Laparoskopia

Laparoskopia je metóda priameho optického vyšetrenia orgánov v brušnej dutine.

V závislosti od času vykonania môže byť laparoskopia plánovaná a vykonaná v stave núdze, pred chirurgickým zákrokom av skorých alebo neskorých pooperačných obdobiach.

V súčasnej operatívnej gynekológii je možné identifikovať tri hlavné oblasti laparoskopického výskumu - diagnostiku, liečbu a kontrolu.

Lekárska laparoskopia môže byť konzervatívna a operatívna. Konzervatívna terapeutická laparoskopia je realizácia neinvazívnych metód liečby pod kontrolou laparoskopu (lieky, štiepenie tkaniva atď.). Prevádzkové terapeutické laparoskopia chirurgia je sprevádzaný porušenie integrity orgánov a tkanív (tkanív pitvy, drenážne dutiny koagulovať krvácajúce miesta, atď.). V súčasnej dobe je nový trend v laparoskopii - použite ju sledovať priebeh procesu hojenia, efektívna dodávka zákroku na genitáliách, dlhodobé výsledky liečby (kontrola laparoskopia).

Diagnostická laparoskopia je konečná, nie počiatočná, etapa diagnostiky. Praktický lekár nesmie zabudnúť na vedúcu dôležitosť metód klinickej diagnózy, keď diagnostika stanovuje história vo viac ako polovici prípadov. Avšak, to je neprijateľné nadmerne predĺženou skúška, viac neuzemnený a dlhodobo chorých zlyhaní liečby bez overenia diagnózy, čo vedie v pokročilých foriem ochorení, znižuje imunitnú, zhoršuje prognózu liečby.

Veľké možnosti modernej endoskopie významne rozšírili indikácie laparoskopie a výrazne zúžili kontraindikácie. Vo všeobecnosti je indikáciou pre laparoskopiu nemožnosť diagnostiky s bežnými klinickými štúdiami alebo potreba diferenciálnej diagnózy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoskopia: indikácie

Indikácie pre diagnostickú laparoskopiu sú: podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo; určenie stavu vajíčkovodov pred operáciou týkajúcou sa tuberkulóznej neplodnosti; identifikácia povahy vývojovej chyby vnútorných pohlavných orgánov; podozrenie na endometriózu vonkajších pohlavných orgánov (vaječníky, panvové peritoneum, väzbové svalstvo); podozrenie na tvorbu vaječníkov podobného nádoru; objasnenie miesta intrauterinnej antikoncepcie (ak existuje podozrenie, že je v brušnej dutine); syndróm pretrvávajúcej bolesti neznámeho pôvodu; podozrenie na apoplexiu vaječníkov; podozrenie na pretrhnutie ovariálnej cysty; podozrenie na torziu ramena vaječníkov alebo ramena subserózneho myomatózneho uzla; podozrenie na tvorbu tubo-vaječníkov; posúdenie závažnosti a rozsahu poškodenia maternice pri jej perforácii; nemožnosť vylúčiť akútnu chirurgickú patológiu.

Príprava pacientov na laparoskopiu

Príprava pacientov na laparoskopiu je rovnaká ako pri laparotómii.

Pri anestézii je vybranou metódou endotracheálna anestézia, ktorá umožňuje diagnostické aj chirurgické zákroky.

Operácia laparoskopie začína ukladaním pneumoperitonea. Ak chcete vytvoriť pneumoperitoneum, použite oxid uhličitý alebo oxid dusný. Tieto chemické zlúčeniny sú ľahko a rýchlo resorbuje, na rozdiel od kyslíka a vzduchu, nespôsobí pacientov vnímanie bolesti a nepohodlie (naproti, oxid dusný analgetický účinok) a netvorí embólia (tak, oxid uhličitý, vstupujúci do krvného riečišťa, je aktívne spojený s hemoglobínu ). Optimálnym miestom pre plynovú insufláciu do brušnej dutiny je bod. Nachádza sa v križovatka zóny strednej čiare brucha k spodnému okraju pupočnej prstenca (ak bod plynové insuflácie do úvahy umiestnenie epigastrických plavidiel, aorta, vena cava inferior, a v tomto ohľade je považovaný za najbezpečnejšie Okolie pupočnej krúžok do vzdialenosti 2 cm) v. Plyn sa čerpá do brušnej dutiny pomocou ihly Veress. Veress konštrukcia ihly znakom je prítomnosť tupých pružinových tŕňa prečnievajúce cez ihly bez externého odporu. Tento dizajn chráni brušnú dutinu pred poškodením s hrotom ihly. Plynové injekcie do peritoneálnej dutiny sa vykonáva pomocou laparoflatora poskytujúce riadenie tlaku a prietoku plynu.

Zavedenie prvého ("slepého") trokaru je najdôležitejšou etapou techniky laparoskopie. Súčasná úroveň vývoja laparoskopických techník zahŕňa použitie dvoch typov trokarov, ktoré zabezpečujú bezpečnosť "slepého" podania:

• trokar s ochranným mechanizmom - pripomína dizajn ihly Veresh - pri absencii vonkajšej odolnosti je bod trokaru zablokovaný tupou poistkou;
• "Vizuálne" trokary - postup trokaru cez všetky vrstvy prednej brušnej steny je ovládaný teleskopom.

Zavedenie ďalších trokarov je prísne kontrolované videním.

Vo všetkých prípadoch použitia laparoskopia, endotracheálnej anestézii alebo kombinované anestéziu (kontinuálne epidurálna kombinácii s endotracheálnou anestézii), metódou voľby by mali byť kombinované anestézie ako poskytujúci nielen primeranú ochranu anestetikum, ale aj terapeutický účinok (mierne paréza čriev, zlepšenie funkcie srdca -sosudistoy systém a obličky, mozgové optimalizačné parametre prietoku krvi), čo je dôležité u pacientov s hnisavou intoxikácie.

Technika na vykonávanie laparoskopie

Technikou laparoskopia sa líši u jedincov s anamnézou operáciou na panvových orgánov a predtým operovaných pacientov. V typických prípadoch sa používa na vytvorenie pneumoperitonea ihlu Veress zavedený skrze dolnej pologuli pupka. V prípade realizácie laparoskopia po trpia skôr jeden alebo viac laparotómia (najmä nižšej strednej, alebo v zložitých pooperačnom období), a takisto vyjadrenej zrasty, k dispozícii prakticky vždy v hnisavý zápal maternice, je výhodné vložiť ihly Veress do ľavého subcostal alebo mesogaster. To je spôsobené tým, že rebro oblúk tvorí prirodzený oblúk, ktorý vytvára medzeru medzi parietálnej peritoneum a vnútrobrušných orgánov. Miesto podania optický trokar rez, závisí na predchádzajúcom spôsobe prednej brušnej steny: pri priečny laparotomie môže byť pupočná oblasť, sa stredná časť - bod, vzdialenej od horného rohu jazvu na 2-5 cm.

Pred zavedením optického trokaru sa musí vykonať vzorka plynu, ktorej účelom je zabezpečiť, aby nedochádzalo k adhéziám. Za týmto účelom injekčná striekačka napoly naplnená roztokom spôsobuje prepichnutie prednej brušnej steny v mieste údajného zavedenia trokaru. Pri prijímaní plynu z brušnej dutiny môže byť test považovaný za negatívny (bez adhézie). Vzorka sa opakuje niekoľkokrát, pričom sa mení smer prichytenia ihly, po ktorom sa zavedie optický trokar.

Ďalej, vodorovná poloha revízie operačného stola vyrábať brušné orgány s povinnú kontrolu parietálnej a viscerálny pobrušnice dodatku, pečene, žlčníka, pankreasu, čreva slučky k vylúčeniu akútnej chirurgickej patológiu týchto orgánov (hnisavý zápal slepého čreva, pankreasu, atď ), ako aj detekciu črevných a subdiafragmatických abscesov. V prípade zistenia tekutiny odsaté z posledného povinného plotu materiálu na bakteriologické vyšetrenie.

Potom začnú kontrolovať vnútorné pohlavné orgány. Pre lepšiu vizualizáciu je nevyhnutné "kanylovať" maternicu (s výnimkou pôrodných pacientov), ktorá umožňuje presunúť ju a opraviť ju na najvhodnejšiu pozíciu.

Takmer vo všetkých prípadoch sú zápalové zmeny vnútorných genitálií sprevádzané adhezívnym procesom až po adhezívnu pelvioperitonitídu. Preto je prvým krokom operácie adhézia.

Colliotomy môžu byť ostré, nasleduje koagulácia krvácanie nádob alebo pomocou monopolárnu koagulácie v režime "rezanie", čo vedie k preventívnemu hemostázy. V takomto postupe si vyžaduje neustále sledovanie nástroj ako akýkoľvek, i momentálnej dotyk ho do okolitých orgánov (veľké cievy, črevné slučky) môže viesť ku komplikáciám (popáleniny, krvácanie).

Odpojenie adhézie môže otváranie dutín Tubo-vaječníkov formácie, ale musí adheziolýza nasledované opakovaným premývaním panvovej dutiny teplého soľného roztoku doplneného antiseptiká (dioxidine, chlórhexidín).

Keď purulentná salpingitída dostatočné množstvo rušenia adheziolýza, kefovanie a transvaginálna (kolpotomnoe otvorom) vypúšťanie panvicu.

V prípade hnisavých salpingoophoritis a pelvioperitonita za vzniku encysted absces v lícovej teliesko sáčku je považovaný za vhodný nástroj na uvoľnenie maternice, odvodnenie absces, sanitárne a aktívny sací pretekaniu kolpotomnoe otvoru.

Ak je to potrebné, aby sa odstránili Vzniknuté piosalpinks vajcovodu alebo potrubia, ako schopnosť obnoviť svoju funkciu (ich) v nasledujúcich nepravdepodobné, a rizika progresie alebo relapsu hnisavého procesu, rovnako ako ektopické tehotenstvo veľké. Je lepšie odstrániť zameranie purulentného zápalu a orientovať pacienta na liečbu mimotelovým oplodnením ako v následných dlhodobých pokusoch o rehabilitáciu orgánu, ktorý stratil svoje funkcie.

Keď piovare malej veľkosti (až 6-8 cm v priemere) a prítomnosť intaktnej tkaniva vaječníkov je účelné vyrobiť lúpanie tvorby purulentná a tvorbe vaječníkov pahýľ katgut alebo (lepší) Vicryl stehov. V prítomnosti vaječníkov abscesu tiež jeho odstránenie.

Indikácie pre odstránenie maternice sú nevratné nekrotické zmeny v nich. V prítomnosti tubo-vaječníkov tvorbe hnisavých vytvorená (Tubo-vaječníkov absces) odstránenie sa vykonáva pomocou bipolárnej koagulácie a cievne zväzky, a následne ich priesečníku (násypky panvové väzu vlastné vaječníkov väzu, matka kariet potrubí a nádrží a mezovariuma mezosalpinksa). Bipolárna koagulácia hemostáza poskytuje spoľahlivý a bezpečný pri používaní, netvorí chrasta a iba vaporiziruet tkaniva, čo vedie k denaturáciu proteínov a zahladenie ciev.

Optimálna metóda extrakcie odobratých orgánov a tkanív (trubica, vaječník, príložky) je zadná kolpotómia, ktorá sa potom použije na adekvátne vyprázdnenie dutiny malého panvového útvaru. Anatomické predpoklady pre transvaginálnu drenáž:

• rektálna uterinná depresia - najnižšia anatomická forma brucha, v ktorej sa v dôsledku gravitácie akumuluje exsudát;
• nie sú veľké bunkové priestory a orgány susediace s ranou.

Incít je bezpečnejší na to, aby sa vykonal z brušnej dutiny pomocou zvierky vloženej do zadnej fornixovej oblasti transvaginálne. Uchopovacia svorka pod kontrolou laparoskopu je vložená do priestoru Douglasu, medzi čeľuste, ktorá sa extrahuje cez vagínu, sa nachádza odnímateľná tkanina. Pri veľkých formách vzdelávania je potrebné rozšíriť rez vaginálnej steny na požadovanú veľkosť.

Pri extrakcii nekrotických tkanív môžu vzniknúť ťažkosti, pretože zovretie vedie k ich fragmentácii. V tomto prípade je indikované použitie plastového vrecka vloženého cez kolpotomickú ranu do panvovej dutiny. Tkanivo, ktoré sa má odstrániť, sa umiestni do vrecka, "krk" sa uchopí pomocou svorky a vrecko sa vyberie spolu s obsahom. Pri neprítomnosti obalu sa dá nahradiť lekárskou gumovou rukavicou.

Všetky operácie sa musia opakovať pre dokončenie dôkladné umývanie panvovej dutiny a auditu nadobličiek priestoru, aby sa zabránilo presakovaniu, aby hnis a krv a vylučovanie cez kolpotomnuyu navinutá jednu alebo dve rúry pre odvodnenie.

Odvodnenie pri umývaní je prakticky vo všetkých prípadoch, preto je vhodné použiť silikónové drenážne rúry s dvojitým lúčením s následným pripojením k systému odsávania.

Aktívne aspirácie sa s výhodou vykonáva za použitia OP-1 zariadení s cieľom vytvorenia priaznivých podmienok pre aktívne opravy a evakuácie tekutiny. Za týmto účelom jednu alebo dve dvojné lumena trubice s priemerom silikónového kaučuku mm a perforované koniec je zavedený do panvovej dutiny a vypúšťaná von cez otvor kolpotomnoe (alebo, v prípade neexistencie podmienok pre colpotomy prostredníctvom dodatočnej counteropening v hypogastrického oddelenie). Chirurgické odsávanie je pripojené (OP-01). Ašpirácie vyplachovanie odtok (AGSCH) sa vykonáva zavedením furatsilina roztoku (1: 5000) na úzkych lumen trubice rýchlosťou 20 kvapiek za minútu, odsatím pod tlakom 30 cm vody, po dobu 2-3 dní (v závislosti od závažnosti procesu) s periodickou tryskou umývanie rúr s prítomnosťou hnisavých "zástrčiek".

Táto metóda liečby je považovaná za metódu patogenetickej liečby, ktorá ovplyvňuje primárne zameranie. V tomto prípade:

1. aktívna erózia a mechanické odstránenie infikovaného a toxického obsahu brušnej dutiny;
2. hypotermii účinok chladené furatsilina pozastaví ďalší rast mikrobiálnej invázie, pomáha zmierniť opuch postihnutého orgánu a okolité tkanivá, zabraňuje dodávku toxínov a mikroorganizmov v krvi a lymfatického systému;
3. spoľahlivý odtok pracej kvapaliny pri negatívnom tlaku vylučuje možnosť akumulácie roztoku v brušnej dutine, umožňuje čistenie peritoneum fibrínu, nekrotický detritus a znižuje edém a infiltráciu tkanív.

Keď je exprimovaný nekrotické zmeny vnútornej genitálie a vyjadril adhézne proces po oddelení adhéziou vytvorených veľký povrch rany, čo vedie na jednej strane k významné množstvo sekrécia z rany, a na druhej strane - podporuje tvorbu zmien hrubých zjazvené tkanivo. V ranom pooperačnom období (najmä bez odsatie premývacieho-odvodnenie), tvorba hnisavých alebo seróznych dutín s následným aktivačného procesu, čo vedie k dlhším priebehu ochorenia, opakovanie a kompletné obnovenie reprodukčnej funkcie beznádeje.

V týchto prípadoch je indikovaná opakovaná (dynamická) laparoskopia, ktorej účelom je oddeliť novo vytvorené spoje, starostlivo dezinfikovať malú panvu a vytvoriť hydroperitoneum ako jednu z metód prevencie adhézie.

Opakovaná laparoskopia sa uskutočňuje 3., 5., 7. Deň po prvej operácii. Pri intravenóznej anestézii sa prostredníctvom rovnakých prerazení optické a manipulačné trokary "hlúpi", všetky etapy operácie sú dôsledne vykonávané. Posledná operácia končí vytvorením hydroperitoneu (polyglucín 400 ml, hydrokortizón 125 mg).

Laparoskopia: kontraindikácie

Kontraindikácie na laparoskopiu sú:

1. kardiovaskulárnych ochorení vo fáze dekompenzácie;
2. pľúcna insuficiencia;
3. akútna hepatálne-renálna insuficiencia;
4. diabetes mellitus v štádiu dekompenzácie;
5. hemoragická diatéza;
6. akútne infekčné choroby;
7. rozsiahly proces adhézie v brušnej dutine.

Komplikácie laparoskopie

Pri vykonávaní laparoskopie sú komplikácie, ktoré vznikajú, výsledkom "slepej" manipulácie a vyskytujú sa tak vo fáze superponovania pneumoperitonea, ako aj vo fáze zavedenia prvého trokaru.

Po zavedení Vereskovej ihly sa najčastejšie vyskytujú komplikácie, ako sú poškodenie čreva, omentum, hlavné cievy, subkutánny emfyzém.

Komplikácie zavedenia prvých "slepých" trokárov môžu byť rozsiahle poranenia parenchymálnych orgánov, čriev, veľkých ciev.

Pri vstupe do brušnej dutiny je možné poškodiť črevo, najmä pri zavádzaní prvého (optického) trokaru. V tomto prípade je zvyčajne zranené spájkované tenké črevo. Poranenie distálnych častí čreva je možné, keď sa kapsula purulentnej tubo-ovariálnej tvorby oddelí od tesne susediacej časti čreva u pacientov s komplikovanými formami hnisavého procesu.

Okamžité rozpoznanie (vyšetrenie, výskyt črevného výtoku, v sporných prípadoch - zavedenie roztoku metylénovej modrej v konečníku) slúži na prevenciu ťažkých komplikácií. Vďaka dostatočnej skúsenosti lekárov chyby môžu byť odstránené, ak všetky pravidlá laparoskopii chirurgický zákrok (v závislosti na stupni poranenia črevnej sliznice prekrýva-svalu a / alebo sero-muskulárnej z Vicryl stehov). Ak existuje nejaká pochybnosť o možnosti vykonania takejto operácie laparoskopickou metódou alebo ak je črevo poškodené na začiatku operácie, laparotómia sa má vykonať okamžite.

Poranenie močového mechúra pomocou trokárov je možné, ak sa technika chirurgického zákroku nedosiahne u pacientov s nezabudnutým močovým mechúrom alebo keď prístroj uviaže. Spravidla je poškodená spodná alebo zadná stena orgánu. Rana močového mechúra by mala byť okamžite zošijú v dvoch radoch hlienu svalstva a špecifické pre svaly svalová katgut šijacích materiálov (1 riadok alebo nad sebou katgut stehy, a druhý - Vicryl). Potom sa katéter Foley vloží do močového mechúra.

Poranenie močovodu sa môže vyskytnúť pri priesečníku lieviku a pánevných väzov, najmä pri zápalovej infiltrácii. Ďalšie miesto poškodenia močovodu môže byť parameter pri infiltrácii parametrického vlákna u pacientov so zložitými formami hnisavého zápalu. Močovod v tomto prípade môže byť premiestnený a fixovaný zápalovým infiltrátom.

Malo by sa vždy brať do úvahy možnosť poškodenia močovodov, takže prísne pravidlo by malo byť vizuálna kontrola av prípade potreby izolácia močovodu od zápalového infiltrátu.

V prípade podozrenia na poranenie močovodu vykonáva intravenóznou metylénovou modrou, keď potvrdenie diagnózy - Ihneď laparotómii šitie močovodu stena na svojom parietálnej rany prekrytie alebo ureterotsistoanastomoza v jeho priesečníku na ureterální katétra alebo stentu.

V pooperačnom období pokračuje antibakteriálna, infúzna, resorpčná liečba, po ktorej nasleduje rehabilitácia počas 6 mesiacov.

Výsledky liečby sa hodnotia s prihliadnutím na zdravotný stav pacienta, teplotnú odpoveď, parametre krvi, dynamické laparoskopické údaje. S priaznivým priebehom zápalového procesu v dôsledku konzervatívnej chirurgickej liečby sa normalizuje stav pacienta a klinicko-laboratórne parametre (teplota, počet leukocytov) do 7-10 dní. Pri správne vykonanej rehabilitácii je výsledkom purulentnej salpingitídy klinické zotavenie, ktoré však nevylučuje reprodukčné problémy u pacientov.

Traumách akútneho zápalu sú závažné: progresie ochorenia je pozorovaná u 20% žien, jeho opakovanie - na 20-43%, sterilita - na 18-40%, syndrómu chronickej bolesti v panve - 24%, tiež poznamenať, prípady ektopickej tehotenstva.

Preto pacienti s purulentnou salpingitídou po zmiernení akútneho zápalu si vyžadujú dlhodobú rehabilitáciu zameranú na prevenciu recidívy choroby a obnovu plodnosti.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]