Nozokomiálna pneumónia

V súlade s najnovšími uznávanými kritériami pre nozokomiálne pneumónie (synonymá: nemocničné pneumónia, ventilátor pneumóniu)) sa týkajú iba prípadov infekcie v pľúcach, je nie skôr ako 48 hodín po prijatí do nemocnice .. Nozokomiálnou pneumónia (NP), pripojený k ventilátoru (NPIVL), - zápal pľúc, to je nie skôr ako 48 hodín od okamihu intubáciu a začiatkom mechanickej ventilácie, v neprítomnosti príznakov pľúcnej infekcie v čase intubácia. Avšak, v mnohých prípadoch je prejav chirurgických pacientov nozokomiálne pneumónie je možný aj k skoršiemu dátumu.

[1], [2]

Epidemiológia nosokomiálnej pneumónie

Nozokomiálna pneumónia je druhou v štruktúre všetkých infekčných komplikácií v nemocniciach a je 15-18%. Frekvencia NP u chirurgických pacientov po plánovanou operáciou - 6%, po núdzovom brušnej chirurgie (zápalové a deštruktívne ochorenie) - 15% NP - najčastejšie infekčné komplikácie na jednotke intenzívnej starostlivosti. NPIVL predstavuje 36% všetkých prípadov pooperačnej pneumónie. Frekvencia vývoja NRIVV je 22-55% v plánovanom chirurgickom zákroku s mechanickou ventiláciou dlhšou ako 2 dni, v núdzovej brušnej chirurgii - 34,5%, u ARDS - 55%. Incidencia nozokomiálnej pneumónie u pacientov s chirurgickou ICU, ktoré nie sú vetrané, nepresahuje 15%. Letálnosť s NP je 19-45% (závisí od závažnosti základnej choroby a objemu operácie). Úmrtnosť v PNIVL v purulentno-septickom brušnom chirurgickom zákroku dosahuje 50-70%, v závislosti od základnej choroby, pôvodcu a primeranosti taktickej liečby. Prirodzená úmrtnosť s NPIVL je 23% alebo viac. Prevalencia NRIV na konkrétnej JIS počas určitého časového obdobia sa vypočíta podľa vzorca:

Frekvencia vývoja NPIVL x 1000 / celkový počet dní IVL

Neplodnosť v priebehu NRIV závisí od patogénu zisteného na oddelení.

Lethality s nozokomiálnou pneumóniou spojenou s umelou ventiláciou v závislosti od patogénu

patogény	úmrtnosť%
Ps. Aeruginosa	70-80
Gram-pozitívne baktérie	5-20
Aeróbne gramnegatívne baktérie	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

Etiologická štruktúra nozokomiálnej pneumónie

Spektrum patogénov NP je závislá na "mikrobiálne krajiny" konkrétne nemocnice a JIS. Okrem toho etiologickým štruktúra nozokomiálne pnemonii vplyv pridružené choroby (najmä CHOCHP) a povaha základného patologického procesu, vyžadujú použitie ventilátora (traumatického šoku s ašpirácií, ťažká sepsa, chirurgických zákrokov u pacientov s vysokým rizikom). Všeobecne platí, že keď NPIVL chirurgické pacientov prevažujú negatívne mikroorganizmy Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter zástupcovia Enterobactriaceae rodine, nieto ešte identifikovať H. Influenzae. Medzi grampozitívne koky v rozvoji nozokomiálne pnemonii zaujíma osobitné miesto Staphylococcus aureus, podľa etiologického úlohu oveľa väčší ako S. Pneumoniae. V niektorých prípadoch (4-6%) úlohu v udržiavaní pneumónie hry húb rodu Candida.

Patogenéza nozokomiálnej pneumónie spojená s umelou ventiláciou pľúc

Existujú dva zdroje infekcie pacienta s JIS:

• ékzogennıy
• endogénnym.

Exogénne zdroje infekcia pľúc patria predmety životného prostredia, priamo alebo nepriamo do styku s dýchacie cesty vzduchu pacienta, inhalačné medicinálnych plynov ventilačné (priedušnice a tracheostómiu rúrky, respirátory, dýchacie okruhy, katétre pre rehabilitačné tracheobronchiálneho stromu, bronchoskopy) a mikroflóra iných pacientov a zdravotníckeho personálu.

Endogénne pľúcna infekcia source - flóra orofaryngálny, gastrointestinálny trakt, koža, močového ústrojenstva, dutiny, nosohltanu a aktivátory alternatívnych miestach infekcie.

Vysoko kontaminované tajomstvo orofaryngu preniká cez tracheobronchiálny strom prostredníctvom mikroaspirácie. Nebezpečenstvo sa zvyšuje aspirácie orofaryngeálnej sekrécie u pacientov podstupujúcich mechanickú ventiláciu, v dôsledku prítomnosti endotracheálnej trubice, poškodenie sliznice a priedušnice rotglotki porušujú mukociliárna funkciu a zabraňuje ako spontánny vykašliavanie hlienu, a akt prehĺtanie. Bakteriálna kolonizácia orofaryngu zvyšuje riziko NPIVL kvôli možnosti migrácie baktérií okolo manžety endotracheálnej trubice.

Veľkú úlohu pri vzniku nozokomiálnej pneumónie hrá presun podmienečne patogénnych baktérií zo zažívacieho traktu. V zažívacom trakte zdravých ľudských životov toľko mikróby - ako aeróbne a anaeróbne Tvrdí adekvátne motor, sekrečné a metabolické funkcie tráviaceho traktu Je súčasťou anaeróbne črevnej mikroflóry zaisťuje odolnosť proti kolonizáciu, a inhibuje rast potenciálne patogénne aeróbne bakteriálne mikroflóru. Avšak, pod vplyvom zranenia, hemodynamických a metabolických porúch alebo iných patologických stavov rozvíjať ischémii črevnou stenou a narušenej motor, sekrečné a bariérovej funkcie čreva. Vyskytuje sa retrográdna kolonizácii črevnej mikroflóry z horného gastrointestinálneho traktu, rovnako ako z dôvodu zhoršenej bariérovej funkcie enterocytoch, translokácie baktérií a ich toxínov v portáli a systémového obehu. Polisistemny multifaktoriálne bakteriologické analýza pacienti JIS potvrdili, že dynamika kontaminácia brušnej dutiny, tráviaceho traktu, krvného obehu a pľúcneho tkaniva závisí na morfologické a funkčné ochorenia čriev.

Vývoj infekcie v pľúcach môže byť videná ako výsledok nerovnováhy medzi faktory agresie prispieva inhalačná veľké množstvo vysoko virulentných mikroorganizmov a protiinfekčné faktory ochrany. Iba v podmienkach kritického oslabenia ochranných faktorov sú patogény schopné prejaviť svoju patogenitu a spôsobiť vznik infekčného procesu.

Vlastnosti nosokomiálnej pneumónie v chirurgii

• Skorý vývoj (v prvých 3-5 dňoch pooperačného obdobia - 60-70% všetkých nozokomiálnych zápalov)
• Multifaktorová infekcia.
• Ťažkosti nosologickej a diferenciálnej diagnostiky.
• Zložitosť predpisovania empirickej liečby.
• Incidencia IVPVL u pacientov s hnisavými zápalovými ložiskami v brušnej dutine je 64%.

Príčiny vysokého výskytu NT u pacientov s abdominálnou sepsou:

• predĺžené vetranie,
• opakované operácie a anestézia,
• aplikácia "invazívnych" lekárskych a diagnostických postupov,
• výrazný syndróm črevnej nedostatočnosti, predispozície k translokácii patogénnych mikroorganizmov a ich toxínov z tráviaceho traktu,
• možnosť hematogénnej a lymfatickej infekcie zo septických ložísk v brušnej dutine,
• syndróm akútneho poškodenia pľúc spojený s brušnou sepsou - "úrodná" pôda na rozvoj nozokomiálnej pneumónie.

Faktory prispievajúce k skorému vývoju nosokomiálnej pneumónie:

• závažnosť ochorenia (vysoké skóre podľa APACHE II),
• brušnej sepse
• masívna aspirácia,
• vek nad 60 rokov,
• asociovanej CHOCHP,
• zhoršené vedomie,
• núdzová intubácia,
• vykonávanie dlhej (viac ako 72 hodín) vetrania,
• použitie invazívnych lekárskych a diagnostických techník, ktoré zvyšujú riziko exogénnej infekcie,
• vývoj syndrómu akútnej respiračnej tiesne ako nešpecifická odpoveď pľúc,
• nedostatočnosť predchádzajúcej antibiotickej liečby,
• opakovaná hospitalizácia počas 6 mesiacov,
• hrudníka alebo brucha,
• nasotracheálna a nasogastrická intubácia,
• pozícia na zadnej strane s nižšou hlavou postele (uhol menší ako 30 °).

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnóza nozokomiálnej pneumónie

Odporúčania zdravie. A. Výbor pre vedeckú politiku americkej školy hrudných lekárov, 2000.

Podozrenie na nosokomiálnu pneumóniu pri vykonávaní vetrania by sa malo vyskytnúť, ak existujú dva alebo viac z nasledujúcich príznakov:

• purulentný charakter spúta,
• horúčka> 38 ° C alebo hypotermia <36 ° C,
• leukocytóza> 11h10 ⁹ / ml alebo leukopénia <4x10 ⁹ / ml, leukocytov vľavo posun (> 20% bodnutie alebo ľubovoľný počet malých foriem)
• paO ₂ / FiO ₂ (respiračný index) <300.

Pri absencii vyššie uvedených symptómov nie je potrebné ďalšie vyšetrenie, odporúča sa vykonať dohľad (dôkazy na úrovni II).

Pri prítomnosti dvoch alebo viacerých z vyššie uvedených symptómov je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie. Pri bežnom rádiografe je potrebné hľadať alternatívne príčiny symptómov (dôkazy úrovne III).

V prítomnosti infiltrátov na roentgenograme sú možné dve taktické možnosti (dôkaz úrovne III).

V prítomnosť infiltrátov na RTG pľúc by mal vykonávať mikrobiologického vyšetrenia (kvantitatívne metódy endobronchiální zbernou BAL chránená metódami kefu bronchoskopickom) a vypočíta antibiotická liečba (ABT) zodpovedajúce empirické pacienti ABT s podozrením na pneumóniu zvyšuje prežitie (úroveň II). Pri absencii bakteriologického potvrdenia v stabilnom stave pacienta sa ABT môže zastaviť.

Aby sme objektivizovali hodnotenie klinických, laboratórnych a rádiografických údajov u pacientov s podozrením na NIVIL, odporúčame použiť CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

• Teplota, ° C
  • 36,5-38,4 - 0 bodov,
  • > 38,5 alebo <38,9 - 1 bod,
  • > 39 alebo <36 - 2 body
• Leukocyty, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 bodov,
  • <4 alebo> 11 - 1 bod + 1 bod za prítomnosti mladých formulárov
• Bronchiálna sekrécia
  • potreba sanitovať LDP <14 krát denne - 0 bodov,
  • potreba sanitácie TBD> 14 = 1 bod + 1 bod, ak sú sekréty purulentné
• pA02 / FiO2 mmHg
  • > 240 alebo PLA / ARDS - 0 bodov,
  • <240 bez PAL / ARDS - 1 bod
• Rádiografia pľúc
  • absencia infiltrátov - 0 bodov,
  • difúzne infiltráty - 1 bod,
  • lokalizovaná infiltrácia - 2 body.
• Mikrobiologická analýza tracheálneho aspirátu (semikvantitatívna metóda 0, +, ++ alebo +++)
  • žiadny rast alebo 0 - + - 0 bodov.
  • ++ - +++ - 1 bod + 1 bod, keď je priradený rovnaký mikroorganizmus (farbenie Gram).

Diagnóza NIVIL sa považuje za potvrdená v 7 alebo viacerých bodoch na stupnici CPIS.

Vzhľadom na to, že CPIS je v rutinnej praxi nepohodlná, jeho modifikovaná verzia sa stala prijateľnejšou - Dopplerovou stupnicou (rozsah diagnostiky a vyhodnotenie závažnosti pneumónie), ktorý je uvedený v tabuľke.

Citlivosť stupnice je 92%, špecifickosť je 88%, skóre 6 až 7 bodov zodpovedá strednej závažnosti pneumónie, 8-9 - závažnej, 10 a viac - extrémne závažnej pneumónii. Diagnostická hodnota Doppleru je dokázaná. Jeho použitie je užitočné pri dynamickom monitorovaní pacientov, ako aj pri hodnotení účinnosti terapie

Rozsah diagnostiky a hodnotenie závažnosti pneumónie

indikátor	hodnota	body
Teplota tela, С	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 alebo> 39,0	0 1 2
Počet leukocytov, x10 9	4,9-10,9 11 0-17 0 alebo > 20 palíc > 17,0 alebo prítomnosť ľubovoľného počtu mladých foriem	0 1 2
Respiračný index pO2 / FiO2	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronchiálna sekrécia	+/-	0
	+++	2
Infiltráty v pľúcach (na základe výsledkov radiografie)	Absencia	0
	Miestna	1
	Drenáž, bilaterálne, s abscesom	2

U pacientov s podozrením na NPIVL boli tri diagnostické skupiny

• I skupina - diagnóza zápalu pľúc je spoľahlivá v prítomnosti klinických, röntgenových a mikrobiologických kritérií. Ako vyplýva z klinických skúseností, u 31% pacientov možno zistiť celý rad diagnostických príznakov.
• II je pravdepodobná diagnóza zápalu pľúc v prítomnosti len klinických a laboratórnych alebo klinických a rádiologických alebo laboratórnych a röntgenologických kritérií. Táto "diagnostická súprava" môže byť zistená u 47% pacientov.
• III skupina - pochybná diagnóza zápalu pľúc - existujú len klinické alebo len laboratórne alebo len rádiologické príznaky zápalu pľúc. Táto diagnostická skupina je 22% u všetkých pacientov s podozrením na NPIVL.

Antimikrobiálna liečba je povinná pre pacientov s I a II diagnostickými skupinami. Pri pochybnej diagnostike nozokomiálnej pneumónie sa odporúča ďalšie dynamické monitorovanie.

[13], [14]

Vlastnosti mikrobiologickej diagnostiky nozokomiálnej pneumónie

Odber vzoriek materiálu na mikrobiologické vyšetrenie sa musí vykonať pred začiatkom (alebo nahradením) antibakteriálnej liečby.

Pre zber a mikrobiologické vyšetrenie materiálu z tracheobronchiálneho stromu sa najčastejšie používajú tieto metódy.

[15], [16], [17], [18]

Diagnostická bronchoskopia a výplach brúsneho chlopňa

Štúdie predchádzať preoxygenation s Fio ₂ = 1,0, po dobu 10-15 minút. Postup sa vykonáva za podmienok úplnej intravenóznej anestézie, pretože použitie lokálnych anestetík je obmedzené vzhľadom na ich možný baktericídny účinok. Odber vzoriek sa vykonáva zo zóny najväčšieho poškodenia, určeného z údajov rádiografického zobrazenia a vizuálne. V prípade difúznej pľúcnej infiltrácie sa vzorky materiálu odoberajú zo stredného laloku pravého pľúc alebo zo segmentu väzov ľavej časti pľúc. Oddeliteľná (tekutá laváž) dolného dýchacieho traktu z vnútorného katétra sa umiestni do sterilnej skúmavky a ihneď sa dodá do mikrobiologického laboratória.

[19], [20], [21], [22], [23]

Technika používania "slepého" chráneného katétra

Po piatich minút pred okysličenie s Fio ₂ = 1,0 najvzdialenejšie katétra cez endotracheálnej alebo Tracheostomické trubice. Potom vložte vnútorný katéter (s deštrukciou filmu, ktorý chráni vnútorný katéter pred kontamináciou ciest). Nasávanie sa uskutočňuje s použitím 20 ml sterilnej injekčnej striekačky pripojenej k proximálnemu koncu vnútorného katétra. Zariadenie sa potom odstráni z endotracheálnej trubice a oddeliteľný spodný dýchací ústroj z vnútorného katétra sa umiestni do sterilnej skúmavky a ihneď sa dodá do mikrobiologického laboratória.

Diagnostický význam kvantitatívnych kultúr endotracheálnych aspiracií závisí od stupňa bakteriálnej kontaminácie a predchádzajúceho použitia antibiotík.

Citlivosť a špecifickosť kvantitatívnych metód diagnostiky nozokomiálnej pneumónie spojenej s umelou pľúcnou ventiláciou

technika	Diagnostická hodnota, cfu / ml	citlivosť%	Špecifickosť,%
Kvantitatívna endotracheálna aspirácia	10 5 -10 6	67 až 91	59 - 92
"Chránená" štetinová biopsia	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
"Chránené" BAL	> 10 4	82 až 92	VZ-97
"Chránený slepý" katéter	> 10 4	100	82.2

Bronchoskopické (invazívne) metódy vyžadujú použitie špeciálneho zariadenia, prilákanie dodatočného personálu a nízku reprodukovateľnosť. Invazívna diagnostika NPIVL nevedie k výraznému zlepšeniu dlhodobých výsledkov liečby.

Kritériá pre závažný priebeh nosokomiálnej pneumónie

• Závažné respiračné zlyhanie (BH> 30 za minútu).
• Vývoj kardiovaskulárneho zlyhania (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg).
• Teplota tela> 39 ° C alebo <36 ° C.
• Porušenie vedomia.
• Viacnásobné alebo dvojstranné poškodenie.
• Klinické príznaky dysfunkcie orgánov.
• Hyperskeocytosis (> 30h10 ⁹ / l) alebo leukopénia (<4x10 ⁹ / l).
• Hypoxémia (RAO ₂ <60 mm Hg)

Antibiotická liečba nosokomiálnej pneumónie u chirurgických pacientov

Ak chcete priradiť adekvátnu empirickú liečbu, mali by sa brať do úvahy tieto základné faktory:

• vplyv na údajnú etiológiu dĺžky trvania ochorenia pacienta na JIS a dĺžku trvania vetrania,
• Špecifické charakteristiky špecifického zloženia NPIVD patogénov a ich citlivosti na antimikrobiálne lieky v konkrétnej zdravotníckej inštitúcii,
• účinok antimikrobiálnej terapie na etiologické spektrum NPIVL a na citlivosť patogénov na antimikrobiálne látky.

Schémy empirickej antibiotickej liečby nosokomiálnej pneumónie u chirurgických pacientov

Klinická situácia	Spôsob antibiotickej liečby
Nozokomiálna pneumónia u pacientov s chirurgickým oddelením	Cefalosporíny II generácie (Cefuroxím), cefalosporíny III generácie, ktoré nemajú žiadnu aktivitu (antipsevdomonadnoy ceftriaxonu, cefotaxím), fluorochinolóny (ciprofloxacín, pefloxacín, levofloxacín), amoxicilín / klavulanát
Nozokomiálna pneumónia u pacientov s ICU bez ventilátora	Generácie cefalosporínov III majú antipsevdomonadnoy aktivitu (ceftazidím, ceftazidím), cefalosporíny IV generácia fluorochinolóny Cefoperazón + sulbaktám
Nozokomiálna pneumónia a bez SPON (APACHE II je menej ako 15)	Generácie cefalosporínov III, ktoré majú aktivitu antipsevdomonadnoy (ceftazidím, ceftazidím) + amikacín generácie Cefalosporíny IV (cefepimu obličkami) cefoperazón + sulbaktám fluorochinolóny (ciprofloxacín)
NP ilv + SPON (APACHE II viac ako 15)	Imipeném + cilastatín Meropeném Cefalosporíny IV generácia (cefepim) ± amikacín Cefoperazón + sulbaktam

Poznámky

• Pri rozumnom podozrení na MRSA môže byť ktorýkoľvek z režimov doplnený vankomycínom alebo linezolidom.
• S vysokým rizikom vdýchnutia alebo jej metód klinicko-diagnostické overenie antibiotík, ktoré nemajú žiadnu aktivitu proti anaeróbnych patogénov, je účelné kombinovať s metronidazolom alebo klindamycín.

Príčiny neúčinnosti antibiotickej liečby nosokomiálnej pneumónie:

• nehygienické zameranie chirurgickej infekcie,
• závažnosti stavu pacienta (APACHE II> 25),
• vysoká antibiotická odolnosť patogénov NPIVL,
• pretrvávanie problémových patogénov (MRSA, P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, S. Maltophilia),
• mikroorganizmy "mimo spektra" pôsobenia empirickej terapie (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. Carinnii),
• vývoj superinfekcie (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., huby, Clostridium difficile),
• nedostatočný výber liekov,
• oneskorený nástup primeranej antibiotickej liečby, 
• nedodržanie dávkovacieho režimu liekov (spôsob podania, jednorazová dávka, interval medzi podaním),
• nízkymi dávkami a koncentráciou antibiotika v plazme a tkanivách.

[24], [25], [26], [27]

Prevencia nozokomiálnej pneumónie

Prevencia NPIVL môžu byť účinné len vtedy, ak sa vykonáva v spoločnom ovládanie systému infekcie zahŕňajúci všetky prvky lekárske diagnostické proces a zamerané na prevenciu rôznych typov nozokomiálne infekcie. Tu sú len niektoré z aktivít, ktoré sú priamo zamerané na prevenciu len nosokomiálnej pneumónie. Činnosti, ako je napríklad izolácia pacientov s infekčnými komplikáciami, zavedenie princípu "jedna sestra - jedného pacienta," Zníženie predoperačné obdobie, včas zistiť a adekvátne chirurgické kanalizácie alternatívne ohniskách nákazy, samozrejme, hrajú dôležitú úlohu v prevencii nemocničnej pneumónie, rovnako ako ostatné formy nozokomiálnych infekcií, ale majú univerzálnejší charakter a v tomto dokumente sa nepovažujú.

Všetky požiadavky uvedené v tomto pododdiele vychádzajú z výsledkov vedeckého výskumu a praktických skúseností, zohľadňujú požiadavky právnych predpisov Ruskej federácie a medzinárodných praktík. Tu je použitý nasledujúci systém hodnotenia pre rozsah ich platnosti.

Požiadavky na záväzné a platné údaje presvedčivo metodicky zlepšila experimentálne, klinické a epidemiologické štúdie (meta systematický prehľad randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCM), dobre organizované individuálne hodnotenie). V texte sú označené - 1A.

Požiadavky na viazanie a zvukové dáta množstvo pozoruhodných experimentálnych, klinických a epidemiologických štúdií s nízkou pravdepodobnosťou systematických chýb a vysokou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti (kohorty štúdie bez randomizácie, štúdie prípadov a kontrol, atď.), A ktoré majú presvedčivý teoretický základ. V texte sú označené - 1B.

Požiadavky, ktoré musia byť vynútené platnými federálnymi alebo miestnymi právnymi predpismi. V texte sú označené - 1B.

Požiadavky odporúčané na vykonanie, ktoré vychádzajú z predpokladaných údajov z klinických alebo epidemiologických štúdií a majú určitý teoretický základ (spoliehajú sa na názory viacerých autoritatívnych odborníkov). V texte sú označené číslom 2.

Požiadavky, ktoré sa tradične odporúčajú na vykonanie, však nie sú žiadne presvedčivé dôkazy, či už "za" alebo "proti" ich vykonávanie, a názory expertov sa líšia. V texte sú označené číslom 3.

Uvedený systém hodnotenia neznamená hodnotenie účinnosti činností a odráža len kvalitu a kvantitu štúdií, ktorých údaje tvorili základ pre rozvoj navrhovaných aktivít.

Boj proti endogénnej infekcii

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Profylaxia aspirácie

• Je potrebné odstrániť invázne prostriedkami, napríklad endotracheálna, tracheotómiu a (alebo) enterálnej (budeme, orogastralnye, -intestinalnye) rúrky, bezprostredne po odstránení klinické indikácie pre ich použitie (1b).
• Pri septickom akútnom poškodení pľúc (APL) alebo syndróme akútnej respiračnej tiesne (ARDS) je neinvazívne mechanické vetranie neúčinné a život ohrozujúce.
• Ak je to možné, vyhnite sa opakovanej endotracheálnej intubácii u pacientov s mechanickou ventiláciou (1B).
• Riziko vývoja NPVIL s nasotracheálnou intubáciou je vyššie ako u orotracheálnej (1B).
• Je žiadúca stála aspiracia tajomstva z supramangulárneho priestoru (1B).
• Pred extubáciou trachey (deflácia manžety) je potrebné zabezpečiť, aby tajomstvo bolo odstránené z nadmagulárneho priestoru (1B).
• U pacientov s vysokým rizikom aspiračnej pneumónie (na mechanické ventiláciu, s nazogastrickej, nazointestinalny trubice), hlava postele by mala byť zvýšená na 30-45 ° C (1B).
• Pre prevenciu orofaryngeálnej kolonizácie by malo byť dostatočné WC orofaryngu - hlienu zvláštne aspiračná katétra, ako aj spracovanie antiseptické roztoky (napríklad 0,12% roztok chlórhexidín bigluconate) u pacientov po srdcovej operácii (2) a iných pacientov s vysokým rizikom rozvoja pneumónie (3) ,

Boj proti exogénnej infekcii

[34], [35]

Hygiena rúk zdravotníckeho personálu

• Hygiena rúk je všeobecný pojem pre celý rad činností, vrátane umývania rúk, ručnej antiseptickej a kozmetickej starostlivosti o pokožku rúk zdravotníckeho personálu.
• V prípade kontaminácie umyte ruky vodou a mydlom, v ostatných prípadoch by sa mala použiť hygienická ručná antiseptická látka s alkoholovým antiseptikom (1A). Hygienická ručná antiseptická látka je antiseptikom rúk zdravotníckeho personálu, ktorého cieľom je odstrániť alebo zničiť prechodnú mikroflóru.
• Mal by to byť hygienické antiseptické ruky, aj keď sú ruky vizuálne nečisté (1A)

Hygienická antiseptická ruka by mala byť vykonaná:

• pred priamym kontaktom s pacientom,
• pred nasadením sterilných rukavíc pri nasadení centrálneho intravaskulárneho katétra,
• pred umiestnením močových katétrov, periférnych cievnych katétrov alebo iných invazívnych zariadení, ak tieto manipulácie nevyžadujú chirurgický zákrok,
• po kontakte s neporušenou kožou pacienta (napríklad pri meraní pulzu alebo krvného tlaku, posúvaní pacienta atď.),
• po vybratí rukavíc (1B).

Hygienická antiseptické manipulácia ruku, keď by mala byť starostlivosť o pacienta uskutočnilo pri prechode z kontaminovaných oblastí tela pacienta vyčistiť a po kontakte s environmentálnymi objektov (vrátane zdravotníckeho vybavenia) sa nachádza v blízkosti pacienta (2).

Nepoužívajte na antiseptické ručné obrúsky / guľôčky impregnované antiseptikom (1B).

Opatrenia na zlepšenie hygieny rúk by mali byť integrálnou súčasťou programu na kontrolu infekcie v zdravotníckom zariadení a mali by mať prioritné financovanie (1B).

Starostlivosť o pacientov s tracheostómii

Tracheostómia sa má vykonať za sterilných podmienok (1B).

Nahradenie tracheostomickej trubice by sa malo uskutočňovať za sterilných podmienok, tracheostomické rúrky by sa mali sterilizovať alebo dezinfikovať na vysokej úrovni (1B).

[36], [37], [38], [39], [40]

Sanitácia dýchacích ciest

Pri sanácii tracheobronchiálneho stromu (TBD) je potrebné nosiť sterilné alebo čisté jednorazové rukavice (3).

Ak sa používajú otvorené systémy na aspiráciu sekrécie dýchacieho traktu, mali by sa použiť sterilné katétre na jednorazové použitie (2).

[41], [42], [43]

Starostlivosť o dýchacie zariadenie

Nesmie byť bez špeciálnych indikácií (zrejmá kontaminácia, porucha atď.) Nahradzovať dýchací okruh pri použití u jedného pacienta len na základe trvania jeho používania (1A).

Pred použitím opätovne použiteľných dýchacích okruhov ich sterilizujte alebo dezinfikujte na vysokej úrovni (1B-B).

Je nevyhnutné včas odstrániť kondenzát v obvode (1A).

Pri vykonávaní mechanickej ventilácie (2) sa odporúča používať bakteriálne filtre.

Na plnenie zásobníkov zvlhčovačov sa má použiť sterilná alebo pasterizovaná destilovaná voda (1B).

Odporúča sa používať filtre na teplo a vlhkosť (TBE) (2).

Uzavretý systém pri vdýchnutí (ZAS) sú určené pre rehabilitáciu, tracheobronchiálneho výplach a sacím odnímateľným tracheobronchiálneho stromu (LDP) pre mikrobiologickú analýzu v uzavretom systéme, tj. E. Za podmienok úplne oddelený od okolitého prostredia. Účelom týchto systémov bolo odstránenie kontaminácie dolných dýchacích ciest cez lumen endotracheálnej trubice na "tradičné" sanantsii LDP a znížiť negatívny vplyv postupu priedušnice nastavovanie pre ventilačné parametre v "agresívne" režimy ventilátor uzavretý sací systém, integrovaný do slučky "pacient-ventilátor" medzi prílivové filter a endotracheálnu rúrku. Používa Ak sa ventilátor počas aktívneho zvlhčovania s použitím stacionárne zvlhčovacieho systému sa inštaluje medzi endotracheálnej trubice a tvaru Y konektoru dýchacieho okruhu.

Tak, hermeticky uzavretom priestore "ventilátor - respiračná filter - uzavretý aspiračná systém - endotracheálnej trubice. - pacient" Distálnej časť systému sú tlačidlo vákuové ovládanie a konektor, ktorý je pripojený k vákuovej vývevy rúrky a, ak je to nutné, je zariadenie pre odber tracheobronchiálneho odsávať pre laboratórne a mikrobiologické výskumu. Vzhľadom k tomu, uzavretý aspiračná systém zahŕňa ochranu aspiračná katétra od styku s vonkajším prostredím, je pokrytý špeciálnym ochranným puzdrom, ktorého prítomnosť nebráni kontaktu rúk personálu s povrchu katétra. Zároveň sa vzduch obsiahnutý ochranného puzdra (potenciálne kontaminované flóry pacienta), zavedenie katétra do endotracheálnej trubice je odstránený do vonkajšieho prostredia, a vzduch privádzaný z vonku do ochranného puzdra pri vstrekovaní katétra od priedušnice, môže byť zase , je kontaminovaný flórou cudzím pacientovi. Opakované voľný pohyb vzduchu v oboch smeroch pri recidivujúce epizódy priedušnice prestavením stáva zdrojom vzájomného infekcie pacienta a okolité prostredie priestoru. Je zrejmé, že v ideálnom vzduchu pohybujúceho sa z ochranného puzdra a späť, musí prejsť mikrobiologické "čistenie". Z tohto hľadiska, na jednotke intenzívnej starostlivosti, je výhodné použiť skutočne uzavretý odsávací systém, ktorý je opatrený vlastnou vstavanou antibakteriálny filter, vylúčená možnosť vzájomného ICU kontaminácie prostredia a patogénne mikroorganizmy pacientových nazhromaždené v okamihu aplikácie dátových asdsa s filtrom ukazujú významné zníženie počtu nozokomiálna tracheobronchitída a pneumónie spojené s umelú pľúcnu ventiláciu, výraznému nárastu priemernej doby od začatia umelej pľúcnej ventilácie pred peň vmonii, ktoré môžu byť účinné v prevencii respiračných infekcií u pacientov s dlhodobou mechanickou ventiláciu.

[44], [45], [46], [47], [48]