Transplantácia pankreasu

Transplantácia pankreasu je formou náhrady pankreatických p-buniek, ktorá umožňuje obnoviť normálnu hladinu cukru v krvi - normoglykémiu - u diabetických pacientov. Vzhľadom k tomu, že príjemcovia zmeniť nutné inzulínové injekcie na potrebu prijímať imunosupresívne, transplantácie pankreasu sa vykonáva u pacientov sa hlavne 1. Typu diabetu so zlyhaním obličiek, a že sú preto kandidátmi na transplantáciu obličky; Približne 90% transplantácií pankreasu sa vykonáva spolu s transplantáciou obličiek. V mnohých centrách sú kritériami na výber tejto metódy liečby aj nedostatok štandardnej liečby a prípady nevysvetliteľnej hypoglykémie. Relatívna kontraindikácie patrí vek nad 55 rokov, závažných kardiovaskulárnych aterosklerotické ochorení, infarkt myokardu, bypass, transplantácia ischemická choroba srdca, perkutánna koronárna intervencia alebo pozitívny záťažový test; tieto faktory významne zvyšujú perioperačné riziko.

Transplantácia pankreatických zahŕňa súčasnú transplantáciu pankreasu a obličiek (SPK - simultánne pankreasu a obličiek), pankreas po transplantácii obličiek (rakovina pankreasu --po-obličky), pankreatické transplantáciu. SPK výhody sú súčasne účinky imunosupresívnych látok na oboch telies priamo, potenciálny transplantovanej obličky ochranu proti nepriaznivým účinkom hyperglykémia kontroly odmietnutia a obličiek; Obličky sú náchylnejšie na odmietnutie než pankreas, ktorých odmietanie je ťažké sledovať. CANCER výhodou je možnosť optimalizovať výber HLA a runtime transplantácii obličky pomocou živého darcu orgánu. Transplantácia pankreasu, používané hlavne pre pacientov, ktorí nemajú v konečnom štádiu ochorenia obličiek, ale majú závažné komplikácie súvisiace s diabetom, vrátane nedostatočnej kontroly hladiny glukózy v krvi.

Darcovia nedávno zomrelých, vo veku 10-55 rokov, s anamnézou neznášanlivosti glukózy a nemajú nadmernou konzumáciou alkoholu. SPK pre pankreasu a obličky sú zhromažďované z rovnaké obmedzenia darcovských na plot orgánov sú rovnaké ako v darovanie obličky. Held malé množstvo (<1%), segmentálna transplantácia od žijúcich darcov, avšak tento postup prináša značné riziko pre darcu (napr, infarkt sleziny abscesu, pankreatitída, a pankreatické šťavy presakujúcej pseudocysty, sekundárne diabetes), ktorá obmedzuje jeho široké využitie.

Doterajšie celkové dvojročné prežitie pankreatických transplantátov pankreasu dosahuje 83%. Hlavným kritériom úspechu je optimálny funkčný stav transplantácie orgánov a sekundárne kritériá sú vekové kritériá darcov starších ako 45-50 rokov a celková hemodynamická nestabilita. Skúsenosť s transplantáciou časti pankreasu od žijúceho darcu je takisto optimistická. Ročná miera prežitia transplantátu je 68%, 10-ročná miera prežitia je 38%.

Najlepšie výsledky transplantácie pankreasu u pacientov s diabetickou nefropatiou sa však dosiahli pri súčasnej transplantácii obličiek a pankreasu.

Zvláštnosti anestetickej podpory pre transplantáciu pankreasu sú zvyčajne charakteristické pre túto kategóriu endokrinologických pacientov. Transplantácia pankreasu je zvyčajne indikovaná u diabetických pacientov s najťažším, rýchlo sa rozvíjajúcim priebehom ochorenia a komplikácií.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Anatomicko-fyziologické znaky pankreasu a patofyziologické zmeny s nedostatočnou funkciou

Závažný stav pacientov s diabetes mellitus, ktorý ukazuje transplantáciu pankreasu, je spôsobený akútnym alebo chronickým nedostatkom inzulínu. Akútny nedostatok inzulínu spôsobí rýchly vývoj dekompenzácia sacharidov a iné druhy cenných papierov a je sprevádzaná diabetickej symptómy ako hyperglykémia, glykozúria, polydipsia, chudnutie, spolu s hyperfágia, ketoacidózy. Dostatočne dlhý priebeh diabetu vedie k systémovým vaskulárnym léziám - diabetickej mikroangiopatii. Špecifické straty retinálnych ciev - rozvoja diabetickej retinopatie je charakterizovaná microaneurysms, krvácanie a proliferáciu endoteliálnych buniek.

Diabetická nefropatia sa prejavuje proteinúriou, hypertenziou s následným rozvojom chronického zlyhania obličiek.

Diabetická neuropatia - špecifický nervové poškodenie, čo sa môže prejaviť v symetrickej viac lézie periférnych nervov, porážka z jedného alebo viacerých nervových koreňov, rozvoj syndrómom diabetickej nohy, tvorba trofických vredov nôh a chodidiel.

V dôsledku zníženia imunity u pacientov s cukrovkou sa často vyskytuje veľké množstvo sprievodných ochorení: časté akútne respiračné infekcie, zápal pľúc, infekčné ochorenia obličiek a močových ciest. Vyskytuje sa zníženie exokrinnej funkcie žalúdka, čriev, pankreasu, hypotenzie a hypokinézy žlčníka, zápcha. Často dochádza k poklesu plodnosti u mladých žien ak narušeniu rastu detí.

[7], [8]

Predoperačná príprava a hodnotenie stavu pacienta pred chirurgickým zákrokom

Predoperačné vyšetrenie zahŕňa dôkladné vyšetrenie orgánov a systémov, ktoré sú najviac postihnuté cukrovkou. Je dôležité identifikovať prítomnosť príznakov IHD, periférnej neuropatie, stupeň nefropatie a retinopatie. Tuhosť kĺbov môže sťažiť laryngoskopiu a intubáciu trachey. Prítomnosť vagálnej neuropatie môže naznačovať spomalenie evakuácie pevných potravín zo žalúdka.

Pred operáciou sa takíto pacienti podrobia biochemickým testom vrátane testu glukózovej tolerancie; stanovenie hladiny C-peptidu v moči a plazme, stanovenie hladiny glukózy v krvi (index kontroly glykémie za predchádzajúce mesiace) a inzulínových protilátok proti bunkám ostrovčekov. Na vylúčenie cholelitiázy sa uskutočňuje ultrazvuk žlčníka.

Okrem konštantnej predoperačnej kontroly hladiny glukózy v plazme sa obvykle vykonáva mechanický a antimikrobiálny črevný prípravok.

Premedikácie

Schéma premedikácie sa nelíši od schémy transplantácie iných orgánov.

Základné metódy anestézie

Pri výbere metódy anestézie sa uprednostňuje OA v kombinácii s predĺženým EA. RAA poskytuje adekvátnu pooperačnú analgéziu, včasnú aktiváciu pacientov, významne menej pooperačných komplikácií. Indukcia anestézie:

Midazolam IV 5-10 mg raz

+

Hekobarbital iv v dávke 3-5 mg / kg, jedenkrát alebo Thiopental sodný IV iv 3-5 mg / kg, raz

+

Fentanyl IV 3,5 až 4 μg / kg, jedenkrát alebo Propofol iv pri dávke 2 mg / kg

+

Fentanyl IV 3,5 - 4 μg / kg jedenkrát.

Svalová relaxácia:

Atrakúrium besylát v / 25-50 mg (0,4 až 0,7 mg / kg) raz alebo pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07 až 0,09 mg / kg) raz alebo cisatrakurium-besylát v / 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) raz. Udržiavanie anestézie: (všeobecná vyvážená anestézia na báze izofluránu)

Isofluránová inhalácia 0,6-2 MAK I (v režime minimálneho prietoku)

+

Oxid dusnatý s inhaláciou kyslíka (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg je frekvencia podávania určená klinickou uskutočniteľnosťou

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frekvencia podania sa určuje podľa klinickej uskutočniteľnosti alebo (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej uskutočniteľnosti

+

Fentanyl 7,4 mg / kg / h, závisí od frekvencie podávania alebo klinickej užitočnosti (celkový kombinovaný anestézia založené epidurálny blok) lidokaín 2% roztoku, epidurálne 2,5-4 mg / kg / hod

+

Aj bupivakaín 0,5% p-p, epidurálne 1-2 mg / kg / hod fentanylu / bolus 0,1 mg, frekvenciu podávania určí klinické využitie midazolam / v bolus 1 mg, frekvenciu podávania určí klinické využitie. Svalová relaxácia:

Atrakuriya besylát v / v 1 až 1,5 mg / kg / h alebo Pipekuroniya bromidu v / v 0,03 až 0,04 mg / kg / h alebo Tsisatrakuriya besilátu v / pri 0.5-0.75 mg / kg / h.

[9], [10], [11], [12], [13]

Pomocná terapia

Jednou z dôležitých podmienok na prežitie transplantátov pankreasu a obličiek je udržiavanie vysokého CVP rovnajúceho sa 15-20 mm Hg. Art. Preto je potrebné vykonávať správne infúznu terapiu, v ktorej sú základné zložky sú súčasťou koloidného 25% albumínu, 10% roztok HES a dextránu s priemernou molekulovou hmotnosťou 30 000 až 40 000 a kryštaloidy (30 ml / kg) sa podával ako chlorid sodný / chlorid vápenatý / chlorid draselný a 5% glukóza s inzulínom:

Albumín, 10 až 20% r.p., v / v 1 až 2 ml / kg, je frekvencia podávania určená klinickou uskutočniteľnosťou alebo

Hydroxyetylškrob, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, je periodicita podávania určovaná klinickou uskutočniteľnosťou alebo

Dextran, priemerná molekulová hmotnosť 30 000 až 40 000 intravenózne 1-2 ml / kg, je frekvencia podávania určená klinickou uskutočniteľnosťou

Dextróza, 5% rr, iv 30 ml / kg, frekvencia podávania sa stanoví klinickou uskutočniteľnosťou alebo

Chlorid sodný / chlorid vápenatý / chlorid draselný v / v 30 ml / kg, sa periodicita podávania stanoví klinicky

Inzulín IV / 4-6 jednotiek, potom sa dávka vyberie individuálne.

Bezprostredne pred odstránením cievnych svoriek sa podáva 125 mg metylprednizolónu a 100 mg furosemidu:

Metylprednizolón v / v 125 mg raz

+

Furosemid iv v jednej dávke.

Po zavedení inzulínu v predoperačnom období sa má vyhnúť rozvoju hypoglykémie. Optimálna je hladina miernej hyperglykémie, ktorá je v prípade potreby korigovaná v pooperačnom období.

Je veľmi dôležité intraoperačné monitorovanie glukózy v plazme. Pri korekcii hyperglykémie počas operácie sa inzulín podáva ako bolus a ako infúzia v roztoku 5% glukózy.

V súčasnosti sa väčšina transplantácií pankreasu vykonáva pomocou technológie drenáže močového mechúra, ktorá zabezpečuje jej extraperitoneálne umiestnenie.

[14], [15], [16], [17]

Ako je transplantácia pankreasu?

Donor je antikoagulovaný a cez celiakálnu tepnu sa zavádza chladiaci konzervací roztok. Pankreas sa ochladí in situ s ľadovo studeným soľným roztokom, odstráni sa v bloku s pečeňou (na transplantáciu rôznymi príjemcami) a druhou časťou dvanástnika, obsahujúcou struky vsuvky.

Donorová pankreas sa nachádza intraperitoneálne a laterálne v dolnej brušnej dutine. V prípade SPK sa pankreas nachádza v pravom dolnom kvadrante brušnej dutiny a oblička je v dolnom ľavom kvadrante. Vlastná pankreas zostáva na mieste. Anastomózy sa vytvárajú medzi darcovskou slezinou alebo hornou mezenterickou artériou a brušnou tepnou príjemcu a medzi donorovou portálnou žilou a ileálnou žilou príjemcu. Endokrinná sekrécia tak systematicky vstupuje do krvného riečiska, čo vedie k hyperinzulinémii; niekedy tvoria anastomózu medzi pankreatickým 1C venóznym systémom a portálovou žilou, navyše na obnovenie normálneho fyziologického stavu, aj keď tento postup je traumatický a jeho výhody nie sú úplne jasné. Dvanástoročný dvanástnik je šitý na špičku žlčníka alebo na jejunum, aby sa vyčerpal exokrinný sekret.

Priebeh imunosupresívnej terapie meniť, ale typicky zahŕňajú imunosupresívne LG, inhibítory kalcineurínu, inhibítory syntézy purínov, glukokortikoidy, dávku, ktorá sa postupne zníži na 12. Mesiac. Napriek adekvátnej imunosupresii sa odmietnutie vyskytuje u 60-80% pacientov, ktoré spočiatku zasiahli exokrinný a nie endokrinný aparát. V porovnaní s transplantáciou majú iba obličky v SPK vyššie riziko odmietnutia a prípady odmietnutia majú tendenciu sa vyvíjať neskôr, opakujú sa častejšie a sú rezistentné voči liečbe glukokortikoidmi. Príznaky a objektívne príznaky nie sú špecifické.

Pri SPK a CAN odmietanie pankreasu, diagnostikované zvýšením hladín sérového kreatinínu, takmer vždy sprevádza odmietanie obličiek. Po transplantácii iba pankreasu stabilná koncentrácia amylázy v moči u pacientov s normálnym odtokom moču vylučuje odmietnutie; jeho zníženie naznačuje niektoré formy dysfunkcie štepu, ale nie je špecifické pre odmietnutie. Preto je ťažká diagnostika. Diagnóza je založená na údajoch cystoskopickej transduodenálnej biopsie vykonanej pod kontrolou ultrazvuku. Liečba sa vykonáva antitimotsitarnym globulín.

Skoré komplikácie sa zaznamenali u 10-15% pacientov a zahŕňajú infekcie rany a divergencie švy významný hematúria, únik moču vnútrobrušného, spätným pankreatitída, recidivujúce infekcie močových ciest, obštrukcia tenkého čreva, brušnej absces a štepu trombózy. Neskoré komplikácie súvisiace so stratou pankreatické moč NaHCO3, čo vedie k zníženiu objemu krvi a metabolickej acidózy bez aniónové zlyhania. Hyperinzulinémia zjavne nemá negatívny vplyv na metabolizmus glukózy a lipidov.

Aký je prognóza transplantácie pankreasu?

Do konca roka 1 prežilo 78% transplantátov a viac ako 90% pacientov. Nie je známe, či je miera prežitia u pacientov vyššia, ako je transplantácia pankreasu v porovnaní s pacientmi, ktorí neboli podrobení transplantácii; ale hlavnými výhodami tohto postupu sú odstránenie potreby inzulínu a stabilizácia alebo zlepšenie mnohých komplikácií diabetu (napr. Nefropatia, neuropatia). Transplantáty prežili v 95% prípadov s SPK, u 74% - s RAK a u 76% - s transplantáciou len pankreasu; predpokladá sa, že prežitie po CAN a transplantácia len pankreasu je horšie ako po SPK, pretože neexistujú spoľahlivé markery odmietnutia.

Oprava porušení a posúdenie stavu pacienta po operácii

V pooperačnom období pacienti zriedkakedy vyžadujú intenzívnu liečbu, hoci starostlivé sledovanie plazmatickej glukózy a použitie infúzií inzulínu sú potrebné. Akonáhle sa diéta obnoví cez ústa, so zachovanou funkciou transplantátu, podávanie inzulínu sa stáva zbytočným. Veľkou výhodou techniky odtoku močového mechúra je schopnosť kontrolovať exokrinnú funkciu štepu, ktorá sa zhoršuje počas epizód odmietnutia. Hodnota pH moču môže klesnúť, čo odráža pokles sekrécie bikarbonátu pankreasu a hladinu amylázy moču. Najčastejšie pooperačné komplikácie sú transplantovaná trombóza a intraperitoneálna infekcia.

[18], [19], [20]