Zvyčajný spontánny potrat

Zvyčajný spontánny potrat je častá patológia tehotenstva, ktorá má vážne psychologické dôsledky.

Uvádzajú sa etiológia a patogenéza zvyčajných spontánnych potratov, diagnostika, metódy modernej liečby týchto stavov a prevencia potratov.

Kľúčové slová: zvyčajné spontánne potraty, etiopatogenéza, diagnostika, liečba, prevencia. V posledných rokoch sa rozsah vedeckého záujmu o prenatálnej ochrane plodu zameraná na raných fázach tehotenstva - prvý trimester, pretože v tomto období je tvorba fetoplacentárnu systém, ktorým sa v tkanivách a orgánoch plodu, adnexální štruktúry a provizórne orgány, ktoré sú v mnohých prípadoch určuje ďalší počas tehotenstva.

Zvyčajné poranenie tehotenstva (PNP) zostáva skutočným problémom moderného pôrodníctva napriek úspechom dosiahnutým v posledných rokoch pri prevencii a liečbe tejto patológie.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiológia

Štatistika obvyklého spontánneho potratu

Frekvencia spontánneho potratu je dostatočne vysoká a stabilná, bez známok tendenciu k poklesu. Podľa rôznych autorov, to je od 2 do 55%, zasahujúce do prvého trimestra 50%, pričom niektorí autori] sa domnievajú, že sú prerušené cca 70% tehotných žien, polovica z nich potraty nastanú veľmi skoro, k oneskoreniu menštruácie a nie je diagnostikovaná. Podľa iných autorov, prerušený po implantácii iba 31% tehotenstva.

Frekvencia spontánneho ukončenia tehotenstva od okamihu jeho diagnózy po 20 týždňov (od prvého dňa poslednej menštruácie) je 15%.

Diagnóza obvyklý samovoľný potrat dať na 2 alebo viac po sebe idúcich samovoľných potratov (v niektorých krajinách - na 3 alebo viac) .., teda v 2-3 a viac camoproizvolnyh prerušení tehotenstva po dobu až 20 týždňov. Prevalencia obvyklého spontánneho potratu je približne 1 za 300 tehotenstiev. Tatarchuk TF je presvedčený, že by ženy mali začať skríning po dvoch potratov v rade, a to najmä v tých prípadoch, keď sa potrat rozhodnutý plodu srdcový tep na ultrazvuku, ženin vek je viac ako 35 rokov a ona bola spracovaná pre neplodnosť.

Predpokladá sa, že ak sa počet spontánnych potratov zvyšuje, riziko prerušenia ďalších tehotenstiev sa dramaticky zvyšuje.

Autori poznamenávajú, že po štyroch spontánnych potratoch je riziko piatu 40-50%.

Neprítomnosť zníženia frekvencie tejto patológie naznačuje ťažkosti pri liečbe žien s takou diagnózou, zvyčajne spontánnym potratom. Na jednej strane sú spôsobené multifaktoriou etiológie a patogenetických mechanizmov ochorenia, na druhej strane nedokonalosť použitých diagnostických metód a nedostatočná kontrola komplikácií vzniknutých počas tehotenstva. Pri posudzovaní účinnosti rôznych liečebných postupov pri bežnom spontánnom potratovstve by sa to malo brať do úvahy.

Príčiny Zvyčajný spontánny potrat

Čo spôsobuje obvyklý spontánny potrat?

Často vznik gestácie spontánneho potratu ostáva nevyriešený. Pre väčšinu žien, vyšetrenie a ošetrenie sa musí uskutočniť v priebehu tehotenstva, to nie je vždy možné rýchlo identifikovať a odstrániť existujúce porušenie, a to napriek preukázanej vysoko účinným pregravid školenie v tomto smere u tehotných žien s rekurentnou tehotenskou stratou v 51% prípadov pozorované nežiaduce fetálne výsledok tehotenstva.

Túžba znížiť tieto ukazovatele v prípade potratu viedla k hľadaniu základných princípov včasnej prevencie, včasnej diagnostiky a adekvátnej liečby obvyklého potratu /

Dôvod pre obvyklé ukončenie tehotenstva ešte nie je úplne pochopený, aj keď boli identifikované viaceré hlavné dôvody. Chromozomálne abnormality v partneroch sú jedinou príčinou pochybností v príčinách spontánnych potratov výskumných pracovníkov. Zisťujú sa v 5% párov. Ďalšie príčiny zahŕňajú organickú patológiu pohlavných orgánov (13%), endokrinné ochorenia (17%), zápalové ochorenia pohlavného ústrojenstva (5%) a imunitné ochorenia (50%). Zvyšné prípady sú spôsobené inými menej častými príčinami. Napriek tomu aj pri najhlbšom vyšetrení etiológia obvyklého spontánneho potratu zostáva nejasná v 60% prípadov.

J. Hill zostavil zoznam hlavných etiologických faktorov vedúcich k obvyklému potratu:

• genetické poruchy (chromozomálne a iné anomálie) - 5%;
• organická patológia pohlavných orgánov - 13%;
• vrodené poruchy (deformácií) malformácií Mullerian deriváty, dostáva matky počas tehotenstva diethylstilbestrol a vypúšťací vetvenia anomálie maternicových tepien, cervikálny neschopnosť;
• získaná patológia: ischemicko-cervikálna insuficiencia, Ashermanov syndróm, maternicový myóm, endometrióza;
• endokrinné ochorenia - 17%: nedostatok žltého tela, choroby štítnej žľazy, diabetes mellitus, porušenie sekrécie androgénov, porušenie sekrécie prolaktínu;
• zápalové ochorenia pohlavného ústrojenstva - 5%: bakteriálne; vírusovej; parazitné; zoonózy; droždie;
• imunitné poruchy - 50% humorálna jednotka (antifosfolipidové protilátky, antispermové protilátky, protilátky proti trophoblastu, nedostatok blokujúcich protilátok);
• odkaz buniek (imunitnú odpoveď na antigény produkované v tehotenstve, sprostredkované 1. Typu imunitnú zlyhanie odpoveď T-pomocných sprostredkovaného typu T-helper 2 zlyhanie T-supresor, expresia niektorých HLA protilátok);
• iné príčiny - 10%: nepriaznivé environmentálne faktory; liečivá; placenta obklopená valcom;
• vnútorné ochorenia: kardiovaskulárne ochorenia, ochorenia obličiek, krvné choroby, patológia partnera, nedostatočnosť podmienok ovulácie a oplodnenia, pohlavný styk počas tehotenstva, fyzická aktivita počas tehotenstva.

TF Tatarchuk je presvedčený, že všetky dôvody pre bežné spontánne potraty môžu byť podmienene rozdelené do troch skupín: na základe výsledkov kontrolovaných štúdií (preukázaných); pravdepodobný, tj vyžadujúci viac kvalitatívnych dôkazov; ktoré sú v procese výskumu.

Pokúsime sa podrobnejšie zvážiť všetky tieto príčiny obvyklého spontánneho potratu

Genetické poruchy

Najčastejšou chromozomovou abnormalitou u manželov, ktorá vedie k zvyčajnému potratu, je kompenzovaná translokácia. Zvyčajne vedie k trisomii u plodu. Avšak ani údaje o rodinnej histórii, ani informácie o predchádzajúcich pôrodoch neumožňujú vylúčiť chromozomálne abnormality a môžu sa zistiť len vtedy, keď je určený karyotyp. Okrem translokácií môže mozaika, mutácia jednotlivých génov a inverzia viesť k spontánnemu spontánnemu potratu.

Orgpatologiya pohlavné orgány môžu byť vrodené alebo získané (vady deriváty Müllerova zveráky krčnej vývoj vedúce k rozvoja cervikálneho neschopnosti). Pri septe v maternici dosahuje výskyt spontánnych potratov 60%, pričom potraty sa vyskytujú častejšie v druhom trimestri tehotenstva. Získaná patológia pohlavných orgánov, ktorá zvyšuje riziko spontánneho potratu, je Ashermanov syndróm, submukózny maternicový myóm, endometrióza. Patogenéza potratu v týchto podmienkach nie je známa, hoci niektorí autori sa domnievajú, že to môže byť porucha krvného toku v maternicových myómoch a Aschermanovom syndróme a imunitné poruchy endometriózy.

Endokrinné poruchy

Medzi endokrinnými príčinami vedúcimi k zvyčajnému potratu je potrebné poznamenať nedostatok žltého tela, hypersekréciu luteinizačného hormónu, diabetes mellitus a ochorenia štítnej žľazy. Význam zlyhania luteálnej fázy môže byť dôsledkom rôznych faktorov a ich kombinácií - sprievodnej endokrinnej patológie. Dnes je však hlavným diagnostickým kritériom koncentrácia progesterónu. V počiatočných štádiách tehotenstva sa produkuje žlté telo, potom najmä tromboblast. Predpokladá sa, že potrat pred desiatym týždňom tehotenstva je spojený s nedostatočnou sekréciou progesterónu žltým telom alebo s rezistenciou k dekidulárnej sliznici a endometria. Pri hypotyreoidizme je potrat spojený s poruchou ovulácie a podvýživou corpus luteum. Nedávno sa preukázalo, že u žien s obvyklým spontánnym potratom sú titre antityroidných protilátok v sére veľmi často zvýšené.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Zápalové ochorenia močovej sústavy (VZMP)

Úloha infekcií pri vývoji spontánneho spontánneho potratu je najkontroverznejšia, aj keď bola študovaná celkom dobre.

Predpokladá sa, že vedie k potratu VZMP spôsobenej baktérií, vírusov a húb, najmä Mycoplasma spp., Ureaplazmatmi spp., Chlamýdií trahomatis a kol.

Poruchy imunitného systému

Rozpoznanie cudzieho telesa a vývoj imunitnej odozvy sú regulované HLA protilátkami. Gény, ktoré ich kódujú, sú umiestnené na 6. Chromozóme. Antigény HLA rozdelené do dvoch tried - HLA I. Triedy (antigény A, B, C), nevyhnutné pre rozpoznanie transformovaných buniek cytotoxickými T-lymfocyty a HLA triedy II (protilátky DR, DP, DA) poskytuje interakciu medzi makrofágov a T-lymfocytov v procese imunitnú odpoveď.

Zvyčajný spontánny potrat je spojený s ďalšími poruchami bunkovej imunity. Medzi nimi je izolovaná nedostatočnosť T-supresorov a makrofágov. Niektorí autori naznačujú, že aktivácia cytotoxických T-lymfocytov vedúca k spontánnemu potratu je uľahčená expresiou antigénov triedy HLA I syncytiotrofoblastu.

Iné autori odmietajú tento patogenetický mechanizmus, pretože antigény HLA nie sú detegované v prvkoch vajíčka plodu.

Úloha porúch v humorálnom spojení imunity v patogenéze zvyčajného spontánneho potratu je ospravedlnenie a objasnenie. Predovšetkým ide o antifosfolipidový syndróm.

SI Zhuk verí, že príčinou trombofilných porúch v prípade potratu sú antifosfolipidový syndróm, hyperhomocysteinémia a dedičné hemostázy.

Atypofosfolipidový syndróm sa diagnostikuje u 3-5% pacientov s obvyklým spontánnym potratom. Obvyklé potrat v antifosfolipidové syndróm v dôsledku zjavne placenty trombóza ciev, vyznačujúci sa tým, že sú spôsobené poruchami, ako sú krvné doštičky, vaskulárne a hemostatických odkazy.

Predpoklady týkajúce sa úlohy antispermových protilátok, protilátok proti trofoblaste a deficitu blokujúcich protilátok v patogenéze zvyčajného potratu sa nepotvrdili.

Iné príčiny potrat a obvyklého potratu zahŕňa vystavenie toxických látok, najmä ťažkých kovov a organických rozpúšťadiel, užívanie liekov (cytostatík, mifepristonu, inhalačné anestetiká), fajčenie, pitie, ionizujúceho žiarenia, chronických ochorení pohlavné oblasti, čo vedie k narušenie dodávky krvi do maternice.

Zvýšenie množstva spontánneho potratu dodržané trombocytóza (počet krvných doštičiek viac ako 1 milión / ml) a hyperhomocysteinémia, ktoré vedú k tvorbe hematómov subchorial úrovni a spontánny ukončenie skorej fáze tehotenstva.

Neexistuje žiadna súvislosť medzi spontánnym potratom a prácou na počítači, ktorý zostane v blízkosti mikrovlnnej rúry, ktorá žije vedľa elektrických vedení.

Mierna konzumácia kávy (nie viac ako 300 mg denne kofeínu) ako mierne cvičenie tiež neovplyvňuje výskyt spontánnych potratov, ale môže zvýšiť riziko intrauterinnej retardácie rastu.

Názory vedcov o úlohe sexuálneho styku počas začiatku tehotenstva v patogenéze spontánnych potratov sú rozporuplné.

Často u žien s obvyklým spontánnym potratom je niekoľko zmienených dôvodov. V počiatočných štádiách tehotenstva existujú kritické obdobia, pre ktoré sú charakteristické rôzne etiologické faktory vývoja zvyčajného potratu.

Diagnostika Zvyčajný spontánny potrat

Ako rozpoznať obvyklý spontánny potrat?

Znalosť týchto období umožní odborník s dostatočne vysokou pravdepodobnosťou byť podozrenie na prítomnosť tehotné rôznu patológie; prerušenie tehotenstva do 5-6 týždňov je najčastejšie spôsobené genetickými a imunologickými poruchami; ukončenie tehotenstva, pokiaľ ide o 7-9 týždňov, je najmä v dôsledku hormonálnych porúch: luteálnej fázy nedostatočnosť akéhokoľvek pôvodu, hyperandrogenismu (nadobličiek, vaječníkov, zmiešané), senzibilizácia na vlastné hormóny (hCG protilátky na progesterón a endogénnych); prerušenie tehotenstva, pokiaľ ide o 10-16 týždňov zvyčajne kvôli autoimunitné poruchy, vrátane antifosfolipidové syndróm, alebo iné trombofilnými poruchami vzniku (dedičnú hemofíliou, prebytok homocysteínu, a ďalšie.); potrat po 16 týždňoch - patologické procesy na pohlavných orgánoch: infekčné choroby; ismicko-cervikálna insuficiencia; trombofilných porúch.

Pri bežnom spontánnom ukončení tehotenstva je potrebné opatrne zozbierať anamnézu od oboch partnerov pred začiatkom tehotenstva a vykonať gynekologické a laboratórne vyšetrenie. Nižšie je približný schéma vyšetrenia ženy s obvyklým spontánnym potratom.

Anamnéza: pojem, prejavy predchádzajúcich spontánnych potratov; kontakt s toxickými látkami a užívanie liekov; VZMP; prejavy antifosfolipidového syndrómu (vrátane trombóz a falošne pozitívnych ne-treponemálnych reakcií); krvný vzťah medzi partnermi (genetická podobnosť); zvyčajné spontánne potraty v rodinnej histórii; výsledky predchádzajúcich laboratórnych štúdií; fyzický výskum; laboratórny výskum; definovanie karyotypu partnerov; Hysterosalpingografia, hysteroskopia, laparoskopia; aspiračná biopsia endometria; štúdiu sérového TSH a antiteroidných protilátok; stanovenie antifosfolipidových protilátok; stanovenie aktivovaného parciálneho tromboplastínu v čase (APTT); všeobecný krvný test; elimináciu pohlavne prenosných infekcií.

Liečba Zvyčajný spontánny potrat

Ako sa liečí spontánne potrat?

Liečba obvyklého potratu je obnoviť normálny anatómiu pohlavných orgánov, pri liečení porúch endokrinné a VZMP, imunoterapia, oplodnenie in vitro, darovanie a umelú insemináciu podľa darcu spermií. Potrebná je aj psychologická podpora. V krátkej dobe bolo navrhnuté mnoho imunoterapeutických ošetrenie obvyklé spontánny potrat (intravenózna plazmatické membrány mikroklky Syncytiotrofoblast, čapík s kvapalnou časťou darcu spermií, ale najsľubnejšie pri liečbe obvyklého spontánneho potratu je subkutánne podanie Kryokonzervované placentárnu tkaniva na začiatku tehotenstva. Bola navrhnutá metóda Akademik NAI Ukrajiny V. I. Grishchenko a schválený na základe špecializovanej mestskej klinickej nemocnice nemocničného číslo 5 v Charkove. Opis postupov možno študovať v publikáciách zamestnancov oddelenia pôrodníctva a gynekológii HNMU.

U pacientov s antifosfolipidovým syndrómom v tehotenstve predpísať aspirín (80 mg / deň orálne) a heparín (000 jednotiek 5000-10. Podkožný 2 krát denne). Používa sa prednizolón, ale nemá žiadnu výhodu v porovnaní s kombináciou aspirínu a heparínu. Týždenne definujte ACT. Pri poruchách korekčných trombofilnými odporúča kyseliny listovej na 4-8 mg za deň počas gravidity, Neurovitan - 1 tableta 3x denne, kyselina acetylsalicylová, 75 mg (s výnimkou 3. Trimestri), 10 mg dydrogesterónu 2 -3-krát denne až do 24-25 týždňov.

Teoreticky, s bežným spontánnym potratom, môže byť podávanie cyklosporínu, pentoxifylínu, nifedipínu účinné. Ich použitie je však obmedzené vážnymi vedľajšími účinkami.

Imunosupresívne akcia má progesterón pri dávkach, ktoré budú poskytovať ich v sérové hladiny a 10-2 mol / l. V poslednej dobe sa stále viac využívajú progesterónu miesto dydrogesterónu (djufaston) v dávke 10 mg 2-krát denne. TF Tatarciuc skúmal ženy s opakujúce sa potrat a koná pregravid prípravy, rozbitím ich do 3 skupín: skupina pacientov I sa získa výhradne protistresové terapie, v skupine II - proti stresu terapia + dydrogesterónu 10 mg x 2 krát denne na 16. 26-dňového cyklu, skupina III dostala 10 mg dydrogesterónu z 16-tý a 26-dňového cyklu v dávke 10 mg x 2 krát za deň. Najlepšie výsledky, pokiaľ ide o korekciu hormonálnej a psychometrických parametrov bolo dosiahnuté v skupine II, ale najzaujímavejšie bolo, že aplikácia Duphaston pomohlo zvýšiť úroveň folikuly stimulujúce a luteinizačný hormóny v prvej fáze a periovulyatorny obdobie.

Výsledok tehotenstva závisí od príčiny a počtu spontánnych potratov v anamnéze.

Aj po štyroch spontánnych potratoch je pravdepodobnosť priaznivého výsledku 60%, s genetickými poruchami 20-80% po chirurgickej liečbe pohlavných orgánov 60-90%. Po liečbe endokrinných ochorení bežne po liečbe antifosfolipidového syndrómu bežne 90% gravidných tokov prechádza 70-90%.

Je zobrazená prognostická hodnota stanovenia cytokínov vylučovaných T-helperom typu I. Prognózna hodnota má aj ultrazvuk. Takže, ak je na 6. Týždňa tehotenstva, tepová frekvencia plodu je stanovená pravdepodobnosť priaznivého výsledku tehotenstva u žien s dvomi alebo viacerými spontánnych potratov neznámej histórie etiológie je 77%.

Cand. Med. Vedy VS LUPOYAD. Obvyklý spontánny potrat / International Medical Journal, 2012, №4, s. 53-57