Liečba osteomyelitídy

U všetkých pacientov s osteomyelitídou je liečba založená na princípoch aktívneho chirurgického zákroku hnisavých rán a kombinuje konzervatívne a chirurgické opatrenia.

Ideálnou možnosťou liečby je komplexný prístup s účasťou špecialistov na chemoterapiu, traumatológiu, purulentnú chirurgiu, plastických chirurgov av prípade potreby aj ďalších lekárskych poradcov.

Multicomponentná intenzívna liečba sa vykonáva v plnom rozsahu pacientom so zvyčajnými prejavmi zápalu - sepsou a rozsiahlymi ranami. Zahŕňa tieto oblasti: infúzia, detoxikácia a antibakteriálna hemodynamika, respiračná a nutričná podpora; imunoterapia; prevencia hlbokej žilovej trombózy a tvorba stresových vredov gastrointestinálneho traktu (odporúčania RAAS, 2004).

Chirurgická liečba osteomyelitídy

V súčasnosti je operatívna liečba osteomyelitídy založená na niekoľkých základných všeobecne uznávaných princípoch:

• radikálna chirurgická liečba;
• stabilná osteosyntéza;
• náhrada kostných dutín s dobre vaskularizovanými tkanivami;
• zabezpečenie úplnej výmeny defektov mäkkého tkaniva. Chirurgická liečba purulentného zamerania. Jeho účelom je odstrániť
• neživotaschopné a infikované tkanivá, vrátane nekrotických kostných náplastí. Kostné spracovanie sa vykonáva až do objavenia krvácania z kostí (príznak "krvavej rosy"). Nekrotiizovaný segment kosti sa dá ľahko zistiť, ale na identifikáciu neživotaschopnej kosti a infikovaného materiálu v medulárnom kanáli je potrebná veľká zručnosť. Počas prvej a všetkých nasledujúcich ošetrení zopakujte biopsiu na výsadbu a cytologické hodnotenie.

V závislosti od klinického obrazu a výsledkov vyšetrenia sa vykonávajú rôzne typy chirurgickej liečby purulentného nekrotického zamerania. Zahŕňajú:

• Sekvestrektómia - operácia, pri ktorej sa vyťahuje excízia fistuly, spolu s voľnou sekvestráciou, ktorá sa nachádza v nich;
• sekvestralctektómia - odstránenie kostrových sekvestrov s resekciou zmenených kostných stien;
• trepanácia dlhej kosti s sekvestrálnou krektómiou - poskytuje optimálny prístup k sekvestrátorom umiestneným v medulárnom kanáli; vykonávať s mozaikou poškodenie kosti, najmä s hematogénnou osteomyelitídou;
• osteoplastická trepanácia dlhej kosti s sekvestralektómii a obnovenie medulárneho kanála - je indikovaná pre intraoseálnu polohu hnisavého nekrotického zamerania;
• resekcia kostí - marginálna resekcia sa vykonáva s marginálnou deštrukciou kostného tkaniva; koncový a segmentálny - ak je poškodená dlhá kosť viac ako polovica jej obvodu alebo keď sa kombinuje osteomyelitída a falošný kĺb.

Dokonca aj vtedy, keď sa dostatočne odstráni všetko necrotické tkanivo, zvyšné tkanivá by mali byť stále považované za kontaminované. Hlavná chirurgická intervencia - sekvestralctektómia - možno považovať za podmienenú radikálnu operáciu. Pre zlepšenie účinnosti chirurgickej liečby s použitím fyzikálnych metód ošetrovanie rán, ako je pulzujúce lúč roztoky antiseptík a antibiotík, vysávanie, nízkofrekvenčný ultrazvukom roztokov antibiotiká a proteolytických enzýmov.

Chirurgická liečba osteomyelitídy je zvyčajne doplnená odtokovou odsávaním rany, kostnej dutiny a kostnej drene pomocou perforovaných rúrok. Potreba adekvátnej drenáže pooperačných rán nastáva predovšetkým pri uzatvorení. Drenáž ako samostatná metóda bez radikálnej chirurgickej intervencie nie je rozhodujúca pri liečbe osteomyelitídy. Ak nie je dôvera v radikálnu povahu chirurgického zákroku, odporúča sa tampónovať ranu.

Úspech operácie závisí na lokálnu liečbu, ktorá má za cieľ, aby sa zabránilo reinfekcii povrchu rany vysoko odolné nemocničné kmene mikroorganizmov. K tomuto účelu sa používa vo vode rozpustný antiseptické masťový základ (Levosin, 10% masť mafenidom, hinifuril, 1% masť yodopironovaya a antiseptiká - yodopiron 1% roztok, 0,01% miramistina roztok dioksidina 1% roztok).

Po chirurgickom zákroku je pacientom s osteomyelitídou predpísaný odpočinok v posteli a zvýšená poloha končatiny počas 2 týždňov. Okamžite po operácii je predpísaná antikoagulačná liečba (heparín sodný, fractiparín, klexán), ktorý pokračuje 7-14 dní. Potom sa liečba pokračuje pomocou dezagregátov. V prípade potreby sa antibiotiká predpisujú až 6 týždňov po poslednej chirurgickej liečbe. Počas liečby sa antibiotická liečba môže meniť v závislosti od výsledkov plodín a iných klinických údajov. Po operácii sa vykonáva mesačná kontrola rádiológie na vyhodnotenie tvorby kostných regenerácií a fúzie zlomenín.

Metódy imobilizácie

Liečba pacientov s pretrvávajúcou, ťažko liečiteľnou chronickou osteomyelitídou za prítomnosti neporušených a tkanivových defektov vždy predstavovala pre lekárov komplexný problém. Externá osteosyntéza je najbezpečnejším a najuniverzálnejším spôsobom fixácie pri liečbe pacientov s touto formou ochorenia. Pri hematogénnej osteomyelitíde sa odporúča nosiť rôzne ortézy po dlhú dobu s následnými šetriacimi operáciami.

Externá osteosyntéza

Externé fixácie pri výmene segmentových kostných defektov v osteomyelitídy - pokračovanie spôsobu dávkované perosseous kompresného rozptýlenie osteosyntézy, navrhované GA Ilizarov na náhradu segmentálnych defektov dlhých kostí. Táto metóda je založená na princípe rozptýlenia osteogenézy, v dôsledku čoho dochádza k reprodukcii vlastnej kosti s obnovením jej anatómie a funkcie. Vaskularizovaného kostný štep je tvorený subperiostálnej osteotomia privreté najdlhšia prežívajúce úlomky kostí a potom sa postupne rozťahovanie k vyplneniu defektu kosti. Prívod krvi osteotomového fragmentu sa zachováva v dôsledku periostu a mäkkých tkanív podľa typu transplantátu na konštantnej kŕmnej stonke. V počiatočnom pooperačnom období sa nedospelý vaskularizovaný kostný štep dávkuje (1 mm / deň) na defekt dlhej kosti. V nekomplikované rozptyľovanie počas procesu vo výslednom rozostup vytvorené medzi kosťou kosti regenerovať plné opakovanie vo svojom priereze tvaru anatomickej dlhé kosti v oblasti osteotomia s následnou tvorbou kortikálnej a útlmu kanála. Je potrebné poznamenať, že počas osteotómie v proximálnej metaepifýze pri prívode krvi osteotomizovaného fragmentu sa vo väčšine prípadov zúčastňuje aj. Nutriciae.

Táto metóda nahrádzania defektu dlhých kostí sa líši od všetkých ostatných tém v tom, že nevyžaduje použitie transplantátov, cudzích telies a komplikovaných chlopní. Porucha mäkkého tkaniva sa postupne nahrádza okolitými tkanivami obklopujúcimi ranu, rana sa uzavrie podobne ako koža a kostná chyba sa naplní kostnou regeneráciou. Súčasne zostáva dobré zásobovanie krvou a inervácia tkanív, čo prispieva k ich odolnosti voči purulentnej infekcii. V 96% prípadov liečby posttraumatickej osteomyelitídy dlhých kostí tento typ rekonštrukčných operácií umožňuje dosiahnuť obnovenie anatomickej a funkčnej integrity postihnutej končatiny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Nahradenie defektov mäkkého tkaniva

Adekvátne uzatvorenie defektov mäkkého tkaniva okolo kostí je nevyhnutnou podmienkou na liečbu osteomyelitídy. Pri rozsiahlych zraneniach a poruchách mäkkých tkanív, pokiaľ je to možné, sa rana uzavrie miestnymi tkanivami. Existujú nasledujúce metódy plastov:

• bez kožného štepu;
• klopa na dočasnom podávači nohavice (taliansky spôsob);
• migračná stopka na Filatova;
• klapka na konštantnom kŕmení cievneho pedikúla.

Malé chyby mäkkého tkaniva môžu byť zatvorené rozdelenou klapkou pokožky. Táto metóda je jednoduchá, plastová a spoľahlivá. Súčasne má aj niektoré nevýhody: kvôli nedostatku vlastné krvné zásobenie záplat v dávnej dobe videl vývoj spojivových tkanív s tvorbou tenkou šupkou drsnej jazvy, ktoré často ulcerovat. Transplantácia epidermálne nie je zvlášť by mali byť na holé kosti, svaly a šľachy nahé pretože v dôsledku následného zmršťovania a húževnatosťou štepu môže dôjsť k hrubej sekundárne poruchy ako tuhosť a kontraktúr.

Kožná klapka s plnou pokožkou nemá uvedené nedostatky epidermálnej chlopne. Je odolnejší voči traume a je mobilnejší. Významnou nevýhodou tejto klapky je však oveľa menšia schopnosť jej vytesňovať kvôli hrúbke. Veľmi zriedkavo sa vyskytujú chlpaté kožné chlpy spolu s podkožným tukom, takže ich široké použitie by sa malo považovať za neoprávnené.

Plastové navinutá Filatov driek má množstvo nedostatkov: dĺžku krokov migrácie, vynútené polohe pacienta, znižuje pružnosť pokožky drieku, zastavenie sekrečnú funkcie kože, znižuje rýchlosť prúdenia krvi v drieku s rozvojom jeho ischémie. V prípade plastov s chlopňou stopky musí byť klapka odobratá vo vzdialenosti niekoľkých krokov pred tým, ako dosiahne cieľ. Tvorba veľkých stoniek nie je úplne žiadúca v mladom veku, pretože hrubé jazvy zostávajú v otvorených priestoroch. V súčasnosti sa táto metóda prakticky nepoužíva na náhradu extenzívnych defektov mäkkého tkaniva.

V prítomnosti hlbokých defektov mäkkých tkanív alebo chybné defektu mäkkých tkanív v plášti môže byť presunutá miestne kožné svalov alebo svalové štepy trvalo stopka susedných sekcií. V závislosti od polohy lézie použite rôzne svaly: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tensorová fascie latae, rectusfemoris, vastus medialis, lateralis vastus, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Táto metóda nie je možná v zónach bez želé, najmä v distálnej časti holene a chodidla. V podobných situáciách bol použitý spôsob transdermomioplastiky na dočasnej kŕmnej stonke. Negatívnou stránkou tejto taktiky je predĺžená nútená pozícia a obmedzenie pohybov pacienta na hojenie prenesenej chlopne. Svalová klapka na kŕmnej nohe vykonáva funkciu odtoku, zabraňuje hromadeniu exsudátu rany v kostnej dutine a v konečnom dôsledku vylučuje purulentnú dutinu.

V súčasnej dobe je výmena defektov mäkkých tkanív v priebehu dlhej kosti osteomyelitída často používajú náplastí, ktoré majú axiálne typ dodávky krvi v dôsledku ich odolnosti voči infekciám. Má sa za to, že dĺžka klapka by nemala prekročiť jeho šírku o viac ako trikrát; okrem klapiek, ktoré sa rozprestierajú cez stonku kŕmenie veľkých plavidiel, v ktorom je klapka môže byť dlhý a úzky. Sú vhodné pre oba voľné plastov a plastov pre rany na zásobovanie cievne stopke. Patria medzi ne: torokodorsalny Musculocutaneous klapka (pre pohybujúce sa AV thorocodorsalis), lopatkou do kože väzivového chlopňa (AV circumflexa lopatka), latissimus dorsi chlopňa (AV thorocodorsalis), ingvinální kože väzivového klapka (AV epigastrica nižšia), dermatológie a safenny väzivového klapka (AV saphenus), radiálne chlopňa z čelnej plochy predlaktia s septa nádob (AV radialis), osadenie bočné chlopňa (AV collaterialis humeru zadný).

Voľná vaskularizovaná klapka je vhodná na okamžité uzatvorenie nahých kostí, šliach a nervov. Vďaka dobrému prívodu krvi do chlopne sa rýchlo potláča lokálny infekčný proces. Okrem toho je klapka vaskularizovaného tkaniva menej náchylná na sklerózu, je pružnejšia a je vhodná na uzavretie rozsiahlych defektov v oblasti kĺbov.

Transplantácia bezplatných štepov pomocou mikrovaskulárnej technológie sa používa iba v špecializovaných nemocniciach, kde sú k dispozícii vhodné vybavenie a kvalifikovaní špecialisti. Podľa väčšiny autorov, nemali by sme zabúdať, že mikrochirurgické plasty - je zložitý, zdĺhavý a časovo veľmi náročné operácie spojené s vyšším rizikom ischemickej nekrózy klapky v dôsledku trombózy microanastomosis. Použitie klapky ostrove je vždy výhodnejšie ako plast z voľnej chlopne, pretože nie je potrebná superpozícia vaskulárnych anastomóz. Preto drvivá väčšina chirurgov používa voľné štepenie len v prípadoch, kde nie je možné použiť jednoduchšie metódy.

Plastnosť kostných defektov

Primeraná chirurgická liečba môže zanechať veľkú defekt v kosti, ktorá sa nazýva "mŕtva náplasť". Absencia krvného zásobovania vytvára podmienky pre následný vývoj infekcie. Liečba v prítomnosti mŕtveho miesta, vytvoreného po liečbe, je zameraná na zastavenie zápalu a zachovanie integrity postihnutého segmentu. Cieľom liečby je nahradiť mŕtve kosti a jazvnaté tkanivo dobre krvnými. Voľný neovaskularizovaný kostný plast na liečbu osteomyelitídy je kontraindikovaný. Pri transplantácii periostu treba pamätať na to, že iba jeho najhlbšia, takzvaná kambíbová alebo osteogénna vrstva priamo priliehajúca kosti má vlastnosti tvoriace kosti. Túto vrstvu je možné oddeliť len u detí; u dospelých je úzko spojená s kosťou a nemôže byť odlúpnutá. Preto pri transplantácii periostu v dospelom subjekte sa stáva chybou jednoducho ju oddeliť nožom, pretože do prípravku sa dostáva iba povrchová vrstva.

Miestne klapky z mäkkého tkaniva na kŕmnej nohe alebo voľné chlopne sa už dlho používajú na vyplnenie mŕtveho konca. Na rozdiel od kožných fasciálnych a svalových chlopní je počet vaskularizovaných kostných štepov, ktoré sa dnes používajú, oveľa menší. Zvyčajne sa tvoria z peroneálnych alebo ileálnych kostí. Voľná transplantácia vaskularizovaného kostného štepu z iliakálneho hrebeňa na povrchové obaly iliačnej kosti sa uskutočnila po prvýkrát J. Taylrom a spol. V roku 1975. Použitie voľné vaskularizovaného bedrovej kosti fragmentu je technicky jednoduchšie ako použitie transplantácia Fibule, ale uzatváracia darcu lôžka môže byť sprevádzané vývojom veľkého počtu komplikácií, ako je napríklad trieslová prietrž, krvné výrony a lym-. Aplikácia mikrovaskulárna vrúble rebrá, radiálnych a metatarzálnych kostí, čepeľ je obmedzená z dôvodu nedostatočnej veľkosti pre prenos a nekvalitné kosti, začlenenie prístupnosti do pokožky a svalov klapkou a komplikácie z odberového miesta.

Prvá chirurgická liečba chronickej osteomyelitídy stehenných kostí za použitia voľnej chlopne vaskularizovaného transplantátu omentum s výhľadom tamponádou bola vykonaná v roku 1976 v japonskom mikrochirurgie osteomyelitic dutinách žľazy obrazovej výraz autorov má výborné plastickej vlastnosti a je vaskulyarizatorom mŕtva zóna ".

Vo výnimočných prípadoch, keď iné metódy neposkytujú pozitívny výsledok, sa používa bezplatná plastická chirurgia kostných defektov s vaskularizovanými chlopňami pomocou mikrovaskulárnej techniky.

Bioimplantáty v liečbe chronickej osteomyelitídy

Od roku 1893, keď G. Dreisman prvýkrát publikoval svoje materiály o nahradení kostných dutín sadrou s 5% kyselinou karbolovou, sa zdalo, že početné návrhy plnia dutiny rôznymi výplňami. Zatiaľ veľké množstvo záchvatov tuleňov a relapsov osteomyelitídy spôsobilo revíziu názorov na použitie tejto metódy. Zistilo sa, že spôsob plnenia kostných dutín je patogeneticky neprípustný a neúčinný a so zavedením svalovej plastiky stratil svoju dôležitosť.

Avšak myšlienka vytvoriť univerzálny, ľahko použiteľný a nechirurgický materiál v blízkosti štruktúry kostného tkaniva zostala lákavá. Nové vyhliadky na riešenie problému nahradenia zostávajúcej kostnej dutiny po vykonaní radikálnej dezinfekčnej operácie otvárajú použitie moderných biokompozitných biologicky odbúrateľných materiálov. Takéto implantáty slúžia ako kostra určená na klíčenie v oblasti defektu primárnych ciev a osteoblastov z kostného lôžka. Osteokonduktory sa postupne podrobia biologickej degradácii a nahradia ich novo vytvorená kosť. Zástupca tejto triedy liekov - liek "Collapan" - pozostáva z hydroxyapatitu, kolagénu a rôznych imobilizovaných antimikrobiálnych látok. Experimentálne štúdie preukázali, že povrchovo implantovaná do kostnej dutiny granúl "Kollapan" následne vytvorí kompletný kostného tkaniva bez tvorby medzi zrnami a kostnej trámcoviny spojivového medzivrstiev. Imobilizácia antibakteriálnych látok na granulátoch hydroxyapatitu podporuje útlak infekcie. V Spojených štátoch je rozdrvená alogénna hubovitá kosť a síran vápenatý - "Osteoset" oficiálne povolené na klinické použitie. Okrem toho bolo uvedené, že dva ďalšie lieky - kolagénová huba a polylaktid-polyglykolid (PLA-PGA) - majú významný potenciál na klinické použitie.

[8], [9], [10]

Výber spôsobu liečenia osteomyelitídy

Spôsob liečenia osteomyelitídy je zvolený podľa typu ochorenia. Pri medulárnej osteomyelitíde (typ I) úplné odstránenie infikovaného obsahu medulárneho kanálika vyžaduje kortikotómiu alebo trepanáciu kosti ako "konečnú resekciu".

Viacerí autori sa domnievajú, že s medulárnou osteomyelitídou sa stala operáciou voľby modifikácia metódy Veer (1892) - trepanácia kostnej hmoty dlhej kosti. Táto operácia umožňuje poskytnúť široký prístup k zaostreniu lézie a vykonať úplnú sekvestru-necrektómiu, aby sa obnovila priechodnosť medulárneho kanálika. Takéto rušenie sa považuje za plastickú, pretože v dôsledku toho sa nevytvárajú defekty tkaniva a nie je ohrozená celistvosť kosti.

Pri liečbe dutinových foriem chronickej osteomyelitídy kostí femuru a tibie sme navrhli novú modifikáciu trepanácie kostného plastu - operačného "vaku". Podstata metódy spočíva v tom, že zo steny dlhej kosti sa vytvorí vaskularizovaná "kostná chlopňa" na kŕmení pedikúl jemného tkaniva. Zároveň sa na stehennej kosti vytvorí svalovo-svalovo-kostný ventil a na holennej kosti je kožná kosť. Za týmto účelom sa pomocou poškodenia elektrickej píly vytvorí pozdĺžna osteotómia s dĺžkou 15 až 30 cm. Jedna stena sa úplne oddelí, opačná - o 2/3 hrúbky. Konce pílového rezu prebiehajú v priečnom smere o 1-1,5 cm. Osteotómia sa získa vo forme písmena "C". V kostnej reznej vložke niekoľko osteotómov, ktoré ako páky tlačia kosti na stranu - otvárajú široký prístup k medulárnemu kanáliku alebo do kostnej dutiny. Kosť zároveň pripomína otvorený koberec. Sekterternektómia sa vykonáva pred objavením sa príznaku "krvavej rosy" s povinnou biopsiou pre bakteriologické a morfologické štúdie. Keď je medulárny kanálik zničený frézou, je rozvláknený až do obnovenia priechodnosti (obrázok 36-3). Prístup k stehennej kosti - pozdĺž vonkajšieho a predného vonkajšieho povrchu stehna až k holeni - pozdĺž predného povrchu holene. Toto spôsobuje menej traumatické oblúkové vyrezanie kože nad léziou. Svaly odlupujú, ale neprekračujú.

Nebezpečenstvo narušenia krvného obehu v kosti si vyžaduje starostlivé ošetrenie periostu. Preto je tento druhý člen odobraný skalpelom pozdĺž perspektívnej osteotomickej línie bez toho, aby sa odlupoval od kosti. Na odvodnenie medulárneho kanála nad a pod kosťou sú vŕtané dva otvory s priemerom 3 až 4 mm pomocou elektrickej vŕtačky. Prostredníctvom nich prechádza priechodná perforovaná trubica, ktorej konce sú vyvedené na kožu cez oddelené rezy. V závislosti na klinickej situácii drenážne rúrky do útlmu kanála môže byť 2-4 týždne .. Potom vascularized mäkkých tkanív a kostí klapka sa vráti do svojej pôvodnej polohy - "bag" sa uzavrie. Upevnenie chlopne je zabezpečené šitím mäkkých tkanív.

Na stehne sú mäkké tkanivá odvádzané druhou cez perforovanú trubicu, ktorá sa odoberá v priaznivom priebehu 2-3 dni po operácii. V prípadoch výrazného zápalového procesu a v prípade pochybností v radikálnej povahe chirurgického zákroku je rana tampónovaná. Po opakovanej chirurgickej liečbe sa rana odložila (7-10 dní). Šijacie materiály sú odstránené v deň 10-14. Táto operácia nám umožňuje vykonávať plnohodnotnú sekvestralémiu a obnoviť medulárny kanál bez toho, aby sme vytvorili chybu v zdravých tkanivách. Po operácii je antibakteriálna liečba povinná. V závislosti od klinickej situácie trvá 2 až 4 týždne.

Vnútroosové vystružovanie, berúc do úvahy jednoduchú technickú realizáciu, môže mať aj právo existovať ako alternatíva k zložitým a traumatickým metódam, dokonca aj pri dosahovaní lepších výsledkov.

Pri povrchovej osteomyelitíde (typ II) - hlavný dôraz sa kladie na uzatvorenie mäkkého tkaniva po chirurgickej liečbe. V závislosti od miesta a rozsahu defektu sa to môže vykonávať s použitím miestnych tkanív alebo vyžadovať transplantáciu mäkkého tkaniva. Pri chronickej osteomyelitíde je použitie svalových štepov viac indikované, pretože sú odolnejšie voči purulentnej infekcii. Liečba povrchovej osteomyelitídy si vyžaduje značné skúsenosti s komplexným pohybom mäkkých tkanív. Ischemické mäkké tkanivo sa vyrezáva a odkrytý povrch kosti sa odstráni dotyčnicou (zdobením), kým sa neobjaví príznak "krvavej rosy". Plast s klopou na nohe alebo voľne posunutou klapkou sa vykonáva súčasne alebo ako oneskorená operácia.

Lokalizovaná (obmedzená) osteomyelitída (typ III) spája znaky predchádzajúcich dvoch typov - kortikálna sekvestrácia so zápalovým procesom v medulárnej dutine. Väčšina lézií s obmedzenou osteomyelitídou je posttraumatická. Chirurgická liečba tohto typu osteomyelitídy zvyčajne zahŕňa sekvestraléktómiu, medulárnu dekompresiu, excíziu tkaniva jaziev a povrchovú dekortizáciu. Preventívna fixácia je potrebná v prípade rizika zlomeniny po rozsiahlom spracovaní kosti.

Svalový plast hraje dôležitú úlohu pri liečbe tejto formy osteomyelitídy spolu s chirurgickou liečbou a antibakteriálnou terapiou. Početné klinické práce bolo preukázané účinné lokálne svalové laloky na kŕmenie stopka a transplantátu tkaniva komplexov pomocou mikrovaskulárna techniky pre nahradenie kosti dutiny osteomyelitídu. Rozhodujúcim predpokladom úspešnej plastickej chirurgie je radikálna chirurgická liečba a správna voľba chlopne, ktorej veľkosť by umožnila nahradenie kostnej dutiny bez vytvorenia "mŕtveho" priestoru. Pri liečbe chronickej recidívy osteomyelitídy končatín, najmä v lokalizačným procese v distálnej metafýzy s ťažkou Rubtsov procesu v mäkkých tkanivách, naďalej používať väčšie opony. Má vysokú odolnosť voči infekcii a hnisavú ťažnosť omentum klapiek môžu vyplniť veľké nepravidelného tvaru kostnej dutiny, kde nemôžu byť použitá lokálne kožné a svalové plastu. Odradzujúcim faktorom pri používaní veľkého omentu môže byť rozvoj rôznych komplikácií v zóne darcu - bolesť brucha, hernia a poškodenie brušných orgánov.

Difúzna osteomyelitída (typ IV) spája charakteristiky predchádzajúcich troch typov s účasťou celého segmentu kosti a dutiny kostnej drene v zápalovom procese. Všetky infikované zlomeniny sa vzťahujú na tento typ osteomyelitídy. Difúzna osteomyelitída je častejšie charakterizovaná segmentálnymi kostnými léziami. Kosti v tomto type sú biomechanicky nestabilné pred a po chirurgickej liečbe. Riziko komplikácií z rany a kostí sa významne zvyšuje (neprastu a patologických zlomenín). Metódy používané pri liečbe difúznej osteomyelitídy sú doplnené povinnou fixáciou končatiny pred alebo po chirurgickej liečbe. V mimoriadne závažných prípadoch je indikovaná amputácia.

Štandardná chirurgická liečba osteomyelitídy nie je vo všetkých prípadoch uskutočniteľná a niektorí pacienti podstúpia konzervatívnu liečbu alebo vykonajú amputáciu. Použitie metód transplantácie krvných klapiek v posledných rokoch, zavedenie zariadení na vonkajšiu fixáciu, použitie kontrolovaného postupného rozptyľovania podľa G.A. Ilizarov, použitie moderných implantátov na vyplnenie kostných dutín a adekvátna liečba antibiotikami vytvorili podmienky pre úplnejšiu chirurgickú liečbu. Výsledkom bolo výrazné zlepšenie výsledkov liečby vo viac ako 90% pozorovaní.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Antibakteriálna liečba osteomyelitídy

Povinnou súčasťou komplexnej liečby osteomyelitídy viac ako 60 rokov zostáva antibakteriálna liečba. Antibiotická liečba osteomyelitídy, ktorý je vo svojej podstate kauzálny je vybraná na základe viacerých faktorov - typ patogénov, ich citlivosti na liečivá, liečivá a charakteristikách tela pacienta. Antibiotická liečba sa vykonáva vo všetkých prípadoch drog širokospektrálnych, s ohľadom na zloženie druhov (aeróbne, anaeróbne) a citlivosť mikroflóry. Spolu s tým je dnes väčšina popredných odborníkov presvedčená, že s chronickou osteomyelitídou nie je antibiotikum účinné bez chirurgickej liečby. Infikované, krvné fragmenty kostí sú pre účinok liečiv nedostupné a stanú sa vynikajúcim živným médiom pre patogénnu mikroflóru. Súčasne v sére môže koncentrácia liekov niekedy dosiahnuť pre pacienta nebezpečnú úroveň. Dlhodobé uchovávanie hnisavá zameranie, nevyberané používanie antimikrobiálnych látok nevyhnutne vedie k výberu nemocnice ohniska osteomyelitic voľne rastúcich rastlín odolných voči bežne používaných skupín antibiotík, vývoja dysbiózy a hubové infekcie až po jej zovšeobecnenie. Štúdie preukázali, že u pacientov s chronickou osteomyelitídu porušovania imunity nehovorí, prečo imunitný lieky (interferón alfa-2, imunoglobulíny) je predpísať iba pacientom so septickým prejavy.

V ideálnom prípade by použitie antibakteriálnych liečiv malo byť založené na výsledkoch rozšírenej bakteriologickej štúdie z kostnej hmoty získanej biopsii alebo počas chirurgického zákroku. U pacientov s osteomyelitídy fistulous forme v neprítomnosti vyjadrené prejavy procesu hnisavých a intoxikácie bez chirurgickej liečby liečba antibiotikami je nevhodné správanie. Avšak, ak existuje naliehavá klinická situácia (otvorené zlomeniny s rozsiahlym poranením mäkkých tkanív, akútna hematogénne osteomyelitída), antibakteriálne liečba by nemala byť oneskorená pri čakaní na dáta biopsia. V takýchto prípadoch je liek vybraný empiricky na základe toho, čo lokalizácia a miera závažnosti infekcie, ktoré mikroorganizmov, ako baktérií, svedčiace čo najväčšou pravdepodobnosťou ich citlivosť na antimikrobiálne látky. Ak vezmeme do úvahy údaje o aktivite voči hlavným patogénom chirurgických infekcií, Organotropona a bezpečnosť antibiotík, v súčasnej dobe, spolu s tradičnou drogy (. Carbenicillin, gentamicín, linkomycín, atď.), Menovať novú skupinu - fluorochinolóny, karbapenémy a glykopeptidy.

Dobré vyhliadky s komplikovanou priebehu osteomyelitídy objavili sa zavedením do klinickej praxe liekov zo skupiny fluorochinolónov, pretože majú dobrú Organotropona do kostí a mäkkých tkanív. Orálna liečba fluórchinolónmi u gramnegatívnych infekcií sa široko používa u dospelých pacientov s osteomyelitídou. Fluorochinolóny môžu úspešne vykonávať dlhé kurzy postupnej terapie (intravenózne-dovnútra). Aplikácia generácie fluorochinolónové II (pefloxacín, ciprofloxacín, ofloxacín, lomefloxacin) v chronickej osteomyelitídy je menej účinné, pretože tieto lieky majú nízku aktivitu proti streptokokom a anaeróbnych baktérií enterokokkokov. Generácie III chinolóny (levofloxacín, gatifloxacín) účinné proti streptokokom, ale minimálny vplyv na anaeróby.

V súčasnej dobe má dlhoročné skúsenosti s používaním cefalosporínov pri liečbe pacientov s akútnou a chronickej osteomyelitídy. Väčšina výskumníkov prednosť ceftriaxon - III generácia cefalosporínov, stabilný voči betalaktamázám, širokým spektrom účinku, pôsobiaci na gram-pozitívne a Gram-negatívne aeróbne a niektorých anaeróbnych baktérií. Ceftriaxón výhodou oproti iným betalaktámových antibiotík, - dlhý polčas (asi 8 hodín), čo umožňuje jedno podávanie v priebehu dňa, aby bola zachovaná jej antimikrobiálne koncentrácie. Medzi doterajšie liečivá pre liečenie osteomyelitídy a rozsiahle hnisavé lézie mäkkom tkanive v detekcii združení vinuté anaeróbnych a aeróbnych mikroorganizmov efektívne používať cefalosporíny III (cefotaxím, ceftriaxon) a IV (cefepim) generácie, karbapenémy (Imipenem + cilastatín) a v kombinácii s klindamycín netilmicínu, ciprofloxacín alebo Dioxydinum.

Úvod do klinickej praxe prípravy oxazolidonové skupiny - antibiotikum linezolid pre orálne a intravenózne podanie, rozširuje možnosti liečby pacientov s osteomyelitídy spôsobenej vysoko rezistentných kmeňov grampozitívne, vrátane stafylokoky rezistentné na meticilín. Dobrá penetrácia linezolidu do kostného tkaniva, aktivita proti enterokokov rezistentných voči vankomycínu kladie drogu v prvom mieste v liečbe pacientov s osteomyelitídou rôzneho lokalizácie a pôvodu, s infekciou po protetických kĺbov.

Hoci optimálne načasovanie antibiotickej liečby osteomyelitídy nebolo doteraz jasne určené, väčšina špecialistov užíva lieky počas 4-6 týždňov. To je spôsobené tým, že po 4 týždňoch po chirurgickej liečbe dochádza k revaskularizácii kostného tkaniva. Treba však poznamenať, že zlyhania nezávisia od trvania liečby antibiotikami, ale sú spojené predovšetkým s výskytom rezistentných kmeňov alebo s nedostatočnou chirurgickou liečbou. V niektorých prípadoch, keď chirurgická liečba nie je uskutočniteľná, ako napríklad v prípade infekcie okolo ortopedických implantátov, uskutočňujú sa dlhšie cykly potlačovania antibiotickej liečby. Ideálne lieky na tento účel by mali mať dobrú bioakumuláciu, majú nízku toxicitu a majú dobré organotropné vlastnosti na kostné tkanivo. K tomu použite rifampicín v kombinácii s inými antibiotikami, kyselinou fusidovou, ofloxacínom a ko-trimoxazolom. Supresívna liečba sa vykonáva až do 6 mesiacov. Ak dôjde k relapsu po prerušení liečby, začne sa nový dlhodobý inhibičný režim antibiotickej liečby.

V súčasnosti sa intraarteriálne a endolymfátické podávanie antibiotík na osteomyelitídu opustilo. Existuje tendencia zvýšiť použitie dávkových foriem na orálne a topické podávanie. Na základe výsledkov mnohých klinických štúdií sa ukázala účinnosť vysokej účinnosti s klindamycínom, rifampinom, ko-trimoxazolom a fluórochinolónmi. Takže klindamycín, ktorý je účinný proti väčšine grampozitívnych baktérií, sa používa vnútri po počiatočnej (1-2 týždňovej) intravenóznej liečbe.

Aby sa zabránilo rozvoju hubových infekcií, spolu s antibakteriálnymi liekmi v každom prípade stanovuje, nystatín, ketokonazol alebo flukonazol. Pre udržanie normálnej črevnej ekológie treba inklúzne komplex ošetrenie monokomponentná (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), viaczložkový (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) a kombinovaná (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotiká.

Úspešnosť liečby osteomyelitídy vo veľkej miere závisí od lokálnej antibiotickej terapie zameranej na prevenciu reinfekcie povrchu rany vysoko odolnými nemocničnými kmeňmi mikroorganizmov. Na tieto účely sa v posledných rokoch úspešne používa:

• antiseptické masti na vo vode rozpustné bázy - Levosin, 10% masť mafenidom, 5% dioksidinovuyu masť dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% masť (masť povidón-jód) a mastí protogentin lavendule;
• antiseptiká - 1% roztok jódpyrónu (povidón-jód), 0,01% roztok svetu mystínu, 1% roztok dioxygénu, 0,2% roztok polyhexanidu;
• penivé aerosóly - aminitrosol, dioxizol;
• rany krytia: gentacil, algipor, algimaf.

Liečba pacientov s osteomyelitídy vyžaduje nielen využívanie nových antimikrobiálnych liekov, ale aj alternatívne spôsoby ich správy. Sľubuje použitie rôznych bioimplantátov na dodávanie antibiotík priamo do kosti. V závislosti na klinickej situácii, formulácia s predĺženým uvoľňovaním môže byť použitý ako alternatíva k systémovej antibiotickej terapii a ako doplnok k nej. Bioimplants majú výhody oproti systémovej antibiotickej liečbe, v ktorom penetrácia drog je ťažké v nedostatočne perfundovaného kostí v zápalu. Tieto lieky na dlhú dobu (až 2 týždne), ktorý je schopný vytvoriť vysokú koncentráciu liečiva v kostnom tkanive bez nežiaducej systémovej vedľajší účinok lieku na organizmus. K dnešnému dňu, najčastejšie nosiče s preukázanú účinnosť antibiotík považované za biologicky nerozložiteľné (PMMA cementu a "Septopal") a biologicky rozložiteľného (gentatsikol, CollapAn, brúsené alogénnej špongiózne kosť, "Osteoset") implantáty. Pre antimikrobiálnu aktivitu sú tieto lieky približne rovnaké. Hlavnou výhodou biologicky odbúrateľných implantátov nie je potrebné odstrániť nosný antibiotiká po dokončení výbere liekov.

[18], [19], [20], [21], [22],