Germinogénne nádory

Germogénne nádory sú nádory, ktoré sa vyvíjajú z primárnych embryonálnych buniek ľudského embrya, z ktorých sa normálne tvoria spermie a oocyty.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Epidemiológia

Germinogénne nádory sa považujú za zriedkavé: predstavujú 3% všetkých registrovaných malígnych nádorov detstva. Zároveň v prvom roku života tvoria teratómy a teratoblastómy 20% všetkých novo zaznamenaných nádorov. Ich frekvencia je 1 prípad na 26 000 až 34 000 detí. Druhý vrchol morbidity sa zaznamenal u dospievajúcich vo veku 15-19 rokov.

V dôsledku migrácie zárodočných buniek sa nádory zárodočných buniek vyvíjajú nielen v pohlavných žľazách, ale aj v iných orgánoch a tkanivách plodu a dieťaťa.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Frekvencia germinogénnych nádorov rôznych lokalizácií

• Sacroskopická oblasť - 42
• Sredostenie - 7
• Priestor pre retroperitoneum je 4
• Vajcia - 9
• Ovary - 24
• Obilná oblasť - 6
• Ostatné oblasti - 6

V tomto článku sa berú do úvahy len extrakraniálne germinogénne nádory.

Histogenéza nádorov zárodočných buniek

Germogénne nádory sa vyvíjajú z pluripotentných buniek zárodočných buniek. Vznikajú v endoderme žĺtkového vaku a zvyčajne migrujú pozdĺž zadnej končatiny smerom k urogenitálnemu mušľu na zadnej brušnej stene, kde sa stanú súčasťou vyvíjajúcich sa pohlavných žliaz. V závislosti od miesta prerušenia na migračnej dráhe môžu embryonálne zárodočné bunky viesť k rastu nádoru v jednej alebo druhej oblasti pozdĺž stredovej čiary tela. Preto sa v rôznych častiach tela nachádzajú germinogénne nádory, môžu mať gonádovú a extra-lokalizovanú lokalizáciu.

Vzhľadom k tomu, že v priebehu embryogenézy zárodočnej bunky v chvostovej časti urogenitálneho hrebeňa pretrvávať po dlhú dobu v porovnaní s materskými, teratomů a teratoblastomy miske stretnúť panvové, sacrococcygeal regiónu, retroperitoneálny priestor než v medzihrudia, krku a vnútrolebečného priestoru.

Germinogénne nádory pochádzajú z pluriotoxických germinogénnych buniek, takže môžu pozostávať zo všetkých troch derivátov zárodočných listov. V dôsledku toho môžu obsahovať tkanivá, ktoré nie sú typické pre anatomickú oblasť, v ktorej dochádza k rastu.

Typ vyvíjajúceho sa nádoru závisí od cesty migrácie a stupňa zrelosti ektopických buniek.

Histologická klasifikácia

Histologicky sa germinogénne nádory rozdelia na germinomy a bunky bez germinácie. Tieto zahŕňajú teratómy, novotvary žĺtkového vaku, rakovinu embryí, choriokarcinóm, zmiešané germinogénne nádory.

• Germinóm - germinogénne nádory vznikajúce v extragonadálnych oblastiach (pineálna oblasť, predné mediastinum, retroperitoneálny priestor). Novotvar, histologicky identický s germinómom, ale vyvíjajúci sa v semenníku, sa nazýva seminóm, vo vaječníkoch - disgermin.

Germinogénne nádory sú rozdelené na secernujúce (alfa-fetoproteín, beta-chorionický gonadotropín) a neselektívne.

• Teratómy sú embryonálne nádory obsahujúce tkanivá všetkých troch embryonálnych listov: ektoderm, endoderm a mesoderm. Vyskytujú sa v sacrococcygeal regióne, mediastíne, vaječníkov a rozdelí sa do zrelých teratomů (benígne variant), nezrelý teratom (medziprodukt prevedenie) a zhubný nádor - teratoblastomy. Štruktúra teratómov je rozdelená na cystickú a pevnú.
• Neoplazmy žĺtkového vaku (endodermálny sínus) sú extragonadálne germinogénne nádory, ktoré sa vyskytujú u malých detí v oblasti sacrococcygeal a u starších vo vaječníkoch. Lokalizácia v semenníkoch je charakterizovaná dvoma vekovými tvárami - u mladších detí a dospievajúcich. V teratoblastómoch môžu existovať body ohniska žĺtkového vaku. Nádory žĺtkového vaku sú klasifikované ako veľmi malígne.
• Embryonálny karcinóm (embryonálny karcinóm) sa môže nachádzať v čistej forme aj ako súčasť teratoblastómu. Lokalizované v semenníkoch a vaječníkoch. Vyskytuje sa častejšie v dospievaní.

Ako sa prejavujú nádory zárodočných buniek?

Germinogénne nádory sa prejavujú rôznymi spôsobmi. Ich symptómy závisia od lokalizácie neoplazie.

• Sakrum a bedrový región - deformácia a zväčšenie tejto oblasti v dôsledku novotvaru.
• Sedácia - Poruchy dýchania, keď nádor dosiahne veľkú veľkosť.
• Retroperitoneálny priestor - Príznaky typické pre danú lokalizáciu.
• Vajcia - rozšírenie semenníkov v dôsledku hustého, hrboľatého formovania.
• Ovariálne - hmatateľný nádor brušnej dutiny a malej panvy, s krútením nohy nádoru - bolesť v bruchu.
• Obličková oblasť - ohniskové a všeobecné mozgové príznaky.

Sakrokokyčnaté teratómy sú zvyčajne zistené pri narodení a diagnostikované bez veľkých ťažkostí. Výskyt germárnych nádorov semenníkov má dva najvyššie prípady: až 4 roky (väčšina prípadov) a v období starších ako 14-15 rokov. V rovnakej biológiu u mladších detí a dospievajúcich sa líšia: v mladšej vekovej skupine stretávajú žĺtkového vaku nádorov a zrelý teratomu, zatiaľ čo vo chvíli u dospievajúcich - teratoblastomu a seminómy. Na rozdiel od dobre vizualizované lokalizáciu v semenníkoch iných extrakraniálnych tumorov zo zárodočných buniek (mediastinálne, brucha, panvy) u detí sa objaví, zvyčajne na stupni III-IV procesu. Výskyt disgerminómu vaječníkov sa prejavuje v predpubertálnych a pubertálnych obdobiach (8-12 rokov). Germogénny nádor mediastína sa odhalil v ranom detstve av adolescentoch. Vo veku od 6 mesiacov do 4 rokov ide o teratoblastómy, nádory žĺtkových vakov, rakovinu embryí. V období dospievania prevažuje medzi germinogénnymi mediastinálnymi nádormi zárodkový typ.

Symptómy metastatických lézií závisia od lokalizácie a stupňa vývoja metastatického procesu a nemajú špecifické znaky v porovnaní s inými malígnymi novotvarmi. Komplex príznakov nádorov sa môže vyvinúť s teratoblastómom v prípade masívnych rozpadajúcich sa novotvarov.

Klasifikácia (klinické štádium)

Výskumný tím POG / CCSG používa samostatné pooperačné stagingové systémy pre novotvary semenníkov, vaječníkov a extragonadálnych neoplaziem germinogénnej povahy.

I. Germinogénne testikulárne nádory.

• Stupeň I - novotvar je obmedzený na semenník, úplne odstránený v dôsledku vysokej inguinálnej alebo prehĺbenej orofaryngtektómie. Neexistujú žiadne klinické, rádiologické a histologické príznaky šírenia nádoru za hranicami orgánu. Obsah študovaných nádorových markerov s ohľadom na polčas rozpadu (alfa-fetoproteín-5 dní, beta-hCG-16 hodín) sa nezvyšuje. U pacientov s normálnymi alebo neznámymi počiatočnými hodnotami onkomarkerov nie sú retroperitoneálne lymfatické uzliny ovplyvnené.
• II stupeň - vykonal transkrtalny orchiectomy. Mikroskopicky zistite prítomnosť novotvaru v miešku alebo vysoko v spermatickom korde (menej ako 5 cm od jeho proximálneho konca). Retroperitoneálne lymfatické uzliny sú ovplyvnené nádorom (veľkosťou menšou ako 2 cm) a / alebo zvýšenými hodnotami obsahu na prídavných látkach (pri zohľadnení polčasu rozpadu).
• Fáza III - Prehra nádor retroperitoneálny lymfatické uzliny (veľkosť 2 cm), ale žiadne lézie brušnej nádoru a nádor šíreniu mimo brušnú dutinu.
• IV fáza - vzdialené metastázy, vrátane pečene.

II. Germinogénne nádory vaječníkov.

• I fáza - nádor je obmedzený na vaječníky (vaječníky), lavážna voda z peritonea neobsahuje zhubné bunky. Neexistujú žiadne klinické, rádiologické alebo histologické príznaky šírenia novotvaru za vaječníky (prítomnosť peritoneálnej gliomatózy sa nepovažuje za základ pre zmenu štádia I na vyššiu). Obsah tumorových markerov sa nezvýši vzhľadom na čas ich polčasu.
• Stupeň II - nádorové mikroskopicky určené lymfatické uzliny (veľkosť menšiu ako 2 cm), s peritoneálnej vrtného vody neobsahuje malígnych buniek (prítomnosť gliomatózy pobrušnice nepovažuje za zmenu bázy v kroku II vyšší). Obsah markerov novotvaru sa nezvýši vzhľadom na čas ich polčasu rozpadu.
• III fázy - lymfatické uzliny sú postihnuté nádorom (veľkosť je väčšia ako 2 cm). Po chirurgickom zákroku sa vykonal mohutný nádor alebo biopsia. Nádorové lézie susedných orgánov (napr. Epiploon, črevo, močový mechúr), lavážna voda z peritonea obsahujú malígne bunky. Obsah markerov novotvaru môže byť normálny alebo zvýšený.
• IV fáza - vzdialené metastázy, vrátane pečene.

III. Vnegonadnye germinogennye nádor.

• Stupeň I - úplné odstránenie novotvarov s akoukoľvek jeho lokalizáciou, lokalizácia v sacrokoccygeal oblasti vykonala odstránenie kokyxu, histologicky resekované v zdravých tkanivách. Obsah nádorových markerov je normálny alebo zvýšený (ale klesá s časom ich polčasu). Regionálne lymfatické uzliny nie sú ovplyvnené.
• II. Stupeň - malígne bunky sú mikroskopicky stanovené línii resekcie, lymfatické uzliny nie sú ovplyvnené, obsah nádorových markerov je normálny alebo sa zvyšuje.
• III stupeň - po operácii došlo k masívnemu neoplazmu alebo sa vykonala len biopsia. Retroperitoneálne lymfatické uzliny môžu byť ovplyvnené alebo neovplyvnené nádorom. Obsah nádorových markerov je normálny alebo sa zvyšuje.
• IV fáza - vzdialené metastázy, vrátane pečene.

[17], [18]

Ako sa rozpoznávajú nádory zárodočných buniek?

Diagnóza primárneho zamerania na germinogénne nádory zahŕňa ultrazvuk, rádiografiu. PCT a / alebo MRI. Ultrazvuková Dopplerovská angioskopia. Diagnóza možných metastáz zahŕňa röntgenové vyšetrenie hrudníka. Ultrazvuk brušnej dutiny a regionálne zóny, štúdium myelogramu. Pre odstránenie novotvary neurogénna povahy s lokalizáciou v mediastíne novotvarov, retroperitoneum, je priestor, ktorý je Presacral skúmať vylučovanie katecholamínov a ich metabolitov.

Germinogénne nádory oblasti sacrococcygeal vyžadujú detekciu (v prípade jej prítomnosti) presakrálnej zložky novotvaru. To si vyžaduje rektálne vyšetrenie a dôkladné vyhodnotenie údajov o ultrazvuku a RVT alebo MRI.

Tumory zárodočných buniek sa líšia v tom, že je možné získať histologický záver posúdiť stupeň malignity reakčným abelian Tartar - hladiny štúdie sérových alfa-fetoproteínu proteínu. Tento proteín normálne syntetizuje bunky žĺtkového vaku, pečene a (v malom počte) gastrointestinálneho traktu plodu. Biologická úloha AFP je, že preniká cez placentu do krvi tehotnej, inhibuje imunologickú reakciu odmietnutia plodu matky organizmu. Proteínový alfa-fetoproteín sa začína syntetizovať v počiatočných štádiách vnútromaternicového vývoja. Jeho maximálny obsah dosahuje obdobie tehotenstva 12 - 14 rokov vyššie, klesajúce na úroveň dospelého do veku 6-12 mesiacov po narodení. Zhubné nádory zárodočných buniek schopných syntetizovať a-fetoproteínu, štúdium odozvy tak Abelova Tatarinov vyhodnotiť stupeň malignity. Vo veku dieťa do 3 rokov s vážnom stave, ktorý umožňuje akékoľvek nežiaduce operáciu, a to aj v objeme biopsiu, vysoký titer alfa-fetoproteínu môže slúžiť ako základ pre začiatok liečby protinádorovej bez morfologického overenia diagnózy. Pri určovaní dynamiky obsahu alfa-fetoprotenu v sére by sa mal brať do úvahy polčas rozpadu tohto proteínu a závislosť tohto indexu od veku.

Pri diagnostike teratoblastómu a iných nádorov zárodočných buniek zohrávajú dôležitú úlohu iné markery rakoviny, rakovinový embryonálny antigén (CEA). Beta-ľudský chorionický gonadotropín (beta-hCG) a placentárna alkalická fosfát. Zvýšenie je spôsobené prítomnosťou tvorby syncytiotrofoblastov v tkanive. Polčas beta-hCG je 16 hodín (u detí do jedného roka - 24-36 hodín).

V malej časti prípadov je možný teratoblastómový priebeh bez zvýšenia obsahu alfa-fetoproteínu a iných príbuzných. Na druhej strane zvýšenie obsahu alfa-fetoproteínu nemusí nutne znamenať prítomnosť germinogénneho nádoru. Tento ukazovateľ sa tiež zvyšuje u malígnych novotvarov pečene.

Povinné a dodatočné štúdie u pacientov s podozrením na nádory zárodočných buniek

Povinné diagnostické testy

• Kompletné fyzické vyšetrenie s posúdením miestneho stavu
• Klinický krvný test
• Klinická analýza moču
• Biochemický krvný test (elektrolyty, celkový proteín, pečeňové testy, kreatinín, močovina, laktátdehydrogenáza, alkalická fosfatáza, metabolizmus fosforu a vápnika)
• koagulácia
• Ultrazvuk postihnutej oblasti
• Ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálny priestor
• RCC (MRI) oblasť lézie
• Rádiografia hrudnej dutiny v piatich projekciách (rovná, dve strany, dve šikmé)
• Výskum príbuzných
• Skúmanie exkrécie katecholamínom
• Kostná punkcia z dvoch bodov
• ECG
• EkhoKG
• Audiogramma
• U detí starších ako 3 roky as normálnymi a spornými hodnotami alfa-fetoproteínu alebo beta-hCG
• Poslednou etapou je biopsia neoplazie (alebo úplné odstránenie) na overenie cytologickej diagnózy. Odporúča sa robiť výtlačky z biopsie na cytologickú štúdiu

[19], [20], [21],

Ďalšie diagnostické testy

• Ak existuje podozrenie na pľúcne metastázy - hrudnú stenu hrudnej dutiny
• Ak existuje podozrenie na metastázu a mozog - EchoEG a RKT mozgu
• Ultrazvuková farebná duplexná angioskopia postihnutej oblasti

[22], [23], [24]

Ako sa liečia germínogénne nádory?

Liečba benígnych germinogénnych nádorov - chirurgická, malígna - kombinovaná a komplexná. Aplikujte radiačnú terapiu a chemoterapiu s použitím liekov platiny, ifosfamidu, etopozidu. Pri dysgerminómoch sa chemoradioterapia podáva spočiatku v neresekovateľných novotvaroch a po operácii v II-IV pooperačných štádiách. V iných prevedeniach, histologických malígnych tumorov zo zárodočných buniek (napr., Žĺtkový vačok nádor, choriokarcinóm, embryonálny rakoviny) liečby vo všetkých fázach je chirurgický zákrok a pooperačné chemoterapie.

Keď je identifikovateľný neoplazmus identifikovaný, prvá fáza liečby sa vykonáva radikálnou operáciou. V prípade nereaktovateľnosti primárneho nádoru by mal byť obmedzený na biopsiu. Radikálna chirurgia sa uskutočňuje po neoadjuvantnej chemoterapii a získavaní znakov resectability na pozadí. V prípade zistenia nádorov u detí do 3 rokov a nie je žiaduce prevádzky aj v objeme biopsia vo vzťahu k závažnosti stavu pacienta, vysoký titer AFP, alebo B-hCG je základom pre opustenie diagnostického prevádzky a začiatkom chemoterapie bez morfologického potvrdenie diagnózy.

Vrodený teratogénny nádor sacrocockygeálnej oblasti by sa mal odstrániť čo najskôr. Treba mať na pamäti, že tento nádor môže mať dve zložky: sacrococcygeal, odstránené z prístupu rozkroku a presakrálne, odstránené z laparotomického prístupu. Preto sa v takýchto prípadoch vyžaduje chirurgický zákrok z kombinovaného prístupu brucha a perinea. Nediagnostikované a unremoved Presacral komponentov stáva zdrojom recidivujúce rastu, zatiaľ čo v prípade, že je na začiatku benígnych nádorov prevedenie je možné s malignitou malígne povahy relapsu. Pred začiatkom operácie, aby sa predišlo poškodeniu konečníka, aby sa zvládla jeho poloha, je do neho vložená trubica. Je potrebné vykonať resekciu kokyxu as rozšírenými léziami - sacrum. Počas operácie by ste mali zvážiť variant nádoru (cystický, tuhý). V prvom prípade je potrebné vyhnúť sa otvoreniu cystických dutín.

Keď sa morfologické dáta o benígnej povahe procesu získajú po odstránení sacrokoccygeálneho nádoru, nádor sa považuje za zrelý teratórium a táto liečba je ukončená. Obraz malignity v histologických preparátoch sa stáva základom pre diagnózu teratoblastómu. Ktorá vyžaduje chemoradiáciu. U nezrelých teratómov po chirurgickom zákroku sú pacienti ponechaní pod pozorovaním, chemoterapia sa vykonáva iba pri diagnostike recidívy nádoru.

Bunkové nádory ovariálnych zárodočných buniek, podobne ako iné nádory retroperitoneálneho priestoru, sú odstránené z laparotomického prístupu. Prebieha salpingo-ovariektómia s nádorom. Pri jednostrannom poškodení vaječníkov a jeho odstránení by sa mala vykonať biopsia opačného vaječníka. Tiež pri odobratí vaječníkov odstránení nádoru by mali byť vykonané omentum (druhé v dôsledku styku metastáz mechanizmus môže naraziť metastázy) a vykonať biopsiu retroperitoneálny lymfatických uzlín. Prítomnosť tekutiny ascites je indikátorom jeho cytologickej štúdie. Bilaterálna nádorová lézia je indikátorom odstránenia oboch vaječníkov.

Charakterom ovariálnych teratómov je možnosť kolonizácie peritonea s nádorovými bunkami (takzvaná gliomatóza peritonea). Gitmotóza peritonea je možná vo forme mikroskopickej alebo makroskopickej lézie. V prípadoch detekcie gliomatózy peritonea sa odporúča vymenovanie pooperačnej chemoterapie.

Germogénny nádor mediastínu

Keď je nádor lokalizovaný v mediastíne, vykoná sa torakotómia. V niektorých prípadoch je s možnosťou lokalizácie možná sternotómia.

Nádorové tumory

V prípade nádorovej lézie sa semenníkom dostane orhofunkulektómia z inguinálneho prístupu s vysokým obväzom spermatickej šnúry. Odstránenie alebo biopsia retroperitoneálnych lymfatických uzlín sa uskutočňuje (z prístupu laparotómie) ako operácia druhého pohľadu po vykonaní programovanej chemoterapie podľa indikácií.

Ak sú pľúcne metastázy, ktoré existujú pred začiatkom liečby, uchované na rádiografoch a počítačových tomografoch a sú uznané ako resectovateľné. Ich chirurgické odstránenie je nevyhnutné.

Aká je prognóza nádorov zárodočných buniek?

Malígne extrakraniálne nádory zárodočných buniek pred použitím účinnej chemoterapie mali mimoriadne nepriaznivú prognózu. Pri použití chemoterapie sa dosiahla 5-ročná miera prežitia 60-90%. Prognóza závisí od histologického variantu, veku, lokalizácie a prevalencie novotvaru a tiež od počiatočnej úrovne markerov rakoviny. Pre teratómy v oblasti sakrokokyčneho je prognóza lepšia u pacientov až do 2 mesiacov. Pri mediálnej terapii je prognóza lepšia u pacientov mladších ako 15 rokov. Priaznivé histologické nádory zárodočných buniek (terminomy, teratom ložiská nádorového tkaniva bez negatívnych histologických variantov), v porovnaní s nepriaznivým (embryonálny karcinóm, žĺtkový vačok nádoru, choriokarcinóm) majú lepšiu prognózu. Prognóza je horšia pri vyššej úrovni komplikácií pred začiatkom liečby v porovnaní s pacientmi s nižšou hladinou.

Negermogénne nádory pohlavných žliaz

Negermogénne nádory pohlavných žliaz v detstve sú zriedkavé, napriek tomu sa vyskytujú u detí. V tomto type patológie je potrebná diferenciálna diagnostika s novotvarmi, ako sú nádory zárodočných buniek a vhodná liečba.

Sertiolóm (sustenocytóm, androblastóm) je zvyčajne benígny. Identifikujte ho v každom veku, ale častejšie u mladých chlapcov. Klinicky sa sertólóm prejavuje tvorbou nádoru v semenníku. Novotvar sa skladá zo stenocytov tvoriacich rúrkové štruktúry.

Leydigóm (nádor intersticiálnych buniek) pochádza z glandulocytov. Spravidla benígne. Vyskytuje sa u chlapcov vo veku 4 až 9 rokov. Výsledkom hypersekrécie testosterónu a niektorých ďalších hormónov u chorých chlapcov je predčasný sexuálny vývoj. Histologicky je novotvar neodlíšiteľný od ektopického tkaniva kôry nadobličiek. V obidvoch prípadoch sa vykonáva inguinálna orchofanylektómia (ako možnosť, orchiektómia prístupu ku skrote).

Benígna ovariálna cysta je 50% všetkých nádorov vaječníkov. Cysty môžu byť detegované občasným ultrazvukom. Ako aj s laparotómii. Vykonávané na "akútnom bruchu" s torznými alebo torznými cystami. Takíto pacienti sú povinní študovať príznaky pred a po operácii.

Ďalšie nádory vaječníkov sú veľmi zriedkavé. Granulosketické tumory (tekomy) sú benígne nádory, ktoré majú stromálny pôvod. Tento nádor sa prejavuje predčasným pohlavným vývojom. Cystadenokarcinóm sa odlišuje od iných nádorov iba histologicky. V niekoľkých prípadoch je popísaná primárna manifestácia nehodgkinského malígneho ovariálneho lymfómu.

Gonadoblastóm sa zistí u pacientov s gonadálnou dysgenézou (pravý hermaprodidizmus). 80% pacientov má ženský fenotyp so známkami virilizácie. U zostávajúcich 25% pacientov je fenotyp muža so znakmi kryptorchizmu, hypospadiami a / alebo prítomnosťou vnútorných ženských pohlavných orgánov (maternice, vajíčkovodov alebo ich základov). Histologické vyšetrenie odhalilo kombináciu zárodočných buniek a prvkov nezrelých granulóz, Sertoliových buniek alebo Leydigových buniek. Tieto nádory musia byť chirurgicky odstránené spolu s mozgovými gonádami kvôli vysokému riziku malignity týchto nádorov. Na určenie skutočného pohlavia pacienta sa vykoná cytogenetická štúdia karyotypu.