Invazívna kandidóza: Kandidémia a akútna roztrúsená kandidóza

Candida spp sú najčastejšími patogénmi invazívnych mykóz na JIS. Invazívna kandidóza sa spravidla vyskytuje u pacientov s rizikovými faktormi charakterizovanými závažnými klinickými prejavmi a vysokou úmrtnosťou (10-49%).

Najbežnejšie varianty invazívnej kandidózy - kandidémiu, akútna roztrúsená kandidóza (UEC) a Candida peritonitídy, iné varianty predmetu je menej časté, obvykle u pacientov s určitými rizikovými faktormi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Rizikové faktory pre invazívnu kandidózu

U dospelých:

• dlhodobý pobyt na JIS,
• rozšírená (> 2 loci) povrchová kolonizácia Candida spp,
• použitie širokospektrálnych antibiotík, steroidov alebo imunosupresív,
• dlhodobé používanie CEC,
• závažnosti stavu pacienta,
• perforácia alebo chirurgická liečba gastrointestinálneho traktu,
• infikovanej nekrózy pankreasu,
• kompletná parenterálna výživa,
• IVL,
• opakovaná transfúzia krvi,
• diabetes mellitus a ťažká neutropénia.

Povrchová kolonizácia Candida spp je detekovaná u 40-80% pacientov na JIS.

U novorodencov:

• gestačný vek menej ako 29 týždňov,
• pôrodná hmotnosť menšia ako 1500 g,
• nízke skóre Apgar,
• používanie antibiotík zo skupín karbapenémov a glykopeptidov,
• bežná kandidóza kože a slizníc,
• kolonizácia Candida spp slizníc v gastrointestinálnom trakte.

Až 10% prípadov kandidémie a OCD sa spája s prepuknutím nozokomiálnej infekcie, čo si môže vyžadovať dodatočné opatrenia (identifikácia zdroja infekcie, skúmanie rúk zdravotníckeho personálu atď.). Hlavnými zdrojmi patogénu sú katétre v centrálnych cievach, gastrointestinálnom trakte a močovom trakte pacienta. Prakticky všetci pacienti počas 5-6 dní pred invazívnou kandidózou vyvíjajú povrchnú kolonizáciu Candida spp., Častejšie multifokus.

Kandidémia a akútna roztrúsená kandidóza

Kandidémiu a akútna roztrúsená kandidóza (m. E. Kandidémiu v spojení so zdrojom / alebo roztrúsenej ohnísk šírenie ohnísk šírenia) predstavujú 75-90% všetkých prípadov invazívnej kandidóza. Kandidémiu a JDC najčastejšie rozvíjať u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, onkológie a hematológie útvarov, u nedonosených detí, pacientov s rozsiahlymi popáleninami. Výskyt kandidémie a OCD na JIS sa pohybuje od 2 do 200 z 1000 hospitalizovaných pacientov v závislosti od ich rizikových faktorov. V prípade kandidémie a ODK sa pravdepodobnosť smrteľného výsledku počas hospitalizácie zvyšuje dvakrát, trvanie liečby je 3-30 dní, náklady na liečbu sú 2-5 krát.

Väčšina (93-97%) a APC aktivátory kandidémiu predstavujú C. Albicans (15-60%), C. Parapsilosis (5-40%), C. Glabrata (5-25%), C. Tropicalis (5-15% ) a C. Krusei (3-7%), asi 3-7% patogénmi predstavujú C lusitaniae, C. Guillermondii, C. Rugosa, C. Kefyr, atď. Kandidémiu budiče spektra a APC v rôznych nemocniciach sa veľmi líšia a závisia na pacientov, používané metódy liečby a účinnosti prevenciu kontrolných metód a iných nozokomiálne infekcie. Použitie azoly pre prevenciu a empirické terapia znižuje podiel C. Albicans medzi výborná Türer invazívnej kandidózy. U novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou sa spektrum Candida a UDC patogénov výrazne líši od spektra u dospelých. Najčastejšie identifikáciu C. Albicans (40-75%), C. Parapsilosis (7-45%) a C. Tropicalis (5-15%), menej často - C. Glabrata, C. Krusei, C. S. A kefyr guillermondii ,

Pri príčinných činiteľoch invazívnej kandidózy je v porovnaní s pôvodcami povrchovej kandidózy rezistencia na antimykotiká oveľa častejšie zistená. To je do značnej miery v dôsledku veľkého počtu Candida albicans, nie je medzi patogénov invazívne kandidóza, ako Candida albicans, je podstatne menej pravdepodobné, aby bol odolný proti hubovým infekciám, ako ostatné (non-albicans), Candida spp. Okrem toho je možný vývoj sekundárnej rezistencie v dôsledku preventívneho alebo empirického použitia antifungálnych činidiel.

[8], [9],

Príznaky invazívnej kandidózy

Klinické príznaky kandidémie sú nešpecifické a neodlišujú sa od symptómov bakteriálnej sepsy. Zvýšená telesná teplota> 38 ° C, refraktérna na použitie širokospektrálnych antibiotík, detekované v 90-96% pacientov, odn - na 15-21%, toxický šok, - 15 až 20% známky poškodenia rôznych orgánov - 30 -40%. Preto je včasná detekcia kandidémiu u všetkých pacientov s rizikovými faktormi a prospektívnej klinickej dôkazy ukazujú, že prieskum identifikovať centier šírenie, opakované krvné kultúry a materiál identifikovaných lézií.

OCD sa vyskytuje v dôsledku hematogénneho šírenia Candida spp. V tele. Pri UDC sa môže postihnúť takmer všetky orgány a tkanivá tela, ale častejšie sa do patologického procesu podieľajú pľúca, obličky, oči, mozog, srdce, kosti, koža a podkožný tuk.

Poškodenie obličiek sa vyskytuje u 5-20% pacientov s kandidémiou a je zvyčajne sprevádzané vývojom mikroabsúzií. U pacientov, horúčka, triaška, bolesť v páse alebo bruchu, zmeny v analýze moču sa OPN vyvíja u 5 až 15% pacientov s kandidémiou.

Porážka centrálneho nervového systému sa vyvíja u 5 až 15% pacientov s UDC. Dospelí sú častejšie absces mozgu u novorodencov - Klinické prejavy meningitídy sú nešpecifické (bolesti hlavy, fotofóbia, nevoľnosť, vracanie, a fokálna neurologické symptómy).

Kandidóza endokarditída sa objavuje u 5-13% pacientov s OCD, myokarditída alebo perikarditída sa vyskytujú menej často. Ďalšie rizikové faktory - prítomnosť protetických srdcových chlopní alebo krvných ciev, injekčné užívanie drog. Klinické prejavy (horúčka, palpitácie, dyspnoe a bolesť v srdci) a echokardiografia nie sú špecifické a nelíšia sa od symptómov bakteriálnej endokarditídy.

Liečenie kože a podkožného tuku sa pozoruje u 3-10% pacientov s MDS, charakterizovaných výskytom papulózneho vyrážok s priemerom 0,5-1,0 cm alebo vývojom subkutánnych abscesov.

Porážka zrakových orgánov (endoftalmitída kandidózy) sa vyvíja u 2-10% pacientov s UDC. Charakterizovaná silnou bolesťou, poškodením a stratu zraku Kandidatívna retinitída môže byť neskorou komplikáciou a vzniká po systémových prejavoch kandidémie. Preto sa u všetkých pacientov s kandidémiou ukáže oftalmoskopia s dilatáciou žiakov počas počiatočného vyšetrenia pacienta a pri hodnotení účinnosti liečby.

U novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou je výskyt kandidémie a OCD 2 až 6%, ale u pacientov s rizikovými faktormi sa zvýši na 12-32%. U termínovaných dojčiat s normálnou telesnou hmotnosťou sa veľmi zriedkavo vyskytuje invazívna kandidóza. V závislosti od času infekcie sa pridelí kongenitálna a získaná kandidóza. Vrodená kandidóza sa diagnostikuje od prvých hodín narodenia až po 6 dní.

Vrodená kandidóza je výsledkom transplacentárnej alebo vertikálnej (vzostupnej) infekcie plodu. Klinicky vrodená a získaná kandidóza sa môže prejaviť ako lézie kože a slizníc, kandidémia, MDC a invazívna kandidóza rôznych orgánov. Kandidóza kože a slizníc je zvyčajne diagnostikovaná v druhom týždni života (v rozmedzí od 6 do 14 dní) s frekvenciou 6 až 8%. Kandidóza kože pri pohľade na tvár vyzerá ako erytematózna difúzna vyrážka, podobná povrchnému popáleniu. Ochorenie slizníc - akútna pseudomembranózna kandidóza ústnej dutiny. Candida a UDC sú zvyčajne zistené v období od 15 do 33 dní života. Hlavné klinické prejavy kandidémie a ODK sú nespecifické, neodlišujú sa od bakteriálnej sepsy. Vysoký výskyt kandidálnej meningitídy (10-40%) je typický, menej časté je postihnutie obličiek, endokardu a orgánov videnia.

Candida peritonitídy

Kandidóza peritonitída je 10-15% všetkých prípadov invazívnej kandidózy. Zvyčajne sa vyvíja u pacientov na JIS alebo ako komplikácia PD.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Rizikové faktory

Perforácie gastrointestinálneho traktu, infekčné nekrózu pankreasu, operácia brucha, PD frekvencia rezistencie patogénov Candida peritonitídy Fluconazole je 15-20%, v niektorých nemocniciach presahuje 30%.

Príznaky

Klinické príznaky kandidálnej peritonitídy nemajú žiadne špecifické príznaky, s výnimkou nedostatočného účinku antibiotickej liečby. U 90-100% pacientov je zaznamenaná horúčka rezistentná voči antibiotikám a ďalšie príznaky systémovej zápalovej reakcie, ako aj prítomnosť purulentného výtoku z brušnej dutiny alebo zakalenie dialyzátu. Frekvencia vývoja šoku pri kandidálnej peritonitíde presahuje 15%. Okrem toho existuje vysoký výskyt kandidémie a ODK s poškodením rôznych orgánov a systémov.

Diagnostika

Diagnóza je založená na detekcii Candida spp v peritoneálnej tekutine. Prieskum je nutné eliminovať stratu ďalších orgánov a sústav klinických kritérií diagnóza, endoskopických a laboratórnych známok zápalu pobrušnice v spojení s identifikáciou Candida spp mikroskopie a / alebo siatie peritoneálnej tekutiny.

[17], [18]

Liečba kandidálnej peritonitídy

Výber lieku závisí od typu patogénu a od stavu pacienta. Je potrebné brať do úvahy vysoký výskyt rezistencie patogénov kandidóznej peritonitídy na flukonazol. Preto sa zvyčajne najskôr predpisujú lieky s nízkou frekvenciou rezistencie (kaspofungín, amfotericín B) a flukonazol sa používa po určení typu patogénu a pri stabilizácii stavu pacienta. Použitie antimykotik pokračuje 2 týždne po zmiznutí klinických a laboratórnych príznakov peritonitídy. Intraperitoneálne podávanie amfotericínu B je kontraindikované kvôli vysokej pravdepodobnosti vzniku chemickej peritonitídy. Povinnou podmienkou úspešnej liečby je chirurgická intervencia, odvodnenie brušnej dutiny, odstránenie katétra pre PD.

[19], [20], [21]

Kandidóza centrálneho nervového systému

CNS kandidóza môže byť prejavom JDC alebo komplikácií predčasne a LBW dojčiat s rizikovými faktormi pre invazívnej kandidózy u neurochirurgických pacientov s ventriculoperitoneal skratov, injekčné užívatelia drog a ďalšie.

[22],

Príznaky kandidózy centrálneho nervového systému

Kurz je zvyčajne dlhý, prevažujú príznaky hypertenzie a hydrocefalického syndrómu a neskôr sa objavuje fokálna symptomatológia.

Diagnostika

Diagnóza je založená na detekcii Candida spp v mozgovomiechovom moku, odsávanom z abscesu mozgu. Nezabudnite určiť typ patogénu a jeho citlivosť na antimykotiká. Vo všeobecnej klinickej štúdii CSF sa zistí mierna pleocytóza zmiešaného charakteru, disociácia proteínových buniek. Počas vyšetrenia je potrebné vylúčiť poškodenie mozgovej látky, iných orgánov a systémov (MRI, CT atď.).

Diagnostické kritériá: Detekcia Candida spp počas mikroskopie a / alebo siatie CSF, materiál z abscesu mozgu.

Liečba

Pri výbere antimykotika by sa mali brať do úvahy typ patogénu a jeho citlivosť, stav pacienta, farmakokinetika a farmakodynamika lieku Fluconazol a vorikonazol dobre prechádzajú cez BBB. Úroveň flukonazolu v CSF u pacientov s plesňovou meningitídou je 52-85% koncentrácie v krvnej plazme, vorikonazol - asi 50%. Okrem toho vorikonazol vytvára vysoké koncentrácie v mozgovej látke. Itakonazol zle prechádza cez BBB a vytvára veľmi nízke koncentrácie v CSF. Amfotericín B zle prechádza cez BBB, jeho účinnosť pri liečbe fungálnej meningitídy je vysvetlená vysokou koncentráciou v meningeálnych membránach a fungicídnym účinkom. Lipozomálny amfotericín B vytvára nízku koncentráciu v CSF a vysokú koncentráciu v mozgovej látke. Koncentrácia kaspofungínu v mozgovomiechovom moku a mozgovej látke je nízka.

Formulácia pre výber vorikonazol intravenózne 6 mg / kg v 2 podania v deň 1, a následne 4 mg / kg pri podávaní 2, amfotericín B, 0,7 až 1,0 mg / (kghsut). Flukonazol 6,0 do 12 mg / (kghsut) podávané po tom, čo pacient je stabilizovaný a citlivé detekcie patogénu, lipozomálny Amphotericin B 3,0-5,0 mg / (kghsut) - v neúčinnosti alebo štandardný toxicity amfotericínu B Doba aplikácie antimykotík - najmenej 4 týždne po zmiznutí všetkých príznakov infekcie. Povinnou podmienkou úspešnej liečby je odstránenie katétrov, posunov a podobných nástrojov, korekcia ICP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Kandidóza endokarditída, perikarditída a flebitída

Candida endokarditída, perikarditída a zápal žíl obvykle - prejavom JDC izolované Candida endokarditída, perikarditída a zápal žíl sú zriedkavé, a to predovšetkým u pacientov po srdcovej chirurgii, injekčné užívatelia drog.

Príznaky

Klinické prejavy u mykotickej endokarditídy sú podobné endokarditíde bakteriálnej etiológie, auskultúrny model poruchy chlopní, zvýšenie srdcového zlyhania, rezistencia na antibiotiká. Na léziu sa podieľajú aortálne a mitrálne chlopne. V echokardiografii sa objavujú príznaky bradavice endokarditídy. Perikarditída a flebitída sa objavujú zriedkavo, nemajú iné klinické vlastnosti ako absenciu účinku antibiotickej liečby.

Diagnostika

Diagnostika je založená na identifikáciu Candida spp v materiáli chyby srdcovej choroby, endokarditída, a tak ďalej. Sérologické diagnostické metódy, ktoré majú byť vyvinuté. Okrem toho je diagnóza je detekcia charakteristických rysov porážke kardiovaskulárneho systému u pacientov s kandidémiu a UEC. Prieskum je nutné vylúčiť straty iných orgánov a systémov klinických noriem diagnóza a nástroje (echokardiografia, atď.) Znaky endokarditída, perikarditída zápal žíl, alebo v kombinácii s Candida detekciou spp krvi siatie, perikardiálnej tekutiny alebo histologického vyšetrenia biopsia a siatie.

Liečba

Základom liečby je chirurgické odstránenie infikovaných srdcových chlopní, resekcia postihnutých častí periférnych žíl a perikardu v kombinácii s dlhodobým používaním antimykotik. Optimálny variant antifungálnej liečby nie je definovaný. Obvykle sa predpisuje kaspofungín, amfotericín B alebo flukonazol, v závislosti od typu patogénu a stavu pacienta. Trvanie antimykotik sa zvyčajne pohybuje od 2 do 12 mesiacov, najmenej 6 týždňov po chirurgickej liečbe. Ak nie je možné odstrániť postihnuté chlopne, je potrebná celoživotná profylaxia recidívy flukonazolu v dávke 3 mg / (kg x 10). Po ukončení liečby boli pacienti pozorovaní najmenej 1 rok.

[30]

Kandidóza endoftalmitída

Candida endoftalmitída - spôsobená zápalom Candida spp vo vnútorných škrupinách oka s tvorbou abscesu v sklovci. Candida endoftalmitída sa vyvíja ako komplikácia u 2-10% pacientov s UDC. Izolovaná endoftalmitída kandidózy sa vyskytuje zriedkavo, napríklad pri predĺženom intravenóznom podávaní liekov alebo injekčných užívateľov drog.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Klinický obraz

Hlavnými problémami sú znížená zraková ostrosť, bolesť v oku, mierny edém očných viečok a spojivka. Na vyšetrenie odhalí edém rohovky, hypopyon alebo fibrínové exsudátu v prednej komore oka, bielo-žltý s Fuzzy okraja ložísk na sietnici, alebo difúzna zakalenie sklovca. Progresia môže viesť k panoftalmitíde, strate oka, poškodeniu CNS.

Diagnostika

Diagnóza sa zvyčajne vyskytuje pri identifikácii charakteristických zmien v oftalmoskopii u pacientov s kandidémiou a ODC. Samostatné poškodenie viditeľných orgánov je menej časté. V takýchto prípadoch sa uskutočňuje prieskum zameraný na identifikáciu miesta šírenia v iných orgánoch. Diagnostickými kritériami sú klinické a oftalmoskopické príznaky endoftalmitídy v kombinácii s izoláciou Candida spp zo sklovca, krvi alebo iných miest rozširovania.

Liečba

Základom liečby je dlhodobé užívanie antimykotik, pri porážke sklovca je chirurgická liečba účinná. Výber lieku závisí od typu patogénu a od stavu pacienta. Trvanie antimykotik sa zvyčajne pohybuje od 6 do 12 týždňov. Účinnosť podávania antifungálnych činidiel na sklovca nie je definovaná.

[42], [43]

Diagnóza invazívnej kandidózy

Diagnóza je založená na detekcii Candida spp. V krvi a iných, sterilných v normálnych substrátoch. Štandardizované sérologické diagnostické metódy neboli vyvinuté. U pacientov s rizikovými faktormi a očakávanými klinickými príznakmi kandidémie a OCD sa majú okamžite vykonať diagnostické opatrenia. Je potrebné určiť typ patogénu, pretože na to závisí výber antifungálnej drogy. Je veľmi dôležité posúdiť prevalenciu patologického procesu a určiť miesta rozšírenia, pretože to ovplyvňuje charakter liečby.

Metódy diagnostiky:

• opakované krvné kultúry pre špecializované médiá (Saburo, sladový agar) - dvakrát denne najmenej 3 dni,
• získať distálny fragment intravaskulárneho katétra,
• mikroskopia a výsev biosubstrátov (materiál z fliaš, moču, výkalov, bronchiálnej splachovacej tekutiny oddelenej od odtokov a zranení) na určenie stupňa povrchovej kolonizácie,
• CT alebo pľúcna rádiografia,
• CT alebo ultrazvuk brušnej dutiny,
• oftalmoskopia s rozšíreným žiakom,
• biopsia lézií,
• mikroskopia, siatie, histologické vyšetrenie materiálu biopsie,
• povinné stanovenie typu patogénu zisteného počas výsevu akéhokoľvek sterilného normálneho biosubstrátu.

Kritéria diagnostiky:

• Kandidémia - jediný výtok Candida spp pri výseve krvi získanej od pacienta s telesnou teplotou> 38 ° C alebo inými príznakmi generalizovanej zápalovej reakcie,
• akútna roztrúsená kandidóza - kandidémiu v kombinácii s detekčným Candida spp histologicky a / alebo materiálu plodín z hlbokých tkanív (vrátane podkožného tkaniva), alebo detekcia Candida spp histologicky a / alebo materiálu plodín z hlbokých tkanív dvoch alebo viacerých miestach.

[44], [45], [46]

Liečba invazívnej kandidózy

Ak existujú náznaky invazívna kandidóza antimykotické liečby sa spustí okamžite po vymenovaní antimykotík iba po prerozdelení Candida spp z krvi a zvyšuje úmrtnosť iných substrátov. Prípravky na liečbu invazívnej kandidózy - kaspofungín, flukonazol, vorikonazol a amfotericín. Účinnosť týchto liekov s kandidémiou a ODK je od 66 do 81%. Ketokonazol a itrakonazol sa nepoužívajú v dôsledku variabilnej biologickej dostupnosti pri požití. Všetci pacienti s invazívnou kandidózou ukazujú skoré odstránenie (nahradenie) všetkých intravaskulárnych katétrov a iných možných zdrojov patogénu (močové katétre, shunty, protézy atď.).

Dôležitou súčasťou liečby je odstránenie alebo zníženie závažnosti rizikových faktorov (zrušenie alebo zníženie dávky glukokortikoidov, optimalizácia použitia antibakteriálnych liekov, kompenzácia diabetes mellitus atď.).

Vzhľadom na nedostatok účinnosti diagnostiky a vysokej úmrtnosti invazívnej kandidózy prívlastkových široko používané empirickej antimykotické liečby - priradenie antimykotiká pacienti s vysokým rizikom invazívnej kandidózy na laboratórne potvrdenie.

Výber antifungálneho liečiva závisí od klinického stavu a veku pacienta, ako aj od typu patogénu a jeho citlivosti na antifungálne látky.

Výber antifungálnej látky na liečbu kandidémie, akútnej roztrúsenej kandidózy

Stav pacienta je nestabilný (šok, šok atď.)	Kaspofungín intravenózne 70 mg / deň v deň 1, v nasledujúcich dňoch 50 mg / deň intravenózne amfotericín B 0,6 mg / (kghsut), vorikonazol intravenózne v dávke 6 mg / kg v 2 podania v deň 1, potom 4 mg / kg v dvoch podaniach
Novorodenci s veľmi nízkou telesnou hmotnosťou	Amfotericín B 0,6 - 1,0 mg / (kg x 10), flukonazol 5-12 mg / (kgxut)
Typ patogénu nie je definovaný	Kaspofungín intravenózne 70 mg / deň 1. Deň v nasledujúcich dňoch 50 mg / deň intravenózne amfotericín B 1 0 mg / (kghsut)
Patogén C. Glabrata	Amfotericín B 0,8-1,0 mg / (kghsut), kaspofungínu intravenózne 70 mg / deň v deň 1, v nasledujúcich dňoch, 50 mg / deň intravenózne flukonazol 12 mg / (kghsut)
Pathogen C. Krusei	Kaspofungín intravenózne 70 mg / deň v deň 1, v nasledujúcich dňoch 50 mg / deň intravenózne, vorikonazol intravenózne 6 mg / kg v 2. Zavedenia v deň 1 oko a potom 4 mg / kg v jednej injekcii 2
Patogén C. Lusitaniae S. Guillermondii	Flukonazol 6,0 mg / (kghsut), kaspofungínu intravenózne 70 mg / deň v prvom dni 1 v nasledujúcich dňoch 50 mg / deň intravenózne, vorikonazol intravenózne 6 mg / kg v 2 podania v deň 1, a následne 4 mg / kg v 2 úvodoch
Patogén C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilóza	Flukonazol 6,0 mg / (kghsut), amfotericín B 0,6 mg / kg / deň, kaspofungín intravenózne 70 mg / deň v deň 1, v nasledujúcich dňoch 50 mg / deň intravenózne, vorikonazol intravenózne 6 mg / kg 2 podávanie v deň 1, potom 4 mg / kg v dvoch injekciách

V klinicky nestabilných pacientov, rovnako ako na identifikáciu pôvodcu ochorenia by mala byť stanovená antifungálne liečivá s nízkym rizikom patogénne rezistencie (napr, kaspofungín, alebo amfotericín B). U takýchto pacientov nie je použitie flukonazolu ukázané v súvislosti s jeho mykostatickou aktivitou a vysokou pravdepodobnosťou príčinného činidla pre flukonazol. Aplikovaná flukonazol po stabilizácii pacienta a identifikáciu patogénov, zvyčajne citlivý na flukonazol (C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis, C. Lusitaniae, C. Guillermondii).

U novorodencov je väčšina patogénov citlivá na amfotericín B a flukonazol a nefrotoxicita amfotericínu B je nižšia ako u dospelých. Voľba liekov - amfotericín B a flukonazol pri používaní flukonazolu by mali brať do úvahy vlastnosti farmakokinetiky u predčasne narodených novorodencov. Flukonazol nie je predpisovaný pacientom, ktorí predtým dostávali tento liek profylakticky. Ak je amfotericín B alebo flukonazol neúčinný alebo toxický, môže sa použiť kaspofungín.

Navyše, vymenovanie antimykotik by malo zohľadňovať miestnu epidemiologickú situáciu. Ak nemocničné oddelenie alebo vysoký výskyt ne-albicans Candida spp, prvý predpisujúcich lekárov širokospektrálnych, napríklad amfotericín B alebo kaspofungín, a po stabilizácii pacienta a stanovenie pôvodcu -. Flukonazol. Voľba lieku je tiež ovplyvnená predchádzajúcou antifungálnou profylaxiou alebo empirickou terapiou. V prípade, že pacient pred vznikom invazívnej kandidózy prijatých flukonazol alebo itrakonazol, predpísané lieky iných tried, tj, kaspofungín, alebo amfotericín B.

Hodnotenie antimykotické liečby účinku v neprítomnosti rýchlemu zhoršovaniu pacienta sa vykonáva na 4-7-teho dňa. Liečba zlyhania kandidémiu a APC môžu byť v dôsledku odporu pri antimykotík patogénov kolonizácii močových a intravaskulárneho katétrov, cievne protézy alebo srdcovej chlopne, trvalá prítomnosť imunosupresia, ktoré vyžadujú operácie šíreniu lézií (endokarditída, zápal žíl, abscesy atď). To je dôvod, prečo neúčinnosť pri počiatočnom spracovaní predpísanej antimykotiká inej triedy, vzhľadom k typu a citlivosti patogénov, druhý vyšetrenie pacienta na identifikáciu šírenie lézií v prípade potreby odstránené možné zdroje infekcie a chirurgickej liečby.

Antifungálna liečba pokračuje minimálne 2 týždne po vymiznutí všetkých klinických príznakov invazívnej kandidózy a poslednej detekcie.

Candida spp pri výseve krvi a biosubstrátov z lézií. Po ukončení liečby sa ukázalo, že pozorovanie aspoň 2 mesiace vylučuje výskyt neskorých ohnisiek hematogénnej diseminácie vrátane retinitídy, osteomyelitídy atď.

Protizápalová profylaxia invazívna kandidóza

Aplikačné antimykotiká na primárnu prevenciu invazívnej kandidózy je zobrazený len u pacientov s vysokým (aspoň 10%) rizikom tejto komplikácie. To znižuje frekvenciu invazívnych hubových infekcií, tak profylaktické systémová antimykotiká v primeraných dávkach (napr. Flukonazol) a priradenie neabsorbovateľných ústnej polyeny (nystatín, natamycín, levorin) neúčinný.

Profylaktická aplikácia nízkych dávok flukonazolu ako antifungálne profylaxiu a v skupinách pacientov s nízkym rizikom invazívnej kandidóza zbytočné a škodlivé, pretože vedú k nežiaducim interakciám medzi liekmi a prispievajú k selekcie rezistentných plesňových infekcií protiplesňovými činidlami, zvýšenie nákladov na liečbu.

Navyše na použitie fungicídov, základnú podmienku pre zníženie výskytu invazívnej kandidózy - prísneho dodržiavania sterilných podmienok (vrátane dôkladné umývanie rúk), optimálnu starostlivosť cievnych a močové katétre, vhodné použitie antibakteriálnych látok.

Primárna profylaxia povrchovej kandidózy nie je indikovaná. Efektívne metódy primárnej antifungálnej profylaxie invazívnej aspergilózy a iných mykóz u pacientov na JIS neboli vyvinuté.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

Prevencia invazívnej kandidózy po operácii

Protivíbová profylaxia na JIS nemala byť rutinná. Mala by sa vykonávať v oddeleniach s vysokým výskytom invazívnej kandidózy napriek dodržiavaniu pravidiel aseptiky, starostlivej starostlivosti o katétre a optimalizácii používania antibakteriálnych liekov.

Antifungálne profylaxia je vhodný iba v skupinách pacientov s invazívnou kandidóza frekvenciou viac ako 10%, napríklad u pacientov s gastrointestinálne perforácie opätovného prenosu. Okrem toho sa na identifikáciu pacientov s rizikom invazívnej kandidózy viac ako 10% používajú nasledujúce kombinácie rizikových faktorov. Dôležitým ukazovateľom invazívnej kandidózy u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti - multifokálne plocha osídlenie Candida spp slizníc a kože, ktorá sa vyvíja v priebehu 5-6 dní pred invazívne kandidóza takmer u všetkých pacientov.

Protiplesňový liek prvej voľby na prevenciu JIP - Flukonazol 400 mg za deň, ktorý sa používa na stabilizáciu stavu pacienta a vymiznutia rizikových faktorov invazívna kandidóza.

Použitie nízke dávky flukonazolu a iné azoly (itrakonazol, ketokonazol) alebo polyenů (nystatín, atď) je neefektívne a vedie k výberu odolné proti antimykotík Candida spp. Indikácie pre prevenciu:

• opakovaná perforácia gastrointestinálneho traktu,
• infikovanej nekrózy pankreasu,
• Prítomnosť dvoch alebo viacerých rizikových faktorov pre invazívnej kandidózy (intravenózna katéter, použitie širokospektrálnych antibiotík, pankreatitída, DG, parenterálnej výživa, použitie systémových kortikosteroidov po dobu 3 dní pred intenzívnej starostlivosti použitím imunosupresíva počas 7 dní pred JIS), v spojení s bežnou ( dva alebo viac nespojené loci) povrch kolonizácia Candida spp.
• pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti po dobu dlhšiu ako 3 dni, prítomnosť troch rizikových faktorov invazívnej kandidózy (intravenózna katéter, umelej pľúcnej ventilácie, použitie širokospektrálnych antibiotík po dobu dlhšiu ako 3 dni), v kombinácii s jednou z nasledujúcich rizikových faktorov brušnej chirurgie, parenterálnej výživa, DG, pankreatitídy, použitie systému steroidy po 3 dni pred aplikáciou na JIS imunosupresíva počas 7 dní pred JIP.

Výber antifungálneho lieku Fluconazol 400 mg / deň - až do stabilnej stabilizácie pacienta.

Prevencia invazívnej kandidózy u predčasne narodených detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou

Antimykotické profylaxia sa vykonáva v kanceláriách s vysokou frekvenciou invazívnej kandidózy cez asepticky, starostlivá starostlivosť o katéter a optimalizáciu využitia antibakteriálnych liekov. Účinnosť antifungálnej profylaxie sa stanovuje v kontrolovaných klinických štúdiách. U takýchto pacientov vedie preventívne užívanie flukonazolu k zníženiu úmrtnosti.

Frekvencia podávania flukonazolu závisí od veku dieťaťa. Protinádorová profylaxia pokračuje po celú dobu pobytu dieťaťa na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Údaj o prevencii novorodencov s gestačným obdobím kratším ako 32 týždňov s telesnou hmotnosťou menej ako 1500 g pri narodení.

Voľba fungicídneho flukonazolu prípravy 3 mg / kg 1-2-tom týždni života - každých 72 hodín, 3-4 týždňov života-I - každých 48 hodín, sa v 5. Týždni života - každých 24 hodín.

Prevencia invazívnej kandidózy u príjemcov transplantovaných pečene

Účinnosť antifungálnej profylaxie sa stanovuje v kontrolovaných klinických štúdiách. Profylaxia sa vykonáva, ak príjemca transplantátu pečene má rizikové faktory. Trvanie užívania lipozomálneho amfotericínu B je 5 dní, flukonazol je 10 týždňov alebo kým sa rizikové faktory nezatvoria.

Indikácie pre prevenciu:

• prítomnosť dvoch alebo viacerých týchto rizikových faktorov u príjemcov transplantovaných pečene,
• opakovaná transplantácia pečene,
• hladina kreatinínu je vyššia ako 2,0 mg,
• holedohoeyunostomiya,
• použitie viac ako 40 jednotiek krvných zložiek počas operácie,
• detekcia povrchovej kolonizácie Candida spp dva dni pred a tri dni po operácii.

Výber antifungálneho lieku:

• flukonazol 400 mg / deň,
• Lipozomálny amfotericín B v dávke 1 mg / (kilogram).

Akú prognózu má invazívna kandidóza?

Zistilo sa, že ak nastane kandidémia, pravdepodobnosť smrteľného výsledku pacientov počas hospitalizácie stúpa o 1,8 - 2,5 krát. U dospelých je celková letalita v priebehu 30 dní po detekcii kandidémie a UDC 30-70%, prisudzovaná letalita - 10-49%. Zároveň približne polovica pacientov zomrie počas prvých 14 dní po detekcii kandidémie. Ukazuje sa, že celková a zodpovedajúca letalita významne klesá s odstránením (nahradením) CIC, predčasnou a predĺženou antifungálnou liečbou. Prognosticky nepriaznivé faktory APACHE index A viac ako 18, malígny novotvar, aplikácia močového a arteriálneho katétra, mužský pohlavie, použitie glukokortikoidov. U predčasne narodených detí je celková letalita v priebehu 30 dní po detekcii kandidémie a UDC 32-40%. Typ patogénu má tiež prognostický význam. Napríklad kandidémia a ODC spôsobené S. Krusei, C. Glabrata a C. Albicans sa vyznačujú vysokou mierou všeobecnej a pripisovateľnej letality v porovnaní s C. Parapsilózou.