Gangréna nohy

Gangréna nekrózy tkaniva nohy, ktorá sa vyvinula po poranení alebo v dôsledku poruchy obehu v tejto oblasti.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ako často sa gangréna zastaví?

Zvrhnutie chorôb tepien nôh postihuje až 2% svetovej populácie, prevažnú väčšinu mužov. Postupná progresia patológie v priebehu 5 rokov vedie k kritickej ischémii dolnej končatiny u 10-40% pacientov. Miera úmrtnosti sa pohybuje medzi 6 - 35%.

V 30 až 60% prípadov je príčinou gangrény akútna oklúzia hlavných artérií, letalita zároveň dosahuje 45%. Úmrtnosť na nekrózu končatín spôsobenú ileofemorálnou flebotrombózou, pomerne zriedkavou, ale extrémne závažnou patológiou, dosahuje 60%.

Čo spôsobuje gangrénu nohy?

Gangréna nohy charakterizuje koncový stupeň chronickej arteriálnej nedostatočnosti nohy. To vedie postupne progresívne ochorenia hlavných tepien. Náhla oklúzia tepien dolných končatín s ich embólmi alebo trombózou vedie k akútnej ischémii. Vývoj kontraktúry v kĺboch naznačuje smrť svalového tkaniva. Pri morfologickom výskume sa u takýchto pacientov zistil nekróza tkanív nohy napriek absencii vonkajších znakov gangrény.

Ileofemorálna flebotrombóza, ktorá prebieha s vývojom takzvanej modrej flegmázy končatiny; narušenie prietoku krvi v malých "nontrunk" ciev (napríklad diabetes, a rôzne arteritídy), trauma (mechanické, tepelné, chemické), distálnej časti nohy - to všetko vedie k zničeniu a odumretie tkaniva. Výsledkom ochorenia môže byť nielen strata nohy, ale smrť pacienta na pozadí intoxikácie.

Aké gangrény má noha?

V závislosti od reakcie, ktorá obklopuje nekrotické zameranie tkanív, je sekretovaná vlhká a suchá gangréna chodidla.

Hyperémia, opuch tkanív okolo necrotických mús v kombinácii s charakteristickým zápachom je vlastný vo vlhkej forme. Spravidla jeho vývoj je vyvolaný hnilobnými mikroorganizmami.

Ako je uznaná gangréna?

Pri vyšetrení pacienta, ktorý má gangrénu nohy, je dôležité určiť hlavnú príčinu jeho vývoja a tiež posúdiť životaschopnosť tkanív nôh na rôznych úrovniach. Po všetkých štúdiách je potrebné vyriešiť problém možnosti uskutočniť revaskularizáciu končatín, aby sa zabránilo progresii nekrózy.

Pre arteriálnu insuficienciu sú typické pocity znecitlivenia a konštantná bolesť v nohách, ktoré klesajú, keď sa znižujú. História lýtkových svaloch pri chôdzi sa postupne zvyšuje charakteristiku thromboangiitis obliterans alebo aorty-arteritídy nespetsifigeskogo v mladom veku a u starších osôb - u aterosklerotických lézií. Ostro chladenie nôh, porušenie citlivosti a motorickej aktivity je zaznamenané v embolizme alebo trombóze hlavných tepien končatín. Rýchly vývoj opuchu je typický pre flebotrombózu. Stredná bolesť lokalizovaná v zóne nekrózy je charakteristická pre choroby založené na mikrocirkulačných poruchách.

Pri vyšetrovaní pacienta s gangrénom dolnej končatiny treba venovať pozornosť jeho pozícii. Pre pacienta s dekompenzovanou arteriálnou nedostatočnosťou je charakteristická poloha sedenia na posteli so spodnou nohou, ktorú pravidelne trápi. Naopak, s venóznou patológiou, pacient spravidla leží so zdvihnutou dolnou končatinou.

Etiológia nekrózy môže byť tiež posudzovaná vzhľadom na končatinu. Hypotrofia, neprítomnosť vlasového pokrytia, hubové poškodenie nechtov je charakteristickým znakom chronickej arteriálnej insuficiencie. Opuch a cyanóza alebo bledosť nohy sú typické pre akútnu venóznu alebo arteriálnu insuficienciu.

Studené kryty na palpácii naznačujú ischémiu končatiny. Kľúčovým štádiom klinického vyšetrenia pacienta s trofickými poruchami je stanovenie arteriálnej pulzácie na postihnutej končatine. Ak sa pulz určí v distálnych častiach, potom môže byť vylúčená patológia hlavného krvného toku. Neprítomnosť impulzu v typických bodoch (pod inguinálnym záhybom, v poplitealnej fosílii, v zadnej alebo za strednej malleolus) indikuje arteriálnu insuficienciu. Pri ťažkej ischémii je kontraktúra typická v oblasti členkov alebo kolenných kĺbov.

Gangrénové zastávky vyžadujú štandardné testy pre chirurgických pacientov:

• všeobecný krvný test;
• biochemický krvný test;
• stanovenie hladiny glukózy v krvi.

Nevyhnutne je mikrobiologická štúdia nekrotického zamerania s určením citlivosti mikroflóry na rôzne antibakteriálne lieky.

Prístrojové vyšetrenie pacienta sa odporúča začať ultrazvukovým duplexom angioscanning. Táto metóda vám umožňuje odpovedať na niekoľko základných otázok.

• Existuje významná patológia hlavných ciev nohy?
• Je možná chirurgická revaskularizácia?
• Je okluzívna stenótická lézia hlavných artérií sprevádzaná výraznými hemodynamickými poruchami?

Na poslednú otázku možno odpovedať meraním systolického tlaku na hlavných tepnách v dolnej tretine holenia pomocou ultrazvukovej Dopplerovej štúdie. Systolický tlak na tibiálne tepny je nižší ako 50 mm Hg. Alebo index členku-brachiálne menej ako 0,3 označuje kritickú ischémiu distálnych končatín. Angiografia u pacientov s gangrénom je odôvodnená len prípravou na chirurgickú intervenciu na cievy.

Jednou z najinformatívnejších metód na posúdenie stavu prietoku tkaniva v gangréne nohy je scintigrafia s 11Tc-pyrfotech. Tento rádiofarmak má tropizmus pre kostné tkanivo a ložiská nekrózy (najmä s perifokálnym zápalom). Po 2,5 hodinách po intravenóznom podaní sa vyhodnotila distribúcia izotopov v nohách. Úroveň akumulácie 11Tc-pirfotech v postihnutej končatine je menej ako 60% v kontralaterálnej "zdravej" končatine je považovaná za nízku, čo naznačuje ťažkú ischémiu.

Laserová Dopplerovská prietoková metóda vám umožňuje presne určiť stupeň narušenia prietoku tkaniva. Okrem bazálneho krvného prietoku je potrebné určiť jeho odpoveď na funkčné testy: posturálna a okluzívna. Pri kritickej ischémii má bazálny prietok krvi charakteristický monofázický vzhľad s nízkou amplitúdou; reakcia na posturálnu vzorku je obrátená a okluzálna vzorka je veľmi retardovaná.

Pacientov, u ktorých noha gangréna, vyvinuté na pozadí systémových ochorení (napr, artérioskleróza obliterans, diabetes, arteritída), je potrebné konzultovať s lekárom, kardiológiu, neurológii a endokrinológa. Niekedy to trvá konzultácii gastroenterológ, pretože 30% pacientov, ktorí majú gangrénu nohy na pozadí kritickej nohy ischémie detekovaného erozívnej a ulcerózna lézie v hornej časti gastrointestinálneho traktu.

Gangréna sa prestane odlišovať od nasledujúcich ochorení:

• s ťažkou dermatitídou;
• s nekrotickou formou erysipela;
• so syndrómom polohovej kompresie.

Diagnostický algoritmus zahŕňa posúdenie stavu končatín a iných orgánov a systémov. Klinické a inštrumentálne vyšetrenie pacienta s gangrénom dolnej končatiny by malo viesť k jasne formulovanej diagnóze, ktorá odráža okrem stavu a prevalencie nekrotického zamerania povahu základnej choroby.

Ako sa liečia gangrény?

Cieľom liečby je odstránenie hnisavého nekrotického zamerania a následné úplné hojenie rany. Túžba po maximálnej konzervácii končatiny je postulátom modernej chirurgie.

Ambulantná liečba je možná s miestnou nekrózou spôsobenou mikrocirkulačnými poruchami. Patológia hlavných ciev končatín, komplikovaná nekrózou, je indikáciou pre hospitalizáciu.

Liečba liekov je zameraná na zlepšenie toku tkaniva a príznakov intoxikácie - komplex, vrátane antibakteriálnej, protizápalovej a detoxikačnej terapie. Pri predpisovaní antibiotík je potrebné mať na pamäti, že u všetkých pacientov s dlhodobou nekrózou sa infikuje regionálny lymfatický systém. A mikrobiologické výskum podkolennej a trieslovinové lymfatické uzliny, uskutočnenej v 20-30 dní po hospitalizácii, identifikuje, spravidla rovnaký mikroflóra, ktorá bola v oblasti trofických porúch v čase hospitalizácie. Tak, antibiotikum terapiou pre tento stav, ako gangréna nohy dlhé a priradený s ohľadom na citlivosť na lieky, ako je existujúci pri plnení rany (ak existuje) mikroflóry a mikroorganizmov uvedených v nekrotické zameraním na prijatie.

Množstvo chirurgického zákroku závisí od veľkosti nekrotického zamerania, znakov regionálnej hemodynamiky a celkového stavu pacienta.

Vývoj nekrózy na nepokoje pozadí Mikrocirkulačná v uloženého hlavného toku krvi v distálnej časti ramien môže obmedziť radikálny nekrektomie prekrývajú drenážny premytí systému (alebo bez nej) a primárnym vinutím šev.

Uspokojivá perfúzia okolitého nekrotického tkaniva, dokonca aj na pozadí porušenia hlavného krvného toku - základ pre minimalizáciu množstva dezinfekčného zásahu (odstránia sa len nekrotické hmoty). Pri pochybnosti o životaschopnosti zostávajúcich tkanív sa primárne stehy neprekrývajú a nechávajú ranu otvorenú.

Pacienti, ktorí majú gangrénu nohy na pozadí ischémie končatín by malo vziať do úvahy závažnosť celkového stavu, ako vaskulárny intervencia v dekompenzovaných komorbidít majú vyššiu úmrtnosť ako primárnej amputácií na úrovni bedier. Pri výbere rozsahu zásahu u pacientov s kritickou ischémiou by sa malo zistiť, či bude podporná funkcia zachovaná v prípade hemodynamicky účinnej revaskularizácie. Indikácie pre amputáciu na úrovni nohy alebo stehna:

• celková gangréna chodidla;
• nekróza calcaneálnej oblasti so zapojením kostných štruktúr;
• oklúzie distálnej časti arteriálneho lôžka nohy.

Pri výbere úrovne zásahu je potrebné zamerať sa na klinický obraz choroby a údaje z inštrumentálneho prieskumu. Napríklad pri akútnych cievnych ochorení (embólia a trombózy veľkých tepien, trombózy z hlavných žíl) amputácia sa vykonáva 15-20 cm nad proximálnym hranicu klinické prejavy ischémie. Stanovenie prietoku tkaniva v rôznych segmentoch končatín umožňuje vykonávať amputáciu v oblasti uspokojivej mikrocirkulácie.

Chirurgická taktika chronickej arteriálnej insuficiencie nohy komplikovanej nekrózou má diferencovaný charakter. Priama revaskularizácia dolných končatín je indikovaná, ak rozsah deštrukcie a následnej nekrózy umožňuje spoliehať sa na zachovanie podpornej funkcie a existuje distálny arteriálny kanál vhodný na rekonštrukciu. Odporúča sa vykonávať súčasne aj opravu keramiky a cievnu rekonštrukciu. Gilotínová necretomia je optimálny objem (minimálny, pretože ďalšia trauma ischemických tkanív vedie k progresii nekrózy), súčasne s cievnou rekonštrukciou dezinfekčnej intervencie. V budúcnosti je rana otvorená.

Podľa inštrumentálnych výskumných metód sa maximálne obnovenie prietoku tkaniva uvoľní jeden mesiac po hemodynamicky účinnej cievnej rekonštrukcii. Preto sa opakuje intervencia na nohe, spájajúca spravidla stupeň necrektómie a plastické uzatvorenie rany, je vhodné vykonať nie skôr ako mesiac po revaskularizácii.

Metódy chirurgickej liečby

Exartikulácia prsta

Gangréna nohy a vzdialenej falangy prsta na pozadí uspokojivého toku tkaniva v nohe je hlavným znakom operácie. Vystrihnite zadnú a plantárnu kožu podkožne-fasciálne chlopne. Kapsula a laterálne väzy interfalangeálneho kĺbu sa odrežú a otočia hlavnú falangiu na dorzálnu stranu. Je potrebné pokúsiť sa nepoškodiť kĺbový povrch metatarzálnej hlavy. Po odstránení kostných štruktúr sa aplikujú primárne švy a v prípade potreby sa rana odvádza.

[6], [7]

Amputácia prstov s metatarzálnou resekciou metatarzálnej kosti

Indikácie pre operáciu - gangréna nohy a distálnej a hlavnej flanze prsta na pozadí uspokojivého toku tkaniva v nohe. Vyrežte zadnú a plantárnu kožu podkožne-fasciálne chlopne. Gila vidí prekríženie metatarzálnej kosti proximálne k hlave, piliny sú ošetrené šupkou. Izolujte a maximálne pretiahnite šľachy svalov - ohybov a extenzorov prsta. Dokončite operáciu zavedením primárnych stehov a odvodňovaním (alebo bez nej, v závislosti od klinickej situácie).

[8], [9]

Ostrá amputácia

Indikácie na operáciu - gangréna nohy a niekoľkých prstov na pozadí uspokojivého toku tkaniva v nohe. Vyrežte zadnú a plantárnu kožu podkožne-fasciálne chlopne.

Izolujte a maximálne prekročte šľachy svalov - ohybov a extenzorov prstov. Samostatne, metatarsálna kosť je vyrezaná a rezaná v strede, piliny sú spracované pomocou šupky. Dokončite operáciu tým, že v závislosti od klinickej situácie uložíte primárne stehy a odčerpáte alebo dávkujete.

[10], [11],

Amputácia Shoparu

Indikácie pre chirurgickú operáciu - gangréna chodidla a prstov, ktorá prechádza do distálnej časti na pozadí uspokojivého toku krvi v tkanive. V oblasti hláv metatarsálnych kostí sa vytvárajú dve zarážky.

Priraďte metatarsálne kosti. Šľapaje prechádzajú čo najvyššie. Amputácia sa uskutočňuje na línii priečneho kĺbu tarsálu (Shoparova) so zachovaním päty, kosti talusu a časti metatarzu. Kult sa uzatvorí s plantárnou klapkou ihneď alebo po zániku zápalového procesu.

[12], [13], [14]

Amputácia dolnej končatiny

Indikácie pre chirurgickú operáciu - gangréna nohy na pozadí uspokojivého prietoku krvi do holennej kosti a dolnej časti chodidla. Vystrihnúť dve dermálne-subkutánne-fasciálne chlopne: dlhý zadný a krátky predný, 13-15 a 1-2 cm.

V priečnom smere krížové svaly okolo fibuly vylučujú a prechádzajú peroneálnym nervom a cievami. Fibulka fibuly je vytvorená o 1-2 cm nad úrovňou priesečníka tíbie. Masochistómia pozdĺž línií disekcie je presunutá iba v distálnom smere. Prvá pilovaná fibula a potom holenná kosť. Izolujte a ligujte predné a zadné tibiálne cievy. Odhaľujte svaly. V súvislosti so zvláštnosťami krvného zásobovania sa odporúča odstrániť svalovu podošvu.

Odtoky kostí holennej kosti sú spracované, mäkké tkanivá sú šité bez napätia, ponechávajúc rúrkovú drenáž pre aktívnu aspiráciu na dno rany.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputácia stehien

Indikácie pre chirurgickú operáciu - gangréna nohy na pozadí nízkeho prietoku krvi v nohách a holení. Vyrežte predné a zadné dermálne podkožné štepy.

Izolujte a ligujte veľkú subkutánnu žilu. Rozoberajú si vlastnú fasciu na stehne, mobilizujú a prekračujú krehké svaly. Potom je povrchová femorálna artéria a žila exponovaná. Plavidlá sú zmobilizované a po dvojnásobnom bandážovaní sú rozrezané. V zadnej skupine stehenných svalov sa ischiatický nerv vylučuje, infiltruje sa anestetickým roztokom, viaže sa s resorbovateľnou niťou a vyrezáva sa čo najvyššie. Potom sa ampulatý nôž prekríži prednými a zadnými skupinami svalov kyčle. Hladký stehn je vyčistený z periosteum v distálnom smere rašerom a po proximálnom sťahovaní svalov pomocou navíjača je opracovaný.

Ostré okraje pilín sú spracované pomocou škrabky, zaoblené. Vykonajte dôkladnú hemostázu v pretínajúcich sa svaloch, potom buď steh, alebo nie s ich pýchou, zlé krvácanie, matná farba). Prekrytie fascie a kože nevyhnutne prekrývajú a zanechávajú pod fasádu a svaly tubulárnu drenáž pre aktívnu aspiráciu.

[21], [22], [23], [24]

Pooperačné komplikácie

Hlavná pooperačná komplikácia u pacientov s gangrénovou nohou je progresia nekrózy končatín, ktorá je spravidla spojená s chybou pri výbere intervenčnej úrovne. Amputácie (na pozadí tepovej nedostatočnosti) vyžadujú opätovnú amputáciu vo viac ako 50% prípadov; na úrovni holene - v 10 - 18%; femora - iba u 3% pacientov. S rozvojom komplikácií rany (hnisavosť, nekróza okrajov rany) sa často vyžadujú opakované intervencie. Predĺžené nehojacie rany, ako aj vyčnievajúce z fragmentov kostí z mäkkého tkaniva - indikácie pre opätovnú amputáciu. Treba však pamätať na to, že miera úmrtnosti pri opätovnom odvolaní je vždy vyššia ako miera úmrtnosti po primárnych intervenciách na rovnakej úrovni.

U pacientov, ktorí majú gangrénu nôh na pozadí aterosklerózy, sa často vyvíja akútny infarkt myokardu alebo akútne narušenie cerebrálnej cirkulácie. Znižovanie rizika týchto komplikácií umožňuje antikoagulačnú liečbu nízkomolekulárnymi heparínmi. Prudké zníženie motorickej aktivity so stratou podpornej funkcie, najmä u pacientov s ťažkou sprievodnou patológiou, často vedie k vzniku hypostatickej pneumónie.

Syndróm Dlhotrvajúci bolesti, chronickej intoxikácie, nekontrolované príjem tabliet analgetík a nesteroidných protizápalových liekov v predoperačnom období, intervencie trauma - to všetko predurčuje časté rozvoju chronických aj akútnych vred žalúdka alebo dvanástnika, nasleduje krvácanie alebo perforácia. To je dôvod, prečo všetky pacientmi kritická ischémia končatín počas liečebného obdobia nevyhnutné predpísať lieky, ktoré potláčajú produkciu kyseliny chlorovodíkovej (HCl).

Včasná aktivácia pacientov je žiaduca. Po rôznych amputáciách môžete vstať a chodiť už v prvý deň pooperačného obdobia. S uloženou podpornou funkciou je potrebné znížiť zaťaženie končatiny, na ktoré sa používajú barle. S priaznivým priebehom procesu rany sa stehy odstránia 10-14 dní po operácii. Dlhšiu liečbu v nemocnici (1,5-2 mesiacov) prechádzajú pacienti, ktorí podstúpili revaskularizáciu končatiny a necrektómiu, pretože tok krvi v tkanive sa obnovuje postupne.

Ako sa bráni gangréne?

Gangrénovým zastavením sa dá zabrániť, ak dôjde k včasnej detekcii vaskulárnej patológie a vymedzeniu primeranej liečby.

Aká prognóza je gangréna nohy?

Gangrénové zastávky majú inú prognózu. Závisí to najmä na príčine, ako aj na hraničnej úrovni končatiny. Porážka rôznych cievnych bazénov predurčuje vysokú mortalitu pri akútnej dekompenzovanej arteriálnej nedostatočnosti a gangréne proti vaskulárnej ateroskleróze. Najvyššia úmrtnosť je charakterizovaná amputáciou na úrovni bedra (až 40%), ako aj komplexnými intervenciami vrátane priamej revaskularizácie a necrektómie (až do 20%).

Strata podpornej funkcie nohy vedie k trvalému postihnutiu. Podľa štatistík po amputácii na úrovni holene iba 30% pacientov trpí končatinou na úrovni bedra - nie viac ako 10%. Iba 15% pacientov používa ortopedickú obuv po amputácii na úrovni členku. Progresie základného ochorenia a nevyriešených problémov zdravotné a sociálne rehabilitácie po amputáciách viesť k tomu, že 2 roky po amputácii stehennej u polovice pacientov zomrelo, a jedna tretina z tých, ktorí prežili stratili druhú časť. Po amputácii po 2 rokoch dosahuje mortalita 15%, 10% pacientov, ktorí sú operovaní na končatine, 5% kontralaterálnych pacientov stráca končatiny a 1% pacientov má obidve končatiny.