Plazmaferéza a techniky výmeny plazmy

Terapeutická výmena plazmy a plazmaferéza sú účinné metódy mimotelovej detoxikácie a uznávané spôsoby liečenia chorôb súvisiacich s toxínmi.

Plazmová výmena je jednostupňový postup, pri ktorom sa plazma prefiltruje cez vysoko porézny filter alebo sa podrobí odstredeniu, aby sa odstránili látky s molekulovou hmotnosťou s veľkou molekulovou hmotnosťou alebo molekuly spojené s proteínom. Plazmový filter je nahradený albumínom (20% objemu) a čerstvo zmrazenou plazmou (80% objemu).

Plasmaferéza je dvojstupňový postup, počas ktorého sa filtrovaná plazma podrobí ďalšiemu spracovaniu pomocou adsorpčných techník a potom sa vráti do krvného obehu pacienta. Na filtráciu látok s molekulovou hmotnosťou> 15 000 daltonov sa odporúča terapeutická výmena plazmy a plazmaferéza. Tieto látky sa ťažšie odstraňujú tradičnými metódami PTA: hemodialýzou alebo hemofiltráciou. Príkladmi takýchto látok sú imunné komplexy (molekulová hmotnosť> 300 kD); imunoglobulíny (napríklad IgG s molekulovou hmotnosťou 160 kD); kryoglobuliny; endotoxín (molekulová hmotnosť od 100 do 2400 x 103 daltonov) a lipoproteíny (molekulová hmotnosť 1,3 x 106 daltonov).

Plánovaný výmenný kurz plazmy sa vypočíta na základe odhadovaného objemu cirkulujúcej plazmy pacienta: [objem cirkulujúcej plazmy = (0,065 hmotnosti tela v kg) x (1-hematokrit v%)]. Odporúča sa vymieňať aspoň jeden objem cirkulujúcej plazmy pre danú procedúru s nevyhnutnou výmenou filtrátu za čerstvo zmrazenú donorovú plazmu.

Terapia Plazmoobmennaya je indikovaný po transfúzii alebo postperfuzi-Onn hemolýzy, syndróm (mioglobinemiya) odmietnutie postischemické zdvih pri vysokých titrov protilátok v období po transplantácii. Okrem toho je použiteľný v komplexnej intenzívnej starostlivosti o ťažkú sepsu a zlyhanie pečene. Táto technika môže účinne znížiť koncentráciu širokého spektra prozápalových mediátorov v plazme pacientov so syndrómom systémovej zápalovej odpovede a výrazne zlepšiť hemodynamiku v neprítomnosti akýchkoľvek zmien pred a sťahu. Napriek pozitívnym aspektom terapie výmenou plazmy táto metóda nevedie k významnému zníženiu úmrtnosti u pacientov so sepsou.

Aplikácia vysoké množstvo výmeny plazmy so zlyhaním pečene nemá vplyv na mortalitu pacientov, ale stabilizuje parametre krvného obehu a zníženie intrakraniálneho tlaku. Terapeutické výmena plazma je schopný odstrániť albumín viazaného makromolekulárne látky, ako sú endotoxíny, benzodiazepíny, indoly, fenoly, bilirubínu, aromatických aminokyselín, žlčových kyselín, a ďalšie. Avšak, vysoký objem plazmaferéza nie je bez vedľajších účinkov, ktoré predovšetkým by mala zahŕňať vývoj anafylaktoidných reakcie a nebezpečenstvo možnej infekcie pacienta prostredníctvom darcovskej plazmy. Navyše vážnymi nevýhodami tejto techniky sú neselektivita a možnosť odstraňovania látok s malým množstvom distribúcie v tele.

Liečba spravidla zahŕňa 1-4 procedúry. Relácie sa konajú denne alebo po 1-2 dňoch. Pri plazmaferéze sa spravidla nahradí 700-2500 ml plazmy. Ako náhradný roztok sa používa 5 alebo 10% roztoku albumínu a tiež FFP. Najlepším náhradným médiom je FFP, ktorý si po rozmrazení úplne zachová svoje liečebné vlastnosti. Pred intravenóznou injekciou sa začnú špeciálne roztoky pred plazmaferézou a počas procedúry pokračovať. Na konci plazmaferézy by objem vstreknutých roztokov nemal byť nižší ako objem odstránenej plazmy a počet vstreknutých bielkovín by nemal byť nižší ako 10 g, čo zodpovedá približne 200 ml plazmy.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mechanizmus účinku

Odstránenie tela pacienta z plazmy obsahujúcej širokú škálu toxických metabolitov má priaznivý vplyv na funkciu všetkých životne dôležitých orgánov a systémov. Detoxifikačný účinok závisí od objemu substituovanej plazmy. Keď sa v eliminácii plazmaferéza väčšiny látok je dosiahnuté najmä koncentrovaná v krvnom obehu, teda tých látok, fyzikálno-chemické vlastnosti, sú len málo alebo neumožňuje preniknúť do intracelulárnu oblasti. To je primárne charakteristické pre veľké molekulové metabolity, ako je myoglobín, proteíny, ako aj pre väčšinu molekúl strednej hmotnosti, najmä polypeptidov.

Očakávaný účinok plazmaferézy

Odstránenie širokej škály toxických látok z krvi, predovšetkým veľkých molekúl, je silným nástrojom na prevenciu a liečbu akútnych obličkových a PON. Toxické metabolity s nízkou molekulovou hmotnosťou sú rovnomerne distribuované v extracelulárnych (vaskulárnych a intersticiálnych) a bunkových sektoroch, takže pokles koncentrácie v krvi je zanedbateľný. Detoxifikácia tela a intravenózne podanie terapeutických proteínových roztokov stabilizuje homeostázu, normalizuje transportnú funkciu krvi a jej agregátny stav, zlepšuje intraorganickú mikrocirkuláciu a intracelulárny metabolizmus. Vylučovanie z tela plazmatickými fibrinolyticky účinnými látkami a intravenózna injekcia FFP sa považujú za účinný prostriedok boja proti fibrinolytickému krvácaniu.

V súvislosti s týmito vlastnosťami sa plazmaferéza používa hlavne v somatogénnej fáze akútnej otravy na liečbu endotoxikózy. V tvorby toxínov plazmaferéza fáze nie je vhodný ako univerzálna metóda pre detoxikáciu (alebo podobného DG hemosorpce [HS]), ako veľa ekzotoksikanty krviniek adsorbovaných a je teda plazmaferéza zostávajú v tele pacienta.

[6], [7], [8]

Terapia založená na sorbentoch

V posledných rokoch vzrástol záujem o použitie sorbentov pri mimotelovom ošetrení ťažkým poškodením pečene, zlyhanie obličiek a sepsu. Pretože mnoho toxínov, ktoré sa hromadia v orgánoch a tkanivách, kedy sa tieto patologické stavy (napr., Žlčové kyseliny, bilirubín, aromatické aminokyseliny, mastné kyseliny), aj keď sa jedná o látky s priemernou molekulovou hmotnosťou, majú hydrofóbne vlastnosti a cirkulujú v krvi, ako komplex s albumínom. Tieto metabolické produkty súvisiace s proteínmi spôsobujú vývoj a udržiavanie dysfunkcií orgánov pozorovaných pri zlyhaní pečene. Použitie tradičných metód dialyzačnej liečby zabraňuje odstránenie z plazmy toxínov spojených s proteínmi, pretože tieto techniky poskytujú kontrolu len vo vode rozpustné molekuly, a použití metód sorpčných, a to najmä v kombinácii s technikami PTA je odôvodnené, aby sa odstránili viaže na albumín hydrofóbne komplexy, a vo vode rozpustné látky.

Sorbenty sú rozdelené do dvoch veľkých skupín: špecifických a nešpecifických. V sorbentoch prvej skupiny sa používajú špeciálne vybrané ligandy alebo protilátky, ktoré zabezpečujú vysokú cieľovú špecifickosť. Nespecifická adsorpcia je založená na použití živicových a iónomeničových živíc, ktoré majú schopnosť viazať toxíny a hydrofilné vlastnosti. Tieto látky sa vyznačujú vysokou adsorpčnou kapacitou (> 500 m2 / g) a ich výroba je lacnejšia. Aj keď spočiatku zabránené klinické použitie sorbentov často vznikajú leukopéniu a trombocytopénia, nedávne zlepšenie v dizajne a vzhľad biokompatibilný povlakov oživil záujem v tejto pomocnej postupe čistenie krvi.

Vzhľad nových molekúl schopných pripojiť mediátory sepsy na svoj povrch viedol k vývoju extrakorálnych techník založených na princípe kombinovanej plazmovej filtrácie a adsorpcie. Na tento účel sa používa plazmový filter, potom sa plazma prechádza cez zásobník syntetickej živice pred tým, ako sa vráti do krvného obehu, čo má zvýšené adsorpčné vlastnosti. Experimentálne štúdie ukázali možnosť významného zníženia koncentrácie zápalových mediátorov pomocou tejto techniky, zvýšenia imunomodulačného účinku a miery prežitia. Použitie techniky na klinike je veľmi obmedzené, ale predbežné výsledky výskumu sú dosť povzbudivé.

Ďalšia technika, založená na sorbentov - gemolipodializ, pričom použitý dialyzačný roztok, a nasýteným lipozómy pozostávajú z fosfolipidov s dvojitou vrstvou sférické štruktúry a inklúzií molekuly vitamín E. Roztok kúpanie lipozómy obsahujú vitamín C a elektrolytov. Táto technika sa experimentálne používa na odstránenie tukov rozpustných, hydrofóbnych a albumín viazaných toxínov diagnostikovaných pri sepse.

Použitie špeciálnych sorbentov je určené pre špeciálne metódy liečby. Živice potiahnuté polymyxínom-B môžu účinne viazať lipopolysacharidy - mediátory septického procesu. Použitie živíc významne znižuje obsah lipopolysacharidov v plazme, zlepšuje hemodynamiku a tiež ovplyvňuje zníženie letality. Pri tejto technike zohráva dôležitú úlohu okamih začiatku liečby. Keďže nie je možné stanoviť nástup septického syndrómu pred nástupom klinických príznakov, má "časový faktor" významný vplyv na výsledok liečby.

Bolo navrhnuté nové kombinácie techniky v roku 2006. C. Ronco a kolegovia - plazma filtrácia + adsorpcie + dialýza, ktorý, podľa autorov, môže byť veľký praktický význam v komplexnej liečbe syndrómu multiorgánového zlyhania a sepsy. Metóda je založená na kombinácii všetkých fyzikálnych mechanizmov mimotelového čistenia krvi: konvekcia, adsorpcia a difúzia. Významne zvyšuje účinnosť tejto kombinovanej metódy eliminácie hydrofóbnych a hydrofilných toxínov viazaných na albumín priamo z plazmy, a to v dôsledku sekvenčných procesov v mimotelovom obehu, a nie z celej krvi.

Liečba zlyhania pečene

Dôkaz o podiele viazaného na albumín metabolitov v patogenéze mnohopočetného orgánového zlyhania u pacientov s ochorením pečene a potrebu bezpečnej a biokompatibilné liečebné techniky viedol k vývoju dialýzou koncepcie - molekulárnej absorpčný recirkulačný systém (MARS) terapia. Cieľom metódy je účinné odstránenie hydrofóbnych toxínov viazaných na albumín a vo vode rozpustných látok.

Systém MARS je metóda, ktorá kombinuje účinnosť sorbentu použitého na elimináciu molekúl viazaných na albumín a biokompatibilných moderných dialýzových membrán. Odstránenie molekúl viazaných na proteíny nastáva selektívne pomocou použitia albumínu ako špecifického nosiča toxínov v ľudskej krvi. Tak, albumín dialýza - systém pre mimotelové substitúcia detoxikáciu funkcie pečene, ktorá je založená na koncepte použitia dialyzačnej membrány a konkrétne albumín ako dialyzáte. Proteín pôsobí ako molekulový sorbent, ktorý sa obnovuje kontinuálnym spôsobom recirkuláciou v mimotelovom kruhu. Vďaka "priťahujú" účinok albumínu systému dosahuje eliminácia vysokej úrovni látok viazaných na albumín, ako bilirubínu a žlčových kyselín, ktoré nie sú odstránené v priebehu hemofiltrácie. Membránový filter použitý v procese dialýzou vďaka svojim fyzikálno-chemickými vlastnosťami (schopnosť interakcie s lipofilnosvyazannymi domény) umožňuje, aby sa uvoľnil existujúce krvný albumín komplexy ligand. Samotná membrána je nepriepustná pre albumín a iné cenné proteíny, ako sú hormóny, faktory zrážanlivosti, antitrombín III. Dve kolóny s aktívnym uhlím a anexu, ako sorbenty a umožniť odstránenie dialyzátora, ako je viazaný na proteín, a vo vode rozpustné produkty metabolizmu, čím je systém vhodný pre použitie u pacientov s hepatorenálneho syndrómu.

Perfúzia krvi cez filter MARS poskytuje peristaltické čerpadlo umelého obličkového prístroja. Albumín dialyzáte nasýtené viazaných na bielkoviny a vo vode rozpustné nízkomolekulárne látky, v MARS-filtra je odoslaný k nízkej priepustnosti dialyzátora, kde pomocou hydrouhličitanu dialyzáte sa odstráni, vo vode rozpustné látky. Prostredníctvom tohto prvku môže viesť ultrafiltrácie, ako aj korekcia acidobázickej a elektrolytovej rovnováhy plazme pacienta. Ďalšie čistenie sa koná albumínu dialyzát z molekúl viazaných na bielkoviny pri prechode kolónou s aktívnym uhlím a anexu, načo sa regenerovaný roztok albumínu vracia späť do MARS filtra. Prietok v obvode albumínu poskytuje peristaltické čerpadlo MARS monitora. Perfúzia krvi vyžaduje veno-venózny prístup. Dĺžka liečby závisí od telesnej hmotnosti pacienta, veľkosť použiť MARS membrány (dospelého alebo dieťa), a na indikáciu na liečbu. V priemere jeho trvanie nepresiahne 6-8 hodín.

Pri vykonávaní terapie MAP sa zaznamenajú významné klinické zmeny u väčšiny pacientov s fulminantnou aj dekompenzovanou chronickou pečeňovou insuficienciou. Predovšetkým sa týka reverzie encefalopatie pečene, stabilizácie systémovej hemodynamiky, zlepšenia funkcie pečene a obličiek. Existuje tiež zníženie intenzity pruritu pri primárnej biliárnej cirhóze. Podľa výskumu sa syntetické funkcie pečene zlepšujú po použití dialýzy albumínu.

Prvé výsledky o použití dialýzy albumínu naznačujú možnosť jej použitia u pacientov (vrátane detí) s hepatálnou insuficienciou. Možno predpokladať, že je veľmi zaujímavé, že porovnávacie štúdie účinnosti liečby MARS a nové, v poslednej dobe sa objavili na trhu zdravotníckych zariadení Prometheus technológie založené na princípe frakcionácie plazmy za použitia membrány pre vysokou priepustnosťou molekúl albumínu s následným perfúzie filtrátu cez iónomeničovej živice. Publikácie o prvých výsledkoch používania technológie Prometheus pri liečbe zlyhania pečene ukazujú dostatočne vysokú príťažlivosť tejto techniky.

Technické aspekty detoxikácie

Vaskulárny prístup pre trvalú renálnu substitučnú liečbu

Úspech akejkoľvek technológie extrakorporálneho čistenia krvi a predovšetkým konštantnej PTA závisí vo veľkej miere od adekvátneho cievneho prístupu. Pri vykonávaní kontinuálne arteriovenózne hemofiltrácia katetrizácia žilu a tepnu katétre použiť najväčší priemer, aby poskytla dostatočné gradientu, prietoková propagáciu krv cez mimotelového okruhu. Cievy problém vzniká najostrejšie s potrebou postupov u novorodencov a dojčiat z dôvodu malého kalibru tepien a žíl. U detí s hmotnosťou do 5 kg prevádzkovať katetrizácia femorálnej alebo pupočnej žilu a tepnu za použitia jedného lumen sondy v rozmedzí veľkosti od 3,5 do 5 Fr. Použitie double lumen žilovej katétre uľahčiť cievneho prístupu u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti v priebehu ako občasné, tak trvalé postupy veno-venóznej. Avšak, pri použití dvojitej lumen katétrom pravdepodobne recirkuláciu krvi, čo je viac ako 20% objemu prietoku krvi v mimotelovom okruhu môže viesť k významnému hemoconcentration v ňom, zvýšenie viskozity krvi filter trombóza a čistenie nedostatočné v krvi. Vzhľadom k tendenciu recirkulácie krvi zvyšuje so zvyšujúcim sa prietoku na jednotke intenzívnej starostlivosti sa neodporúča vykonávať postup pri rýchlosti krvného prietoku 180-200 ml / min.

Konfigurácia hemofiltrov na trvalú renálnu substitučnú liečbu

Na zníženie straty arteriovenózneho gradientu s kontinuálnou arteriovenóznou hemofiltráciou sa používajú krátke filtre s malou prierezovou plochou. Na prevenciu hemodynamických porúch, najmä na začiatku procedúry, je potrebné prísne zvážiť objem primárnej hemofiltrácie. U novorodencov a detí s nízkou telesnou hmotnosťou sa obvykle používajú filtre s primárnym objemom 3,7 až 15 ml, zatiaľ čo efektívna plocha membrány nepresahuje 0,042-0,08 m2.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hemofiltre s membránami s vysokou permeabilitou

Aby sa zvýšila vôľu "priemer" molekulárnej počas mimotelového postupy detoxifikáciu u pacientov s početnými zlyhanie orgánov a sepsa hemofilters použitie s vysoko priepustnou membránou (100 kD). Výsledky prvých experimentálnych a klinických štúdií preukázali významné zvýšenie odstránenie zápalových mediátorov, s vôľou týchto látok pomocou vysoko priepustných membrán s podobnými princípmi konvekčným a difúzneho hromadnej dopravy. Randomizovaná prospektívna štúdia v porovnaní s účinnosťou využitia vysokej priepustnosti a štandardné hemofilter membrány u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek a sepsy neukázalo žiadne zníženie albumínu koncentrácie po 48 hodinách od začiatku postupu v oboch skupinách pacientov. V skupine pacientov, pri ktorej sa použili filtre s vysokou pórovitosťou, sa pozoroval tiež koniec prvého dňa významne lepšie klírens IL-6 a IL-1.

Pre konečné závery o vhodnosti použitia hemofiltrácie pomocou filtrov s vysokou priepustnosťou by sa mali komplexne vyhodnotiť výsledky klinických štúdií a prvej randomizovanej prospektívnej štúdie, ktoré sa v súčasnosti vykonávajú na popredných klinikách v západnej Európe.

Roztoky na chronickú substitučnú liečbu obličkami

Technológia konštantnej PTA vyžaduje povinné používanie vyvážených náhradných roztokov elektrolytov s cieľom úplne alebo čiastočne kompenzovať objem odstráneného ultrafiltratu. Okrem toho, pri uskutočňovaní pokračujúcej hemodialýzy a hemodiafiltracie je potrebné použitie dialýzových roztokov. V súčasnosti sa používajú dvojzložkové roztoky bikarbonátov s prihliadnutím na možné porušenia hemodynamiky a metabolických parametrov pri použití acetátových alebo laktátových pufrov. Na dosiahnutie konkrétnych metabolických cieľov (korekcia acidózy alebo elektrolytovej nerovnováhy) je zloženie substitučných roztokov výrazne odlišné. Avšak továrensky vyrábané roztoky obsahujúce hydrogénuhličitany zatiaľ nedostali v našej krajine dostatočne širokú distribúciu a s určitými pravidlami a opatrnosťou sa môžu úspešne aplikovať jednosložkové laktátové náhrady a dialýza.

Antikoagulačný

Akékoľvek metódy extrakorporálneho čistenia krvi vyžadujú použitie antikoagulačnej liečby na zabránenie tvorby trombu v okruhu. Nedostatočné antikoagulácie najprv vedie k zníženiu účinnosti liečby v dôsledku zníženia látok rýchlosť klírensu a ultrafiltrácia, a následne - na trombózy filtra, čo vedie k nežiaducej strate krvi, zvýšiť časový PTA a výrazne zvyšujú náklady na liečbu. Na druhej strane nadmerná antikoagulačná liečba môže byť príčinou závažných komplikácií, najmä krvácania, ktorých frekvencia dosahuje 25%.

V klinických situáciách bol nefrakcionovaný heparín najčastejšie používaný ako antikoagulant. Výhody používania tohto lieku sú štandardom techniky, jednoduchosťou použitia, relatívnou lacnosťou a možnosťou primeraného monitorovania dávky antikoagulancia s dostupnými testami. Jednou z významných výhod heparínu je možnosť rýchlej neutralizácie jeho pôsobenia protamín sulfátom. Napriek tomu, že heparín je aj naďalej najčastejšie používaným antikoagulanciom, jeho používanie je často spojené s vysokým rizikom krvácania. A bolo preukázané, že neexistuje priamy vzťah medzi frekvenciou jeho vývoja a absolútnou dávkou injekčného antikoagulancia. Frekvencia hemoragických komplikácií je z veľkej časti determinovaná rovnováhou koagulačných a antikoagulačných systémov u pacientov rôznych skupín, ako aj variabilitou polčasu heparínu.

Možnosť rýchleho viazania heparínu a neutralizácia jeho aktivity protamín sulfátom bola základom pre metódu regionálnej antikoagulácie. V priebehu postupu PTA heparínu sa podáva pred filtrom, aby sa zabránilo zrážaniu krvi, a vhodné dávky protamínu - za filtrom, s prísnou kontrolou antikoagulácie v mimotelovom okruhu. Táto metóda znižuje riziko hemoragických komplikácií. Avšak, keď to nie je možné vylúčiť použitie heparínom indukovanú trombocytopéniu a alergické reakcie na protamín sulfát a rozvoja hypotenzia, bronchokonstrikcia a ďalšie prejavy, ktoré sú veľmi nebezpečné pre pacientov v intenzívnej starostlivosti.

Regionálna citrátová antikoagulácia znižuje riziko krvácania, ale vyžaduje použitie špeciálnej metódy na vykonávanie mimotelovej liečby a kontrolu koncentrácie ionizovaného vápnika. Táto technika umožňuje dosiahnuť účinnú antikoaguláciu, ale vyžaduje konštantné pridanie vápnika v mimotelovom okruhu. Navyše, keďže metabolizmus citrátu v pečeni, obličkách a kostrových svaloch je sprevádzaný produkciou hydrogenuhličitanu, jedným z vedľajších účinkov tejto techniky je vývoj metabolickej alkalózy.

V posledných rokoch sa stal rozšírené používanie nízkomolekulárne heparíny, najmä enoxaparínu, nadroparínu vápenatého, a iní. Hoci použitie heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou (molekulovou hmotnosťou 5 kDa) trochu znižuje riziko krvácavých komplikácií, ich cena v porovnaní s heparínom je výrazne vyššia a aplikácie vyžadujú osobitnú drahšie monitorovanie. Tieto lieky majú výrazný kumulatívny účinok, a ich použitia, najmä keď trvalý substitučná liečba by mala byť s veľkou opatrnosťou.

Nová metóda výrazne znížiť antikoagulačný dávky v RRT u pacientov s vysokým rizikom krvácania, - modifikáciu mimotelového okruhu technikou vyvinutou v vedeckého strediska z nich kardiovaskulárne chirurgie. Bakulev RAMS. Použitie mimotelového obrysu s intravenóznymi katétormi ošetrenými heparínom špeciálnou technológiou umožňuje nepoužívať systémovú antikoaguláciu počas postupu. Tak sohranenyaet efektívna prevádzka filtračných obvodov zvyšuje thromboresistance a znižuje riziko krvácavých komplikácií u pacientov so syndrómom multiorgánového zlyhania.

V súčasnej dobe vedci pracujú na vytváraní atrombogénnych membrán hemofiltrov, krvných línií a katétrov pokrytých heparínom.

Pacienti so závažnou trombocytopéniou a koagulopatiou sú liečení PTA bez systémovej antikoagulácie, ale zároveň obmedzujú trvanie trvalých postupov na 12-18 hodín.

V posledných niekoľkých desaťročiach došlo k obrovským zmenám v prístupe k metódam detoxikácie v pooperačnom období u chirurgických pacientov. Je to spôsobené preukázanou účinnosťou eferenčných metód v mnohých patologických stavoch, vznikom mnohých nových, vrátane hybridných liečebných technológií a určitým pokrokom vo výsledkoch komplexnej intenzívnej liečby. Samozrejme, že v blízkej budúcnosti by sme mali očakávať nové multicentrických randomizovaných štúdiách zameraných na stanovenie druhov mimotělovou detoxikácie, ktorého použitie bude najúčinnejší prístup k riešeniu konkrétnych problémov v určitých klinických situáciách. Tým sa otvorí cesta k širšiemu uplatňovaniu metód detoxikácie v súlade s indikáciami "obličiek" aj "neadrenálnych". Výsledky týchto štúdií pomôže určiť najviac odôvodnené využívanie začiatku mimotelové čistenie krvi, jeho "dávka" a účinnosť, v závislosti na konkrétnom spôsobe terapie u kriticky chorých pacientov podstupujúcich vrátane veľkého rekonštrukčnej chirurgii.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]