Polytrauma

Polytrauma v anglickom jazyku - viacnásobná trauma, polytrauma.

Kombinovaná trauma je kolektívna koncepcia zahŕňajúca tieto druhy zranení:

• viacnásobné - poškodenie viac ako dve vnútorné orgány v jednej dutiny alebo viac ako dvoch anatomických a funkčných jednotiek (segmentov) pohybového ústrojenstva (napr, poškodenie pečene a vredy, zlomeniny stehennej kosti a predlaktia),
• sochetannye - simultánne poškodenie z dvoch alebo viacerých anatomických oblastí oboch dutín alebo poškodenie vnútorných orgánov a pohybového aparátu (napr, sleziny a močového mechúra, hrudnej dutiny a zlomenín kostí, končatín lebečnej trauma a poškodenia panvy)
• kombinované - poškodenie traumatickými faktormi rôzneho charakteru (mechanické, tepelné, ožarovanie) a ich počet je neobmedzený (napríklad zlomenina stehennej kosti a popáleniny v ľubovoľnej oblasti tela).

Kód ICD-10

Princíp viacnásobného kódovanie zranenia by mali byť použité v čo najväčšej miere čísla kombinované pre polytraumách používajú na úkor Podrobnejší popis jednotlivých poškodenia alebo primárne štatistické vývoja, kedy je vhodnejšie zaznamenať jediný kód, v iných prípadoch musia byť všetky komponenty zranenia kódujú samostatne

T00 Povrchové poranenia, ktoré zadržiavajú viac oblastí tela

• T01 Otvorené rany, ktoré zachytia niekoľko oblastí tela
• T02 Zlomeniny, ktoré zachytia niekoľko oblastí tela
• T03 Dislokácie, vyvrtnutia a zranenia kapsulárno-vaginálneho aparátu kĺbov, ktoré zachytia niekoľko oblastí tela
• T04 Drvenie poranenia, viaceré oblasti tela
• T05 Traumatické amputácie, ktoré zahŕňajú niekoľko oblastí tela
• T06 Iné zranenia zahŕňajúce niekoľko oblastí tela, inde neklasifikované
• T07 Viacnásobné zranenia, nešpecifikované

Pri kombinovanom poškodení môže byť potrebné zakódovať škody spôsobené inými faktormi:

• Т20-Т32 Tepelné a chemické popáleniny
• T33-T35 Omrzliny

Niekedy niektoré komplikácie polytrauma

• T79 Niektoré skoré komplikácie zranení, inde neklasifikované

Epidemiológia polytrauma

Podľa WHO zomrie každý rok až 3,5 milióna ľudí. V ekonomicky vyspelých krajinách, zranenia zaujímajú tretie miesto v zozname príčin smrti v Rusku - druhý v Rusku u mužov mladších ako 45 rokov a ženy do 35 rokov úrazoch - hlavnú príčinu smrti, pričom 70% prípadov - ťažké kombinované trauma. Obete s polytraumách tvorí 15-20% z celkového počtu pacientov s mechanickým poškodením prevalencie polytraumou viazaný na výrazné výkyvy a závisí od konkrétnych podmienok určitej oblasti (demografické údaje, údaje o výrobe, prevaha vidieckych alebo mestskej populácie, a tak ďalej. D.). Vo všeobecnosti však svet zaznamenal tendenciu zvyšovať počet obetí s viacnásobnými zraneniami. Frekvencia polytraumie za posledné desaťročie sa zvýšila o 15%. Úmrtnosť s ňou je 16-60% a vo vážnych prípadoch - 80-90%. Podľa výskumníkov v USA v roku 1998 z rôznych úrazoch zabitých 148 tisíc Američanov, a miera úmrtnosti bolo 95 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Vo Veľkej Británii v roku 1996 zaznamenaných 3740 úmrtí v dôsledku vážnych úrazoch, čo predstavuje 90 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. V Ruskej federácii vo veľkom meradle boli epidemiologické štúdie vykonané, ale podľa niektorých autorov, počet úmrtí na 100 tisíc obyvateľov polytraumou - 124-200 (druhom obrázku - u veľkých miest). Približné náklady na liečbu akútnej fáze traumatické poranenia v USA je 16 miliárd $ ročne (druhý stupeň nákladové divízie zdravotníckeho priemyslu). Celkové hospodárske škody zo zranenia (vrátane smrti a invalidity nastaných, stratené príjmy a dane, náklady na zdravotnú starostlivosť), v Spojených štátoch je 160 miliárd $ ročne. Približne 60% obetí neprežije na kvalifikovanú lekársku starostlivosť a zomrie čo najskôr po úraze (na mieste). Medzi hospitalizovaných pacientov s najvyššou úmrtnosťou poznačili v prvých 48 hodín, ktorý je spájaný s rozvojom straty masívnou krvi, šok, poškodenie životne dôležitých orgánov a vážne poranenie hlavy. Hlavnými príčinami smrti sú infekčné komplikácie, sepsa a PON. Napriek dosiahnutiu modernej medicíny, úmrtnosť z polytrauma v jednotkách intenzívnej starostlivosti za posledných 10-15 rokov sa neznížila. 40% pozostalých zostáva zdravotne postihnutých. Vo väčšine prípadov trpí populácia vo veku 20 až 50 rokov a počet mužov je približne dvojnásobný ako počet žien. Zranenia u detí sú zaznamenané v 1 až 5% prípadov. Novorodenci a dojčatá s najväčšou pravdepodobnosťou trpia cestujúcimi pri dopravných nehodách, v staršom veku - ako cyklisti a chodci. Posudzovanie škôd spôsobených polytrauma, je potrebné poznamenať, že počet unlived rokov, je výrazne vyššia ako u kardiovaskulárnych, nádorových a infekčných chorôb dokopy.

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny polytrauma

Najbežnejšou príčinou kombinovanej traumy sú nehody s autou a železničnou dopravou, pády z výšky, násilné škody (vrátane streľby z ohniska a výbuchu mín atď.). Podľa nemeckých výskumníkov je v 55% prípadov polytrauma následkom nehody, 24% - priemyselné zranenia a aktívny odpočinok, 14% - pády z výšky. Najzložitejšie kombinácie zranení sú zaznamenané po nehode (57%), pri poranení hrudníka sa vyskytuje v 45% prípadov, TBC v 39% a zranenia u 69%. Dôležité pre predpovedanie CCT, hrudníka a brušnej traumy (najmä s krvácaním v prednormálnej fáze). Poškodenie orgánov žalúdka a panvových kostí ako zložky polytraumu sa vyskytuje v 25-35% všetkých prípadov (a 97% je uzavretých). Vzhľadom na vysoký výskyt poškodenia mäkkého tkaniva a krvácania je úmrtnosť na panvové zranenia 55% prípadov. Poškodenie chrbtice ako zložky polytraumu sa vyskytuje v 15-30% všetkých prípadov, v súvislosti s ktorými je každý pacient nevedomky podozrivý z poranenia chrbtice.

Mechanizmus traumy má významný vplyv na prognózu liečby. Pri kolízii s autom:

• v prípade chodcov je 47% prípadov s CCT, 48% - zranenia dolných končatín, 44% - trauma hrudníka,
• v prípade cyklistov v 50-90% prípadov - úrazy na končatinách a u 45% - CCT (s použitím ochranných prilieb výrazne znižuje množstvo vážnych zranení), trauma hrudníka je vzácnosťou.

V prípade dopravných nehôd určuje použitie pásov a iných bezpečnostných prvkov typy zranení:

• Osobám, ktoré nemajú pásy, dominuje ťažká TBI (75% prípadov), zatiaľ čo tí, ktorí ich používajú, majú väčšiu pravdepodobnosť trpenia brušnými traumami (83%) a chrbticou.
• Pri bočných nárazoch sa často vyskytujú poranenia hrudníka (80%), brucha (60%), panvových kostí (50%).
• Pri nárazoch za krčnej chrbtice trpí častejšie.

Použitie moderných bezpečnostných systémov významne znižuje počet prípadov ťažkých zranení dutiny brušnej, hrudníka a chrbtice.

Pády z výšky môžu byť buď náhodou, alebo pokusom o samovraždu. Pri neočakávaných pádoch sa zaznamenávajú častejšie ťažké TBT a pri samovraždách traumy dolných končatín.

[6], [7], [8]

Ako sa vyvinie polytrauma?

Mechanizmus vývoja kombinovanej traumy závisí od povahy a druhu úrazov, ktoré sú hlavnými zložkami patogenézy, sú akútna krvná strata, šok, traumatické ochorenie:

• súčasný výskyt viacerých ložísk nociceptívnych patologických impulzov vedie k dezintegrácii kompenzačných mechanizmov a narušeniu adaptačných reakcií,
• súčasná existencia viacerých zdrojov vonkajšieho a vnútorného krvácania sťažuje adekvátne odhadnutie objemu krvi a jej korekcie,
• skorá posttraumatická endotoxikóza, pozorovaná pri rozsiahlom poškodení mäkkých tkanív.

Jedným z najdôležitejších znakov vývoja polytrauma je vzájomná záťaž spôsobená mnohými mechanickými poškodeniami a multifaktorovým účinkom. Každé zranenie zhoršuje závažnosť všeobecnej patologickej situácie, pokračuje silnejšie a s väčším rizikom komplikácií, vrátane infekcií, ako pri izolovanej traume.

Poškodenie CNS znamená porušenie tohto nariadenia a koordinácia neurohormonálne procesov výrazne znižuje účinnosť kompenzačných mechanizmov a výrazne zvyšuje pravdepodobnosť septických komplikácií. Trauma do prsníka nevyhnutne vedie k zhoršeniu ventilačnej a cirkulačnej hypoxie. Poškodenie dutiny brušnej a retroperitoneálny priestor endotoxicosis sprevádzaný výrazným a významným zvýšením rizika infekcie, ktorá je spôsobená najmä strukturnofunktsionalnymi tejto anatomické oblasti, ich účasť v metabolizme, funkčné spojenie k činnosti črevnej mikroflóry. Muskuloskeletálna zranenia zvyšuje riziko sekundárnych poškodenia mäkkých tkanív (krvácaním, nekróza), zosilňuje patologických impulzy z každého z postihnutej oblasti. Imobilizácia poškodených častí tela je spojená s predĺženým fyzickej aktivity pacienta, ktorý zhoršuje príznaky hypoxia, čo zvyšuje riziko infekčných, trombembolicheskih, trofické a neurologické komplikácie. To znamená, že patogenéza vzájomné zaťažovanie prezentované viackrát-noplanovyh mechanizmy, ale pre väčšinu z nich univerzálne a dôležitý článok - hypoxie.

Symptómy polytrauma

Klinický obraz kombinovanej traumy závisí od povahy, kombinácie a závažnosti jej zložiek, dôležitým prvkom je vzájomné zaťaženie. V počiatočnej (akútna) období je možné rozpor medzi viditeľných lézií a závažnosti stavu (stupeň hemodynamických porúch rezistentných na liečbu), čo vyžaduje pozornosť lekára na včasné rozpoznanie polytraumatických komponentov. Na začiatku posleshokovom obdobia (po zastavení krvácania a stabilizáciu systémové hemodynamiky) utrpeli vysokú pravdepodobnosť výskytu ARDS, akútne poruchy systémového metabolizmu, coagulopathic komplikácií, tuk embólia, pečene a zlyhanie obličiek. Rozlišujúcou črtou prvého týždňa je teda vývoj MES.

Ďalší stupeň traumatického ochorenia sa vyznačuje zvýšeným rizikom infekčných komplikácií. Existuje možná lokalizácia infekcie rany, pneumónie, abscesov v brušnej dutine a retroperitoneálnom priestore. V úlohe patogénov môžu pôsobiť ako endogénne a nozokomiálne mikroorganizmy. Existuje vysoká pravdepodobnosť generalizácie infekčného procesu - vývoj sepsy. Vysoké riziko infekčných komplikácií pri polytraume je spôsobené sekundárnou imunodeficienciou.

V období rekonvalescencie (zvyčajne dlhšie) prevažuje asténia a postupná korekcia systémových porúch a funkčných porúch sa vyskytuje v práci vnútorných orgánov.

Existujú nasledujúce znaky kombinovaného zranenia:

• objektívne ťažkosti pri diagnostikovaní škôd,
• vzájomné zaťaženie,
• kombinácia zranení, ktoré vylučujú alebo bránia vykonávaniu diagnostických a terapeutických opatrení,
• vysoká frekvencia závažných komplikácií (šok, ODN, artritída, kóma, koagulopatia, tuk a tromboembolizmus atď.)

Existujú skoré a neskoré komplikácie traumy.

Komplikácie raného obdobia (prvých 48 hodín):

• krvná strata, hemodynamické poruchy, šok,
• tuková embólia,
• koagulopatie
• zhoršené vedomie,
• OPN,
• respiračné ťažkosti,
• trombóza hlbokých žíl a PE,
• podchladenie.

Komplikácie neskorého obdobia:

• infekčné (vrátane nosokomiálnej) a sepsy,
• neurologické a trofické poruchy,
• PON.

Domáci výskumníci spájajú skoré a neskoré prejavy poly-traumy s pojmom "traumatické ochorenie". Traumatické ochorenie je patologický proces spôsobený ťažkými mechanickými traumami a zmena faktorov vedúcich k patogenéze spôsobuje pravidelnú postupnosť období klinického priebehu.

Obdobia traumatického ochorenia (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• šok a iné akútne poruchy - 12-48 hodín,
• PON - 3-7 dní,
• infekčné komplikácie alebo osobitné riziko ich výskytu - 2 týždne - 1 mesiac alebo viac,
• oneskorená rekonvalescencia (neurologické a trofické poruchy) - niekoľko týždňov až niekoľko mesiacov.

Klasifikácia polytrauma

Pri šírení traumatických poranení:

• izolovaná trauma - vznik izolovaného traumatického zamerania v jednej anatomickej oblasti (segment),
• viacnásobné - viac ako dve traumatické ohniská v jednej anatomickej oblasti (segmentu) alebo v jednom systéme,
• - spojenie - vznik viacerých traumatických ohnisiek (izolovaných alebo viacerých) v rôznych anatomických oblastiach (segmentoch) alebo poškodenie viac ako dvoch systémov alebo dutín alebo dutín a systému,
• kombinované - výsledok viac ako dvoch fyzikálnych faktorov.

O závažnosti traumatických poranení (Rozhinský MM, 1982):

• trauma nie je život ohrozujúca - všetky varianty mechanického poškodenia bez výrazného narušenia činnosti tela a bezprostredného ohrozenia života obete,
• život ohrozujúce - anatomické poškodenie životne dôležitých orgánov a regulačných systémov, chirurgicky odstrániteľné s včasným poskytovaním kvalifikovanej alebo špecializovanej starostlivosti,
• smrtiace - zničenie životne dôležitých orgánov a regulačných systémov, ktoré nie sú chirurgicky odstrániteľné, dokonca aj s včasnou kvalifikovanou starostlivosťou.

Lokalizácia traumatických poranení hlavy, krku, hrudníka, brucha, panvy, chrbtice, horných a dolných končatín, retroperitoneálneho priestoru.

[9], [10], [11], [12], [13]

Diagnóza polytrauma

Dotazovanie pacienta vám umožňuje objasniť sťažnosti a mechanizmus zranenia, čo veľmi uľahčuje diagnostické vyhľadávanie a vyšetrenie. Často je história anamnézy ťažké z dôvodu porušenia vedomia u obete. Pred vyšetrením by mala byť obeť úplne zrezaná. Dbajte na celkový vzhľad pacienta, sfarbenie kože a slizníc, podmienka pulz, lokalizované rany, odreniny, modriny, polohe ovplyvnený (stimulovaná, pasívne a aktívne), ktorý umožňuje detekovať zhruba poškodenia. Metódy perkusie a auskultácie skúmajú hrudník, hmatnú v bruchu. Skontrolujte dutinu ústnej dutiny, odstráňte hlien, krv, zvracanie, odstrániteľné zubné protézy, fixujte potápanie jazyka. Na vyšetrenie pozornosti platu hrudníka do výšky svojho turné, sa určí, či existuje zatiahnutie alebo vystúpené časti, pre nasávanie vzduchu v rane, zdurenie krčných žíl. Zvýšenie hluchoty srdcových tónov, ktoré sa objavilo počas auskultácie, môže byť znakom poškodenia a tamponády srdca.

Pri objektívnom posúdení stavu obete, závažnosti poškodenia a prognózy sa používajú kódy Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

Väčšina udalostí zobrazených na obrázku sa vykonáva súčasne.

U pacientov v stabilnom stave sa pred vyšetrením brušnej dutiny uskutoční CT lebky a mozgu.

Ak sa u pacientov v nestabilnom stave (sú ložiskové neurologické príznaky, podľa ultrazvuku a peritoneálnej výplach - bez tekutiny v brušnej dutine) infúznej terapie neudržiava bezpečných parametre krvného tlaku, CT sken hlavy vykonať laparotómii.

Pred hodnotením neurologického stavu sa obete snažia predpísať sedatíva. Ak má pacient poruchy dýchania a / alebo poruchy vedomia, je potrebné zabezpečiť spoľahlivú priechodnosť dýchacích ciest a neustále sledovanie okysličovania krvi.

Na výber správnej terapeutickej taktiky a postupnosti chirurgických zákrokov je potrebné čo najrýchlejšie určiť dominantné lézie (ktoré v súčasnosti určujú závažnosť stavu obete). Treba poznamenať, že v priebehu času môže vedúce miesto dosiahnuť rôzne zranenia. Liečba polytraumu je podmienene rozdelená na tri obdobia resuscitácie, liečby, rehabilitácie.

[14], [15], [16], [17], [18]

Inštrumentálne prieskumy

Naliehavé štúdie

• peritoneálna výplach
• CT lebky a mozgu,
• RTG (hrudník, panva), ak je to potrebné - CT,
• Ultrazvuk pleurálnej a pleurálnej dutiny, obličky

V závislosti od závažnosti stavu a zoznamu potrebných diagnostických postupov sa všetky obete podmienečne delí na tri triedy:

1. Pôvod - ťažká, život ohrozujúca lézie je tu výrazný neurologické, respiračné a hemodynamické poruchy diagnostických postupov hrudníka X-ray, ultrazvuk brucha, echokardiografia (v prípade potreby). Paralelné vykonaná CPR a núdzové lekárske akcie intubácia a VI A (za následok vážne poranenia hlavy, respiračné dysfunkcia) a defekt thoracostomy (s masívnym pleurálneho výpotku), operačný krvácanie zastavenie.
2. Druhým je vážne poškodenie, ale na pozadí masívnej infúznej terapie je stav obetí pomerne stabilný. Vyšetrenie pacientov sa zameriava na vyhľadanie a odstránenie potenciálne život ohrozujúce komplikácie ultrazvukové vyšetrenie brucha, hrudníka orgány rengenografiya v štyroch polohách anigiografiya (s následnou embolizáciou zdroja krvácania), mozgu CT.
3. Tretia - obete v stabilnom stave. Ak chcete rýchlo a presne diagnostikovať poškodenie a určiť ďalšiu taktiku, odporúčajú sa týmto pacientom vykonať vyšetrenie CT celého tela.

Laboratórny výskum

Všetky potrebné laboratórne testy sú rozdelené do niekoľkých skupín:

Dostupné do 24 hodín, výsledok je pripravený za hodinu

• stanovenie koncentrácie hematokritu a hemoglobínu, diferenciálny počet leukocytov,
• stanovenie koncentrácie glukózy, Na +, Kl, chloridov, močovinového dusíka a kreatinínu v krvi,
• definícia indikátorov hemostázy a koagulogramu - PTI, protrombínový čas alebo INR, APTT, koncentrácia fibrinogénu a počet krvných doštičiek,
• všeobecná analýza moču.

Dostupné do 24 hodín, výsledok je pripravený za 30 minút a u pacientov s vážnymi poruchami okysličenia a vetrania sa okamžite vykonajú:

• analýza plynov arteriálnej a venóznej krvi (pa02, Sa02, pvO2, Sv02, pa02 / Fi02), acidobázická rovnováha

K dispozícii denne:

• mikrobiologické stanovenie patogénu a jeho citlivosť na antibiotiká,
• stanovenie biochemických parametrov (CK, LDH z frakcií a-amylázy séra ALT, ACT, bilirubínu a jeho frakcie, aktivita alkalickej fosfatázy, y-glutamyl, atď.),
• kontrola koncentrácie liekov (srdcových glykozidov, antibiotík atď.) v telesných tekutinách (s výhodou).

Keď pacient vstúpi do nemocnice, musí určiť krvnú skupinu a faktor Rh, vykonať testy krvných infekcií (HIV, hepatitída, syfilis).

V určitých štádiách diagnostiky a liečby obetí môže byť užitočné skúmať koncentrácie myoglobínu, voľného hemoglobínu a prokalcitonínu.

Monitorovanie

Konštantné pozorovania

• kontrola srdcovej frekvencie a srdcovej frekvencie,
• pulzný oxymetria (S02),
• koncentrácia CO2 v zmesi vydychovaných plynov (pre pacientov s IVL),
• invazívne meranie arteriálneho a centrálneho venózneho tlaku (s nestabilným stavom obete),
• meranie centrálnej teploty,
• invazívne meranie centrálnej hemodynamiky rôznymi metódami (termodilúcia, transpulmonárna termodilúzia - s nestabilnou hemodynamikou, šok, ARDS).

Pravidelne pozorované pozorovania

• meranie krvného tlaku pomocou manžety,
• meranie CB,
• stanovenie telesnej hmotnosti,
• EKG (u pacientov starších ako 21 rokov).

Invazívne postupy (periférna arteriálna katetrizácia pravého srdca) ukazuje obetiam nestabilné hemodynamiky (rezistentné na liečbu), pľúcny edém (terapia tekutiny na pozadí), ako aj pacientov, ktorí potrebujú sledovanie arteriálnej okysličenie. Katetrizácia pravého srdca sa odporúča aj pacientom s OPL / ARDS, ktorí potrebujú podporu dýchania.

Je potrebné vybaviť jednotku intenzívnej starostlivosti

• Zariadenie na podporu dýchania.
• Súpravy na resuscitáciu (vrátane vaku Ambo a tvárových masiek rôznych veľkostí a tvarov) sa používajú na prenos pacientov na mechanickú ventiláciu.
• Endotracheálne a tracheostomické rúrky rôznych veľkostí s manžetou nízkotlakového a nemanikulárneho (pre deti).
• Zariadenie na aspiráciu obsahu ústnej dutiny a dýchacieho traktu so sadou jednorazových sanitárnych katétrov.
• Katétre a zariadenia na trvalý prístup k žilám (centrálne a periférne).
• Súpravy na vykonávanie torakocentézy, drenáž pleurálnych dutín, tracheostómia.
• Špeciálne postele.
• Vodič rytmu srdca (zariadenie pre EKS).
• Zariadenie na zahrievanie obete a ovládanie teploty v miestnosti.
• V prípade potreby - prístroje na náhradnú renálnu terapiu a mimotelovú detoxikáciu.

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetky obete s podozrením na polytrauma na vyšetrenie a liečbu sú hospitalizované v nemocnici s možnosťou poskytovania špecializovanej starostlivosti. Je potrebné dodržiavať logickú stratégiu hospitalizácie, ktorá umožňuje nakoniec dosiahnuť najrýchlejšie zotavenie obete s minimálnym počtom komplikácií a nie triviálne, aby pacient doručil do najbližšej lekárskej inštitúcie. U väčšiny obetí s kombinovaným traumou je stav najskôr hodnotený ako závažný alebo veľmi ťažký, takže sú hospitalizovaní na JIS. Ak sa vyžaduje chirurgický zákrok, intenzívna liečba sa používa ako predoperačná príprava, jej účelom je udržiavanie vitálnych funkcií a minimálna dostatočná príprava pacienta na operáciu. V závislosti od povahy poškodenia je potrebné pacientov hospitalizovať alebo preniesť do špecializovaných nemocníc - poranenia miechy, popáleniny, mikrochirurgia, otravy, psychiatrické.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Liečba obetí s ťažkou kombinovanou traumou si vyžaduje zapojenie špecialistov z rôznych profilov. Iba vďaka spoločnému úsiliu lekárov intenzívnej starostlivosti, lekári rôznych špecializácií, trauma, rádiológov, neurológov a ďalších špecialistov, môžeme dúfať v priaznivý výsledok. Úspešné liečenie takýchto pacientov si vyžaduje súdržnosť a kontinuitu v činnosti zdravotníckeho personálu vo všetkých fázach starostlivosti. Nutnou podmienkou pre dosiahnutie najlepších výsledkov liečby polytraumou - vyškolení lekárskeho a ošetrujúceho personálu, a to ako v nemocnici a prednemocničnej pomoc účinná koordinácia hospitalizácie obete do nemocnice, kde mu bude poskytnutá špecializovaná pomoc okamžite. Väčšina pacientov s polytraumaou po hlavnom kurze potrebuje dlhodobú liečebnú a rehabilitačnú liečbu so zapojením lekárov príslušných špecialít.

Liečba polytrauma

Cieľom liečby je intenzívna liečba obetí s kombinovaným traumou - systémom lekárskych opatrení zameraných na prevenciu a nápravu porušení životne dôležitých funkcií, zabezpečenie normálnej reakcie organizmu na poškodenie a dosiahnutie udržateľnej kompenzácie.

Zásady prvej pomoci:

• zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest a tesnosti hrudníka (s penetrujúcimi ranami, otvoreným pneumotoraxom),
• dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania, prioritná evakuácia obetí s príznakmi pretrvávajúceho vnútorného krvácania,
• zabezpečenie adekvátneho cievneho prístupu a včasnej iniciácie infúznej terapie,
• anestézie,
• znehybnenie zlomenín a rozsiahle škody spôsobené dopravnými pneumatikami,
• opatrnej prepravy obete za účelom poskytovania špecializovanej lekárskej starostlivosti.

Všeobecné zásady liečenia obetí s polytraumou

• najrýchlejšie obnovenie a udržiavanie adekvátnej perfúzie tkaniva a výmeny plynov,
• ak sú potrebné všeobecné resuscitačné opatrenia, potom sa vykonávajú v súlade s algoritmom ABC (Airways, Breath, Circulation - priechodnosť dýchacích ciest, umelé dýchanie a nepriama masáž srdca)
• adekvátna anestézia,
• udržiavanie hemostázy (vrátane chirurgických a farmakologických metód), korekcia koagulopatií,
• primerané zabezpečenie energetických a plastových potrieb tela,
• monitorovanie stavu pacienta a zvýšená pozornosť, pokiaľ ide o možný vývoj komplikácií.

Liečba porúch obehu

• Je potrebné neustále monitorovať stav obete.
• Obete často prídu s hypotermiou a vazokonstrikciou, ktorá môže maskovať a brániť včasnému rozpoznaniu hypovolemie a porúch periférnej cirkulácie.
• Prvým stupňom hemodynamickej podpory je zavedenie infúznych roztokov na rýchlu obnovu adekvátnej perfúzie. Izotonické kryštaloidné a izokoické koloidné roztoky majú rovnakú klinickú účinnosť. Na udržanie hemodynamiky (po obnovení volemického stavu) je niekedy indikované zavedenie vazoaktívnych a / alebo kardiotonických liekov.
• Monitorovanie transportu kyslíka umožňuje detegovať vývoj dysfunkcie viacerých orgánov skôr, než klinické prejavy (pozorujú sa 3-7 dní po traume).
• S rastom metabolickej acidózy je potrebné skontrolovať primeranosť intenzívnej liečby, ktorá sa uskutočňuje, vylúčiť latentné krvácanie alebo nekrózu mäkkých tkanív, OCH a poškodenie myokardu, artritídu.

Korekcia respiračných porúch

Všetky obete sú vystavené imobilizácii krku, kým nie sú zlomeniny a nestabilita krčných stavcov vylúčené. Najprv vylučujú traumu krku u pacientov bez vedomia. Na tento účel sa vykoná röntgenové vyšetrenie, obeť vyšetrí neurológ alebo neurochirurg.

Ak je pacientovi podávaná ventilácia, potom pred jeho zastavením musíte zabezpečiť stabilitu hemodynamiky, uspokojivý stav parametrov výmeny plynov, elimináciu metabolickej acidózy, adekvátne otepľovanie obete. Ak je stav pacienta nestabilný, prenesenie na nezávislý dych sa má odložiť.

Ak pacient dýcha nezávisle, musí sa dodať kyslík, aby sa udržala dostatočná arteriálna oxygenácia. Pomocou nenápadnej, ale účinnej anestézie sa dosiahne dostatočná hĺbka dýchania, čo zabraňuje atelectáze pľúc a rozvoj sekundárnej infekcie.

Pri predpovedaní dlhodobej mechanickej ventilácie je znázornená skorá tvorba tracheostómie.

[19], [20], [21], [22], [23]

Transfúzna terapia

Pri koncentrácii hemoglobínu vyššej ako 70-90 g / l je možná primeraná doprava kyslíka. Avšak u pacientov s chronickými ochoreniami kardiovaskulárneho systému, výraznou metabolickou acidózou, nízkym CB a parciálnym tlakom kyslíka v zmiešanej žilovej krvi je potrebné udržiavať vyššiu hodnotu - 90-100 g / l.

V prípade recidívy krvácania alebo rozvoja koagulopatie je potrebná zásoba erytrocytovej hmoty v porovnaní so skupinou a rhesus-affiliation.

Indikácie pre použitie FFP - masívne straty krvi (strata bcc denne alebo polovica, počas 3 hodín) a koagulopatia (trombínového času a APTT viac ako 1,5 krát dlhšie ako je obvyklé). Odporúčaná počiatočná dávka FFP je 10-15 ml / kg telesnej hmotnosti pacienta.

Je nevyhnutné, aby bol počet krvných doštičiek 50h10 ⁹ / l, a u pacientov s masívnym krvácaním alebo ťažkou TBI - okolo 100x10 ⁹ / L. Počiatočný objem doštičiek je 4 až 8 dávok alebo 1 dávka tromboconcentrátu.

Indikácia pre použitie koagulačného faktora VIII (kryoprecipitát) - zníženie koncentrácie fibrinogénu menej ako 1 g / l. Jeho počiatočná dávka je 50 mg / kg.

Pri intenzívnej starostlivosti o ťažké krvácanie s uzavretými poraneniami sa odporúča použitie faktora VII krvného zrážania. Počiatočná dávka lieku je 200 μg / kg a potom po 1 a 3 hodinách - 100 μg / kg.

Anestézie

Na predchádzanie vzniku hemodynamickej nestability, zvýšenie exkurzie dýchacích ciest (najmä u pacientov s poranením hrudníka, brucha a chrbtice) je potrebná dostatočná anestézia.

Lokálna anestézia (pri absencii kontraindikácií vo forme lokálnej infekcie a koagulopatie), ako aj metódy analgézie kontrolovanej pacientom prispievajú k lepšej úľave od syndrómu bolesti.

Opiáty sa používajú v akútnom období traumy. NSAID sú účinnejšie pri zatýkaní bolestivého syndrómu s poškodením kosti. Môžu však spôsobiť koagulopatiu, stresové vredy sliznice žalúdka a čriev a poškodenie funkcie obličiek.

Pri určovaní indikácií pre anestéziu treba pamätať na to, že úzkosť, agitácia obete môžu byť spôsobené inými príčinami (poškodením mozgu, infekciou atď.) Ako bolesťou.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Napájanie

Včasné podávanie nutričnej podpory (bezprostredne po normalizácii centrálnej hemodynamiky a perfúzie tkaniva) vedie k významnému zníženiu počtu pooperačných komplikácií.

Môžete použiť úplnú parenterálnu alebo enterálnu výživu, ako aj ich kombinácie. Zatiaľ čo obeť je vo vážnom stave, denná energetická hodnota potravy je najmenej 25-30 kcal / kg. Pri plnej enterálnej diéte by mal byť pacient preložený čo najskôr.

[31], [32], [33], [34]

Infekčné komplikácie

Vývoj infekčných komplikácií do značnej miery závisí od umiestnenia poranenia a charakteru poranenia (otvorená alebo uzavretá, či je kontaminácia rany). Môže sa vyžadovať chirurgická liečba, profylaxia tetanu, antibiotická liečba (od jedného termínu do liečby niekoľko týždňov).

Intravenózne katétre inštalované počas naliehavých a resuscitačných opatrení (niekedy bez pozorovania aseptických podmienok) sa musia nahradiť.

U pacientov s polytraumou uviesť zvýšené riziko sekundárnych infekcií (infekcií najmä dýchacích ciest a vinutých plôch spojených s katetrizáciu veľkých ciev, brušnej dutiny a retroperitoneálny priestor). Pre včasná diagnóza je potrebné vykonávať pravidelne (každé 3 dni), bakteriologické vyšetrenie telesných tekutín (krv, moč, tracheobronchiálny vdychovanie, výtok z kanalizácie), ako aj pre monitorovanie možné ohniská infekcie.

Periférne poranenia a komplikácie

Keď zranenia končatín často poškodzujú nervy a svaly, trombózu krvných ciev, porušenie krvného zásobenia, čo môže nakoniec viesť k rozvoju kompresného syndrómu a rabdomyolýzy. Pokiaľ ide o vývoj týchto komplikácií, je potrebné čo najskôr vykonať nápravnú operáciu.

Na prevenciu neurologických a trofických porúch (tlakové vredy, trofické vredy) používajú špeciálne techniky a zariadenia (najmä špeciálne antidekubitové matrace a lôžka, ktoré umožňujú úplnú kinetickú terapiu).

Prevencia závažných komplikácií

Aby sa zabránilo vzniku hlbokej žilovej trombózy, určujte lieky heparínom. Ich použitie je obzvlášť dôležité po ortopedických operáciách na dolných končatinách, panve a tiež pri dlhodobej imobilizácii. Treba poznamenať, že podávanie malých dávok heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou je spojené s menším počtom hemoragických komplikácií než s liečbou nefrakcionovanými liekmi.

Na prevenciu stresových vredov v gastrointestinálnom trakte sú najúčinnejšie inhibítory protónovej pumpy.

Prevencia nosokomiálnej infekcie

Pravidelná kontrola pacientov je nevyhnutné na včasnú detekciu a korekciu možných neskorých komplikácií (zápal pankreasu, žlčníka nekalkulezny, PON), čo môže vyžadovať vykonávanie opakované laparotómii, ultrazvuk, CT.

Liečba polytraumatických liekov

Štádium resuscitácie

Ak je intubácia vytvorená na centrálnej žilovej katetrizácia, môže byť adrenalín, atropín a lidokaín podávaný endotracheálne, zvýšením dávky 2-2,5 krát v porovnaní s požadovanou intravenózne podávanie.

Najlepšie je použiť roztoky soľného roztoku na doplnenie bcc. Použitie roztokov glukózy bez monitorovania glykémie je nežiaduce kvôli nepriaznivým účinkom hyperglykémie na centrálny nervový systém.

Adrenalín na resuscitáciu sa podáva zo štandardnej dávky 1 mg každých 3-5 minút, ak je neúčinný, dávky sa zvyšujú.

Hydrogénuhličitan sodný sa podáva s hyperkalémiou, metabolickou acidózou, dlhotrvajúcou zástavou obehu. Avšak v druhom prípade je použitie liečiva možné len s intubáciou trachey.

Dobutamín je indikovaný u pacientov s nízkou CB a / alebo nízkou nasýtenosťou zmiešanej venóznej krvi, ale s primeranou zmenou krvného tlaku v závislosti od infúznej záťaže. Liek môže spôsobiť pokles krvného tlaku, tachyarytmiu. U pacientov so známkami poškodenia toku orgánov krvným dohľadom môže vymenovanie dobutamínu zlepšiť perfúzny výkon zvýšením CB. Rutinné užívanie lieku na udržanie centrálnej hemodynamiky na supernormálnej úrovni [srdcový index vyšší ako 4,5 l / (min. ² )] nie je sprevádzaný výrazným zlepšením klinických výsledkov.

Dopamín (dopamín) a norepinefrín účinne zvyšujú krvný tlak. Pred použitím je potrebné zabezpečiť primerané doplňovanie BCC. Dopamín zvyšuje CB, ale jeho použitie je v niektorých prípadoch obmedzené kvôli vývoju tachykardie. Norepinefrín sa používa ako účinný vazopresorový liek.

Nedoporučujeme používať nízke dávky dopamínu na udržanie funkcie obličiek.

Fenylefrin (mezatón) je alternatívnym liekom na zvýšenie krvného tlaku, najmä u pacientov náchylných na tachyarytmiu.

Používanie epinefrínu je odôvodnené u pacientov s refraktérnou hypotenziou. Keď sa však používa, vedia sa často pozorovať vedľajšie účinky (napríklad je schopný znížiť mezenterický prietok krvi, vyvolávať vznik pretrvávajúcej hyperglykémie).

Na udržanie primeranej hodnoty pre priemerné BP a CB je možné súčasné oddelené podávanie vazopresoru (noradrenalínu, fenylefrínu) a inotropných liekov (dobutamín).

Nefarmakologická liečba polytraumy

Indikácie pre okamžitú intubáciu trachey:

• Obštrukcia dýchacích ciest vrátane miernej závažnosti a vážneho poškodenia mäkkých tkanív na tvári, kostí lebečnej tváre, popálenín dýchacích ciest.
• Gipoventilyatsiya.
• Závažná hypoxémia s inhaláciou O2.
• Potlačenie vedomia (stupnica Glasgow Coma je menšia ako 8 bodov).
• Srdcové zlyhanie.
• Ťažký hemoragický šok.

Odporúčania pre naliehavú intubáciu priedušnice

• Hlavnou metódou je orotracheálna intubácia priamym laryngoskopom.
  • Ak si pacient zachováva svalový tonus (nemôžete užívať dolnú čeľusť), potom použite farmakologické lieky na dosiahnutie nasledujúcich cieľov:
    • neuromuskulárna blokáda,
    • sedácia (ak je to potrebné),
    • udržiavanie bezpečnej úrovne hemodynamiky,
    • prevencia intrakraniálnej hypertenzie,
    • upozornenie na zvracanie.

Zvýšenie bezpečnosti a účinnosti postupu závisí od:

• zo skúseností lekára,
• monitorovanie pulzného oximetria,
• udržiavanie krčnej chrbtice v neutrálnej (horizontálnej) polohe,
• tlak na štítnu chrupku (Selikova recepcia),
• monitorovanie úrovne CO2.

Konikotómia je indikovaná, ak hlasové šnúry nie sú viditeľné, keď je laryngoskopia alebo orofaryngus naplnený veľkým množstvom krvi alebo vracaním.

Laryngálna maska - alternatíva ku konikotómii s nedostatočnými skúsenosťami s jej implementáciou.

Chirurgická liečba polytrauma

Hlavným problémom s polytraumou je výber optimálneho času a objemu chirurgických zákrokov.

U pacientov, ktorí potrebujú chirurgický zásah krvácania, by interval medzi okamihom zranenia a operáciou mal byť čo najkratší. Obete v stave hemoragického šoku so zavedeným zdrojom krvácania (napriek úspešnej úvodnej resuscitácii) sú okamžite prevádzkované na konečnú chirurgickú zastávku. Obete v stave hemoragického šoku s neidentifikovaným zdrojom krvácania sa okamžite vyšetrujú dodatočne (vrátane ultrazvuku, CT a laboratórnych metód).

Operácie vykonávané s polytraumou sú rozdelené na:

• naliehavá prvá línia - naliehavá, zameraná na odstránenie priamej hrozby pre život,
• naliehavá druhá línia - určená na odstránenie hrozby rozvoja život ohrozujúcich komplikácií,
• naliehavá tretia etapa - zabezpečiť prevenciu komplikácií vo všetkých fázach traumatického ochorenia a zvýšiť pravdepodobnosť dobrého funkčného výsledku.

Vo vzdialených podmienkach vykonajte rekonštrukčnú a náhradnú chirurgiu a zákroky na vyvíjanie komplikácií.

Pri liečbe pacientov v extrémne ťažkých podmienkach sa odporúča dodržiavať taktiky "kontroly poškodenia". Hlavným postulátom tohto prístupu je vykonanie chirurgických zákrokov v minimálnom množstve (krátky čas a najmenej traumatizmus) a len na odstránenie okamžitej hrozby pre život pacienta (napr. Zastavenie krvácania). V takýchto situáciách môže byť operácia pozastavená kvôli resuscitácii a po oprave hrubého porušenia homeostázy sa obnoví. Najčastejšími indikáciami pre použitie taktiky "kontroly poškodenia" sú:

• potrebu urýchliť ukončenie operácie u pacientov s masívnou stratou krvi, koagulopatiou a hypotermiou,
• zdroje krvácania, ktoré nie sú podrobené jednostupňovej eliminácii (napríklad viacnásobné pretrhnutie pečene, pankreas s prietokom krvi do brušnej dutiny),
• nedostatok možnosti šiť operačnú ranu tradičným spôsobom.

Indikácia pre naliehavé operácie - prebiehajúce vonkajšie alebo vnútorné krvácanie, vonkajšie mechanické poruchy dýchania, poškodenie životne dôležitých vnútorných orgánov, tie stavy, ktoré vyžadujú opatrenia proti šoku. Po ich ukončení pokračujú v komplexnej intenzívnej terapii na relatívnu stabilizáciu základných životných parametrov.

Obdobie relatívne stabilnom stave po opustení obeti šok slúži na vykonávanie núdzovými Ordinácie druhý front. Prevádzka za cieľ eliminovať syndróm vzájomného zaťažovania (jeho vývoj je priamo závislá na načasovanie celých chirurgických pomôcok), sú obzvlášť dôležité (ak nie sú splnené pri prevádzke prvého stupňa) včasné odstránenie porušovania hlavného prietoku krvi v končatinách, stabilizácia poškodenie pohybového aparátu, čo eliminuje nebezpečenstvo komplikácií v prípade poškodenia vnútorné orgány.

Zlomenina panvových kostí s porušením integrity panvového krúžku by sa mala imobilizovať. Na hemostázu sa používa angiografická embolizácia, chirurgická zástava vrátane tamponácie.

Hypodinamia je jedným z dôležitých patogenetických mechanizmov syndrómu vzájomného zaťaženia. Pri skoršom vylúčení sa používa chirurgická imobilizácia viacnásobných zlomenín kostí končatín pomocou zariadení na fixáciu ťahadiel s odľahčenou tyčou. Ak povolíte stav obete (bez komplikácií, ako je hemoragickej šoku), využitie skoré (do 48 hodín) chirurgické zmenšenie a fixáciu poškodenie kosti vedie k významnému zníženiu počtu komplikácií a znižuje riziko úmrtia.

Predpoveď polytrauma

Medzi viac ako 50 klasifikáciami navrhnutými na kvantifikáciu závažnosti traumatických poranení a prognózy choroby sa vyskytlo len málo z nich. Hlavné požiadavky na bodovacie systémy sú vysoká prediktívna hodnota a pohodlie pri aplikácii:

• TRISS (Trauma zranenie skóre závažnosti - vyhodnotenie poškodenia stupnice pri tráum), ISS {zranenia skóre závažnosti - stupnica hodnotenia ujmy), RTS (Revised Trauma skóre - fyziologický posúdenie závažnosti poranenia), špeciálne pre posúdenie miery závažnosti poranenia a prognózy pre život.
• APACHE II (akútne fyziológie a chronické zdravotné ohodnotenie - posúdenie rozsahu akútnych a chronických funkčných zmien), SAPS (zjednodušená Akútna fyziológia Score - zjednodušená stupnica akútne funkčné zmeny) sa používajú pre objektívne posúdenie závažnosti a výsledok prognózy ochorenia u väčšiny pacientov na JIS (APACHE II Nepoužívajte na posúdenie stavu obetí pri popáleninách).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen - Rating Scale nedostatočné organ-precision), MODS (multiorgánové dysfunkcia Score - posúdenie rozsahu multiorgánové dysfunkcia) umožňujú dynamické posúdenie závažnosti orgánovej dysfunkcie, vyhodnotiť a predvídať výsledok liečby.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) sa používa na posúdenie závažnosti zhoršeného vedomia a prognózy ochorenia u pacientov s poškodením mozgu.

V súčasnosti je medzinárodným štandardom na hodnotenie stavu obetí s polytraumou systém TRISS s prihliadnutím na vek pacienta a mechanizmus výslednej traumy (pozostáva z váhy ISS a RTS).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]