Insulinocomatous terapia

Inzulínová terapia je všeobecný názov terapií na báze inzulínu. V psychiatrii - spôsobu liečenia duševných pacientov užívajúcich vysoké dávky inzulínu, ktoré spôsobujú kómu alebo subkomatoznoe stav sa nazýva insulinoshokovoy alebo inzulín šokovú terapiu (IT).

[1], [2], [3], [4]

Indikácie pre súbežnú liečbu inzulínom

V moderných podmienkach je typickou a najčastejšou indikáciou na vykonávanie IT akútny záchvat schizofrénie s prevažujúcou halucinogénnymi paranoidnými symptómami a krátkym trvaním procesu. Čím je nástup náhleho ochorenia bližšie, tým väčšia je šanca na úspech. Ak má choroba dlhý chronický charakter, IT sa zriedka používa, hlavne v paroxysmickom priebehu procesu. Ako intenzívne inzulín šokovej terapie používa na liečbu schizofrénie s opakujúcimi psychopatologických syndrómy (najmä syndróm Kandinsky Clerambault) a schizoafektívnej psychózy s významným odporom. Podkožné a hypoglykemické dávky inzulínu môžu byť predpísané pre nedobrovoľné psychózy, predĺžené reaktívne stavy, MDP. Zvláštny prípad, keď neexistuje prakticky žiadna alternatíva k IT, je akútna schizofrenická psychóza s úplnou neznášanlivosťou k psychofarmakoterapii. Indikácie pre nútené IT sa nelíšia od indikácií pre štandardné IT. Liečba inzulín-komatóza zvyšuje trvanie remisie a zvyšuje jej kvalitu.

Príprava

Vedenie liečby sprostredkovanej inzulínom vyžaduje povinnú registráciu informovaného súhlasu pacienta (s výnimkou naliehavých prípadov). Pre neschopných alebo neplnoletých pacientov súhlas udeľuje ich zákonný zástupca. Pred začiatkom IT v anamnéze sa uskutoční záver klinickej a odbornej komisie.

Na vykonávanie IT potrebujete samostatnú miestnosť vybavenú potrebnými nástrojmi a súpravou liekov, sestrou vyškolenou v tejto technike a zdravotník. Liečba inzulín-komatóza je typická psycho-reanimácia. Najlepším miestom pre to je jednotka psycho-reanimácie.

Pred uskutočnením vyšetrenia IT musí pacient vykonať štúdiu: všeobecný test krvi a moču, biochemický krvný test s povinným stanovením hladiny cukru a štúdium cukrovej krivky, pľúcna rádiografia, elektrokardiografia. Ak chcete vyriešiť problém s prístupom k IT, vymenujte konzultanta. Podľa jednotlivých údajov môžete priradiť aj ďalšie štúdie. Po večeri v predvečer dňa IT by pacient nemal jesť nič. Zasadnutie sa uskutočňuje ráno na prázdny žalúdok. Počas obdobia relácie je pacient umiestnený v ležiacej polohe. Pred zasadnutím sa pacientovi ponúka, aby vyprázdnil močový mechúr. Potom sa vyzlečte (pre prístup do žíl, možnosť kompletného vyšetrenia) a prístrešia. Končatiny musia byť bezpečne fixované (v prípade hypoglykémie).

Metódy terapie inzulínovou terapiou

Existuje niekoľko spôsobov inzulínovej terapie. Zakelova metóda je klasická. Využíva sa až dodnes. Počas prvých dní je vybraná dávka kómu, ktorá sa podáva v nasledujúcich dňoch. V kóme sa pacienti držia od niekoľkých minút až po 1-2 hodiny. Inzulínový kóma sa zastaví intravenóznou injekciou 20-40 ml 40% roztoku glukózy. Pacient rýchlo znova nadobudne vedomie a začne odpovedať na otázky. Kurz liečby môže pozostávať z iného počtu zasadnutí: od 8 do 35 a viac. Počet účastníkov v liečebnom kurze je individuálny, v závislosti od tolerancie terapie a dynamiky stavu.

Boli tu tiež subšoky a bezproblémové metódy, metódy dlhého chodu a predĺženého času, metóda opakovaných šokov a intravenózne podávanie inzulínu. IT sa prvýkrát používal ako monoterapia a s príchodom nových metód sa začalo používať v kombinácii s psychotropnými liekmi, elektrokonvulzívnou liečbou a inými druhmi liečby.

Prirodzený vývoj teórie a praxe IT sa stal etapou, ktorú navrhol Moskovský vedecký výskumný psychiatrický inštitút Ministerstva zdravotníctva RSFSR v 80. Rokoch minulého storočia. Moderná modifikácia IT - nútená terapia inzulínom a komatózou. Táto metóda je vyvinutá na základe špeciálnych štúdií tradičných IT a dynamiky vývoja kómy. Moskovské regionálne centrum psycho-reanimácie, starostlivo "zaostrilo" metodiku, zahŕňalo tému núteného IT do tréningového programu psycho-reanimatológov.

Hlavné rozdiely a výhody podporované zo štandardných informačných technológií:

• zavedenie inzulínu intravenózne prísne predpísanou rýchlosťou, ktorá má svoje vlastné zvláštne účinky na telo, okrem podkožného alebo intravenózneho podávania tekutiny;
• rýchle dosiahnutie kom v dôsledku núteného vyčerpania depotu glykogénu, v súvislosti s ktorým dochádza k výraznému zníženiu trvania kurzu;
• pravidelné znižovanie dávky inzulínu v priebehu kurzu, namiesto jeho zvyšovania so štandardným IT;
• Terapeutický účinok sa môže prejaviť ešte pred vznikom kómy;
• perfektnejšiu kontrolu stavu a riadenia pacienta počas zasadnutia, čím sa znižuje počet komplikácií.

Keď je nútené IT dôležité na splnenie požiadaviek na kvalitu a čistotu inzulínu kvôli zvýšenej pravdepodobnosti vývoja flebitídy a alergií. Pre každý typ inzulínovej terapie je vhodný len krátkodobo pôsobiaci inzulín a použitie akéhokoľvek predĺženého inzulínu je kategoricky neprijateľné.

Pre prvé sekcie nútený bolo navrhnuté metóda autori empiricky stanovených otáčok inzulín 1,5 IU / min, merané pri štandardnej počiatočnou dávkou 300 IU spôsobí, že trvanie relácie a 3,5 hodiny. Podľa AI Nelson (2004), sedení dochádza o niečo mäkšie, keď je rýchlosť podávania inzulínu je 1,25 IU / min a počiatočná jednotková dávka 300 IU sa podáva v priebehu 4 hodín. Empiricky prijala udržiavať rýchlosť zavádzania inzulínu tak, že po dobu jednej minúty v krvi pacienta bol dodaný 1 / 240 časti plánovanej dávky pre toto stretnutie. To poskytuje primeranú mieru zníženia hladiny cukru v krvi.

Celý liečebný kurz možno rozdeliť do troch etáp.

1. Fáza deplécie glykogénu (zvyčajne 1-3. Sedenie), počas ktorej je podaná dávka inzulínu konštantná a je 300 IU a hĺbka hypoglykémie pred štandardným sedením sa zvyšuje.
2. Krok znižovania dávok inzulínu (zvyčajne 4-6. Zasadnutí), keď nastane kóma pred zavedením úplne vypočítanej dávky lieku.
3. Štádium "komatóznej plošiny" (zvyčajne začínajúce od 7. Zasadnutia až do konca kurzu), keď je dávka komatózy stabilná alebo jej mierne fluktuácie sú možné, priemerná dávka kómy je 50 IU.

Riešenie hypoglykémie

Z prvej časti sa hypoglykémia úplne zastavila (dokonca aj vtedy, ak počas schémy nezaznamenali žiadne príznaky hypoglykémie), 200 ml 40% roztoku glukózy sa kvapalilo intravenózne s najvyššou možnou rýchlosťou. Ihneď po navrátení vedomia sa podáva perorálne 200 ml teplého cukrového sirupu (na 100 g cukru na 200 ml vody). Ak prvé sedenie nevykonáva úplné nasadenie, môže sa objaviť opakovaná hypoglykemická kóma. Liečba hypoglykémie sa má začať po 3 minútach pobytu pacienta v kóme. Dlhšie podmienky komatózy, ktoré boli predtým odporúčané, prispievajú k rozvoju pretrvávajúcej kómy a nezvyšujú účinnosť liečby.

Režimy insulinokomatoznoy sa majú vykonávať denne bez prestávok na víkend. Organizácia práce zabezpečuje nepretržitú dostupnosť kvalifikovaného personálu a všetky ostatné podmienky na vykonávanie denných zasadnutí.

[5], [6], [7]

Trvanie liečby inzulínom

Približný počet trvania komatózy je 20, ale sú možné individuálne fluktuácie trvania liečby (5-30). Základom pre absolvovanie kurzu je pretrvávajúce odstránenie psychopatologických symptómov. V priebehu liečby je potrebné kvalifikované hodnotenie duševného stavu pacienta.

Počas IT a zvýšené riziko infekčných ochorení, preto je potrebné na liečbu v suchej teplej miestnosti včas meniť mokré šaty denník pacienta ho kontrolovať na prítomnosť zápalových ochorení, aspoň dvakrát denne, aby sa držať teplomer.

Pred priebehom IT je potrebné získať stanovisko klinickej a odbornej komisie a informovaný súhlas pacienta. Dôležitým opatrením je dôkladná dokumentácia každého zasadnutia, čo zvyšuje bezpečnosť pacienta a chráni zamestnancov pred obvineniami z nesprávnych krokov.

Úseky zoznamu liečby inzulínovými pokožkami:

• priezvisko, meno a priezvisko pacienta, telesná hmotnosť, vek, jednotka nemocnice, ošetrujúci lekár;
• monitorovanie sedení - každú polhodinu zaznamenala hemodynamika, stav vedomia, somatické príznaky hypoglykémie, ako aj komplikácie a prebiehajúce lekárske opatrenia;
• predpísanú a podanú dávku inzulínu, rýchlosť podávania;
• metóda zastavenia hypoglykémie s indikáciou dávok sacharidov;
• premedikácie;
• cukru v krvi a ďalších ukazovateľov;
• podpis lekára a zdravotnej sestry.

Lekár na konci každej relácie vymenuje na "IT list" dávku inzulínu na ďalšie sedenie a zavádza ďalšie pokyny na udržanie relácie. Na konci kurzu je "informačný list" vložený do lekárskej histórie.

[8], [9], [10], [11], [12]

Faktory ovplyvňujúce efektívnosť

V určitých prípadoch poskytuje IT najlepšiu kvalitu a oveľa pretrvávajúci účinok ako liečba psychotropnými liekmi. Je známe, že účinok IT je oveľa vyšší ako frekvencia spontánnych remisií. V prípadoch s dĺžkou trvania ochorenia až do šiestich mesiacov je účinnosť IZ 4 krát vyššia ako frekvencia spontánnych remisií s predpisom 0,5 - 1 rok - 2 krát. V neskorších štádiách liečby sú rozdiely menej významné. Účinok IT na schizofréniu závisí vo veľkej miere od syndrómu, ktorý vznikol na začiatku liečby. Najlepšie výsledky inzulínovej terapie sa dosahujú halucinátormi paranoidnými a paranoidnými (ale nie paranoidnými) syndrómmi. Účinnosť IT klesá s prítomnosťou javov depersonalizácie, duševných automatismov a pseudo halucinácií, apatoabulických a hebefrenických syndrómov v klinickom zobrazení. Pri nástupe syndrómu Kandinsky-Clerambo je pravdepodobnosť predĺženej remisie po IZ vysoká, ale čím dlhšie trvá tento komplex symptómov, tým horšia je terapeutická prognóza. Pri určovaní indikácií pre IT sa pozornosť venuje aj typu schizofrénie. Hodnota typu prietoku je obzvlášť veľká s predpisom na viac ako rok. Najväčší účinok sa dosahuje paroxyzmálnym prietokom a rekurentnou schizofréniou. Čím rýchlejšie v priebehu IT dochádza k posunu k lepšiemu, tým je priaznivejšia prognóza.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Alternatívne terapie

S príchodom psychotropných liekov Psychofarmakoterapie prakticky nahradil inzulín šokovú terapiu. Z kómy liečby alternatívu elektrokonvulzívna terapie sú IT a atropinokomatoznaya terapie. V posledných rokoch široko používaný non-farmakologické metódy používané v spojení s kómy pre liečbu pacientov s liečbou rezistentné k psychotropnými látkami. Tieto metódy zahŕňajú hemosorpce, plazmaferéza, UV žiarenie a laserové ožarovanie krvi, magnetoterapia, akupunktúra, hyperbarickej oxygenáciu a prispôsobenie sa periodické hypoxia, obmedzenie kalórií, a iní. Alternatívne terapie tiež zahŕňa transkraniálna elektromagnetické stimulácia, biofeedback, nedostatok spánku, fototerapia, psychoterapia. Diferencované použitie týchto metód umožňuje úspešnú liečbu a dosiahnuť dobré výsledky u pacientov s endogénnou psychózy, rezistentných na farmakoterapiu.

[19], [20], [21], [22], [23]

Kontraindikácie

Existujú dočasné a konštantné kontraindikácie. Posledné sú rozdelené na relatívne a absolútne. To by malo zahŕňať dočasné kontraindikácie-zápalové a akútne infekčné ochorenie, zhoršenie chronických infekcií a chronických zápalových procesov, rovnako ako liečivý intoxikáciu. Konštantou absolútne kontraindikácie patria závažné ochorenia kardiovaskulárneho a dýchacieho ústrojenstva, vredy, hepatitída, cholecystitída s častými exacerbáciami, nefrozonefritah s poruchou funkcie obličiek, rakoviny, všetky endokrinopatií, tehotenstvo. K konštantné relatívne kontraindikácie sa týka zveráky mitrálnej kompenzačné hypertenziu príjmu I-II miery kompenzovaný pľúcne tuberkulózy, ochorenia obličiek v remisii. Kontraindikácie pre rozvoj Je zlé povrchové žily, čo zhoršuje inzulínu hypoglykémiu a bankovanie.

[24], [25], [26], [27]

Možné komplikácie

Počas IT obdobia sú možné nasledujúce komplikácie:

• psychomotorická agitácia;
• opakovaná hypoglykémia;
• pretiahnutá kóma;
• konvulzívne zášklby a epileptiformné záchvaty;
• vegetatívne poruchy;
• zápal žíl.

Psychomotorická agitácia v nútených informačných technológiách vznikajú oveľa zriedkavejšie a je oveľa menej výrazná ako u tradičných IT. Častejšie dochádza k excitácii na pozadí sopora. Obvykle je krátkodobý a nevyžaduje špeciálne postupy.

Opakovaná hypoglykémia v nútených informačných technológiách je menej častá ako u tradičných IT. Zvyčajne sa vyskytujú v druhej polovici dňa. Pri dávkovaní sa podáva glukóza.

Jednou z najnebezpečnejších komplikácií je dlhotrvajúca kóma, ktorá je mimoriadne zriedkavá s núteným IT. Kto je zastavený podaním glukózy * pod kontrolou hladiny cukru v krvi. V niektorých prípadoch je potrebná špeciálna resuscitácia. Ďalšia liečba inzulínom sa má prerušiť.

V hypoglykemickom stave sa môžu objaviť kŕče určitých svalových skupín, ktoré si nevyžadujú špeciálnu liečbu. Pri zovšeobecnení záchvatov predpíšte ďalšiu symptomatickú liečbu a znížte dávku inzulínu v kóme. Môžu sa vyskytnúť epileptiformné záchvaty. Jediné nasadenie sa nedá doplniť kontraindikáciou inzulínovej terapie, ale vyžaduje symptomatickú liečbu. Séria záchvatov alebo vývoj ES je vážnou kontraindikáciou pre IT.

Autonómne poruchy vyplývajúce z hypoglykémie prejavuje zvýšené potenie, slinenie, zvýšenie srdcovej frekvencie, zníženie alebo zvýšenie krvného tlaku, a ďalších. Tieto poruchy nie je dôvodom k prerušeniu Ak sa pacientov stav zhorší, navyše k podávaniu hodnoty glukózy menovať ďalšie liečebné terapiu.

Flebitída je pomerne zriedkavá a nepredstavuje kontraindikáciu pre IT. Na liečbu tejto komplikácie sa odporúča protizápalová liečba.

Historické pozadie

Použitie šokových metód začalo otvorením viedenského psychiatra Manfreda Sakela. Už v roku 1930 zistil, že morfínski závislí majú syndróm abstinencie, ak hypoglykémia je spôsobená podaním inzulínu a hladom. V roku 1933 vedec skúmal účinok ťažkých stavov v bezvedomí, ktoré sa vyskytujú po podaní inzulínu na prázdny žalúdok. Neskôr Sakel podala inzulínovú terapiu na liečbu schizofrénie.

V roku 1935 bola zverejnená jeho monografia, ktorá zhrnula prvé experimenty.

Odvtedy začal triumfálny sprievod inzulínovej terapie v psychiatrických nemocniciach po celom svete. V našej krajine bola táto metóda prvýkrát použitá v roku 1936. AE Kronfeld a E.Ya. Sternberg, ktorý v roku 1939 publikoval Pokyn o terapii inzulínovými šokmi, zbierka "Metódy a techniky aktívnej liečby duševných ochorení", ktorú vydal V.A. Gilyarovsky a P.B. Posvyanskogo a mnoho ďalších prác na túto tému. Rýchle rozpoznanie a úspech inzulínových šokov bolo spojené s jeho účinnosťou.

Zložitosť tejto metódy je zrejmá aj teraz. V prvých rokoch IT, kedy technika ešte nebola vypracovaná, miera úmrtnosti dosiahla 7% (podľa Sakela, 3%). Avšak metóda bola splnená sympaticky a rýchlo sa rozšírila. Atmosféra tridsiatych rokov prispela k tomu. Nesprávne smrteľné schizofrénie sa stala hlavným problémom psychiatrie. Aktívna metóda liečby bola dychtivo očakávaná. Hypoglykemický šok nevzbudil obavy z brutality, pretože spôsoby boja proti nemu boli známe.

AE Licko (1962, 1970). Autor prvej a najlepšie monografiu na túto tému v Sovietskom zväze na základe vlastného pozorovania popísal klinické prejavy inzulínom vyvolanú hypoglykémiou na syndrómového zásade vyšetroval mechanizmus pôsobenia inzulínu na CNS a dal praktické odporúčania, ako insulinoshokovogo liečbu psychóz.

Mechanizmus terapeutického účinku inzulínových šokov pri schizofrénii a iných psychózách sa objavil veľmi pomaly. Inzulínové šoky sú stále empirickým prostriedkom liečby napriek veľkému počtu teórií navrhnutých v posledných desaťročiach. Všetky hypotézy sa dajú rozdeliť do dvoch skupín: jedna je založená na klinických pozorovaniach dynamiky psychopatologického modelu počas liečby, iné na fyziologických, biochemických a imunologických posunoch zistených inzulínovými šokmi.

Najbežnejšie sú dve teórie, ktoré opisujú mechanizmus hypoglykémie. Podľa teórie "pečene" inzulín, ktorý pôsobí na hepatocyt, zvyšuje tvorbu glykogénu z glukózy, čo znižuje uvoľňovanie glukózy do pečene do krvi. Podľa "svalovej" teórie je príčinou hypoglykémie, že pod vplyvom inzulínu svalové bunky intenzívne konzumujú glukózu z krvi. Existuje názor, že oba mechanizmy hrajú úlohu pri rozvoji hypoglykémie.

Na rozdiel od "periférnych" teórií boli predložené teórie účinku inzulínu na centrálny nervový systém, na základe ktorých sa objavil výskum podmieneného reflexného charakteru inzulínovej hypoglykémie. V prvom prípade, ktorý opisuje pôsobenie inzulínu na CNS vývoj mechanizmu kóma, záchvaty a iné neurologické javy ako následok diabetu bola hodnotená nalačno nervových buniek. Táto pozícia však odporuje mnohým skutočnostiam. Bolo navrhnuté, že inzulín vo veľkých dávkach má toxický účinok na nervové bunky, ktorý je založený na vývoji hypoxie tkaniva v mozgu. Hypoxické a toxické teórie neposkytujú dostatočné pochopenie mechanizmu inzulínovej kómy. Štúdia vplyvu hydratácie a dehydratácie na vzhľad inzulínu záchvaty a kóma, prítomnosť intracelulárneho edému z mozgových buniek a iných orgánov viedlo k hydratačného-hypoglykemický insulin hypotézy niekoho, kto odpovedali na niekoľko otázok.

Teória vysvetliť mechanizmus terapeutického účinku inzulínu šokovej terapie pre psychózy, ešte stále neexistuje. Terapeutický účinok IT spojená s účinkom na emocionálnej sféry, ukazovatele korelácia vyššej nervovej aktivity a autonómneho systému pacienta, priaznivá kombinácia ochranného inhibícia a autonómneho mobilizácia, zvýšiť imunitnú reakciu organizmu, a ďalšie. Bol výklad terapeutického účinku z hľadiska učenia H. Selye o strese a adaptívne syndrómu , Boli hypotézy vysvetliť terapeutický účinok je pôsobenie šoku, a chemické zmeny v období mozgu posleshokovom. Mnohí autori podporujú hypotézu "hypoglykemickej neuronálne umývania." Obvykle použitie sodný kalnevogo čerpadlá bunky udržuje konštantnú gradient koncentrácie sodíka a draslíka na oboch stranách membrány. Keď zmizne hypoglykémia zdroj energie (glukózy) na prevádzku čerpadla sodno-draselný, a to prestane pracovať. Táto hypotéza vyvoláva množstvo otázok a nie úplne odhaliť mechanizmus terapeutického účinku. Dnes verí, že inzulín šoková terapia, ako aj ďalšie šok ošetrenie, má nediferencovaných globálny antipsychotický účinok.

Liečba schizofrénie a iných psychóz v kombinácii s inzulínom a komatózou získala takmer univerzálne uznanie. Indikácie metódy inzulínového šoku boli všetky prípady schizofrénie, ktoré ešte neboli liečené inzulínom. Sa odporúča pre liečenie psychóz vyvolaných organické (postentsefalicheskim) CNS, infekčné dlhotrvajúcich psychóz s halucinačnej-paranoidný syndróm. Inzulín šokové terapie bolo demonštrované involúciu a alkoholických paranoja, chronickým alkoholickým hallucinosis, závažných prípadov morfínu vysadenia, halucinačnej-paranoidné forme progresívne paralýza, a ďalšie. Mám skúsenosť jeho použitie pri schizofrénii u detí.

Napriek zjavnému úspechu IT malo aktívnych protivníkov, ktorí považovali túto metódu za neúčinnú a dokonca škodlivú. V západnej Európe v 50. Rokoch. Liečba inzulín-komatóza bola zaslaná do zabudnutia po nesprávne vykonaných vedeckých prácach preukazujúcich jej "neefektívnosť". V našej krajine sa IT naďalej používa a považuje sa za jednu z najefektívnejších metód aktívnej biologickej liečby psychóz.

S príchodom a rozšírením psychotropných liekov sa zmenil stav IT psychóz. V posledných desaťročiach sa táto metóda používala oveľa menej často. Množstvo nahromadených vedomostí a skúseností v oblasti IT aplikácií má Rusko veľkú výhodu oproti iným krajinám. V súčasnosti sa IT zriedkavo používa z dôvodu vysokých nákladov na inzulín, zložitosti liečby a dlhého trvania liečby.