Mdloby (strata vedomia)

Synkopa (synkopa) - krátkodobá strata vedomia spôsobená anémiou mozgu a sprevádzaná oslabením srdcového a respiračného systému. Patofyziologický základ jeho vývoja je krátkodobé narušenie krvného zásobovania mozgu.

Úplná strata vedomia sa vždy nevyvíja. Niekedy je obmedzená v dôsledku náhleho pocity závrate, zvonenie alebo šum v ušiach, závraty, nesystémové, vzhľadu parestézia, svalovej slabosti a zahmlenie vedomia, a preto pacient nepatrí, a postupne usadzuje.

Väčšina záchvatov krátkodobej straty vedomia sa spája so synkopou (synkopou) alebo, zriedkavejšie, s epilepsiou. Keď opustíte tento stav, spokojnosť alebo pohoda sa vráti dosť rýchlo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Čo spôsobuje synkopu?

Príčiny synkopy sú funkčné posuny a organické ochorenia. Masty sa často vyskytujú u osôb s labilným nervovým systémom, keď sú unavení, forma krvi, strach, bolesť, vracajúca sa substitúcia atď. Mdloby môžu byť príznakom rôznych fyzických chorôb (srdcové chyby, krvácanie, srdcový rytmus a poruchy vedenia, epilepsia atď.).

Vazovagalny (jednoduchá) synkopa - je spôsobená nárastom tónu nervu vagusu. Prokurujúcimi faktormi sú zvyčajne bolesť, strach, vzrušenie, hypoxia (napríklad pri pobyte v upokojenej miestnosti). Strata vedomia sa zvyčajne vyskytuje v stojacej polohe, len zriedka - sedí alebo ležie. Miznutie sa nevyskytuje počas cvičenia, ale môže sa vyvinúť po veľkom fyzickom strese. Pred mdlobou často mnohí prejavujú slabosť, nevoľnosť, potenie, pocit tepla alebo zimnica. S rozvojom mdloby sa pacient "usadzuje", vyzerá bledo. Vedomie chýba dlhšie ako minútu.

Ako jedna z variant vasovagálnej synkopy, mdloby sa vyskytujú, keď sa Valsalva odoberie (test) s uzavretým hlasovým cyklom.

Vasovagálna synkopa sa môže vyskytnúť aj pod tlakom na oblasť karotického sínusu.

Pri tejto slabosti je najprv nutné správne umiestniť pacienta - hlava by mala byť pod trupom. Súčasne sa vykonáva mierne dráždivá terapia, napríklad trenie tváre studenou vodou, čím sa do nosa dostáva čpavok.

Ortostatická synkopa (ako prejav ortostatickej arteriálnej hypotenzie) sa vyskytuje ako dôsledok poruchy vazomotorických reflexov pri rýchlom prechode pacienta z polohy ležania na postavenie v pozícii. Najčastejšou príčinou je príjem rôznych antihypertenzív, Ortostatická hypotenzia sa často objavuje u starších pacientov, najmä pri dlhodobom dodržiavaní odpočinku v posteli.

Pri chronickej bronchitíde sa u pacientov s plnou krvou s obezitou, fajčiarmi a alkoholikmi niekedy pozoruje mdloby s kašľom (s kašľom).

Kardiogénna synkopa. Medzi najčastejšie príčiny objaviť arytmie, pľúcnu embóliu, infarkt myokardu, a podmienky, za sprievodu cyzheniem komory výtokové ľavej trakt (aortálna stenóza, hypertrofická kardiomyopatia). Existuje pravidlo: "Synkopa došlo počas cvičenia je spojené s ochorením srdca"

Neurologické mdloby sa pozorujú s prechodnými ischemickými záchvatmi, vertebrobasilickou nedostatočnosťou bazénov, migrénou. S verterobrobasilárnou nedostatočnosťou často sprevádzanou závratmi alebo diplopiou (dvojité videnie) môže začiatok mdloby vyvolávať otáčanie alebo nakláňanie hlavy.

Strata vedomia spojená s epileptickými záchvatmi. Epileptické záchvaty sú charakterizované náhlym nástupom a vývojom záchvatov a často dochádza k nedobrovoľnému močeniu a kousaniu jazyka.

Náhly pokles môže spôsobiť poškodenie hlavy. Niekedy strata vedomia trvá niekoľko sekúnd a nie je sprevádzaná kŕčmi.

Porušenie vedomia pri nasadení hystérie. Útoky hystérie sa vyskytujú iba v prítomnosti ľudí. Pohyby končatín sú zvyčajne koordinované a agresívne často smerované proti ostatným. Hysterické záchvaty nie sú sprevádzané úplnou stratou vedomia a také prejavy, ako je inkontinencia moču a výkalov, hryzenie jazyka zvyčajne chýba. Pacienti sú často vystrašení, pretože nechápu, čo sa s nimi deje. Veľmi charakteristické hystéria prejav - tzv spheresthesia (globus hystericus) v krku: senzácia kŕč podkatyvaniya na krku cievky, lopta sa objaví na začiatku záchvatu hysterického.

Vývoj mdloby u starších ľudí uľahčujú tieto faktory:

1. porušenie mechanizmov udržiavania arteriálneho tlaku (zníženie frekvencie srdcových kontrakcií so zmenami polohy tela, porušenie schopnosti obličiek zadržať sodík, zníženie baroreflexných mechanizmov);
2. dýchavičnosť a hyperventilácia so srdcovým zlyhaním (cerebrálny krvný prietok môže byť znížený na 40%); vysoká prevalencia chronických obštrukčných pľúcnych ochorení a anémie, ktoré znižujú nasýtenie krvi kyslíkom;
3. Prudká zmena cievneho tonusu alebo účinnosť srdca: náhlej srdcovej poruchy srdcového rytmu, antihypertenzíva, choroba s ťažkou intoxikácie, močenie a defekácie, stravovanie, zmenou polohy Tepa. Na základe príčin vývoja možno synkopu rozdeliť nasledovne:
   • srdcové (s aortálnou stenózou, ischemickou chorobou srdca, tachy- a bradyarytmiou, blokády, syndróm slabosti sínusového uzla);
   • vazomotorické (s ortostatickou hypotenziou, syndrómom karotického sínusu, podráždením koncov nervu vagus atď.);
   • cerebrálne (v dôsledku akútneho a chronického narušenia cerebrálneho obehu);
   • hypovopémiu (s nedostatočným príjmom alebo nadmerným úbytkom tekutín telom);
   • metabolické (s kyslíkovým hladovaním mozgu v dôsledku silnej hypoxémie alebo nedostatku energie v dôsledku hypoglykémie).

Ako sa mdloby vyvíjajú?

Nasledujúce patologické procesy sú základom rôznych stavov synkopy:

1. Nerovnováha medzi objemom cirkulujúcej krvi a kapacitou vaskulárneho lôžka v dôsledku nedostatočnosti vazomotorických mechanizmov reflexnej povahy (60-70% prípadov synkopy). Tento mechanizmus vyvíja vazopresorové, ortostatické, sinokarotidové, hypovolemické a kolapsy kašľa.
2. Choroby srdca s nedostatočným srdcovým výdajom (srdcové chyby, myxóm, voľný trombus ľavej predsiene, arytmia, blokáda vodivého systému, asystólia). V 15-20% prípadov je nástup synkopy spojený s prejavmi ochorenia srdca.
3. Neurologické a duševné choroby (stenóza extrakraniálnych mozgových ciev, hypertenzná encefalopatia, hystéria, epilepsia). Približne 5-10% stavov synkopy je spôsobených týmito ochoreniami.
4. Metabolické poruchy (hypoglykémia, hyperventilácia atď.) - zvyšné 5-10%.

Ľudia staršieho a senilného veku sa často stretávajú:

1. ortostatická hypotenzia (vysoké riziko jeho vývoja je indikované poklesom systolického krvného tlaku o 20 mm alebo viac mmHg s prudkým vzostupom);
2. postprandiálna hypotenzia (pokles systolického krvného tlaku počas prvej hodiny po jedle v dôsledku zvýšeného prietoku krvi v gastrointestinálnom trakte a nedostatočnej reakcie na tento sympatický nervový systém);
3. syndróm karotického sínusu - synkopa, ku ktorej dochádza pri ostrých zákrutách alebo nakláňaní hlavy.

Ako sa manifestuje synkopa?

Vasopresorová synkopa je spôsobená náhlou výraznou dilatáciou arteriolov s poklesom účinného cerebrálneho krvného prietoku a systémového arteriálneho tlaku bez kompenzačného nárastu objemu cievnej mozgovej príhody a srdcovej frekvencie. Zníženie celkovej periférnej rezistencie je spôsobené najmä dilatáciou periférnych svalových ciev. Vo väčšine prípadov sa jednoduchá vazopresorová synkopa vyvíja u prakticky zdravých ľudí s labilným nervovým systémom.

Synkopa môže byť tiež spôsobená nedostatkom tonusu adrenergnej inervácie v organických léziách kardiovaskulárneho systému.

Klinicky sa vazopresorová synkopa prejavuje vo vývoji stavu v bezvedomí. Strata vedomia neprichádza okamžite. Obvykle sa vyskytuje krátke prodromálne obdobie charakterizované závraty, zvonenie v ušiach, tmavnutie v očích, nevoľnosť, zakalenie vedomia atď. Bledosť kože, zvýšené potenie.

Tieto príznaky sú spojené hlavne s porušením rovnováhy regulácie autonómneho nervového systému, najmä so zvýšenou sekréciou katecholamínov a antidiuretického hormónu.

V prodromálnom období sa srdcová frekvencia nezmenila alebo sa pozoroval mierny nárast. Vo výške synkopy je pulz slabý a krvný tlak sa znižuje. Srdcová frekvencia sa mení v závislosti od príčiny, ktorá spôsobila mdlobu. Keď sa mdloby vyvíjajú, svalová slabosť sa vyvíja, pacient stráca rovnováhu a vedomie. Vo výške synkopy je svalový tonus výrazne znížený a reflexy sú stlačené. Dýchanie je plytké a rýchle. Na encefalograme sa zaznamenávajú pomalé vlny s vysokou amplitúdou.

Trvanie synkopy je zvyčajne niekoľko desiatok sekúnd. V horizontálnej polohe dochádza k rýchlemu zotaveniu vedomia ak zlepšeniu celkového stavu pacienta. Čas po mdlobe trvá celková slabosť, bledá pokožka, zvýšené potenie a nevoľnosť. Vzhľadom na dilatáciu periférnych ciev je koža po mdlobách zvyčajne teplá.

Ak trvanie stavu v bezvedomí presiahne 20-30 sekúnd, potom je možný vývoj konvulzívneho syndrómu.

Ortostatická synkopa je charakterizovaná vývojom stavu v bezvedomí v dôsledku ostrého prechodu osoby z horizontálnej polohy do zvislej polohy. Zriedka je to spôsobené dlhodobým pobytom osoby vo vzpriamenej polohe. Priamym mechanizmom rozvoja tohto typu akútnej vaskulárnej insuficiencie je ukladanie krvi do ciev spodnej časti tela a v dôsledku toho zníženie venózneho návratu do srdca.

Ortostatická synkopa sa často rozvíja po predĺženom odpočinku lôžka, proti adrenergickým, diuretickým liekom a podobne. Bežne je prechod z horizontálnej na vertikálnu pozíciu sprevádzaný malým krátkodobým poklesom krvného tlaku. Po niekoľkých sekundách sa obnoví na pôvodnú úroveň alebo dokonca mierne prekročí. Rýchle zotavenie krvného tlaku je normálne kvôli kompenzačnej vazokonstrikcii spôsobenej aktiváciou mechanoreceptorov aortálneho oblúka a karotických dutín.

Tento adaptívny mechanizmus nefunguje, keď je ovplyvnená sympatická časť autonómneho nervového systému, rovnako ako vypnutím funkcií jeho periférnych častí. Kompenzačná vazokonstrikcia sa nevyvíja, čo vedie k akumulácii krvi v žilovej sieti s veľkým rozsahom krvného obehu, poklesom venózneho návratu, poklesom krvného tlaku a porušením prívodu krvi do mozgu.

Klinický obraz v posturálnej synkopy je dosť typický. Zvyčajne sa strata vedomia rozvinie ráno po tom, ako sa zobral z postele.

Na rozdiel od vasopresorovej synkopy sa vyvíja okamžite, bez prodromálneho obdobia a prekurzorov. Nie je pozorovaná bradykardia. Neexistujú žiadne príznaky zvýšenej krvnej náplne kožných ciev. Po prechode do horizontálneho stavu sa vedomie rýchlo obnoví.

Sino-karotická synkopa sa vyvíja v dôsledku zvýšenej citlivosti karotického sínusu na mechanické podráždenie. Zvyčajne sa karotický sín zapája do regulácie srdcovej frekvencie a úrovne systémového arteriálneho tlaku.

V oblasti bifurkácie spoločnej krčnej tepny je početné nervové zakončenia tvoriace sínusový nerv Goeringovho. Jeho vlákna v zložení glossofaryngeálneho nervu idú do vazomotorického centra. Keď sa stimulujú mechanoreceptory karotického sínusu, expandujú sa cievy, svaly a brušné orgány, ako aj zníženie srdcovej frekvencie.

Celkový objem obehovej krvi neklesne, ale prerozdeľuje sa len z arteriálnej lôžka na venóznu. U zdravého človeka znížením krvného tlaku pri dráždivosti karotického sínusu je 10-40 mm Hg. Art. Pri zvýšenej citlivosti karotického sínusu vedie dokonca aj mierne podráždenie k významnému poklesu krvného tlaku a výraznej bradykardii. Často sa vyvíja krátkodobá strata vedomia. Je možné vyvinúť predĺženú synkopu s konvulzívnym syndrómom.

Diagnóza sinokarotidovej synkopy sa robí, ak sa počas mechanickej stimulácie karotického sínusu reprodukuje charakteristický klinický obraz.

Najčastejšou príčinou patológie karotického sínusu je aterosklerotická oklúzia karotickej alebo vertebrálnej artérie, menej často patologické procesy v oblasti sínusu (nádor atď.).

V závislosti od typu hemodynamických porúch sa rozlišujú dve hlavné formy sinokarotidovej synkopy: kardioinhibitórna a depresorová synkopa. Existuje kardiologická inhibícia, ktorá sa prejavuje výraznou bradykardiou, úplnou atrioventrikulárnou blokádou alebo krátkodobým extrasystolom. Forma depresora je oveľa menej častá, závisí od dilatácie periférnych ciev.

Mäkké stavy srdcového pôvodu sú najčastejšie spôsobené koronárnym ochorením srdca, srdcovými chybami, stenózou ciev atď. Významná časť "srdcovej" synkopy pozostáva z rôznych typov srdcového rytmu a porúch vedenia (Adams-Stokes-Morgagniho syndróm).

Všeobecne sa predpokladá, že normálny krvný obeh mozgu je udržiavaný na dostatočnej úrovni s výraznými výkyvmi srdcovej frekvencie (od 40 do 180 za minútu). Súbežná srdcová patológia vedie k zhoršeniu znášanlivosti srdcových arytmií a rozvoju zhoršeného vedomia. Spojené s nedostatočným dodaním krvi do mozgu. Ako pravidlo. Súčasne existuje podrobná symptomatológia srdcových ochorení (dyspnoe, cyanóza, stenocardia, stagnácia v pľúcach atď.).

Vzťah medzi stavmi synkopy s poruchami srdcového rytmu a srdcovým vedením je určený elektrokardiografickými štúdiami.

Strata vedomia môže byť spôsobená krátkodobými záchvatmi fibrilácie v syndróme oneskorenej repolarizácie. Pri tomto syndróme s nárastom srdcovej frekvencie sa trvanie QT intervalu neznižuje. Naopak, stáva sa predĺženým. Mimo útoku je predĺžený QT interval jediným prejavom ochorenia.

Ďalšie príčiny synkopy. Okrem popísaných prevedeniach synkopa musí byť vedomý možnosti poruchou vedomia v dôsledku akútnych porúch prekrvenia mozgu, epilepsia, hypoglykémia, hyperventiláciu, závažné hypovolémia, pľúcnej hypertenzie, atď

Núdzová starostlivosť v synkopme

Mdloby nie sú nezávislou nosologickou jednotkou, je to prejav veľkej skupiny funkčných porúch a organických ochorení. Z tohto dôvodu sa na účely ich úľavy vykonáva symptomatická terapia a špeciálna liečba základnej choroby. Pacienti s jednoduchou synkopou (vazopresor, posturálny) zvyčajne nepotrebujú intenzívnu starostlivosť a hospitalizáciu.

Odporúča sa dodržiavať nasledujúcu postupnosť liečebných činností:

1. Dajte pacientovi náchylnú pozíciu so zdvihnutými nohami.
2. Poskytnite prístup k čerstvému vzduchu (otvorte okno, uvoľnite obojok, uvoľnite upínací odev).
3. Podráždenie teploty receptorov kože tela (stieranie alebo posypanie studenou vodou).
4. Prineste do nosa vatovú vatu s amoniakom.
5. V prípade nízkej účinnosti týchto opatrení je indikované subkutánne podanie 1 ml 10% roztoku kofeínu a / alebo 2 ml kardiamínu.
6. V prítomnosti bradykardie sa môže podať subkutánne 0,3-1 ml 0,1% roztoku atropínu.

Ak tieto opatrenia nepomohli a pacient sa nezotavil, mali by ste myslieť na prítomnosť vážneho ochorenia. Na vylúčenie akútnej srdcovej patológie sa má vykonať elektrokardiografia. Ak existuje podozrenie na organické ochorenie, pacient by mal byť hospitalizovaný na vyšetrenie.

Pri prechodnej asystole v dôsledku intrakardiálnych blokád, slabého syndrómu sínusového uzla, je potrebné riešiť otázku inštalácie trvalého kardiostimulátora. Ak je príčinou synkopy paroxysmálna tachyarytmia, liečba alebo elektromotogulácia sa vykonáva podľa všeobecných zásad. Ak je príčinou synkopy ťažká obštrukčná choroba srdca, stenóza extrakraniálnych ciev alebo predsieňová trombóza, je indikovaná kardiochirurgická intervencia.

Keď sa staráte o geriatrických pacientov s tendenciou k mdlobu, pamätajte na nasledujúce body:

• nezabudnite zistiť, v ktorých podmienkach sa vyskytuje synkopa;
• mdloby môžu byť spustené príjem týchto liekov: antidepresíva fenotiazidov (hypnotiká), klonidín a rezerpín (a iné liečivá s sympatolytickým aktivitou), diuretiká, vazodilatátory (napr. Nitráty, alkohol);
• sledovať fragmentáciu stravy pacienta: v malých dávkach 5-6 krát denne;
• aby ste určili riziko mdloby, mali by ste sledovať hladinu krvného tlaku a pulz pred a po jedle (vysoké riziko postprandiálnej hypotenzie je indikované poklesom systolického krvného tlaku o 10 alebo viac mm Hg). A pred a po (prvú a tretiu minútu) vstávania. Absencia zmeny srdcovej frekvencie môže byť príznakom porúch baroreflexní mechanizmov a príliš vysoké zvýšenie tepovej frekvencie - hovoriť o strate tekutiny;
• pravidelne (1-2 krát týždenne) zmerajte bilanciu vody a v prípade potreby zvyšujte príjem stolovej soli (ak dôjde k porušeniu schopnosti obličiek zadržať sodík);
• so syndrómom karotického sínusu opatrne užívali betablokátory, antagonisty vápnika, preparáty digitalis a metyldopa;
• ortostatická hypotenzia vyžaduje zvýšenú polohu hlavového konca lôžka, tréning pacienta na pravidlá postupného vstávania a nosenia elastických pančúch;
• aby sa zabránilo výskytu hemodynamických stavov synkopy, pacienti by sa mali vyhýbať prípadom náhleho nárastu intraabdominálneho tlaku počas namáhania - vykonávať včas prevenciu zápchy, účinnú liečbu prostatického adenómu a kašeľ;
• v miestnostiach, kde sú ľudia s výraznými prejavmi starnutia, je potrebné dodržiavať režim intenzívnej ventilácie, odporúčame pacientom vykonávať dychové cvičenia, ktoré podporujú okysličovanie krvi. Liečba pacientov s vysokým rizikom vzniku synkopy by mala byť zameraná na odstránenie príčinnej choroby a prispôsobenie sa zmenám súvisiacim s vekom.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]