Respiračné zlyhanie: Prehľad informácií

Syndróm respiračnej tiesne môže komplikovať pre väčšinu akútnych a chronických respiračných ochorení a je hlavnou príčinou opakovaných hospitalizácií zdravotného postihnutia, fyzickej aktivity v každodennom živote a predčasných úmrtí pacientov. Zároveň je potrebné mať na pamäti, že respiračné zlyhanie sa často vyskytuje v praxi anestéziológovia, špecialisti intenzívnej starostlivosti, neurológov, traumatológ, lekárov a ďalších lekárov, pretože jeho rôznych príčin nie sú vždy spojené s patológiou dýchacieho ústrojenstva.

Porucha dýchania je stav tela, pri ktorom nie je zabezpečená ani udržiavanie normálneho zloženia krvného plynu, alebo to je dosiahnuté abnormálnou prevádzkou vonkajšieho dýchacieho prístroja, čo vedie k zníženiu funkčných schopností organizmu.

Normálna funkcia dýchania je zabezpečená: centrálnou reguláciou stredom dýchania (stimulácia oxidu uhličitého); stav vodičového systému impulzov pozdĺž predných chrbtových chrbtových častí miechy; stav vedenia na úrovni neuromuskulárnej synapsie a svalových mediátorov; stav a funkcia žebrovaného rámu; zmeny vo funkčnom stave pleurálnej dutiny, membrány, pľúc, priechodnosti dýchacích ciest; stavu inhalovanej zmesi plynov. Veľký význam pri rozvoji respiračného zlyhania patrí do stavu srdcovej aktivity a prietoku krvi v malom kruhu krvného obehu.

V patologických stavov v týchto úrovniach normálny krvný plyny môžu byť dlhodobo udržuje pod napätím kompenzačné mechanizmy: Zvýšenie frekvencie a hĺbka dýchania, zvýšenú srdcovú frekvenciu a rýchlosť prúdenia krvi, zlepšujúce funkciu obličiek na odstránenie kyslých produktov látkovej výmeny, zvýšenie - kapacitu kyslíka v krvi, aby vytvorili latentné respiračné zlyhanie. Dekompenzácia vyvinula ťažká respiračné zlyhanie obraz vývoja hypoxické syndrómu.

Poruchy dýchania sú klasifikované mnohými systémami, ale zatiaľ neexistuje žiadna medzinárodná.

Z praktického hľadiska klasifikácia B.E. Votchala (1972). Podľa iného Genesis Centrogenic respiračného zlyhania (respiračné lézií v strede); neuromuskulárne (s poškodením dráhy vodičov a svalov); torakodiafragmalnaya (s lézií alebo okraj rámu clony porušenia funkcie); bronchopulmonálna - obštrukčná respiračné zlyhanie spôsobené poruchou priechodnosti dýchacích ciest (bronchokonstrikcie, zápalu, cudzích telies, nádory, asfyxiu a kol.), obmedzujúce indukovanej alveolárnu choroby (zápal, alveolárna edém alebo opuch a kol.), alebo stlačenie pľúc, pleurálna výpotok difúzie, rastie cirkulácia patológie v pľúcach alebo zničenie povrchovo aktívne látky. V priebehu kurzu môže byť respiračné zlyhanie akútne (ODN) a chronické (HDN). Gravitáciou, môže byť kompenzované, sa znížením parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi až 80 mm Hg. Článok. Subkompenzované - do 60 mm Hg. Článok. Dekompenzovaný poklesom PaO2 pod 60 mm Hg. Art. A rozvoj hypoxického syndrómu.

Chronické respiračné zlyhanie terapeutmi je diagnostikované, ak príčinou nie je chirurgická hrudná patológia, zvyčajne benígne alebo zhubné nádory. Niekedy chirurg musí určiť závažnosť ochorenia. Podľa B.E. Votchala rozlišuje 4 stupne:

• I - dyspnoe s bežiacimi a rýchlymi lezeckými schodmi;
• II - dýchavičnosť s normálnym zaťažením v každodennom živote (mierna chôdza, čistenie atď.);
• III - dýchavičnosť pri malých zaťaženiach (dresing, umývanie);
• IV - dýchavičnosť v pokoji.

Mnoho pulmonológov a terapeutov používa tzv. "Domácu" klasifikáciu závažnosti chronického respiračného zlyhania - výskyt dyspnoe so stredným vzostupom schodov:

• Stupeň I - dýchavica na úrovni tretieho poschodia;
• Stupeň II - na úrovni druhého poschodia;
• Stupeň III - na úrovni prvého poschodia.

Akútne respiračné zlyhanie rôznych génov sa môže vyskytnúť v praxi akéhokoľvek chirurga. Centrogenic akútne respiračné zlyhanie vidieť s poranením mozgu traumatické, kompresný syndróm mozgu, zápaly, otrava. Nervosvalovej forma častejšie u poranenia krčnej chrbtice a poranenia miechy, vzácny u dojčiat, syringomyelia, botulizmus, tetanus. Torakodiafragmalnaya (parietálnej) akútne respiračné zlyhanie charakteristika rebrových zlomenín, najmä so zhoršenou rámovanie hrudi, bráničné prietrže, uvoľnenie membrány, kompresných membránové opuchnutých črevných slučkách.

Bronchopulmonárne akútne respiračné zlyhanie je najčastejšie v praxi chirurgov. Reštriktívny forma najčastejšie vidieť pri pneumotoraxe, zápal pohrudnice, hemotorax, alveolárna karcinóm, zápal pľúc, abscesy a gangrény pľúc a iných ochorení pľúcnej parenchýmu plášť. Okrem klinického obrazu akútneho respiračného zlyhania sa na identifikáciu príčiny používa pľúcna rádiografia. Ďalšie štúdie sa vykonávajú podľa údajov hrudníkov.

Obštrukčná respiračné zlyhanie môže dôjsť s bronchospazmom, jazyk, malformácie bronchiálnej stromu (divertikula, výhrez priedušnice), nádory priedušiek fibrinózní-vredovej a lepiace priedušiek. Zriedkavo sa vyskytuje asfyxia. Vonkajšie; Asfyxia sa vyvíja s udusením. V chirurgickej praxi môže byť regurgitáciu (Mendelsona syndróm) v dôsledku prijatia dýchacích emetickom kancelárií, krv (gemoaspiratsiya), alebo veľkým bronchiálna sekréty, bronchiálna uzavretie priechodu (atelektáza). Môže ísť o cudzie telesá a popáleniny, ale je to veľmi zriedkavé, pretože pľúca sú chránené reflexným kŕčom hlasiviek. Akútna obštrukcie vyvíja náhle: dych ostro ťažké povrch, často arytmické, počúvaním sa nevykonáva, alebo je počúval kakofonie prieduškového zložky. Núdzová rádiografia a bronchoskopia umožňujú nielen lokálnu diagnostiku. Obštrukcia röntgenových lúčov sa prejavuje atelectázou pľúc (homogénne intenzívne tmavnutie so zmenou mediastína smerom k stmievaniu).

Ako samostatný problém je potrebné zvážiť zadusenie pred utopením. Existujú tri druhy utopenia:

1. Je pravda utopenia s presakovaniu vody dýchacích ciest sa vyskytuje v 75-95% prípadov, kedy po krátkom zastavení dýchania odstráni reflexné kŕč hlasiviek a nedobrovoľný inhalačné veľkým množstvom vody sa dodáva do priedušiek a pľúcnych mechúrikov. Sú sprevádzané výraznou cyanózou fialovej farby, opuchom žíl krku a končatín, vyprázdnením penivá ružová kvapalina z úst.
2. Asfyxické utopenie, ktoré sa vyskytuje v 5 až 20% prípadov, keď dôjde k ostrému reflexnému laryngospazmu s malým, ale náhlym prúdením vody do hltana alebo nosa. Zároveň voda nevstupuje do pľúc, ale prechádza do žalúdka. Niekedy môže dôjsť k zvracaniu s regurgitáciou, potom sa tento druh utopenia stane pravdivým. V dusivej cyanóze modrej farbe, z úst a nosu príde biela alebo mierne ružová "načechraná" pena.
3. "Syncopal" utopenie sa pozoruje v 5-10% prípadov. Vyskytuje sa, keď sa reflex srdca zastaví a dýcha, keď sa náhle ponorí do studenej vody. Môže to byť aj emocionálny šok, zavedenie studeného roztoku do žily, zavedenie studeného roztoku do ucha; nos alebo hrdlo ("laryngofaryngeálny šok").

Poruchy dýchania sú život ohrozujúcim porušením spotreby O2 a emisií CO2. Môže to zahŕňať výmenu plynu, zníženie vetrania alebo oboje. Častým prejavom môže byť dýchavičnosť, respiračné postihnutie ďalších svalov, tachykardia, zvýšené potenie, cyanóza a zhoršené vedomie. Diagnóza sa uskutočňuje na základe klinických a laboratórnych údajov, štúdií plynov v arteriálnej krvi a röntgenovej štúdii. Liečba sa vykonáva v jednotke intenzívnej starostlivosti, zahŕňa korekciu príčin respiračného zlyhania, inhaláciu O2, odstránenie spúta, respiračnú podporu, ak je to potrebné.

Pri dýchaní dochádza k okysličovaniu arteriálnej krvi a eliminácii CO ₂ z venóznej krvi. Z tohto dôvodu je respiračné zlyhanie rozdelené v dôsledku nedostatočného okysličenia alebo nedostatočnej ventilácie, hoci obe poruchy sú často prítomné.

Umelá ventilácia (IVL) môže byť neinvazívna a invazívna. Výber spôsobu liečby je založený na znalosti mechanizmov dýchania.

Zlyhanie dýchania je stav, v ktorom pľúca nie sú schopné poskytnúť normálne zloženie plynu arteriálnej krvi, čo vedie k hyperkapnií a / alebo hypoxémii. Podľa inej bežne používanej definície navrhovanej E. Campbellom je respiračné zlyhanie stav, pri ktorom je v podmienkach pokoja v arteriálnej krvi parciálny tlak kyslíka (PaO2) pod 60 mmHg. Art. A / alebo parciálny tlak oxidu uhličitého (PaCO2) nad 49 mm Hg. Art.

Obe definície, v skutočnosti sú medzi závažných prípadov dekompenzovanej respiračnej nedostatočnosti, prejavujúce sám. Avšak, z klinického hľadiska, je dôležité identifikovať respiračné zlyhanie v prvých fázach vývoja, kedy sa diagnosticky významné zmeny v cievnej analýzu krvných plynov ukázal, nie je sám, ale iba zvýšením aktivity dýchacích ciest, napríklad pri telesnej námahe. V tomto smere sme dojem definície respiračné zlyhanie, pred viac ako pol storočia (1947), na XV All-Union Congress of Physicians "respiračné zlyhanie - stav, kedy buď nie je udržiavať normálnu arteriálny krvný plyn, alebo to môže byť dosiahnuté v dôsledku abnormálnej ovládanie externého dýchacieho prístroja , čo vedie k zníženiu funkčnosti. " Podľa tejto definície, možno rozlíšiť dve fázy vývoja syndrómu respiračnej tiesne: a kompenzované a dekompenzovaných.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Metódy a spôsoby mechanického vetrania

Ventilátory monitorujú tlak alebo objem inšpirácie alebo oboje. Existuje určitý vzťah medzi tlakom a objemom: určitý objem zodpovedá určitému tlaku a naopak. Parametre zobrazené v prístroji sa líšia v rôznych režimoch, ale sú založené na respiračnom pomere, celkovom objeme vetrania, prietoku, priebehu a pomere trvania vpustenia a uplynutia (b / vd).

Vetranie riadené objemom. V tomto režime ventilácie je pacientovi daný vopred určený objem vzduchu, tlak v dýchacích cestách môže byť iný. Tento typ vetrania sa používa s pomocným vetraním (pomocné ovládanie - A / C) a synchronizovaným intermitentným povinným vetraním (SIMV).

A / C je najjednoduchší a najefektívnejší spôsob mechanickej ventilácie. Každý pokus o inšpiráciu je zachytený spúšťačom a prístroj dodáva vopred určený objem vzduchu. Pri absencii nezávislých pokusov o inšpiráciu zariadenie vykonáva nútenú ventiláciu so špecifikovanou frekvenciou inšpirácie.

SIMV poskytuje vopred určené množstvo a objem dýchania synchronizované s pacientom. Na rozdiel od A / C nie sú podporované nezávislé pokusy o inšpiráciu, ale otvorí sa inšpiratívny ventil, ktorý umožňuje nezávislé vdychovanie. Tento režim zostáva populárny, aj keď nepodporuje dýchanie a nie je účinný pri exkomunikácii pacienta z mechanickej ventilácie.

Tlaková ventilácia. Tento režim zahŕňa vetranie riadené tlakom (PCV), tlakovú ventiláciu (PSV) a niekoľko neinvazívnych možností pomocou tesne priliehajúcej tvárovej masky. Vo všetkých prípadoch ventilátor dodáva určitý inspiračný tlak, zatiaľ čo objem sa môže líšiť. Zmeny v mechanike dýchacieho systému môžu viesť k nepoznaným zmenám v minútovej ventilácii, pretože v tomto režime je tlak, pri ktorom je pľúcne napätie obmedzené, teoreticky užitočné pre RD-CB; hoci klinicky nie je preukázaná jeho výhoda v porovnaní s A / C.

PCV pripomína A / C; Každý pokus o inšpiráciu, ktorý presahuje stanovenú hranicu citlivosti na spúšť, je udržiavaný tlakom po určitú dobu, navyše sa zachová minimálna dýchacia frekvencia.

Pri PSV nie je špecifikovaná minimálna inspiračná frekvencia; Všetky inhalácie iniciuje pacient. Napájací tlak je normálne vypnutý, keď je dokončený pokus o podanie. Čím dlhší alebo dlhší je pokus o inšpiráciu, tým väčšie množstvo inšpirácie bude. Tento režim sa zvyčajne používa, keď je pacient exkomunikovaný z mechanickej ventilácie. Podobný režim je aj vetranie s konštantným pozitívnym tlakom vzduchu (CPPP), pri ktorom sa udržiava konštantný tlak počas celého dýchacieho cyklu. Na rozdiel od PSV, v ktorom sú možné rôzne tlaky na inhaláciu a výdych, udržuje CPAP rovnaký tlak.

Neinvazívna ventilácia s pozitívnym tlakom (NIPPV) je prívod pozitívneho tlaku počas vetrania prostredníctvom tesne priliehajúcej masky k nosu alebo nosu a úst. Používa sa ako možnosť pre PSV u pacientov so spontánnym dýchaním. Lekár stanoví pozitívny inspiračne pozitívny dýchací (IPAP) a tlak pozitívneho exspiračného tlaku dýchacích ciest (EPAP). Vzhľadom na to, že dýchacie cesty nie sú chránené, je možné vykonávať takéto vetranie u pacientov s konzervatívnymi ochrannými reflexmi av plnom vedomí, aby sa zabránilo vdýchnutiu. NIPPV sa má vyhnúť u pacientov s nestabilnou hemodynamikou as preťažením žalúdka. Okrem toho by IPAP mal byť nastavený pod otvárací tlak pažeráka (20 cm H2O), aby sa zabránilo vniknutiu vzduchu do žalúdka.

Nastavenia ventilátora. Parametre ventilátora sú nastavené v závislosti od situácie. Respiračný objem a rýchlosť dýchania určujú minútové vetranie. Obvykle je dychový objem 8 až 9 ml / kg ideálnej telesnej hmotnosti, hoci u niektorých pacientov, najmä u neuromuskulárnych ochorení, je lepšie použiť väčší dychový objem na zabránenie autektázy. Niektoré poruchy (napr. ARDS) vyžadujú zníženie objemu dýchania.

Citlivosť spúšťača je nastavená tak, aby mohla zachytiť nezávislé pokusy o inšpiráciu. Zvyčajne je citlivosť nastavená na -2 cm vody. Art. Ak nastavíte veľmi vysoký limit, oslabení pacienti nebudú schopní začať dýchať. Ak nastavíte príliš nízku citlivosť, dôjde k hyperventilácii.

Pomer dýchania a výdychu pre normálnu dýchaciu mechaniku je nastavený na 1: 3. U pacientov s astmou alebo CHOCHP v akútnom štádiu by mal byť pomer 1: 4 a viac.

Prietoková rýchlosť je zvyčajne nastavená na približne 60 l / min, ale môže byť zvýšená na 120 l / min u pacientov s prekážkami prietoku vzduchu.

PEEP zvyšuje objem pľúc na konci výdychu a neumožňuje pľúc uzavrieť na konci výdychu. PEEP sa zvyčajne nastaví na 5 cm vody. čo zabraňuje atelectáze, ktorá sa môže vyskytnúť po intubácii alebo s dlhou pozíciou na chrbte. Vyššia hodnota zlepší okysličenie u pacientov s poruchou alveolárnej ventiláciu, ako kardiogénny pľúcny edém a ARDS, čo vedie k redistribúcii tekutiny z pľúcnych mechúrikov do interstícia a alveoly otvorenie zrútil. PEEP môže znížiť FiO s adekvátnou arteriálnou oxygenáciou, čo zase znižuje pravdepodobnosť poškodenia kyslíka v pľúcach, ak je potrebné dlhodobé vetranie s vysokým FiO (> 0,6). PEEP zvyšuje vnútrohrudný tlak tým, že bráni žilovému návratu, čo môže spôsobiť hypotenziu v hypovolemii.

Komplikácie umelého vetrania

Komplikácie môžu byť spojené s intubáciou trachey alebo s ventiláciou. V prvom prípade môže vzniknúť zápal prínosových dutín, ventilátorové pneumónia, tracheálne stenóza, poškodenie hlasiviek, tvorbu tracheo pažeráka priedušnice alebo cievnej fistulas. Komplikácie ventilátor sú pneumotorax, hypotenzia a ventilátora poškodenie pľúc (VAPLITE), sú tieto spojené s ochorením dýchacích ciest alebo pľúcneho parenchýmu pri cyklickom otváraní a zatváraní vzduchového priestoru, nadmerné napínanie alebo pľúcnych príčin oboje súčasne.

Ak sa u pacienta s mechanickou ventiláciou vyskytne akútna hypotenzia, predovšetkým treba vylúčiť kmeňový pneumotorax. Hypertenzia je často výsledkom zníženie žilového návratu za zvýšeného tlaku intrathoracic použitím vysokého PEEP alebo pacient platí vysokú vnútornú PEEP astma / COPD; občas sa vyskytuje pri hypovolemii. Hypotenzia môže byť tiež výsledkom sympatolytického účinku sedatív používaných na intubáciu a ventiláciu. Po odstránení napätia pneumotoraxe a vyvoláva hypotenziu s ventilátorom, pacient musí byť odpojený od zariadenia a vykonať manuálnu ventiláciu vak 2-3 dychov za minútu 100% kyslíkom pre korekcie pozadia hypovolémiu (500-1000 ml fyziologického roztoku u dospelých 20 ml / kg u detí). Vzhľadom k rýchlemu zlepšeniu stavu predpokladá klinický problém vzhľadom k ventilátoru a ventilačných parametrov požadovaných korekciu.

Tak ako všetci pacienti v kritickom stave, je potrebné zabrániť hlbokej žilovej trombóze a gastrointestinálnemu krvácaniu. V prvom prípade sa profylaxia uskutočňuje s heparínom v dávke 5 000 jednotiek subkutánne dvakrát denne alebo sa používajú kompresné zariadenia (bandáže, pančuchy atď.). Na zabránenie gastrointestinálneho krvácania určite H2 blokátory (napríklad famotidín 20 mg alebo intravenózne dvakrát denne) alebo sucralfát (1 g vnútri 4 krát denne). Inhibítory protónovej pumpy sa majú používať u pacientov s aktívnym krvácaním alebo ak už boli predpísané.

Najúčinnejším spôsobom na zníženie pravdepodobnosti komplikácií je skrátenie trvania mechanickej ventilácie.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Mechanizmus dýchania

Bežne počas inšpirácie vzniká podtlak v pleurálnej dutine, tlakový gradient medzi atmosférickým vzduchom a pľúcami vytvára prúd vzduchu. V prípade vetrania vytvára tlakový gradient zariadenie.

Špičkový tlak sa meria otvorením dýchacích ciest (PaO2) a je vytvorený ventilátorom. To predstavuje celkový tlak potrebný na prekonanie odporu vdychovaného toku (ťahať tlaku), elastické reakciu pľúc a hrudníka (pružný tlak) a tlak v pľúcnych mechúrikov na začiatku inšpirácie (pozitívna end-expiračná tlak PEEP). Týmto spôsobom:

Odporový tlak je odvodom odporu vodivých ciest a prietoku vzduchu. Pri mechanickom vetraní musí prúdenie vzduchu prekonať odpor dýchacieho okruhu, endotracheálnej trubice a hlavne dýchacích ciest pacienta. Aj keď sú tieto faktory konštantné, zvýšenie prietoku vzduchu zvyšuje tlak odporu.

Elastický tlak je deriváciou elasticity pľúcneho tkaniva, steny hrudníka a objemu insuflačného plynu. Pri konštantnom objeme sa elastický tlak zvyšuje so znižujúcou sa rozťažnosťou pľúc (podobne ako u fibrózy) alebo obmedzuje exkurziu hrudníka alebo membrány (ako pri intenzívnom ascitu).

Tlak na konci výdychu v alveolách je normálne pri atmosferickom tlaku. Avšak ak vzduch úplne nevystúpi z alveolov s obštrukciou dýchacích ciest, s odporom voči prúdeniu vzduchu alebo skrátením času výdychu, koncový výdychový tlak prekročí atmosférický tlak. Tento tlak sa nazýva interný alebo auto PEEP, aby sa odlišoval od vonkajšieho (terapeutického) PEEP vytvoreného ventilátorom.

Pri akomkoľvek zvýšení maximálneho tlaku (napríklad nad 25 cm H2O) je potrebné odhadnúť relatívny prínos tlaku odporu a elastického tlaku meraním tlaku na plošine. Na tento účel vydychovací ventil zostáva uzavretý po ďalších 0,3-0,5 s po inhalácii, čo odďaľuje výdych. Počas tohto obdobia klesá tlak v dýchacích cestách, pretože prúd vzduchu zastavuje. V dôsledku tejto metódy je tlak na konci inšpirácie elastickým tlakom (za predpokladu, že pacient sa nepokúša dýchať). Rozdiel medzi špičkovým a plošným tlakom je tlak odporu.

Zvýšený odporový tlak (napríklad nad 10 cm H2O) indikuje porušenie priechodnosti endotracheálnej trubice v dôsledku zvýšenej sekrécie, tvorby krvných zrazenín alebo bronchospazmu. Zvýšený elastický tlak (viac ako 10 cm H2O) indikuje zníženie rozšíriteľnosti pľúc v dôsledku edému, fibrózy alebo pľúcnej atektázy; exudatívna pleuréza veľkého objemu alebo fibrotorax, ako aj extrapulmonárne príčiny: šindle alebo deformácia hrudníka, ascites, tehotenstvo alebo ťažká obezita.

Vnútorný PEEP sa dá merať u pacienta bez spontánneho vetrania s oneskorením konca expirácie. Bezprostredne pred inhaláciou sa výdychový ventil zatvorí na 2 sekundy. Prietok klesá, tlak odporu sa eliminuje; Výsledný tlak odráža tlak v alveolách na konci výdychu (vnútorný PEEP). Nekvantitatívna metóda na odhad vnútorného PEEP je založená na stanovení stôp expiračného toku. Ak výdychový tok pokračuje, kým sa nezačne ďalšia inšpirácia alebo ak pacientova hrudník nezostane v pôvodnej polohe, znamená to, že existuje vnútorný PEEP. Dôsledky zvýšeného interného PEEP sú nárast vdychovej činnosti dýchacieho systému a zníženie venózneho návratu.

Detekcia interného PEEP by mala viesť k hľadaniu príčiny obštrukcie dýchacích ciest, aj keď vysoká minútová ventilácia (> 20 l / min) môže spôsobiť interné PEEP bez prekážok prúdenia vzduchu. Ak je dôvodom obmedzenia toku, potom je možné znížiť dĺžku vdychovania alebo respiračnú rýchlosť, čím sa zvýši výdychová frakcia v respiračnom cykle.