Poranenie prsníkov

Najčastejšími príčinami poranení hrudníka v pokojných podmienkach sú trauma z vozidla, pád z výšky, trauma s tupými predmetmi, penetrácia poranení hrudníka. V čase vojny dominuje štruktúra poranenia hrudníka strelnými zraneniami, ktoré prirodzene prenikajú.

Uzavretá trauma hrudníka v bojových podmienkach je reprezentovaná mínom výbušnými zraneniami, ktoré majú spravidla kombinovaný znak poranenia.

Kód ICD-10

• S20 Povrchové poškodenie hrudníka
• S21 Otvorená hrudná rana
• S22 Zlomenina rebrá (rebier), hrudnej a hrudnej chrbtice
• S23 Dislokácia, vyvrtnutie a poškodenie kĺbov a kapsulárne spojovacieho zariadenia hrudníka
• S24 Trauma nervov a miechy v hrudnej oblasti
• S25 Poranenie hrudných ciev
• S26 Zranenie srdca
• S27 Zranenie iných a nešpecifikovaných orgánov hrudnej dutiny
• S28 Poranenie poranenia a traumatická amputácia časti hrudníka
• S29 Iné a nešpecifikované poranenia hrudníka

Epidemiológia poranení hrudníka

Podľa Výskumného ústavu prvej pomoci im. NV Sklifosovsky, poranenia na hrudníku predstavujú jeden z troch prípadov všetkých zranení. V mierových podmienkach, závažné poranenie hrudníka, spolu s lebkami lebky, zaujíma významné miesto medzi príčinami smrti obetí. Väčšinou sú to ľudia v produktívnom veku, mladší ako 40 rokov. Trauma hrudníka je považovaná za príčinu každého štvrtého prípadu smrti.

Podľa Národného úradu pre forenznú lekárske prehliadky (analýza na základe znaleckých posudkov a akty forenznú skúmanie mŕtvol), uzavreté poranenie hrudníka je druhý najväčší poškodenie iných anatomických a fyziologických oblasti ako bezprostredný príčinu smrti.

Pre optimálne a včasné poskytovanie starostlivosti je potrebná znalosť etiológie a patofyziológie poranení prsníka a protokolov starostlivosti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Klasifikácia poranení hrudníka

Uzavreté škody

Bez poškodenia vnútorných orgánov

• Bez poškodenia kosti
• Pri poškodení kosti (bez paradoxných alebo paradoxných pohybov hrudníka)

Pri poškodení vnútorných orgánov

• Bez poškodenia kosti
• Pri poškodení kosti (bez paradoxných alebo paradoxných pohybov hrudníka)

Rany

• Neprenikajúce rany (slepé a priechodné)
  • bez poškodenia kostí,
  • s poškodením kosti
• Penetrujúce rany (cez, slepé)
  • Pri poranení pleury a pľúc (bez hemotoraxu s malým, stredným a veľkým hemotoraxom)
    • bez otvoreného pneumotoraxu,
    • s otvoreným pneumotoraxom,
    • s ventilovým pneumotoraxom
  • So zranením predného mediastína
    • bez poškodenia orgánov,
    • so srdcovým poškodením,
    • s poškodením veľkých plavidiel
  • Pri poranení zadného mediastína
    • bez poškodenia orgánov,
    • s poškodením priedušnice,
    • s poškodením pažeráka,
    • s poškodením aorty,
    • s poraneniami mediastinálnych orgánov v rôznych kombináciách

[8], [9], [10], [11], [12]

Vplyv mechanizmov úrazov

Mechanizmus poškodenia hrudníka je veľmi dôležitý, pretože uzavreté a penetrujúce rany majú odlišné patofyziologické a anatomické znaky. Pre väčšinu zranení nepotrebuje tupý objekt aktívnu chirurgickú starostlivosť, ale konzervatívnu liečbu (kyslíkovú terapiu a / alebo pomocnú neinvazívnu ventiláciu, drenáž pleurálnej dutiny).

Diagnóza "uzavretej traumy hrudníka" môže spôsobiť ťažkosti, pri ktorých sú potrebné ďalšie štúdie (CT hrudníka). Pri otvorenom traumu hrudníka je nevyhnutná núdzová starostlivosť, zatiaľ čo ďalšie diagnostické testy sa vykonávajú podľa prísnych indikácií.

Diagnóza poranení hrudníka

V niektorých prípadoch nie je ťažké diagnostikovať poranenie prsníka, v iných prípadoch, ak nie je možná anamnéza, diagnóza je ťažká. Závažnosť sa posudzuje na stupnici ISS. Prognóza otvorených a zatvorených porúch je určená systémom TRISS.

Prenikajúce rany na hrudníku sú často sprevádzané poškodením membrány a brušných orgánov. Ak je rana na úrovni bradaviek alebo nižšia, odporúča sa poškodenie toro-brucha. Poškodenie membránových a brušných orgánov je možné aj na vyššie miesta vstupu, ak je rana je aplikovaný na túto tému dlho, rovnako ako strelná poranenia, pretože nepredvídateľnosť pohybu guľky. V uzavretej trauma hrudníka, môže dôjsť k poškodeniu štruktúry umiestnené v značnej vzdialenosti od bodu dopadu (veľkej nádobe, priedušky, clony) nebezpečné, aj mierne poškodenie (napr., Izolovaný rebro zlomeniny). So všetkými týmito zraneniami sú možné závažné krvácavé komplikácie, pneumotorax, infekčné komplikácie, zápal pľúc.

Na objasnenie diagnózy, ako aj rozsah a povaha poranenia pomáha kvalitatívne vykonané vyšetrenie.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Indikácie pre hospitalizáciu

Pri všetkých poraneniach na hrudníku, vrátane povrchových zranení, je potrebné dbať na to. Neskôr liečba povedie k zvýšeniu postihnutia a zvýšeniu komplikácií.

Prehľad

Hlavným účelom úvodného vyšetrenia je odhalenie život ohrozujúceho porušovania:

• intenzívny pneumotorax,
• masívny hemotorax,
• otvorený pneumotorax,
• tamponáda srdca,
• prítomnosť rebrového ventilu.

[19], [20], [21], [22]

Monitorovanie

• Nasýtenie hemoglobínu pomocou kyslíka (povinná zložka).
• CO2 v konečnej časti vydychovanej zmesi (ak je pacient intubovaný).

Intervencie

• Odvodnenie pleurálnej dutiny.
• Torakotomie.

Podrobná kontrola

Podrobnejšie vyšetrenie sa vykoná na diagnostiku všetkých lézií a plánovanie ďalšej liečby. Počas inšpekcie určiť:

• zlomeniny rebier a rebrový ventil,
• modrina v pľúcach, ktorej klinický prejav je možný v priebehu 24 až 72 hodín,
• pneumotorax,
• gyemotoraks
• poškodenie aorty,
• kontúzia srdca.

[23], [24], [25], [26],

Fyzikálne vyšetrenie

Správnou organizáciou vyšetrenia a určitými zručnosťami trvá fyzická skúška asi 5 minút.

Pri vyšetrení venujte pozornosť:

• Cyanóza je známkou zvýšenej hypoxémie v dôsledku zlyhania dýchania. Ak je cyanotická farba iba tvárou, krkom a hornou polovicou hrudníka ("dekolt"), je potrebné mať podozrenie na traumatickú asfyxiu, ku ktorej dochádza pri stláčaní hrudníka. Je charakterizovaná presnými krvácaním v koži, sliznici.
• Samostatné dýchanie - prítomnosť alebo neprítomnosť, retrakcia medzirebrové priestorov počas inšpirácie (respiračné zlyhanie, obštrukcia dýchacích ciest), paradoxné dýchanie (fenestrated lomové hrany s flotácia hrudnej steny), jednostranné dýchacie pohyby (priedušiek medzera, pneumotorax, jednostranný hemotorax), stridor (poškodenie hornej respiračný trakt).
• Opuch mäkkých tkanív, najmä očných viečok a krku (subkutánny emfyzém) je známkou poškodenia pľúc alebo hlavného bronchu.
• Venujte pozornosť neobvyklým dychom zvukov, stridor, "sania" rany hrudnej steny.
• Pri prenikaní rán nevyhnutne preskúmať predný a zadný povrch kmeňa (na zadnej strane môže byť umiestnený výstup).

Pri palpácii:

• Určte odchýlku priedušnice.
• Vyhodnoťte rovnomerné zapojenie hrudníka do dýchania.
• Diagnostikujte bolestivosť hrudnej steny (niekedy zlomené rebrá).
• Určite prítomnosť subkutánneho emfyzému ("chrumkavanie snehu").

S auskultáciou:

• Posúďte správanie auskultatívneho respiračného šumu počas dýchania.
• Určte výkonnosť respiračného šumu a jeho charakteristiky vo všetkých miestach počúvania (považuje sa za maximálnu diagnostickú hodnotu so správnou auskultáciou).

S perkusiou:

• Pri perkusii z obidvoch strán hrudníka je možné zistiť poškodenie alebo rezonanciu (keď sa štúdia uskutočňuje v hlučnom prostredí, výsledky môžu byť skreslené).

Údaje klasickej pľúcnej skúšky

syndróm	priedušnice	hraničné	Auskultatsiya	Perkussyya
Stresovaný pneumotorax	Presunula	Znížil na hrudi môžu byť stanovené v stave	Hluk je slabý alebo chýba	Dutnosť a tympanický zvuk
Gyemotoraks	Stredná čiara	Znížený	Zníženie hluku vo veľkom a normálne s miernym	Zamrznuté, hlavne na bazálnej ploche
Kontúzia pľúc	Stredná čiara	Normálne	Normálny šum môže mať krepit	Normálne
Zhroucenie pľúc	Smerom k zhasnutému svetlu	Znížený	Najpravdepodobnejšia zmena	Tympanický zvuk
Jednoduchý pneumotorax	Stredná čiara	Znížený	Môže byť uvoľnený	Tympanický zvuk

Laboratórny výskum

• Všeobecný krvný test (hematokrit, hemoglobín, leukocyty s počítaním vzorca).
• COC, zloženie krvi v plyne (index okysličovania, obsah CO2).
• Pre intubované obete - kontrola CO2 vo vydychovanom vzduchu.

Inštrumentálny výskum

Vykonajte snímku hrudníka (ak to pacient dovolí) vo dvoch výstupkoch a najlepšie vo vzpriamenej polohe.

Vykonajte ultrazvuk (môžete detegovať hemo-, hydrothorax s kvantitatívnym vyhodnotením hodnoty a určením bodu punkcie).

Najsľubnejšie metódy sú (bez vylúčenia vyššie uvedených metód a metód, ale len ich dopĺňanie):

• spektrálna analýza auskulatívnych javov (nenahrádza tradičnú auskultáciu),
• CT pomocou elektrónového lúča (počítačová tomografia s elektrónovým lúčom), ktorá umožňuje posúdiť perfúziu pľúc,
• počítačové hodnotenie pľúcnej perfúzie pomocou počítačovej reografie,
• hodnotenie pľúcnej hemodynamiky invazívnou metódou pomocou metódy PICCO.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Pre úspešnú liečbu a diagnostickým taktiku musia spolupracovať vetvy resuscitačné tímy, hrudnej a brušnej chirurgie a diagnostické jednotky (ultrazvuk, CT, cievna chirurgia, endoskopické operácie). Preto pri liečbe poranenia prsníka je potrebný integrovaný prístup s prevažujúcou taktikou intenzívnej starostlivosti.

Liečba traumy prsníkov

Liečba poranenia prsníka začína okamžite v súlade so všeobecnými princípmi intenzívnej starostlivosti (infúzna terapia so spoľahlivým cievnym prístupom, obnovenie priechodnosti dýchacích ciest, stabilizácia hemodynamiky). Súvisiace lézie, ktorých najčastejšie sa vyskytujú zlomeniny, poranenia hlavy a brucha sú kombinovanej povahy a sú nebezpečnejšie ako trauma hrudníka. Preto je od začiatku potrebné určiť priority v taktike liečby.

Po resuscitácii (ak sú potrebné) a diagnostike sa určí taktika liečby. Existujú tri možné terapeutické možnosti pre poranenia hrudníka - konzervatívnu terapiu, drenáž pleurálnej dutiny a chirurgický zákrok. Vo väčšine prípadov, keď uzavretý hrudný trauma a penetrujúce rany dostatočne konzervatívnej liečby (podľa literatúry až do 80%), samostatne alebo v kombinácii s radom odvodňovacích inštalácie núdzových ordinácií thorakotomickou objeme nie je vyšší ako 5%

Liečenie

Podľa systematického prehľadu Východnej asociácie pre ordináciu Trauma, vykonali meta-analýzu 91 zdroj, Medline, EMBASE, PubMed, Cochrane a Spoločenstvo údaje za obdobie od roku 1966 do roku 2005, výsledky boli zverejnené v júni 2006.

Úroveň dôkazov I

• Neboli zistené žiadne zdroje informácií, ktoré by splnili toto kritérium.

Úroveň dôkazov II

• Obete s poranením hrudníka (pohmožděné) v pľúcach sú podporované správnym volebným postavením. Na účely správneho objemového zaťaženia sa odporúča použiť katéter Swan-Hans na monitorovanie invazívnej hemodynamiky.
• Použitie anestézie a fyzioterapie znižuje pravdepodobnosť zlyhania dýchania a následné predĺžené vetranie. Epidurálna analgézia je adekvátny spôsob poskytovania anestézie v prípade ťažkej traumy.
• Podpora dýchania obetiam sa vykonáva s povinným stavom používania respirátora v čo najkratšom čase, PEEP / CPAP by malo byť zahrnuté do ventilačného protokolu.
• Steroidy by sa nemali používať pri liečbe kontúzie pľúc.

Úroveň dôkazov III

• Použitie neinvazívnej maskovanej pomocnej ventilácie v režime CPAP je metóda výberu pre tých, ktorí sú postihnutí vo vedomí s ťažkým respiračným zlyhaním.
• Vetranie s jedným pľúcom sa používa pri ťažkej jednostrannej kontúze pľúc, keď nie je možné odstrániť chirurgický zákrok iným spôsobom, pretože sa vyskytuje nerovnomerné vetranie.
• Diuretiká (furosemid) sa používajú na dosiahnutie potrebného volemického stavu pod kontrolou DZLK.
• Indikácie na vykonanie respiračnej terapie nie sú samotné trauma, ale arteriálna hypoxémia spôsobená respiračným zlyhaním.

Hlavné zložky liečby pre obete s traumou do hrudníka

• Analgetiká a analgetiká. Nedostatočná anestézia často vedie (až u 65% u starších pacientov) k rozvoju pľúcnych komplikácií, zatiaľ čo úmrtnosť môže dosiahnuť 15%. Pri primeranej analgézii, ak nie sú žiadne kontraindikácie, vykonajte epidurálnu analgéziu (úroveň I dôkazov). Jeho používanie znižuje počet lôžok v nemocnici (úroveň dôkazov: II). Niektoré zdroje (úroveň I dôkazov) naznačujú, že paravertebrálne blokády a extrapleurálna analgézia znižujú subjektívne vnímanie bolesti a zlepšujú funkciu pľúc (úroveň dôkazu II). Pri kombinovanom použití epidurálnej analgézie a intravenóznej injekcie omamných látok (fentanyl, morfín) sa dosiahne maximálna analgézia. Zníženie dávky typom synergie znižuje závažnosť vedľajších účinkov každého lieku (úroveň dôkazu II),
• Anxiolytiká (benzodiazepíny, haloperidol) majú obmedzenú aplikáciu. Priraďte s úzkosťou, rozvoj psychotických stavov. Použitie je predurčené protokolom sedácie a analgézie u pacientov na JIS,
• antibakteriálne liečivá,
• svalové relaxanty sú predpísané v situáciách, keď je potrebné relaxáciu na pozadí sedácie, aby sa zabezpečilo dostatočné vetranie (lieky sa odporúčajú svalovými relaxanciami nedepolarizačného účinku),
• respiračná liečba. Nepreukázala výhody oproti voľbe konkrétneho spôsobu umelej pľúcnej ventilácie u pacientov s poranením hrudníka, s výnimkou ARDS siete protokolu štúdie vo vývoji syndróm akútnej respiračnej tiesne (pozri prílohu) ovplyvnilo túto kategóriu použitie hypovolémia vysokých úrovniach PEEP sa neodporúča (stupeň D). Ďalšie metódy korekcie výmeny plynov (náchylná poloha) majú obmedzené použitie, najmä u pacientov s nestabilným hrudníkom.

Na symptomatickú liečbu sa používajú iné skupiny liekov. Treba poznamenať, že mnohé z tradične používaných liekov sa ukázali ako účinné pri výskume.

Otázka týkajúca sa načasovania tracheostómie a indikácií pre jej výkon v rôznych kategóriách obetí s hrudnou poranením nebola vyriešená.

Odporúčania pre antibakteriálnu liečbu (Pracovná skupina pre usmernenia pre manažment EAST Practice)

Úroveň I

Podľa dostupných dôkazov (trieda I a II) sa údaje odporúčajú na predoperačnú profylaxiu s antibakteriálnymi liekmi so širokým spektrom (pre aeróby a anaeróby) ako štandard pre obete s penetračnými zraneniami. Pri absencii poškodenia vnútorných orgánov nie je potreba ďalšej aplikácie liekov.

V úrovni II

Podľa dostupných dôkazov (trieda I a II) sa údaje odporúčajú na profylaktické podávanie antibakteriálnych liekov na rôzne poranenia vnútorných orgánov v priebehu 24 hodín.

Trieda I je prospektívna, randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia. Trieda II je prospektívna, randomizovaná, nekontrolovaná štúdia. Retrospektívna štúdia triedy III klinických prípadov alebo metaanalýzy.

C úroveň III

Nie sú k dispozícii dostatočné informatívne klinické štúdie na vypracovanie zásad zníženia rizika infekcie u pacientov s hemoragickým šokom. V dôsledku vazospazmu sa mení normálna distribúcia antibiotík, čo znižuje ich penetráciu do tkanív. Na vyriešenie tohto problému sa odporúča zvýšiť dávku antibiotika 2-3 krát pred zastavením krvácania. Keď sa dosiahne hemostáza, antibakteriálne činidlá s vysokou aktivitou sa vyberú pre fakultatívne anaeróbne baktérie po určitú dobu v závislosti od stupňa infekcie rany. Na tento účel sa používajú aminoglykozidy, ktoré vykazujú suboptimálnu aktivitu u obetí s vážnou traumou, čo je pravdepodobne kvôli farmakokinetike lieku.

Anestetikum riadenie

Anesteziologická dávka sa vykonáva podľa všetkých pravidiel anestéziológie, pričom sa dodržiavajú kritériá bezpečnosti a účinnosti. Odporúča sa nainštalovať epidurálny katéter na požadovanú úroveň (v závislosti od lézie) na následnú analgéziu v pooperačnom období.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Chirurgická liečba poranenia prsníka

Výber operačného prístupu

Pri poškodení srdcových a trupových ciev sa vykoná pozdĺžna sternotómia. Pohodlné a nechal anterolaterálnej prístup rez v štvrtej piatej medzirebier a, a (v prípade potreby) expandovať do strán. Avšak s takýmto prístupom je prístup k ústam hlavných nádob zložitý. Ak je poškodenie brachiocefalického kufor potravinársky sternotomie s prechodom na krku pozdĺž sternocleidomastoideus a kľúčnej kosti. Keď jednostranné celková spotreba hemotorax anterolaterálnej alebo posterolaterálnej torakotomie na strane zranenia. Pre správnu hemotorax prednosť postavenie pacienta na chrbte, pretože pozície na ľavej strane KPR, ak to bude potrebné, je veľmi ťažké. Optimálny prístup do hrudnej aorty - doľava posterolateral torakotomie vo štvrtom mezižebřím (tam je zvyčajne aortálnej oblúk). Ak nie je vylúčené poškodenie chrbtice, len predné prístup, a pre detekciu hrudnej aorty sa odstráni za použitia hrotu pľúc alebo jedného lumen endotracheálnej trubice s bronhoblokatorom, v ktorej môže byť s veľkým priemerom Fogarty katétra.

Pre podozrenie hemopericardium vykonávať diagnostickú subksifoidalnuyu pericardiotomy (ako samostatný zásahu alebo počas chirurgického zákroku na brušných orgánov). Nad xiphoid proces kože produkujú 5-7,5 cm dlhý rez a rozrezať fascie brušnej biele čiary xiphoid vyreže, bez obalu lúpané mediastínu tkaniva, a vystaviť časť perikardu sa nareže. Keď krv v perikardiálna dutine útraty sternotomie, zastaviť krvácanie, je rana zošitá srdce alebo veľké cievy. To všetko sa musí brať do úvahy pri príprave na operáciu. Subxyfoidálny prístup sa používa iba na diagnostické účely, nepoužíva sa na špecializované operácie.

Indikácia pre chirurgický zákrok:

Indikácie operácie pri poranení hrudníka:

• srdcovú tamponádu,
• rozsiahla zúrivacia rana hrudnej steny,
• penetrujúce rany predného a horného mediastína,
• mediálna rana,
• pokračujúce alebo hrubé krvácanie do pleurálnej dutiny (vypúšťanie krvi drenážou),
• odvodnenie veľkého množstva vzduchu,
• prasknutie priedušnice alebo hlavného bronchu,
• roztrhnutie membrány,
• ruptúra aorty,
• perforácia pažeráka,
• cudzie telesá hrudnej dutiny.

Život ohrozujúce stavy, ktoré sa vyskytujú pri poranení hrudníka, ktoré si vyžadujú naliehavú starostlivosť:

• Tamponáda srdca v dôsledku krvácania do perikardiálnej dutiny (poranenie, prasknutie alebo modrina srdca, poškodenie ústia hlavnej cievy).
• Celková hemotorax (pľúc alebo poškodenie srdca, hlavné prasknutie nádoby, medzirebrové nádoby krvácanie, poranenie brucha s krvácaním a poškodenia membrány v pleurálnej dutine).
• Napínavý pneumotorax (prasknutie pľúc, rozsiahle poškodenie priedušiek, poškodenie trachey).
• Roztrhnutie aorty alebo jej hlavnej vetvy (tupé traumy v dôsledku mozgovej príhody s ťažkou inhibíciou, menej často prenikajúceho poškodenia hrudníka).
• Konečná zlomenina rebier (alebo zlomenina rebier a hrudnej kosti) s flotáciou hrudnej steny (často sprevádzaná respiračným zlyhaním a hemotoraxom).
• Prasknutie membrány (tupým je často sprevádzaná rozsiahlym porušenie membrány so stratou brušných orgánov do hrudníka a respiračných chorôb).

Prevencia pľúcnych komplikácií (pneumónia a atelektáza)

Cieľom je zabezpečiť, aby dýchacie cesty boli uspôsobené z hlienu a hlbokého dýchania. Vykonajte odsávanie spúta cez tracheálnu rúrku, perkusnú a vibrujúcu masáž, posturálnu drenáž, spirotrenazher. Priraďte dýchanie navlhčeným kyslíkom (ultrazvukové rozprašovače), primeranú anestéziu (pozri vyššie v tejto časti). Všetky tieto činnosti sa nepovažujú za vzájomne vylučujúce, ale za doplňujúce. Pri sanitácii dýchacieho traktu zo sputa a krvi po zranení môže byť bronchoskopia značnou pomocou.

Predpoveď poranenia hrudníka

Podľa svetových údajov sa prognostická úroveň považuje za úroveň skóre v stupnici TRISS. Stupeň zdravotného postihnutia, dĺžka lôžka bude určená priamo povahou poranenia a vývojom komplikácií, a to pľúcnych aj extrapulmonárnych. Vedenie vhodnej a včasnej terapie je kľúčom k úspešnej liečbe tejto kategórie obetí.

[36], [37]