Reumatoidná artritída: liečba

Liečba reumatoidnej artritídy drží reumatológ, ako funkčného stavu pacientov, ktorí sú pod lekárskym dohľadom, je to lepšie, a využitie moderných metód farmakoterapiu reumatoidná artritída vyžaduje špeciálne znalosti. Je potrebné informovať pacientov o povahe choroby, o vedľajších účinkoch užívaných liekov. Ak sa objavia príznaky, pacient okamžite prestane užívať liek a poradí sa s lekárom.

Pri výbere liečby je potrebné brať do úvahy rizikové faktory nepriaznivej prognózy a trvanie obdobia medzi nástupom symptómov a začiatkom podávania BPVP.

K faktorom nepriaznivej prognózy, ktoré vyžadujú aktívnejšiu liečbu, patria:

• Seroposigivosť v RF a anti-TSTSL protilátkach v debutoch ochorenia.
• Vysoká zápalová aktivita.
• Zapojenie do patologického procesu mnohých kĺbov.
• Vývoj extraartikulárnych prejavov.
• Zvýšené ESR a CRP.
• Detekcia určitých alel HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detekcia erózie v kĺboch na začiatku ochorenia.
• Mladý alebo starý vek nástupu choroby.
• Zlé sociálno-ekonomické podmienky života.

Ak je trvanie ochorenia dlhšie ako 6 mesiacov, liečba by mala byť aktívnejšia. Ak sú identifikované rizikové faktory pre nepriaznivú prognózu, zvážte užívanie metotrexátu (počiatočná dávka 7,5 mg / týždeň) s rýchlym (približne 3 mesiac) zvýšenie dávky na 20-25 mg / týždeň.

Účinnosť liečbe reumatoidnej artritídy boli hodnotené pomocou štandardizovaných kódov, ako sú kritériá pre zlepšenie American College of Rheumatology, dynamika DAS28 index (každé 3 mesiace. Odporúčanie Európskej antireumatické League) schopnosť funkćné pacienta (HAQ) (každých 6 mesiacov), progresie deštrukcie kĺbu podľa röntgenová difrakcia pomocou ostrého alebo Larsen metódy (každý rok).

V súčasnosti sa liečba reumatoidnej artritídy považuje za účinnú, čo umožňuje dosiahnuť klinické zlepšenie nie nižšie ako hladina ACR70 alebo remisia.

S cieľom posúdiť zlepšenie podľa kritérií Americkej akadémie reumatológov by sa malo zvážiť nasledujúce.

Počet bolestivých kĺbov (závažnosť synovitídy sa určuje počítaním počtu bolestivých a počtu bolestivých a opuchnutých kĺbov).

• Počet opuchnutých kĺbov (závažnosť synovitídy sa určuje počítaním počtu bolestivých a počtu bolestivých a opuchnutých kĺbov).
• Všeobecná aktivita (podľa lekára).
• Všeobecná aktivita (podľa pacienta) (pacient hodnotí činnosť na vizuálnej analógovej stupnici s extrémnymi bodmi: "úplná absencia aktivity" a "maximálna možná aktivita"),
• Bolesť kĺbov.
• Index invalidity (HAQ).
• Zmena v ESR, úroveň CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 indikujú zlepšenie o najmenej päť zo siedmich ukazovateľov o 20, 50 a 70% (zlepšenie prvých dvoch sa považuje za povinné).

Charakteristika remisie pri reumatoidnej artritíde

Podľa kritérií Americkej akadémie reumatológie (klinická remisia: zachovanie piatich z nasledujúcich šiestich znakov najmenej 2 mesiace).

• Ráno tuhosť menej ako 15 min.
• Neexistuje žiadna indispozícia.
• V kĺboch nie je bolesť.
• Počas kĺbov nie je bolesť v kĺboch.
• Neexistuje opuch kĺbov.
• ESR menej ako 50 mm / h u žien a <20 mm / h u mužov.

Podľa kritérií európskej protireumatickej ligy.

• Hodnota indexu DAS28 je menšia ako 2,6.

Podľa kritérií FDA.

• Klinická remisia na kritériá American College of Rheumatology a nedostatku progresie deštrukcie kĺbu pomocou rádiologických pozemok (Larsen index alebo Sharpe) po dobu 6 mesiacov, bez toho aby dostal DMARD (remisia).
• Klinická remisia podľa kritérií American College of Rheumatology a nedostatku progresie deštrukcie kĺbu pre rádiologické značenie (na indexe Larsen alebo Sharp) po dobu 6 mesiacov počas liečby DMARD (kompletné klinickej remisie).
• Zlepšite hladinu ACR70 po dobu najmenej 6 po sebe nasledujúcich mesiacov (klinický účinok).
• zápalovej aktivity zvyčajne koreluje s vývojom deštrukciu kĺbu, ale u niektorých pacientov proti zaobchádzaniu so štandardnými DMARD erozívnou priebeh procesu pozorované v kĺboch a nízku zápalovej aktivity, a to aj v období klinickej remisie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikácie pre hospitalizáciu

Pacienti sú hospitalizovaní v oddelení reumatológie v nasledujúcich prípadoch.

• Na objasnenie diagnózy a odhad prognóz.
• Na výber BPVP na začiatku a počas priebehu ochorenia.
• S exacerbáciou RA.
• S vývojom závažných systémových prejavov RA.
• Ak existuje interkurentná choroba, septická artritída alebo iné závažné komplikácie choroby alebo farmakoterapie.

Aké sú ciele liečby reumatoidnej artritídy?

• Potlačenie príznakov artritídy a extraartikulárnych prejavov.
• Prevencia zničenia, dysfunkcie a deformácie kĺbov.
• Zachovanie (zlepšenie) kvality života pacientov.
• Dosiahnutie remisie choroby.
• Zníženie rizika komorbidnej choroby.
• Zvýšenie strednej dĺžky života (na úroveň obyvateľstva).

Liečba reumatoidnej artritídy bez liečiv

Základom liečenia reumatoidnej artritídy je multidisciplinárny prístup, založený na použití nefarmakologických a farmakologických metód, priťahuje odborníkmi z iných lekárskych odborov (ortopedických, fyzioterapeutov, kardiológov, neurology, psychológmi a ďalšie.).

Pri absencii vážnych deformácií kĺbov pacienti pokračujú v práci, ale sú kontraindikované pri významných fyzických aktivitách. Pacienti by sa mali vyhýbať faktorom, ktoré by mohli potenciálne vyvolať exacerbáciu ochorenia (interkurentné infekcie, stres atď.). Odporúča sa prestať fajčiť a obmedziť príjem alkoholu.

Udržanie ideálnej telesnej hmotnosti pomáha znižovať zaťaženie kĺbov a znižovať riziko úmrtia a rozvoj osteoporózy. K tomu musíte dodržiavať vyváženú stravu vrátane potravín s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín (rybí olej, olivový olej), ovocie a zeleninu. Použitie týchto produktov potenciálne znižuje intenzitu zápalu.

Dôležitými programami sú školenia pacientov (zmena stereotypu motorickej aktivity). LFK, špeciálne cvičenia (1-2 krát týždenne) zamerané na posilnenie svalovej sily, fyzioterapeutických metód (so strednou aktivitou RA). Ortopedické metódy sú zamerané na prevenciu a korekciu typických kĺbových deformácií a nestability cervikálnej chrbtice.

Liečba reumatoidnej artritídy v sanatóriu sa odporúča len u pacientov s minimálnou aktivitou RA alebo v remisi.

Počas celého obdobia ochorenia je nevyhnutná aktívna prevencia a liečba sprievodných ochorení, najmä kardiovaskulárnej patológie.

Treba zdôrazniť, že liečba reumatoidnej artritídy, ktorá nie je liečivá, má mierny a krátkodobý účinok. Vplyv na progresiu ochorenia nebol preukázaný. Opísané opatrenia zvyšujú účinnosť symptomatickej terapie a pomáhajú pri náprave trvalých kĺbových deformít.

Liečba reumatoidnej artritídy

Posledné desaťročia boli poznačené výrazným pokrokom pri dešifrovaní patogenetických mechanizmov vývoja RA. Nie je náhodou, že táto choroba sa považuje za druh modelu chronického zápalového ochorenia človeka. Štúdia RA získava všeobecnú zdravotný význam, pretože vytvára predpoklady pre zlepšenie farmakoterapie mnohých ďalších ľudských ochorení (ateroskleróza, diabetes mellitus 2. Typu, osteoporózu), ktorých vývoj je tiež spojená s chronickým zápalom.

Základným smerom v lekárskej liečbe reumatoidnej artritídy bolo vytvorenie konceptu okne príležitostí. Okno príležitostí je časové obdobie pri vzniku choroby, keď liečba BPD má maximálny protizápalový a antidestruktívny účinok a zlepšuje prognózu.

Bolo zistené, že pacienti, ktorí začali dostávať DMAP včas, nezaznamenali zvýšenie rizika predčasnej smrti na rozdiel od pacientov s RA, ktorí nedostali BGIV. Prognóza u pacientov s ťažkou RA liečená DMARD na začiatku ochorenia je rovnaká ako u pacientov s priaznivejším variantom priebehu ochorenia. Treba poznamenať, že liečba s DMAP a najmä s inhibítormi TNF-a významne znižuje úmrtnosť na kardiovaskulárne príčiny. Ako aj inhibovať vývoj osteoporózy, čo vedie k zlomeninám kostí kostry.

Nasledujúce skupiny liečiv sa používajú na liečbu reumatoidnej artritídy.

• NNPV:
  • neselektivnыe;
  • selektívne.
• Glyukokortikosteroidы.
• BPVP.
• Syntetické prípravky.
• Biologické prípravky.

Základom liečby je liečba liekom BDVP. Liečba reumatoidnej artritídy sa má začať čo najskôr, najlepšie v prvých troch mesiacoch od začiatku ochorenia. Liečba by mala byť čo najaktuálnejšia a najpružnejšia, v prípade potreby v závislosti od dynamiky klinických príznakov a laboratórnych príznakov zápalu, a to v prípade zmeny režimu liečby. Pri výbere BPO je potrebné zvážiť rizikové faktory.

Nesteroidné protizápalové lieky

Nesteroidné protizápalové lieky majú priamy protizápalový účinok.

Účelom predpisovania NSAID v RA je zmierniť príznaky ochorenia (bolesť, stuhnutosť, opuch kĺbov). NSAID neovplyvňujú činnosť zápalu, nemôžu ovplyvniť priebeh ochorenia a progresiu poškodenia kĺbov. Napriek tomu sa NSAIDs považujú za hlavné prostriedky na symptomatickú liečbu RA a lieku prvej línie pri podávaní v kombinácii s BPVP.

Liečba reumatoidnej artritídy NSAID nutne musí byť kombinované s vymenovaním DMARD, ako často je vývoj remisie na pozadí NSAID samotné sú výrazne nižšie ako počas liečby akýmkoľvek DMARD.

Glkjokortïkoïdı

Použitie HA v nízkych dávkach (prednizolón <10 mg / deň) môže účinne kontrolovať klinické prejavy RA súvisiace so zápalom kĺbov. Včasná liečba reumatoidnej artritídy kortikosteroidov (v kombinácii s DMARD) má výraznejšiu klinický účinok (podľa kritérií American College of Rheumatology) a misy vedie k vzniku stabilnej remisii než monoterapia BGІVP. HA môže potenciálne zvýšiť účinok DPOI na spomalenie progresie deštrukcie kĺbov v časnej RA. V tomto prípade sa účinok HA zachová po dokončení príjmu.

Pri reumatoidnej artritíde by sa glukokortikosteroidy nemali používať ako monoterapia. Musia byť použité v kombinácii s DMAP. Pri absencii špecifických indikácií by dávka glukokortikosteroidu nemala prekročiť 10 mg / deň (v zmysle prednizolónu).

Pri vymenúvaní HA do RA je potrebné mať na pamäti, že ich podávanie vedie k vývoju veľkého počtu vedľajších účinkov. Vedľajšie účinky sú častejšie pozorované pri nedostatočnom používaní liekov (dlhodobé užívanie vysokých dávok). Treba mať na pamäti, že niektoré strany postihujú (napríklad ťažké lézie gastrointestinálneho traktu, peny a iných orgánov) vyskytujú menej často ako pri liečbe NSAID a NSAID. Okrem toho boli vyvinuté účinné preventívne opatrenia na prevenciu niektorých nežiaducich účinkov (napr. Osteoporóza glukokortikoidov).

Indikácie pre určenie nízkych dávok HA.

• Potlačenie zápalu kĺbov pred nástupom účinku BPVP ("mostná" terapia).
• Potlačenie zápalu kĺbov s exacerbáciou ochorenia alebo vznikom komplikácií pri liečbe BPD.
• Neúčinnosť NSAID a DMARD.
• Kontraindikácie pre vymenovanie NSAID (napríklad u starších ľudí s "ulceróznou" anamnézou a / alebo poruchami funkcie).
• Dosiahnutie remisie v niektorých variantoch RA (napríklad s seronegatívnou RA u starších ľudí, pripomínajúce reumatickú polyalgiu).

Stredné a vysoké dávky HA perorálne (15 mg na deň a je častejšie 30 až 40 mg N za deň, pokiaľ ide o prednizolónu) sa používa na liečbu vážnych systemických prejavov RA (exsudatívna serozitida, hemolytická anémia, kožná vaskulitída, horúčka, atď.), Ako aj špeciálne formy ochorenia (Feltyov syndróm, Stillov syndróm u dospelých). Trvanie liečby je určené časom potrebným na potlačenie symptómov. Kurz je zvyčajne 4-6 týždňov, po ktorom sa postupne znižuje dávka a prejde na liečbu s nízkymi dávkami HA.

Rutinné použitie HA v RA sa neodporúča. Predpísať lieky alebo skupinu z toho by mal reumatológ.

Pulzná terapia HA sa používa u pacientov s ťažkými systémovými prejavmi RA. Táto metóda vám umožňuje dosiahnuť rýchle (do 24 hodín), ale krátkodobé potlačenie zápalu kĺbov.

Pretože sa nepotvrdí pozitívny účinok pulznej terapie HA na progresiu deštrukcie a prognózy kĺbov, ich použitie (bez špeciálnych indikácií) sa neodporúča.

Lokálne (intraartikulárne) podávanie HA v kombinácii s efektívne pri DMARD potláča nie zápalom kĺbov na začiatku alebo exacerbácii chorobného procesu, ale nemá žiadny účinok na progresiu deštrukcie kĺbu. Pri vykonávaní lokálnej liečby je potrebné dodržiavať všeobecné odporúčania.

Biologická liečba

Pacienti s perzistentné a (alebo) s erózne artritídu liečby reumatoidnou artritídou DMARD by sa mali začať čo najskôr (najneskôr do 3 mesiacov po nástupe príznakov), a to aj v prípade, že nie sú formálne spĺňajú diagnostické kritériá pre RA (nediferencovaných artritída). Skoré výkyvy pri liečbe BPO zlepšujú stav pacienta a spomaľujú progresiu poškodenia kĺbov. Neskôr sa menovanie BPO (po 3-6 mesiacoch od nástupu ochorenia) znižuje účinnosť ionoterapie. Čím dlhšie trvá choroba, tým nižšia je účinnosť DMARD. Keď nediferencovanej artritídy vymenovanie metotrexát znižuje riziko transformácie ochorenia u RA, spoľahlivé, a to najmä u pacientov, ktorých krvný pre detekciu anti-CCP protilátok.

Na pozadí liečby je potrebné starostlivo vyhodnotiť dynamiku aktivity ochorenia (index DAS) najmenej raz za 3 mesiace. Správny výber BPOA, v závislosti od aktivity ochorenia, významne zlepšuje účinnosť liečby v ranej RA.

Príjem DMB by mal pokračovať aj pri znížení aktivity ochorenia a dosiahnutí remisie, pretože odvykanie lieku často vedie k zhoršeniu a progresii deštruktívnych zmien kĺbov. Keď sa dosiahne remisia, je možné znížiť dávku DPOI, ak nedôjde k exacerbácii.

Hlavný lieky (prvá línia lieky) na liečbu reumatoidnej artritídy je považovaný metotrexát, leflunomid, sulfasalazín, hydroxychlorochín. Iné DMARD (azatioprin, cyklosporín, penicilamín, tsikpofosfamid, chlorambucil) je zriedka používané, a to predovšetkým kvôli nepriaznivému effekton a nedostatok spoľahlivých údajov o ich vplyve na progresie poškodenia kĺbov. Potenciálne indikácie pre ich vymenovanie sa považujú za neúčinnosť iných BPVP alebo kontraindikácie ich menovania.

Účinnosť a toxicitu lieku DMARD môžu byť ovplyvnené inými liekmi. Tieto interakcie sa majú brať do úvahy počas liečby.

Ženy vo fertilnom veku, ktoré užívajú BPAI, majú používať antikoncepciu a starostlivo plánovať graviditu, pretože tieto lieky sa majú používať s mimoriadnou opatrnosťou počas tehotenstva a laktácie

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Kombinovaná liečba reumatoidnej artritídy BPVP

Aplikujte tri základné liečebné režimy.

• Monoterapia s následným vymenovaním jedného alebo viacerých DMAP (počas 8-12 týždňov) pri zachovaní aktivity (zvýšenie).
• Kombinovaná terapia s následným prenosom na monoterapiu (po 3 až 12 mesiacoch) s potlačením aktivity procesu (postupne).
• Kombinovaná terapia počas celého obdobia ochorenia.
• Hlavným liekom v kombinovanej terapii je metotrexát.

[17], [18]

Biologické prípravky

Napriek tomu, že štandardné DMARD liečba najúčinnejších a prijateľných dávkach od veľmi skorého obdobia choroby môže zlepšiť priame (mierne príznaky) a vzdialených (znižuje riziko postihnutia) prognózy pre mnoho pacientov, liečba výsledkov RA sú všeobecne neuspokojivé. Liečba reumatoidnej artritídy so štandardným BPVP má určité obmedzenia a nevýhody. Medzi ne patrí obtiažnosť prognózovania DMARD účinnosť a toxicita, vzácnosti remisie ochorenia (a to aj v ranej priradenie liečby), vývoj exacerbácií po vysadení liekov. Ošetrenie DMARD deštrukcie kĺbu môžu postupovať, a to napriek poklesu zápalovej aktivity ochorenia a dokonca aj vývoj remisie. Tieto lieky často spôsobujú nežiaduce reakcie, ktoré obmedzujú použitie týchto liekov v dávkach potrebných na dosiahnutie trvalého klinického účinku.

To je vážny stimul pre zlepšenie prístupov k farmakoterapii v RA. Nové metódy by mali byť založené na poznatkoch o základných mechanizmoch vývoja reumatoidného zápalu a moderných lekárskych technológiách. Najvýznamnejším úspechom revmatologie poslednom desaťročí nájsť prijatie v skupine klinickej praxi drog Valného termín biologickými činiteľmi ( «Biologické»), alebo presnejšie, biologické modifikátory imunitnej odpovede. Na rozdiel od tradičných DMARD a SC, ktoré sa vyznačujú tým, nešpecifické protizápalové a (alebo) immuposupressivnye účinkov biologických látok majú selektívnejší účinok na humorálnych a bunkových zložiek zápalové kaskády.

V súčasnosti sa úspešne používajú 3 registrované lieky patriace do triedy biologických látok. Sú to inhibítory TNF-a (infliximab, adalimumab) a inhibítor aktivácie B buniek (rituximab). Tie sa vyznačujú všetky prospešné vlastnosti vlastnej DMARD (potlačenie zápalovej aktivity, inhibícia deštrukcie kĺbu je možné indukciu remisie), ale účinok je zvyčajne dochádza oveľa rýchlejšie (do 4 týždňov, niekedy bezprostredne po infúzii) a významne výraznejší u vrátane vo vzťahu k inhibícii deštrukcie kĺbov.

Hlavné indikácie pre priradenie inhibítorov TNF-alfa (infliksimabn a adalimumab) za neúčinnú (Ochrana zápalovú aktivitu), alebo s neznášanlivosťou metotrexátu (a leflunomid) v najúčinnejší a tolerovaná dávka. Existujú dôkazy o tom, však vyžaduje ďalšie potvrdenie o účinnosti kombinovanej liečby infliximabom a leflunomidu u pacientov s nedostatočnou účinnosť ionotherapy leflunomidu. Je potrebné zdôrazniť, že aj napriek skutočnosti, môže, že kombinovaná terapia s metotrexátom a inhibítory TNF-a vysokého výkonu (v porovnaní so štandardnými DMARD), viac ako 30% pacientov táto liečba nefunguje, a iba 50% prípadov došlo k úplnej alebo čiastočnej remisie , Okrem toho po ukončení kurzu majú pacienti s RA tendenciu mať exacerbáciu. Všetky tieto dohromady, spolu so skutočnosťou, že aplikácia inhibítorov TNF-alfa môže podporovať závažné vedľajšie účinky (adícia tuberkulózy, oportúnne infekcie a iné choroby), tvorili základ pre použitie rituximabu pre liečbu RA.

Liečba reumatoidnej artritídy závisí do určitej miery od trvania a štádia ochorenia, hoci ciele a všeobecné princípy liečby sa významne nelíšia.

V počiatočnom štádiu ochorenia (prvých 3 až 6 mesiacov od vzniku symptómov artritídy) nie sú erózie a kĺby detekované (u väčšiny pacientov) a pravdepodobnosť rozvoja klinickej remisie je vysoká. Pacienti často nedetekujú dostatočný počet kritérií RA a choroba sa klasifikuje ako nediferencovaná artritída. Treba zdôrazniť, že u pacientov s nediferencovanou artritídou sa pozoruje vysoká frekvencia výskytu spontánnych remisí (13-55%) (zmiznutie príznakov bez liečby). V tomto prípade je vývoj spontánnej remisie spojený s nedostatkom anti-CCP protilátok. Zároveň sa spontánne remisia zriedkavo pozoruje u pacientov so spoľahlivou skorou RA (v 10% prípadov), zatiaľ čo táto skupina pacientov tiež nevykazuje anti-CCP protilátky. Ako už bolo uvedené, menovanie metotrexátu pacientom s anti-CCP pozitívnou nediferencovanou artritídou výrazne znižuje riziko jeho premeny na spoľahlivú RA. Existuje informácia, že u pacientov (skorá RA, keď sú identifikované markery nepriaznivej prognózy, liečba sa má začať s vymenovaním kombinovanej liečby metotrexátom a inflixmannom.

Rozsiahla fáza sa zvyčajne pozoruje pri dĺžke choroby dlhšej ako 12 mesiacov. Typicky je vo väčšine prípadov typický klinický obraz RA, postupný vývoj erozívneho procesu v kĺboch a progresia funkčných porúch.

Veľká väčšina pacientov potrebuje kontinuálnu liečbu reumatoidnej artritídy s účinnými dávkami BPVP aj pri nízkej aktivite ochorenia. Často sa stáva, že je potrebné zmeniť BPD, predpísať kombinovanú liečbu reumatoidnej artritídy, vrátane použitia biologických látok. Ak chcete zabrániť exacerbácii, môžete znova menovať NSAID, HA pre systémové a lokálne použitie.

Oneskorené prejavy sa zvyčajne pozorujú s trvaním viac ako 5 rokov (niekedy menej). Pre neskoré štádium RA je charakterizovaný značnou deštrukciou pokuty (röntgenová štádium III-IV) a veľkých kĺbov s ťažkým postihnutím ich funkcií v E, rozvoji komplikácií (syndróm tunela, aseptická nekróza kosti, sekundárne amyloidóza). Súčasne môže zápalová aktivita ustúpiť. V súvislosti s pretrvávajúcou deformácie kĺbov, bolesť mechanické povahy role ortopedické a protetické techniky v liečbe RA v tejto fáze. Pacienti majú byť pravidelne vyšetrovaní na aktívne zistenie komplikácií ochorenia (najmä sekundárnej amyloidózy).

Rezistentné na liečbu je vhodné vziať do úvahy, liečený pacient aspoň dve štandardné DMARD až do maximálnej odporúčanej dávky (MTX 15-20 mg / týždeň. Sulfasalazín 2R / d, leflunomidom pri 20 mg / deň) boli neúčinné (nedostatok zlepšenie 20 a 50% podľa kritérií Americkej akadémie reumatológie). Neefektívnosť môže byť primárna a sekundárna (vyskytujúca sa po období uspokojivej odpovede na liečbu alebo s opakovaným predpisovaním lieku). Na prekonanie odporu vo nízke dávky HA kombinovanej liečby štandardnými DMARD a biologických látok, a v prípade poruchy alebo kontraindikácie na identifikáciu ich zamýšľané použitie DMARD druhý rad.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Liečba Feltyho syndrómu

Na posúdenie účinnosti liečby vyvinul Feltyov syndróm špeciálne kritériá.

Kritériá pre dobrú účinnosť liečby.

• Zvýšenie počtu granulocytov až do 2000 / mm3 a viac.
• Zníženie výskytu infekčných komplikácií aspoň o 50%.
• Zníženie výskytu kožných vredov o najmenej 50%.

Hlavné drogy Dĺžka liečenia Felt syndrómu je považovaný parenterálnej zlaté soli, s neúčinnosti metotrexátu (leflunomid a cyklosporín). Taktika ich aplikácie je rovnaká ako u iných foriem RA. Monoterapia HA (30 mg / deň) vedie iba dočasnú úpravu granulocytopénia, ktorý opakuje po znížení dávky, a zvýšené riziko infekčných komplikácií. Pacientom s agranulocytózou je predpísaná pulzná terapia HA podľa bežnej schémy. Získali sa údaje o rýchlej normalizácii hladín granulocytov proti faktorom stimulujúcim kolónie granulocyt-makrofágu alebo granulocytov. Avšak, ich vedľajšie účinky sprevádzajúce podávanie (leukocytoklastická vaskulitída, anémia, trombocytopénia, bolesti kostí) a zhoršenie RA. Aby sa znížilo riziko nežiaducich účinkov odporúčame začatím liečby s nízkymi dávkami kolónie granulocytov a makrofágov stimulujúci faktor (3 mg / kg za deň) v kombinácii s krátkym priebehu HA (prednizolónu v dávke 0,3-0,5 mg / kg). V ťažkej neutropénie (menej ako 0,2 x 109 / l) liečba granulocytov a makrofágov faktora stimulujúceho kolónie sa vykonáva po dlhú dobu v minimálnej účinnej dávky potrebné na udržanie počtu neutrofilov> 1000 / mm3.

Napriek tomu, že splenektómia vedie k rýchlej korekcii hematologických abnormalít (v priebehu niekoľkých hodín), v súčasnosti sa odporúča, aby sa podávali iba u pacientov rezistentných na štandardnú liečbu. Je to kvôli skutočnosti, že štvrtina pacientov pozoruje recidíva granulocytopénie a 26-60% pacientov má opakované infekčné komplikácie.

Transfúzia krvi sa neodporúča, s výnimkou prípadov veľmi silnej anémie spojenej s kardiovaskulárnym rizikom. Účinnosť epoetínu beta (erytropoetín) nebola preukázaná. Odporúča sa používať iba pred chirurgickými operáciami (ak je to potrebné).

Liečba amyloidózy

Existujú údaje o klinickej účinnosti cyklofosfamidu, chlorambucilu, HA a najmä infliximabu.

Liečba infekčných komplikácií

RA sa vyznačuje zvýšeným rizikom vzniku infekčných komplikácií s lokalizáciou v kostiach, kĺboch, dýchacích cestách a mäkkých tkanivách. Navyše mnohé lieky používané na liečbu ochorenia (NSAID, DMB a najmä HA) môžu zvýšiť riziko vzniku infekčných komplikácií. To určuje potrebu dôkladného monitorovania a aktívnej včasnej liečby infekčných komplikácií.

Rizikové faktory pre vývoj infekcií v RA sú:

• vek;
• extraartikulárne prejavy;
• leukopénia;
• komorbidné ochorenia vrátane chronických pľúcnych ochorení a diabetes mellitus;
• Liečba GC.

Pacienti s RA sú veľmi náchylní na vývoj septickej artritídy. Zvláštnosti septickej artritídy u RA zahŕňajú poškodenie viacerých kĺbov a typický priebeh u pacientov užívajúcich glukokortikosteroidy.

Liečba kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s RA (vrátane nediferencovanej artritídy) vyššie riziko rozvoja kardiovaskulárnych ochorení (akútny infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda), takže by mali byť testované na posúdenie rizika výskytu tohto ochorenia.

Liečba osteoporózy

Osteoporóza je častou komplikáciou RA. Osteoporóza môže byť spojená so zápalovou aktivitou samotného ochorenia a s porušením fyzickej aktivity, ako aj s liečbou, predovšetkým s GC. Prevencia osteoporózy sa má vykonať u týchto kategórií pacientov:

• príjem HA;
• s netraumatickými zlomeninami kostí kostry v anamnéze;
• viac ako 65 rokov.

U pacientov, ktorí majú rizikové faktory rozvoja osteoporózy a dostávajúce HA, sa vyžaduje ročná definícia IPC.

Hlavnými liekmi na prevenciu a liečbu osteoporózy vrátane glukokortikoidu sú bisfosfonáty. Pri intolerancii na bisfosfonáty sa môže použiť stroncium ranelag. Kalcitonín (200 ME / d) ukazuje, keď je exprimovaný bolesť spojená s vertebrálnou kompresie zlomeniny Všetci pacienti dostávajú kombináciu prípravkov vápnika (1,5 mg / deň) a cholekalciferol (vitamín D) (800 IU / deň).

Chirurgická liečba reumatoidnej artritídy

Chirurgická liečba reumatoidnej artritídy je považovaná za hlavnú metódu korekcie funkčných porúch v neskorom štádiu ochorenia. Aplikácia v počiatočnom štádiu RA v prevažnej väčšine prípadov je nepraktická kvôli širokým možnostiam farmakoterapie. V pokročilom štádiu ochorenia sa potreba chirurgickej liečby stanovuje individuálne pri stanovení indikácií.

Indikácie pre prevádzku

• Kompresia nervov v dôsledku synovitídy alebo tenosynovitídy.
• Ohrozenie alebo úplné pretrhnutie šľachy.
• Atlanto-axiálna subluxácia sprevádzaná objavením sa neurologických symptómov.
• Deformácie, ktoré sťažujú vykonávanie jednoduchých každodenných činností.
• Ťažká ankylóza alebo dislokácia dolnej čeľuste.
• Vznik bursitídy, narušenie pracovnej kapacity pacienta, ako aj reumatické uzliny, ktoré majú tendenciu vredy.

Relatívne indikácie na operáciu.

• Odolná voči drogovej terapii, synovitide, tenosynovitide alebo burzitíde.
• Vyjadril bolesť v kĺboch.
• Významné obmedzenie pohybu v kĺbe.
• Ťažká deformácia kĺbov.

Endoprotetika - hlavná metóda liečby deformít bedrových a kolenných kĺbov, ako aj prstových kĺbov ruky. Aplikujte aj synovektómiu (nedávno vykonávanú najmä v malých kĺboch) a tenosynovektómii. Artroskopická synovektómia sa stáva čoraz bežnejšou, ale dlhodobé výsledky ešte neboli skúmané. Ovládať resekcii kosti, kĺbu (používa sa hlavne pri stole kĺbov) artrodézu môže byť metódou voľby pre ťažké deformita členku a zápästia prvého metatarzofalangeálního kĺbu.

Čo má pacient vedieť o liečbe reumatoidnej artritídy?

Reumatoidná artritída je autoimunitné ochorenie. Jeho dĺžka je charakterizovaná vývojom erozívnej artritídy a systémovým poškodením vnútorných orgánov. Symptómy sú zvyčajne perzistujúce a postupne sa postupujú v neprítomnosti liečby.

Lekárska terapia sa považuje za hlavnú metódu liečby RA. To je jediný spôsob, ako spomaliť vývoj zápalového procesu a udržať mobilitu v kĺboch. Ďalšie spôsoby liečby: fyzioterapia, strava, cvičebná terapia majú pomocnú hodnotu a nie sú schopné mať významný vplyv na priebeh ochorenia.

V centre liečby RA je použitie DMAP. Zahŕňajú veľké množstvo liekov, ktoré sú rozmanité v chemickej štruktúre a farmakologických vlastnostiach, ako je metotrexát, leflunomid, sulfasalazín atď. Sú spojené schopnosťou potlačiť zápal a (alebo) patologickú aktiváciu imunitného systému vo väčšej alebo menšej miere a prostredníctvom rôznych mechanizmov. Novým spôsobom liečenia RA je použitie takzvaných biologických činidiel. Biologické látky (ktoré nemožno zamieňať s biologicky aktívnymi prísadami) sú molekuly proteínov, ktoré selektívne ovplyvňujú jednotlivé látky alebo skupiny buniek, ktoré sa podieľajú na procese chronického zápalu. Biologické prípravky obsahujú infliximab, rituximab, adalimumab.

Liečba reumatoidnou artritídou sa zvyčajne začína vymenovaním metotrexátu alebo leflunomidu. Biologické činidlá (infliximab, adalimumab a rituximab) sa spravidla pridávajú k týmto liekom s nedostatočnou účinnosťou na ionoterapiu. Rýchly protizápalový účinok môže poskytnúť HA. NSAID sú dôležitou zložkou liečby RA, pretože môžu znížiť bolesť a stuhnutosť kĺbov. Najčastejšie používané diklofenak, nimesulid, meloxikam, ketoprofén, celekoxib.

Režim liečby reumatoidnou artritídou môže priniesť veľmi dobré výsledky, ale vyžaduje si dôkladné monitorovanie. Kontrola má vykonávať kvalifikovaný reumatológ a samotný pacient. Pacientka by mala navštíviť lekára najmenej raz za 3 mesiace na začiatku liečby. Okrem vyšetrenia sú predpísané krvné testy a ročné vyšetrenie kĺbov sa vykoná rutinným vyšetrením, aby sa vyhodnotil priebeh ochorenia. Malo by sa pamätať na obmedzenia liečby metotrexátom a liečbou leflunomidom

Približné podmienky pracovnej neschopnosti

Dočasná invalidita sa môže vyskytnúť pri RA s miernym a vysokým výskytom a pretrváva počas obdobia vývoja klinického účinku liečby liekom. Pacienti strácajú svoju schopnosť pracovať a chodia do zdravotného postihnutia z dôvodu porušenia funkcie kĺbov počas prvých 5 rokov ochorenia v 50% prípadov. Ak je trvanie ochorenia dlhšie ako 15 rokov, 80% pacientov je považovaných za zdravotne postihnuté v skupinách I a II.

Včasná aktívna liečba reumatoidnej artritídy, vrátane použitia biologických látok, môže výrazne skrátiť čas dočasnej invalidity a počet postihnutých pacientov.

[25], [26], [27],

Výhľad

A koniec XX storočia. V priemere približne polovica pacientov stratila svoju schopnosť pracovať počas prvých desiatich rokov, do roku 15 tejto choroby približne 80% pacientov bolo postihnutých v skupine I a II. U pacientov s RA sa pozorovalo zníženie priemernej dĺžky života v porovnaní s celkovou populáciou počas 5-10 rokov. Medzi najčastejšie príčiny úmrtia boli kardiovaskulárne ochorenia (mŕtvica, akútny infarkt myokardu), ktorých výskyt je spájaný s intenzívnym rozvojom aterosklerózy a majú sklon k trombóze v dôsledku chronického imunitného zápalu. Často pozorované letálne následky v dôsledku sekundárnej amyloidózy. Súčasné infekcie (zápal pľúc, vyčerpanie mäkkých tkanív atď.).

Moderná aktívna liečba, najmä v počiatočnom štádiu reumatoidnej artritídy, môže výrazne zlepšiť výsledky udržania pracovnej kapacity, dosiahnuť klinickú remisiu u 40 až 50% pacientov, priniesť očakávanú dĺžku života na úroveň populácie.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]