa synaktín, syntetický polypeptid, ktorý má vlastnosti endogénneho ACTH. Stimuluje v nadobličkách štartovacie fázy syntézy steroidných hormónov z cholesterolu.

Test s sinaktenom (ACTH analóg): n / k sa zavádza do ramenných 1 ml (0,5 mg), ktoré boli stanovené sinaktena počiatočné množstvo 17-OP a ranné kortizol 9 hodín vzorky plazmy. Odber vzoriek krvi sa uskutočňuje 9 hodín po injekcii, aby sa stanovila hladina 17-OP a kortizolu. Index stanovenia ( D ) sa ďalej vypočíta podľa vzorca:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × kortizol / 17-OP-0,018 × kortizol / 17-OP

Ak je koeficient D menší alebo rovný 0,069, znamená to, že neexistuje hyperandrogénnosť nadobličiek. S koeficientom D väčším ako 0,069 by sa malo predpokladať, že hyperandrogénnosť je spôsobená poruchou funkcie nadobličiek.

Liečenie

Základom liečenia hyperandrogenizmu z dôvodu nedostatku 21-hydroxylázy sú glukokortikoidy, ktoré sa používajú na potlačenie nadmernej sekrécie androgénov.

Ďalšie riadenie pacienta

V dôsledku pôsobenia androgénov virilizuyuschim matky na plod počas diagnostiky adrenálna hyperandrogenismu ošetrenie dexametazónom v počiatočnej dávke 0,25 mg podávaných pred otehotnením a pokračoval jednotlivo vybrané dávky (0,5 až 1 mg) v priebehu tehotenstva. U žien s opakovanými potratu trpí nadobličiek hyperandrogenismu, zrušiť ošetrenie nepraktické, pretože frekvencia potratov v neprítomnosti liečby dosahuje 14%, zatiaľ čo pokračuje - 9%.

Vzhľadom k tomu, že u pacientov s nadobličiek syndróm môže odovzdať tento gén na plod, je potrebné vykonať prenatálnej diagnostiky: pri 17-18 týždňoch tehotenstva predpísaných štúdie matky krv pre stanovenie 17-OP. So zvýšenou hladinou hormónu v krvi určite jeho koncentráciu v plodovej vode. Ak je obsah 17-OP v amniotickej tekutine zvýšený, adrenogenitálny syndróm u plodu je diagnostikovaný. Bohužiaľ, pokiaľ ide o úroveň 17-OP v plodovej kvapaline, nie je možné určiť stupeň závažnosti adrenogenitálneho syndrómu (mierna alebo solitárna ťažká forma). O otázke udržania tehotenstva v tejto situácii rozhodujú rodičia.

Ak je dieťa otca - A adrenogenital syndróm gén nosič a rodinná história narodenie detí s týmto syndrómom, pacient aj bez nadobličiek hyperandrogenism obdržal dexametazón v záujme plodu (aby sa zabránilo virilization plodov ženského pohlavia) v dávke 20 mikrogramov / kg telesnej hmotnosti, maximálne 1,5 mg / deň v 2-3 recepciách po jedle. V 17-18 týždňov po rozhodnutí o pohlavia plodu a génovej expresie adrenogenitálním syndrómu (na základe výsledkov amniocentéza), liečba by mala pokračovať až do konca tehotenstva, ak je plod - dievča s nadobličiek syndrómom. Ak plodu - chlapec alebo dievča, a nie ako nosiče génu adrenogenitálního syndrómu, dexametazón môže byť zrušená.

Ak žena so zvyčajným potratom tehotenstva trpí nadledvinovou hyperandrogéniou, potom sa liečba dexametazónom vykonáva počas celého tehotenstva a je zrušená až po pôrode. 3. Deň po narodení sa dávka dexametazónu postupne znižuje (o 0,125 mg každé 3 dni) až do úplného stiahnutia v popôrodnom období.

[9], [10], [11]

Hyperandrogenizmus zmiešanej genézy (vaječníkov a nadobličiek)

Anamnéza, výsledky fyzického a špeciálneho vyšetrenia

• Anamnéza: neskôr menarche, menštruačná nepravidelnosť typu oligomenorrhoea (častejšie primárna, menej často sekundárna), amenorea, traumy, mozgové otrasy. Tehotenstvo sa vyskytuje zriedkavo, spravidla spontánne prerušuje v prvom trimestri, medzi tehotenstvom a dlhým obdobím neplodnosti.
• Fyzikálne vyšetrenie: hirsutizmus, akné, striae, acanthosis nigricans, vysoký index telesnej hmotnosti, arteriálna hypertenzia.
• Grafy rektálnej teploty: anovulačné cykly sa striedajú s cyklami s ovuláciou a NLF.
• Hormonálne vyšetrenie: vysoký testosterón, hladiny FSH a LH môžu byť zvýšené, pomer LH / FSH väčší ako 3, vysoká hladina DHEAS, 17-OP môže byť hyperprolaktinémia.
• Ultrazvuk: polycystické vaječníky.
• Elektroencefalografia: zmeny v bioelektrickej aktivite mozgu.
• Hyperinzulinémia, porucha metabolizmu lipidov (vysoký cholesterol, lipoproteíny s nízkou a veľmi nízkou hustotou), znížená glukózová tolerancia alebo zvýšené hladiny glukózy v krvi.

Liečba

Nežiaduce liečenie

Znížená telesná hmotnosť (nízkokalorická strava, fyzická aktivita).

Liečenie

V prvej fáze - v prítomnosti inzulínovej rezistencie odporúčame menovať metformín v dennej dávke 1000-1500 mg, aby ste zvýšili citlivosť na inzulín.

Druhý stupeň - rušivým menštruačného cyklu a vysoká úroveň testosterónu je znázornené receptov s antiandrogénne účinnosťou obsahujúce cyproteron-acetát (2 mg) a etinylestradiol (35 g) po dobu 3 mesiacov.

Treťou etapou je stimulácia ovulácie s následnou podporou gestagénu (schéma je opísaná vyššie) a použitie dexametazónu v dennej dávke 0,25-0,5 mg.

Pri hyperprolaktinémií a hypotyreóze sa má v cykloch ovulácie stimulovať vhodná korekcia liekov. Na začiatku tehotenstva sa má bromokriptín zrušiť, pričom sa pokračuje v užívaní levotyroxínu.

S neúčinnosti indukcia ovulácie by mali byť vyriešené vymenovanie priamych induktory ovulácie, vhodnosť chirurgickej liečby syndrómu polycystických vaječníkov, alebo v oplodnenia in vitro.

Ďalšie riadenie pacienta

U pacientov s metabolickým syndrómom tehotenstva je často komplikovaná hypertenzia, nefropatia, Hyperkoagulácia, a preto povinné regulácii krvného tlaku, hemostasiogram začiatku tehotenstva a korekčných vyskytujúcich porúch (v prípade potreby), antihypertenzív, protidoštičkové lieky a antikoagulanciami. Progestínu liečivá sú podávané pred 16. Týždňom tehotenstva - BIT-rogesteron 20 mg / deň alebo mikronizovaného progesterónu v dávke 200 mg / deň v 2 rozdelených dávkach.

Všetky ženy s hyperandrogéniou predstavujú rizikovú skupinu pre vývoj ischemicko-cervikálnej insuficiencie. Monitorovanie stavu krčka maternice sa má vykonať od 16. Týždňa tehotenstva, ak je to potrebné, chirurgická korekcia ischemicko-cervikálnej insuficiencie.

Imunologické príčiny zvyčajného potratu

Teraz je známe, že približne 80% všetkých predtým nevysvetlených prípadov opakovanej straty tehotenstva (po vylúčení genetických, anatomických, hormonálnych príčin) súvisí s imunitnými poruchami. Izolujte autoimunitné a aloimunitné poruchy, čo vedie k zvyčajnému potratu tehotenstva.

Pri autoimunitných procesoch je subjektom agresie imunitného systému tkanivá materského tela, t.j. Existuje smerodajnosť imunitnej odpovede proti vlastným antigénom. V tejto situácii plod trpí opäť v dôsledku poškodenia materských tkanív.

Pri aloimunitných poruchách je imunitná odpoveď ženy zameraná proti embryo / fetálnym antigénom získaným od otca a potenciálne cudzím pre matčinu.

U autoimunitných chorôb, najbežnejšie u pacientov s obvyklé potrat, zahŕňajú prítomnosť séra-en tifosfolipidnyh, štítnej žľaze, antinukleárne protilátky. Tak sa zistilo, že je zistená 31% žien s opakujúce sa potrat tehotenstva autoprotilátky proti tyreoglobulínu, tyreoidálnej peroxidázou (štítnej mikrozomálne [thyroidný peroxidáza] autoprotilátky ); v týchto prípadoch sa riziko spontánneho potratu v prvom trimestri gravidity zvyšuje na 20%. Pri obvyklej potrat prítomnosť antinukleárne protilátky a anti-štítnej žľazy indikuje potrebu ďalšieho skúmania pre identifikáciu a overenie autoimunitné diagnózy procesu.

Všeobecne známym autoimunitným stavom vedúcim k úmrtiu embrya / plodu je v súčasnosti antifosfolipidový syndróm (APS).

Aloimunitné poruchy

V súčasnej dobe sa k aloimunitní procesy, čo vedie k odmietnutiu plodu, prítomnosť dvojice patrí vysoká (viac ako 3) množstvo spoločných antigénov hlavného histokompatibilního komplexu systému (často pozorované u súvisiacich manželstvo); nízka hladina blokujúcich faktorov v materskom sére; zvýšený obsah prirodzených zabíjačských buniek (NK bunky CD56, CD16) v endometriu a periférnej krvi matky tak mimo, ako aj počas tehotenstva; vysoká hladina koncentrácie mnohých cytokínov v endometriu a sére, najmä y-interferón, faktor nekrózy nádorov a interleukíny-1 a 2.

V súčasnosti sa skúmajú aloimunitné faktory, ktoré vedú k skorému strate tehotenstva a spôsoby, ako napraviť vyššie uvedené stavy. Neexistuje konsenzus o metódach terapie. Podľa niektorých výskumníkov nemá aktívna imunizácia lymfocytmi darcu významný účinok, iní autori opisujú významný pozitívny účinok pri takejto imunizácii a liečbe imunoglobulínmi.

V súčasnosti je jednou z imunomodulačných látok v počiatočných štádiách tehotenstva progesterón. Najmä štúdie preukázali úlohu dydrogesterónu v dennej dávke 20 mg u žien so zvyčajným potratom v prvom trimestri gravidity so zvýšenou hladinou CD56 buniek v endometriu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Geneticky určená trombofília

Trombofilné stavy počas tehotenstva vedúce k zvyčajnému potratu zahŕňajú nasledujúce formy geneticky určenej trombofílie.

• Nedostatok antitrombínu III.
• Mutačný faktor V (Leidenova mutácia).
• Nedostatok proteínu C.
• Nedostatok proteínu S.
• Mutácia protrombínového génu G20210A.
• Gipyergomotsistyeinyemiya.

Prieskum na zistenie zriedkavých príčin trombofílie je potrebný v prípadoch, keď:

• v rodinnej anamnéze - tromboembolizmus vo veku 40 rokov od príbuzných;
• spoľahlivé epizódy žilovej a / alebo arteriálnej trombózy vo veku do 40 rokov;
• opakujúce sa trombózy u pacienta a ďalšieho príbuzného;
• tromboembolické komplikácie počas tehotenstva a po pôrode pri použití hormonálnej antikoncepcie;
• opakovaná strata tehotenstva, mŕtve narodenie, intrauterinná retardácia rastu, abnormality placenty;
• skorý začiatok preeklampsie, HELLP syndróm.

Infekčné príčiny zvyčajného potratu

Úloha infekčného faktora ako príčiny obvyklého potratu je v súčasnosti široko diskutovaná. Je známe, že pri primárnej infekcii na začiatku tehotenstva je možný nekompatibilný život s poškodením embrya, čo vedie k sporadickému spontánnemu potratu. Pravdepodobnosť opätovnej aktivácie infekcie v rovnakom období s výsledkom opakovanej straty tehotenstva je však zanedbateľná. Okrem toho v súčasnosti nie sú prítomné mikroorganizmy, ktoré vyvolávajú obvyklý potrat. Nedávne štúdie ukázali, že vo väčšine žien s obvyklým potratom a prítomnosťou chronickej endometritídy je zaznamenaná prevalencia 2-3 alebo viac druhov anaeróbnych mikroorganizmov a vírusov v endometriu.

Podľa V.M. Sidelnikov a kol., U žien s rekurentnou tehotenskou stratou, tehotenstvo diagnóza je chronická endometritída histologicky overená v 73,1% prípadov a 86,7% v sledovanom pretrvávanie oportúnne patogény v endometriu, ktorý, samozrejme, môže spôsobiť aktiváciu imunopatologických procesov , Zmiešané trvalá vírusová infekcia (herpes simplex vírus, Coxsackie A, Coxsackie B enterovírusy 68-71, cytomegalovírus), u pacientov s obvyklého potratu významne častejšie ako u žien s normálnou pôrodnou histórii. K. Kohut a kol. (1997) ukázala, že percento zápalových zmien na sliznici maternice a deciduální tkaniva u pacientov s primárnou recidivujúce potratu je významne vyššia ako u žien po potrate s históriou najmenej jedného včasné dodanie.

Bakteriálne a vírusové kolonizácie endometria sa stáva zvyčajne v dôsledku zlyhania imunitného systému a bez zvláštnych ochranných síl organizmu (systému komplementu, fagocytózy) úplne eliminoval infekčného agens, a zároveň jeho obmedzenie distribúcie je vzhľadom k aktivácii T-lymfocytov (T-pomocných buniek, prirodzených zabijakov) a makrofágov. Vo všetkých vyššie uvedených prípadoch je pretrvávanie mikroorganizmov, vyznačujúci sa tým, zapojenie pareniska chronického zápalu mononukleárnych fagocytov, NK buniek, T-pomocných buniek, súhrnnú rôzne cytokíny. Zdá sa, že tento stav bráni endometria vytvorenie lokálnej imunosupresiu v preimplantačnej dobu potrebnú pre vytvorenie ochrannej bariéry a prevenciu odmietnutia cudzie polovice plodov.

V tejto súvislosti by sa tehotenstvo u žien s obvyklým potratom malo vylúčiť z diagnózy chronickej endometritídy. Na stanovenie alebo vylúčenie tejto diagnózy sa endometriálna biopsia použije na 7-8. Deň menštruačného cyklu s histologickým vyšetrením, PCR a bakteriologickým vyšetrením materiálu z maternicovej dutiny. Pri overení diagnózy sa chronická endometritída liečí podľa noriem pre liečbu zápalového ochorenia panvy.