Interkostálny nervový blok

Blokáda interkostálnych nervov je pomerne jednoduchá a má širokú klinickú aplikáciu ako dodatočnú mieru anestézie v pooperačnom období a pri zlomeninách rebier. Do veľkej miery uľahčuje respiračnú starostlivosť, uľahčuje odpykanie hlienu a znižuje frekvenciu po chirurgických komplikáciách.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indikácie blokády interkostálnych nervov

Pooperačné analgézie v operáciách na hornom poschodí brušnej dutiny, ako sú napríklad cholecystektómii použitie Koherovskogo incízie analgézie v pooperačnom období s hrudníkovej chirurgie, anestézie u zlomenín rebrá analgézia a svalovej relaxácie pri hrudnej chirurgii, v kombinácii s celkovej anestézii.

Objem lokálneho anestetika - spravidla sa používa anestézia niekoľkých interkostálnych nervov, pre každý segment sa podáva 2-3 ml roztoku v celkovej dávke až do 20-25 ml.

Anatómia

Interkostálne nervy sa tvoria z ventrálnych koreňov chrbtových nervov zodpovedajúceho segmentu. Zanechajú paravertebrálny priestor a posielajú sa na spodnú hranicu nad ležiacim rebrom. Najskôr sa nachádzajú medzi pleurou vpredu a medzikostálnou fasciou zozadu, potom preniknú do priestoru medzi m. Intercos talis internus a m. Intercostalis intimus. Tu sú rozdelené na dve alebo viaceré vetvy, ktoré prebiehajú v medzikomorovom priestore a dodávajú svaly a kožu hrudnej a brušnej steny. Na úrovni strednej axilárnej línie každý interkostálny nerv dodáva bočnú kožnú vetvu, ktorá dodáva pokožke posterolaterálneho povrchu kmeňa. Horné šesť párov končí na okraji hrudnej kosti, pričom ich ramená innervujú pokožku predného povrchu hrudníka. Spodné šesť párov presahuje hranu rebra a dodáva svaly a kožu prednej hrudnej steny. Bočné kožné ramená prechádzajú cez vonkajšie medzičasové svaly a delia sa na predné a zadné vetvy, resp. Inervujú bočné plochy brucha ďaleko za priame svaly a chrbát. Kožné vetvy sa voľne anastomujú navzájom a vytvárajú širokú zónu krížovej inervácie. Avšak väčšina svalov a kožný povrch brušnej steny môže byť anestetizovaná blokádou 6-12 medzirebrových nervov. V poslednej dobe sa diskutuje otázka, či sú pripojené priľahlé interkostálne priestory. Na začiatku sú umiestnené medzi pohrudnicou a zadnou medzikostálnou fasciou, nie je nič, čo by mohlo zabrániť šíreniu lokálneho anestetického roztoku extrapleuralu a zachytiť niekoľko priľahlých nervov. Aj pri laterálnom podaní na úrovni uhla rebier môže roztok dosiahnuť extrapleurálny priestor. Rozloženie roztoku je uľahčené zlomeninou rebier, keď môže vstúpiť aj do pleurálnej dutiny. Tieto pozície slúžia ako základ pre zavedenie veľkého objemu lokálneho anestetika z jedného miesta v nádeji, že to umožní zachytenie niekoľkých priľahlých medzičasových nervov. Rozšírenie riešenia je však nepredvídateľné a na dosiahnutie zaručeného výsledku je lepšie zaviesť malé objemy z niekoľkých bodov.

Pozícia pacienta v blokáde interkostálnych nervov

1. Ak je blokáda interkostálnych nervov na zadnej strane plánovaná na úrovni strednej axilárnej línie. Toto je najvhodnejšia pozícia. Ruka stúpa tak, aby jej kefa bola pod hlavou pacienta. Hlava sa otáča opačným smerom.
2. Na strane, ak je plánovaný jednostranný blok pod uhlom rebier.
3. Na bruchu s obojstrannou blokádou medzičasových nervov na úrovni uhla rebier.

Pamiatky:

• Rebrá sú považované od zdola hore od 12.;
• Rohy rebier sú umiestnené 7-10 cm bočne od strednej čiary vzadu;
• Stredná axilárna línia.

Blokáda medzičasových nervov závisí od klinickej situácie. Ak sú rebrá rozbité, anestetikum je blízke miestu zlomeniny. V prípade blokády interkostálnych nervov vo veľkých množstvách na pooperačnú analgéziu alebo popri všeobecnej anestézii sa vykonáva v úrovni uhla rebier. To predpokladá pozíciu pacienta na jeho boku alebo na žalúdku, aj keď riešenie anestetika sa ľahko rozšíri cez interkostálny priestor o niekoľko centimetrov v oboch smeroch. Preto môžu interkostálne nervy, vrátane ich bočných konárov, kopať ľahko zablokované v strednej axilárnej línii, keď je pacient na chrbte.

[6], [7], [8],

Ako sa vykonáva interkostálna nervová blokáda?

Blokáda interkostálnych nervov nezávisí od úrovne, v ktorej sú produkované, od strednej axilárnej línie alebo od úrovne rebrového rohu. Aby sa predišlo prepichnutiu pleurálnej dutiny, bod ihly by mal byť čo najbližšie k povrchu rebra. Rebro je držané medzi 2. A 3. Prstami voľnej ruky. Ihla, ktorá je pripojená k injekčnej striekačke s lokálnym anestetickým roztokom, sa vloží medzi prsty a pokrok, až kým sa nedotkne rebra. Ihla je smerovaný smerom k okrajom tsefoidalnom odchyľujúce sa v smere v uhle k povrchu kože pri približne 20 ° po získaného kontakte s hranou bodu ihly zostupuje dole okraja plochy, obchádzať na jej spodný okraj tak, aby ihla zachováva svoje predchádzajúce sklon. Potom sa ihla vloží približne 3 mm v smere vnútorného povrchu rebra. V čase prepichnutia vonkajšieho medzikostálneho fascia sa pocítilo ponorenie alebo "kliknutie". Potom do priestoru medzi m. Intercostalis interims a m. Intercostalis intimus sa podáva 3 ml roztoku lokálneho anestetika. Alternatívna blokáda interkostálnych nervov je zameraná na prevenciu prepichnutia pleurálnej dutiny, je vloženie ihly takmer rovnobežne s povrchom hrudníka

Výber miestneho anestetika závisí od konkrétnych podmienok. Blokovanie interkostálnych nervov vo veľkých množstvách spôsobuje vysokú koncentráciu anestetika v krvi, čo môže viesť k systémovej toxickej reakcii, vyžaduje starostlivé zváženie podanej dávky. Najčastejšie používané; roztok lidokaínu s prídavkom adrenalínu 1: 200 000 alebo 0,5% bupivakaínu, ako aj pridanie epinefrínu na zníženie pikov; v krvnej plazme. Maximálna dávka by nemala prekročiť 25-30 ml.

Komplikácie a preventívne opatrenia

Systémová toxická reakcia je možná pri blokáde interkostálnych nervov vo veľkých počtoch. Jeho prevencia spočíva v zohľadnení celkovej podanej dávky, použitia anestetík obsahujúcich adrenalín, ako aj vo všeobecných opatreniach vrátane odberu vzoriek pred každým vstreknutím roztoku.

Pneumotorax sa môže vyskytnúť pri príležitostnej punkcii vnútorného pleury, na pozadí zlomeniny rebier môže byť dôsledkom traumy. Možnosť takejto komplikácie by sa mala vždy brať do úvahy pri blokovaní interkostálnych nervov. V pochybných prípadoch je diagnóza založená na údajoch o pľúcnej rádiografii. Liečba závisí od objemu a rýchlosti príjmu vzduchu.

Blokovanie interkostálnych nervov je zriedka komplikovaná infekciou za predpokladu, že sa dodržiavajú pravidlá aseptiky.

Hematóm. Malo by sa zabrániť zavedeniu viacerých ihiel a použiť jehly s malým priemerom (25 gauss alebo menej).

[9], [10]