Zygomykóza

Zygomykóza je invazívna mykóza spôsobená nižšími zygomycétovými hubami, ktoré patria do triedy Zygomycetes. Zygomykóza sa vyznačuje extrémne závažným priebehom. Bez včasnej chirurgickej liečby a aktívnej antimykotickej terapie zvyčajne vedie k smrti.

Najčastejším pôvodcom zygomykózy je Rhizopus oryzae; menej časté sú R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera atď.

Patogény zygomykózy sú rezistentné voči klinicky používaným azolom a echinokandínom, ale in vitro sú zvyčajne citlivé na amfotericín B. Niektoré zygomycéty, ako napríklad C. bertholletiae, môžu byť rezistentné voči amfotericínu B.

Rizikové faktory pre zygomykózu

Dekompenzovaný diabetes mellitus, dlhodobé užívanie vysokých dávok glukokortikoidov a imunosupresív, dlhodobá agranulocytóza, transplantácia orgánov a tkanív, predčasný pôrod, AIDS, trauma kože a invazívne zákroky, rozsiahle hlboké popáleniny, dlhodobé intravenózne podávanie liekov, liečba deferoxamínom. Najčastejším rizikovým faktorom pre vznik zygomykózy je diabetická ketoacidóza, ktorá sa zistí u 40 – 50 % pacientov. Zygomykóza sa môže vyskytnúť na pozadí profylaktického alebo empirického užívania flukonazolu, itrakonazolu, vorikonazolu a amfotericínu B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky zygomykózy

Zygomykóza sa vyznačuje extrémne agresívnym priebehom s veľmi rýchlou deštrukciou všetkých tkanivových bariér, poškodením ciev, hematogénnym šírením s následným rozvojom trombózy, infarktov a nekrózy tkaniva. K infekcii zvyčajne dochádza vdýchnutím alebo implantáciou patogénu cez poranenú kožu, menej často - cez gastrointestinálny trakt pri konzumácii kontaminovaných potravín. Pri zygomykóze môžu byť postihnuté akékoľvek orgány, ale najčastejšie sú do procesu zapojené paranazálne dutiny, pľúca, koža a podkožný tuk, gastrointestinálny trakt.

Diagnóza zygomykózy

Diagnóza zygomykózy je náročná a ochorenie sa často zistí až pri pitve. Zygomykóza by sa mala vylúčiť u pacientov s atypickou sinusitídou, pneumóniou alebo horúčkou neznámeho pôvodu na pozadí dekompenzovaného diabetu mellitus, ťažkej neutropénie a imunosupresie. Diagnóza je založená na identifikácii patogénu v materiáli z lézií; sérologické diagnostické metódy neboli vyvinuté. Zygomycéty sa častejšie identifikujú mikroskopiou študovaných substrátov ako výsevom. V tomto prípade sa zistí charakteristické široké, neprepážené alebo riedko prepážené mycélium, rozvetvené v pravom uhle. Veľkosť mycélia je 10 – 50 μm. Vzhľadom na nízku diagnostickú citlivosť mikroskopie a výsevu nosového aspirátu, spúta a BAL je často potrebné opakované vyšetrenie. Aj pri diseminovanej zygomykóze sa patogén veľmi zriedka izoluje výsevom krvi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba zygomykózy

Liečba by sa mala začať čo najskôr. Antimykotická liečba je obmedzená polyrezistenciou zygomycétov. Liekom voľby je lipidový amfotericín B [3,0 – 5,0 mg/(kg x deň) intravenózne], použitie štandardného amfotericínu B [1,0 – 1,5 mg/(kg x deň) intravenózne] je zvyčajne nedostatočne účinné a je sprevádzané ťažkou toxicitou. Používajú sa maximálne tolerované dávky lieku.

Okrem antimykotickej liečby je najdôležitejšou podmienkou úspechu aktívne chirurgické odstránenie všetkých postihnutých tkanív, čo však môže byť zložité kvôli závažnému stavu pacienta, závažnej trombocytopénii a rozšírenosti procesu. Účinná terapia je zvyčajne nemožná bez eliminácie alebo zníženia závažnosti rizikových faktorov (kompenzácia diabetes mellitus, vysadenie alebo zníženie dávky glukokortikoidov atď.).

Empirická antimykotická liečba

Empirická antimykotická liečba sa podáva pacientom s podozrením na klinické príznaky invazívnej mykózy až do laboratórneho potvrdenia. Základom pre empirické použitie antimykotík je veľmi vysoká pripisovaná mortalita, relatívne nízka účinnosť a významný diagnostický čas.

V súčasnosti sa pacientom s neutropenickou horúčkou rezistentnou na antibiotiká predpisuje empirická antimykotická liečba, pričom u niektorých kategórií pacientov bez neutropénie existuje vysoké riziko vzniku invazívnej kandidózy.

Neopodstatnené empirické použitie antimykotík v skupinách s nízkym rizikom invazívnej kandidózy je sprevádzané nežiaducimi účinkami a liekovými interakciami, prispieva k selekcii patogénov refraktérnych na antimykotiká a zvyšuje náklady na liečbu.

U pacientov na JIS bez neutropénie nebola účinnosť empirickej antimykotickej liečby stanovená v kontrolovaných klinických štúdiách. Antimykotiká sa však často predpisujú pacientom s rizikovými faktormi a podozrením na klinické príznaky invazívnej kandidózy. Výber lieku závisí od typu patogénu a stavu pacienta. Trvanie liečby je najmenej 5 dní po normalizácii telesnej teploty a vymiznutí ďalších možných príznakov invazívnej kandidózy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Indikácie pre terapiu

Kombinácia nasledujúcich príznakov:

• horúčka neznámej etiológie trvajúca dlhšie ako 4-6 dní, rezistentná na adekvátnu liečbu širokospektrálnymi antibakteriálnymi liekmi,
• rozsiahla (z 2 lokalizácií) kolonizácia Candida spp.,
• prítomnosť dvoch alebo viacerých rizikových faktorov pre rozvoj invazívnej kandidózy (intravenózny katéter, operácia brucha, závažná mukozitída, totálna parenterálna výživa, užívanie glukokortikoidov alebo imunosupresív).

Výber antimykotického lieku:

• flukonazol 6,0 mg/(kgxdeň) intravenózne,
• kaspofungín intravenózne 70 mg/deň v 1. deň, v nasledujúcich dňoch 50 mg/deň intravenózne,
• amfotericín B 0,6 – 0,7 m/(kg x deň) intravenózne.