Akútna perikarditída

Akútna perikarditída je akútny zápal viscerálnych a parietálnych perikardiálnych vrstiev (s perikardiálnym výpotkom a bez nich) rôznych etiológií. Akútna perikarditída môže byť nezávislou chorobou alebo prejavom systémového ochorenia.

Kód ICD-10

• 130. Akútna perikarditída.

Zahrnutý je akútny perikardiálny výpotok.

• 130,0. Akútna nešpecifická idiopatická perikarditída.
• 130,1. Infekčná perikarditída.
• 130,8. Ďalšie formy akútnej perikarditídy.
• 130,9. Akútna perikarditída, nešpecifikovaná.

Epidemiológia akútnej perikarditídy

Výskyt akútnej perikarditídy je ťažké posúdiť, pretože v mnohých prípadoch nie je diagnostikovaná choroba. Výskyt akútnej perikarditídy u hospitalizovaných pacientov je približne 0,1%. Choroba sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku.

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny akútnej perikarditídy

Asi 90% prípadov izolovanej akútnej perikarditídy má vírusovú alebo neznámú etiológiu. Idiopatická akútna perikarditída je diagnostikovaná, ak nie je stanovená špecifická etiológia pri úplne dokončenom štandardnom vyšetrení. Neexistujú žiadne klinické rozdiely medzi idiopatickými prípadmi a vírusovou perikarditídou (pravdepodobne väčšinou idiopatické prípady sú diagnostikované vírusové infekcie).

Typické v minulosti boli príčiny akútnej perikarditídy (tuberkulóza alebo bakteriálna infekcia) zriedkavé. Bakteriálne infekcie spôsobené akútne purulentná perikarditída dopredná pľúcna infekcia preniknúť poranenia hrudníka, subdiaphragmatic abscesy alebo hematogénne infekcie abscesov myokardu alebo infekčné endokarditídou. Tuberkulóza sa má zvážiť v prípadoch akútnej perikarditídy bez rýchleho prietoku, najmä u skupín pacientov s vysokým rizikom tuberkulózy.

Akútna perikarditída sa môže vyskytnúť u pacientov s infarktom myokardu; najčastejšie sa vyvíja 1-3 dni po transmurálnom infarkte (pravdepodobne kvôli účinku nekrotického myokardu na susedný perikard); druhá forma akútnej perikarditídy spojená s infarktom myokardu - bežecký syndróm - typicky sa vyskytuje v týždňoch alebo mesiacoch po infarkte myokardu. Akútna perikarditída sa môže vyvinúť po traumatickom poškodení srdca, pri chirurgickom zákroku na perikardu alebo po infarkte. Postcardiothyroidný syndróm, ako je Dresslerov syndróm, sa predpokladá ako autoimunitný a vyskytuje sa so známkami systémového zápalu vrátane horúčky a polyserozitídy. Výskyt perikarditídy pri infarkte myokardu sa zníži po reperfúznej liečbe.

Akútna perikarditída sa pozoruje aj u pacientov s uremia, ktorí potrebujú hemodialýzu, s reumatickou horúčkou, SLE, reumatoidnou artritídou a inými reumatickými ochoreniami. Počas ožiarenia hrudníka a mediastína bol zaznamenaný vysoký výskyt akútnej perikarditídy.

[6]

Patogenéza akútnej perikarditídy

Všetky príznaky nekomplikovanej akútnej perikarditídy sú spôsobené zápalom perikardu. Zvýšená vaskulárne permeabilita počas zápalu vedie k exsudácia perikardiálna krvnej frakcie tekutín, fibrinogénu, ktorý je uložený vo forme fibrínu a tvorí katarálnej, fibrinózní a potom (suché) perikarditídy. V širokom zapojení do zápalu perikardu exsudácia krvných frakcií kvapalných presahuje reabsorpciu, čo vedie k tvorbe peri srdcovej výpotku (perikardiálna výpotok). V závislosti na etiológii akútnej perikarditídy, výpotok môže byť serózna, serózna-fibrinózní, hemoragickej, hnisavé, skazený. Zdvihový veľké perikardiálna výpotky môže dosiahnuť litrov alebo viac (zvyčajne v perikardiálna dutine obsahuje 15-35 ml serózna tekutiny). Rýchla akumulácia dokonca malého množstva môže viesť k zvýšeniu tlaku v perikardiálnej dutine. Výsledné porušenie plnenia správnych dutín srdca vedie k kompenzačnému zvýšeniu systémového venózneho tlaku. V prípade, že tlak v perikardiálna dutine stáva rovnakou alebo vyšší ako tlak pravého srdca plnenie dutín rozvojovej tamponáda srdca kolapsu pravej predsiene a komory v diastole a poklesu srdcového výdaja a systémového krvného tlaku, približne u 15% pacientov s akútnou perikarditídy, myokarditída dohromady.

Symptómy akútnej perikarditídy

Diagnóza "akútnej perikarditídy" sa zvyčajne podáva pacientom s charakteristickou triadou:

• auskultácia hluku z perikardiálneho trenia;
• bolesť v hrudníku;
• typické sekvenčné zmeny v EKG.

Ďalšie vyšetrenie je zamerané na hodnotenie prítomnosti perikardiálneho výpotku a hemodynamických porúch, ako aj na určenie príčiny ochorenia.

Anamnéza a sťažnosti pacientov

Väčšina pacientov s akútnou perikarditídou (90%) má bolesť na hrudníku:

• bolesť je lokalizovaná za hrudnou kosťou s rozšírením na krk, ľavé rameno, ramená, trapézové svaly; deti zažívajú epigastrickú bolesť;
• náhla bolesť môže byť náhla, potom sa bolesť stane stála (trvajúca hodiny a dni), často monotónna, môže byť akútna, tupá, s horíkom alebo tlakom;
• Intenzita bolesti sa môže pohybovať od mierneho až závažného;
• bolesť sa zvyčajne zvyšuje s inšpiráciou, ležia na chrbte, počas prehĺtania alebo keď sa telo pohybuje, sa znižuje v sediacej polohe priamo alebo vpred;
• v niektorých prípadoch môže chýbať srdce, napríklad sa často pozoruje pri perikarditíde u pacientov s reumatoidnou artritídou.

Pri štúdiu anamnézy ochorenia u pacientov je možné nájsť spojenie medzi výskytom bolesti v srdci a infekciou; v prodromálnom období možno pozorovať horúčku, slabosť, myalgiu. Informácie o tuberkulóze, autoimunitných alebo nádorových ochoreniach v minulosti môžu pomôcť pri diagnostike špecifických príčin akútnej perikarditídy.

[7], [8], [9], [10], [11]

Klinické symptómy, ktoré umožňujú podozrenie na perikardiálny výpotok

Sťažnosti pacienta.

• Pocit tlaku, nepohodlie v hrudníku.
• Búšenie srdca.
• Trvalé suché "štekanie" kašeľ, dýchavičnosť, chrapot hlasu.
• Ichota, dysfágia.

Fyzikálne vyšetrenie.

• Kardiovaskulárny systém
  • Rozšírenie srdcovej šeď vo všetkých smeroch, zmena hranice srdca pri zmene polohy (stojaci plochu šeď v druhom a treťom medzirebier sa znižuje, a v dolnej časti rozšírený), neobvyklú intenzitu šeď srdca, zhoda zóny absolútneho hlúposti srdce s relatívnou nudou plochy v nižších divízií ,
  • Posunutie apikálneho impulzu smerom hore a dole z dolnej hranice hlúposti srdca (znamenie Jardin), oslabenie apikálneho impulzu.
  • Opuch cervikálnych žíl, zvýšenie centrálneho venózneho tlaku.
  • Srdcové zvuky sú ostro oslabené v ľavom dolnom rohu temnoty srdca, ale môžu byť počuť dobre z vnútropolitického impulzu.
  • Ak dôjde k perikardiálna trenie, to je lepšie počuť v polohe na chrbte na konci inšpirácie (Potente symptómov) alebo sklopením hlavu dozadu (Gerks príznak), so zvýšením hluku výpotku môže zmizne.
  • Tachykardia (môže byť neprítomná pri hypotyreóze alebo uremii).
  • Akrotsianoz. 
• Respiračný systém
  • Znak Edwarda - tupý perkusný zvuk pod uhlom ľavej lopatky vďaka stlačeniu ľavej časti pľúc s perikardiálnym výpotkom, v tomto mieste sa zväčšuje hlasový tremor a oslabuje dýchanie. Pri naklonení dopredu zmizne otupenosť pod lopatkou, ale objavujú sa malé bublinky (znamenie pera).
• Systém tráviaceho systému
  • Brucho sa nezúčastňuje na dýchacom zákroku (Zimné znamenie) kvôli obmedzeniu pohyblivosti membrány.
  • Malé alebo pomaly akumulujúce perikardiálne výpotky môžu byť asymptomatické. Veľké výpotky sa pozorujú v nie viac ako 5% prípadov akútnej perikarditídy. Nerozpoznaný perikardiálny výpotok môže viesť k rýchlemu, neočakávanému zhoršeniu stavu a smrti pacienta zo srdcovej tamponády.

[12], [13], [14]

Komplikácie akútnej perikarditídy

• srdcová tamponáda;
• relapsy akútnej perikarditídy sa vyskytujú u 15-32% pacientov; častejšie s autoimunitnou perikarditídou môžu byť niektoré prípady relapsu spojené s reaktiváciou vírusovej perikarditídy alebo s nedostatočnou liečbou v prvej epizóde akútnej perikarditídy. Relapsy sa vyskytujú častejšie po liečbe glukokortikoidmi, perikardiotómiou alebo tvorbou perikardiálnych okien menej často po liečbe kolchicínom; recidívy sa môžu opakovať niekoľko rokov spontánne alebo po prerušení užívania protizápalových liekov;
• chronická konštruktívna perikarditída vo výsledku (menej ako 10%).

Idiopatická alebo vírusová akútnej perikarditídy zriedka komplikuje srdcovej tamponády. Situácia s hrozbou srdcovej tamponády zahŕňajú miernej alebo veľké čerstvé alebo stúpajúca výpotok, hnisavý akútna perikarditída, tuberkulózne akútna perikarditída, perikardiálny krvácanie. Najväčším rizikom progresie do perikardiálnej efúzie u pacientov s tamponáde sa v poslednej dobe objavili s veľkým perikardiálna výpotok so známkami diastolický zrútenia pravého srdca. Aj keď malé (podľa transtorakalnú echokardiografia) výpotkami pravdepodobnosť tamponáda nízky, môže náhle dôjsť v prípade rýchlej hromadenie tekutiny, ako je napríklad hemopericardium, alebo v prípade, v skutočnosti existuje, je veľký, ale neobvykle usporiadaný výpotok, nerozpoznané s transtorakální echokardiografiou, rovnako ako niektoré prípady kombinácie veľkého pleurálneho a malého perikardiálneho výpotku. Preto je nutné, aby podozrivé tamponáde za porušenie hemodynamiku u pacientov, bez ohľadu na množstvo perikardiálna tekutiny. Srdcové tamponáda môže dôjsť náhle alebo ostro sledovaní po dlhú dobu. Klinické príznaky srdcovej tamponády závisí od stupňa zvýšenie perikardiálna tlaku: jemný zvýšenie tlaku (<10 mm Hg), tamponáda často asymptomatické, najmä na stredne a pri prudkom náraste tlaku (> 15 a až 20 mm Hg), dochádza pocit nepríjemného pocitu v srdci a dýchavičnosť. Klinická a inštrumentálna diagnostika tamponád je uvedená nižšie. Ak existuje podozrenie na srdcový tamponáda, ukazuje naliehavú echokardiografia.

[15]

Klinické príznaky naznačujúce srdcovú tamponádu alebo jej hrozbu pri akútnej perikarditíde

Sťažnosti pacienta:

• objavujúce sa agonizujúce záchvaty ťažkej slabosti so slabým častým pulzom;
• výskyt mdloby, závrat, strach zo smrti;
• zvýšené dyspnoe (v dôsledku hypovolemie malého kruhu krvného obehu).

Inšpekčné údaje a metódy fyzického výskumu:

Kardiovaskulárny systém:

• opuch krčných žíl (menej nápadný u pacientov s hypovolémiou); vysoké ukazovatele centrálneho venózneho tlaku (200-300 mmW), s výnimkou prípadov tamponády pri nízkom tlaku u pacientov s hypovolemiou; zníženie žilového tlaku na inšpiráciu pretrváva;
• arteriálna hypotenzia (môže chýbať, najmä u pacientov s predtým pozorovanou arteriálnou hypertenziou);
• Bekova triada s perikardiálnou tamponádou: arteriálna hypotenzia, oslabenie srdcových tónov, rozšírenie jugulárnych žíl;
• paradoxný pulz: pokles systolického krvného tlaku o viac ako 10 mm Hg. Pri vdýchnutí;
• zvýšená tachykardia;
• slabý periférny impulz, oslabený inšpiráciou;
• výrazná akrokyanóza. 

Respiračný systém: 

• dýchavičnosť alebo rýchle dýchanie pri absencii sipotov v pľúcach.

Systém tráviaceho systému:

• zvýšenie a bolestivosť pečene;
• vzhľad ascites.

Všeobecná kontrola:

• pozícia pacienta sedí so sklonom dopredu a čelo spočívajúce na vankúši (Breitmanova póza), postoj hlbokého luku;
• bledosť kože, šedá cyanóza, studené končatiny;
• môže nastať opuch tváre, opuch ramena a ramena, viac vľavo (stlačenie nepomenovanej žily);
• rast periférneho edému.

V najvážnejších prípadoch môžu pacienti stratiť vedomie a s výnimkou zvýšenia venózneho tlaku klinický obraz pripomína hypovolemický šok. Nepredstaviteľne sa rozvíjajúca srdcová tamponáda môže objaviť s príznakmi komplikácií spojených s poškodením krvného obehu v orgánoch - zlyhanie obličiek, šoková pečeň, mezenterická ischémia. Kardiálna tamponáda u pacienta s horúčkou sa môže mylne považovať za septický šok.

[16], [17], [18], [19], [20]

Technika určovania paradoxného impulzu

Manžeta sa vstrekuje na tlak vyšší ako systolický tlak. S pomalým zostupom vzduchu počúval prerušovaný tón Korotkov. V porovnaní s nastavenou dýchanie bodu cyklu pacienta, pri ktorej sa tón počuť na výdychu a mizne pri vdýchnutí. Pri ďalšom znížení tlaku v manžete dosiahne bod, v ktorom je tón počuť po celej respiračné cyklus. Rozdiel v systolickom tlaku medzi týmito bodmi je viac ako 10 mm Hg. Je definovaný ako pozitívny paradoxný impulz. Na rýchle klinické orientáciu, táto funkcia môže byť tiež študovaná jednoduchým palpáciou radiálneho pulzu, čo výrazne znižuje alebo miznú počas normálnych plytké dychov. Paradoxné pulz nie je patognomonické symptómom srdcové tamponády a možno pozorovať tiež v pľúcnej embólii, sub-akútnej mitrálnej regurgitácie, ventrikulárna myokardu pravé, bronchiálnou astmou. Na druhej strane, paradoxné pulz je ťažké detekovať u pacientov so srdcovou tamponády v nárazom, môže byť tiež prítomný v srdcovej tamponády u pacientov so sprievodnými patologickými zmenami srdce: aortálnej nedostatočnosti ventilu, defektu predsieňového septa, hypertrofie alebo dilatáciu ľavej komory,

Inštrumentálne metódy diagnostiky srdcovej tamponády (Pokyny pre diagnostiku a liečbu perikardiálnych ochorení Európskej kardiologickej spoločnosti, 2004)

Metóda vyšetrovania	Výsledky štúdie so srdcovou tamponádou
ECG	Môžu byť normálne alebo majú nešpecifické zmeny (ST-T bodka); elektrická zmena (variabilita QRS napätia, menej často T-vlna spôsobená nadmernou pohyblivosťou srdca), bradykardia (v neskorom štádiu); elektromechanická disociácia (v atónovej fáze)
RTG hrudníka	Zvýšený srdcový tieň s normálnym pľúcnym vzorom
EkhoKG	Ďalšie "kruhový" perikardiálna efúzia: neskorý diastolický kolaps pravej predsiene (najcitlivejšie príznaky pozorované u 100% pacientov so srdcovou tamponády), skorej diastolického kolapsu prednej voľnej steny pravej komory; zhroucenie pravej komory, pričom pokračuje viac ako tretina diastolu (najtypickejší symptóm); zbaliť ľavej siene steny na konci diastoly a čoskoro systole (pozorovaná u približne 25% pacientov s tamponádou má vysokú špecifickosť); zvýšenie hrúbky steny ľavej komory v diastole, pseudohypertrofia "; dipatazínová dolná vena cava, zníženie zrútenia dolnej vena cava pri inšpirácii (menej ako 50%); "Kymáčavé srdce"
DEkhoKG	Posilnenie trikuspidálneho prietoku a zníženie prietoku mitrálneho tela počas inšpirácie (s reverznou exhaláciou); Systémové žily redukovali systolický a diastolický tok pri výdychu a zvýšili spätný tok s kontrakciou predsiení
Farebná Dopplerovská echokardiografia	Významné výkyvy mitrálneho a trikuspidálneho toku spojené s dýchaním
Srdcová katetrizácia	Potvrdenie diagnózy a kvantitatívne hodnotenie hemodynamických porúch; tlak v pravej sieni zvýšila o 10 až 30 mmHg (systolický uloženej X-prepadu a chýba alebo je znížiť pokles tlaku krivka Y diastoly v pravej sieni a systémového žilového tlaku); tlak v perikardiálna dutine a zvýšil takmer rovnaký ako tlak v pravej sieni (ako za zníženého tlaku zdoh) srednediastolicheskoe tlak v pravej komore zvýšil a rovnaký ako tlak v pravej sieni a tlak v perikardiálna dutine (bez "lepenia diastolického a plošín"); diastolický pľúcnej arteriálnej tlak je mierne zvýšená a môže byť na tlak v pravej komore - pľúcny kapilárny tlak v zaklinení je tiež zvýšená a takmer rovná tlaku v perikardiálnej dutiny a tlak v pravej predsieni: systolického krvného tlaku v ľavej komore a aorta môže byť normálne alebo znížené potvrdenie, že ašpirácie perikardiálna výsledky výpotok v zlepšená hemodynamika identifikácie sprievodnými hemodynamické poruchy (zlyhanie ľavej komory, zúženie, pľúcne giperten Zia)
Angiografia pravostrannej a ľavej komory	Predsieňový kolaps a malé hyperaktívne dutiny komôr
Počítačová tomografia	Zmena konfigurácie komôr a predsiení (predsieňový a ventrikulárny kolaps)

Príklad formulácie diagnózy

Akútna idiopatická perikarditída. HK0 (1 FC).

[21], [22], [23], [24],

Diferenciálna diagnostika akútnej perikarditídy

Diferenciálna diagnóza zahŕňa ďalšie ochorenia, ktoré sa vyznačujú tým, bolesť za hrudnou kosťou. Prvé takéto pravidlo out život ohrozujúcich príčin bolesti a srdca, ako je infarkt myokardu, disekcia aorty, pľúcna embólia, angína. Plán diferenciálnej diagnóza zahŕňa zápal pohrudnice alebo pľúcnu, spontánna pneumotorax, herpes zoster, refluxu, pažeráka kŕče, pažeráka prasknutie, v niektorých prípadoch - akútna gastritídy a peptický vred, traumatické bránicový pruh, Tietze syndróm a niektorých ďalších ochorení, pri ktorých existuje bolesť na hrudníku , Perikardiálna hluk trenie treba odlišovať od hluku trenia pohrudnice, druhý zmizne pri zadržaní dychu, zatiaľ čo sa udržuje perikardiálna trenie pri zadržaní dychu.

Zmeny elektrokardiogram akútnej perikarditídy podobajú zmeny infarktu myokardu, syndróm skoré repolarizácie a syndrómom náhleho úmrtia. Avšak, v prípade, elevácie ST infarkt myokardu klenutý, sa vzájomnými zmenami v ohniskovej depresie úseku ST, a to difúzna tak v akútnej perikarditídy (na kóte po infarkte perikarditídy možno lokalizovať a ST segmentu); charakterizované tvorbou patologického Q a znížiť napätie R-vlny, negatívne T sa pred normalizácie ST PR atypické depresie. Pri syndróme skorej repolarizácie sa pozoruje zvýšenie ST segmentu v menej vedeniach. Neexistuje žiadna depresia segmentu PR a zmeny ST-T stupňa. Pri Brugadovom syndróme je vzostup segmentu ST obmedzený na pravé hrudné vedenie (VI-VZ) na pozadí zmien komplexu QRS. Podobne ako blokáda pravého ramena zväzku.

Pri perikardiálnom napučiavaní sa diferenciálna diagnostika uskutočňuje s výpotkami bez zápalového charakteru (so zlyhaním srdca, nefrotickým syndrómom, hypotyreózou).

Klinické príznaky srdcovej tamponády odlíšenie iných urgentných stavov, ktoré spôsobujú hypotenziu, šok a zvýšiť systémovú žilovej tlak, vrátane kardiogénneho šoku v ochorení myokardu, infarktu myokardu, z pravej komory, akútne zlyhanie pravého srdca spôsobené pľúcnej embólie, alebo z iných dôvodov. Vyhodnotenie výsledkov echokardiografia u pacientov s podozrením na srdcovú tamponády, treba mať na pamäti, že diastolický kolaps pravej predsiene, charakteristické pre tamponáda srdca môže byť spôsobené a masívne pleurálny výpotok.

Na diagnostiku sprievodnej myokarditídy u pacientov s akútnou perikarditídou sú dôležité tieto príznaky:

• nevysvetliteľná slabosť a únava počas cvičenia, palpitácie,
• arytmie, najmä ventrikulárne arytmie;
• echokardiografické príznaky dysfunkcie myokardu;
• Zvýšenie segmentu ST na začiatku ochorenia;
• zvýšená hladina troponínu I dlhšie ako 2 týždne, CK a myoglobín.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Diagnóza akútnej perikarditídy

Patognomickým znakom akútnej perikarditídy je hluk z perikardiálneho trenia, ktorý je určený u 85% pacientov s touto chorobou:

• poškriabaniu hluku, škrabaniu, ako napr. Trením pokožky proti pokožke;
• Typický hluk (viac ako 50% prípadov) má tri fázy:
  • 1. Fáza - predsystolický šelest, ktorý predchádza tónu, ktorý sa vyskytuje počas predsieňovej systoly;
  • 2. Fáza - systolický šelest medzi prvým a druhým tónom, ktorý sa vyskytuje v systole komôr a zhoduje sa s vrcholom impulzu na karotických tepnách;
  • 3. Fáza - raný diastolický šelest po II tóne (zvyčajne najslabší) odráža rýchle naplnenie komôr v skorom diastole;
• s tachykardiou, fibriláciou predsiení alebo na začiatku ochorenia môže byť hluk dvojfázový systolický-diastolický alebo monofázický systolický;
• hluk je lepšie počuť v ľavom dolnom okraji hrudnej kosti v medziach absolútnej hlúposti srdca a nie je nikde vykonávaný;
• hluk je premenlivý v čase, je slabší počuť na začiatku choroby. Aby sa nestretlo, treba často opakovať auskultáciu;
• môže pretrvávať aj pri výskyte perikardiálneho výpotku.

Pacienti majú často subfebrilnú teplotu; ale horúčka nad 38 ° C so zimnicami je neobvyklá a môže naznačovať pravdepodobnosť hnisavého bakteriálneho akútneho perikarditídy. V súlade s etiológiou môžu existovať ďalšie príznaky všeobecného alebo systémového ochorenia. Rytmus srdca s akútnym perikardiálom je spravidla správny, ale často dochádza k tachykardii. Dýchanie môže byť povrchné kvôli bolesti; dýchavičnosť je možná.

V prítomnosti perikardiálneho výpotku príznaky vznikajú v dôsledku zvýšenia objemu perikardiálneho vaku, porušenia žilovej banky a poklesu srdcového výdaja.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Inštrumentálna a laboratórna diagnostika akútnej perikarditídy

Zmeny EKG - tretí klasický diagnostický príznak akútnej perikarditídy (vyskytuje sa u 90% pacientov). Typické zmeny EKG postupne prechádzajú 4 fázami.

• V skorej fáze akútnej perikarditída typickú zvýšeným úsekom ST s pozitívnymi T vlny všetkých vodičov okrem vedie AVR a VI, a odchýlka PR segmentu v smere opačnom k zubu R. V niektorých prípadoch, PR segmentu depresia je pozorovaná v neprítomnosti zvýšeným úsekom ST.
• O pár dní neskôr sa segment ST a potom PR vráti do obrysovej čiary
• Zuby T sa postupne sploštia a obrátia vo väčšine vodičov.
• EKG sa zvyčajne vráti do pôvodného stavu po 2 týždňoch.
• U pacientov s uremickou perikarditídou môžu chýbať typické zmeny EKG. Pri perikardiálnom výpotku je charakteristické nízke napätie EKG a sínusová tachykardia.

Transtorakálny echokardiogram je štandard pre neinvazívnu diagnostiku perikardiálneho výpotku. Musia sa podávať všetkým pacientom s akútnou perikarditídou alebo s podozrením na ochorenie. Keď môže byť detekovaná echokardiografia u pacientov s akútnou perikarditídou perikardiálna efúzia, ehosvobodnoe znakom je priestor medzi parietálnej a viscerálny perikardu. Malé výpotky sú reprezentované priestorom bez ozveny menej ako 5 mm a sú viditeľné na zadnej časti srdca. S miernymi výpotmi je hrúbka priestoru bez echo 5 až 10 mm. Veľké výpotky majú hrúbku viac ako 1 cm a úplne obklopujú srdce. Prítomnosť výpotku potvrdzuje diagnózu akútnej perikarditídy, ale u väčšiny pacientov so suchou akútnou perikarditídou je echokardiogram normálny. Echokardiografia umožňuje nastaviť hemodynamické poruchy spôsobené vývoji srdcovej tamponády, charakterizujúce, tak, že je dôležité, výpotok, ako aj pre hodnotenie funkcie myokardu, čo je dôležité pre diagnózu súbežné myokarditídy. Transesofageálna echokardiografia je užitočná na charakterizáciu lokálnych výpotkov, perikardiálneho zahustenia a lézií perikardiálneho nádoru.

Röntgen hrudníka bola vykonaná za účelom vyhodnotenia odtieň srdca, zmeny pľúc a výnimky mediastínu, čo môže indikovať špecifickú etiológie perikarditídy. Po zaschnutí akútna perikarditída srdce tieň sa významne nemení .. Keď perikardiálna efúzia (250 ml), čo predstavuje nárast a k zmene usporiadania srdca tieňového ( "tieňovej jar" guľovitého tvaru v ostrom výpotku veľký, trojuholníkový tvar s dlhými existujúcou výpotky), útlm obvod zvlnenie tiene srdca.

Laboratórne krvné testy (všeobecná analýza, biochemická analýza):

• U pacientov s akútnou perikarditídou sú zvyčajne príznaky systémového zápalu vrátane leukocytózy, zvýšenie ESR a zvýšenie hladiny C-reaktívneho proteínu;
• mierne zvýšená hladina troponínu I sa pozoruje u 27-50% pacientov s vírusovou alebo idiopatickou perikarditídou bez ďalších príznakov poškodenia myokardu. Úroveň troponínu sa normalizovala počas 1-2 týždňov, dlhší nárast naznačuje myopericarditídu, ktorá zhoršuje prognózu; zvýšenie hladiny CK pri akútnej perikarditíde sa pozoruje menej často;
• Plazma kreatinínu a močoviny sa prudko zvýšila pri uremickej akútnej perikarditíde;
• test na infekciu HIV.

Ďalšie štúdie s akútnou perikarditídou

Ďalšie laboratórne krvné testy podľa klinických indikácií:

• bakteriologické vyšetrenie (očkovanie) krvi v prípade podozrenia na hnisavú akútnu perikarditídu;
• titer antistreptolysínu-O pre suspektnú reumatickú horúčku (u mladých pacientov);
• reumatoidný faktor, antinukleárne protilátky, protilátky proti DNA, najmä ak je ochorenie predĺžené alebo ťažké pri systémových prejavoch;
• hodnotenie funkcie štítnej žľazy u pacientov s veľkým perikardiálnym výpotkom (podozrenie na hypotyreózu):
• Špeciálne štúdie o kardiotropných vírusoch sa spravidla neuvádzajú, pretože ich výsledky nemenia taktiku liečby.

Cvičenie tuberkulínového testu, vyšetrenie spúta pre mykobaktérium tuberculosis, ak ochorenie pokračuje viac ako pedeli.

Pericardiocentesis znázornené na srdcové tamponády alebo podozrenie na hnisavé, tuberkulózne alebo nádorové exsudačný akútnej perikarditídy. Klinické a diagnostické účinnosť bežné kanalizácie veľké perikardiálna efúzia (viac ako 20 mm v diastole podanej echokardiografia nepreukázanou. Pericardiocentesis nie je zobrazené, v prípade, že diagnóza môže byť stanovená bez tejto štúdie, alebo v prípade, že exsudát za typických vírusových alebo idiopatickou akútnej perikarditídy resorbuje v dôsledku protizápalová liečba pericardiocentesis je kontraindikovaný v prípade podozrenia disekcia aorty, s nekorigovanou koagulopatiou, antikoagulačnú liečbu (ak máte v pláne na prímestskej ardiotseptezu pacienti neustále prijímanie antikoagulanciá vnútri, by mala znížiť INR <1,5), trombocytopénia menej ako 50x10 ⁹ / L.

Analýza perikardiálna tekutina by mali zahŕňať štúdium bunkového zloženia (leukocytov, nádorové bunky), proteíny, laktátdehydrogenázy, adenozíndeaminázou (marker bunkami sprostredkovanej imunitnej reakcie proti Mycobacterium tuberculosis, vrátane aktivácie T-lymfocytov a makrofágov), siatie, priame vyšetrovanie a PCR diagnostika pre Mycobacterium tuberculosis, špeciálne štúdie perikardiálnej tekutiny v súlade s klinickými údajmi (nádorové markery podozrenie na zhubný nádor, PCR diagnostika pre cardiotropic vírusy tvrdí Pri podozrení na pas vírusovej perikarditídy, "mliečny" typ výpotku boli skúmané na triglyceridov).

Počítačová tomografia, magnetická rezonancia môže detekovať malé a lokalizované perikardiálna výpotky, ktoré môžu byť uniknutej echokardiografia k charakterizácii zloženia perikardiálnej tekutiny a môžu byť užitočné v protichodných výsledky ďalších zobrazovacích štúdiách.

Ak prejavená klinická aktivita pretrváva počas 3 týždňov. Po začatí liečby alebo srdcové tamponády opakuje po pericardiocentesis pokiaľ nie je preukázané etiologické diagnózy, niektorí autori odporúčajú perikardioskopiyu, perikardiálna biopsiu s histologických a bakteriologických štúdií.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Pri akútnych idiopatických prípadoch je pacient podávaný kardiológa alebo terapeutom.

V špecifických prípadoch komplikované alebo akútne perikarditída (tuberkulóza, hnisavý, uremického, nádor) vyžaduje multidisciplinárny prístup, vrátane poradenstva a odborníkmi srdcový chirurg (infekčné ochorenie, phthisiatrician, nefrológie, endokrinológie, onkológia).

Liečba akútnej perikarditídy

Pri liečbe idiopatickej a vírusovej perikarditídy je cieľom znížiť zápal perikardu a zmierniť bolesť. V špecifických prípadoch akútnej perikarditídy známej etiológie je možná etiotropná liečba; Ak je perikarditída prejavom systémového ochorenia, liečba tejto choroby sa vykonáva.

Indikácie pre hospitalizáciu

Väčšina pacientov s akútnou vírusové alebo idiopatickej perikarditídy (70-85%) môže byť považovaná za ambulantné, pretože všeobecne benígne ochorenie s príznakmi pretrvávať po dobu asi 2 týždňov a dobré reakcie na NSAID. Ak dôjde k malému alebo strednému výpotku, rozpustí sa počas niekoľkých týždňov. Druhé vyšetrenie nie je potrebné, ak sa príznaky neobnovia alebo nie je žiadne zhoršenie.

Na stanovenie indikácií pre hospitalizáciu je potrebné posúdiť prítomnosť hemodynamickej nestability a bezpečnosť ambulantnej liečby. Hlavné indikácie pre hospitalizáciu sú ukazovatele slabej prognózy:

• horúčka nad 38 ° C;
• subakútny priebeh choroby;
• imunosupresia;
• spojenie akútnej perikarditídy s traumou;
• akútna perikarditída u pacienta užívajúceho perorálne antikoagulanciá;
• mioperikardit;
• veľký perikardiálny výpotok;
• nedostatočný účinok liečby NSAID.

Existuje dôvodné osvedčené postupy krátko hospitalizovaných pacientov s akútnou perikarditídou všetko vyhodnotiť rizikové faktory, nasleduje 24-48 hodín výboje pre ambulantnú liečbu pacientov, ktorí nemajú rizikové faktory a bolesť rýchlo prešiel na začiatku NSAID. Núdzová hospitalizácia a liečba v jednotke intenzívnej starostlivosti je nevyhnutná pri perikardiálnom opuchu srdcovej tamponády. Hospitalizácia je tiež povinná, ak sú potrebné ďalšie invazívne štúdie na zistenie etiológie choroby.

Nefarmakologická liečba akútnej perikarditídy

Pacienti s akútnou perikarditídou vykazujú obmedzenie fyzickej aktivity.

Liečba akútnej perikarditídy

Základom liečby akútnych perikarditída - NSAID - vedie k zastaveniu bolesti na hrudníku v 85-90% pacientov s idiopatickou alebo vírusových akútnej perikarditídy v priebehu niekoľkých dní. Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (2004), s výhodou pomocou ibuprofénu (menej vedľajších účinkov a nie je tam žiadny nepriaznivý účinok na koronárnej prietok krvi) v dávke 300-800 mg každých 6-8 hodín po dobu niekoľkých dní alebo týždňov až do vymiznutia bolesti a výpotku. Výhodná NSAID považovaná kyselina acetylsalicylová (Aspirín), 2-4 g / deň, pre liečbu pacientov s perikarditídy po infarkte myokardu (napríklad existuje experimentálny dôkaz, že NSAID môže znížiť tvorbu jaziev po infarkte). Efektívne pre úľavu od bolesti v počiatkoch ochorenia, môže byť parenterálne podávanie ketorolak (NSAID s výrazným analgetickým účinkom) do 30 mg každých 6 hodín. Niekedy intenzívna bolesť vyžaduje dodatočné použitie narkotických analgetík. K dispozícii je tiež odporúčanie na schôdzku v takýchto prípadoch krátkodobú liečbu prednizolón orálne v dávke 60 až 80 mg / deň počas 2 dní s postupným úplné zrušenie počas týždňa. Pridanie na účinnosť NSA statínom (rosuvastatín 10 mg / deň) pre rýchlejšie zníženie zápalu, označené v izolovaných štúdiách, stále musí byť potvrdený a ďalšie hodnotenie. Ak by mali byť NSAID k ochrane sliznice tráviaceho traktu (normálne používané redukčné inhibítory sekrécie žalúdočnej H + K + ATPázy}). NSA nepomôže zabrániť tomu POI peklo srdce, zúženie perikardiálneho výpotku a recidívy vyšší.

Nedávno publikovaná randomizovaná štúdia COPE (Kolchicín pre akútny zápal osrdcovníka, 2005) umožňujú širšie odporúčame bežné používanie kolchicínu pri liečbe akútnej perikarditídy. U pacientov s recidivujúce akútnou perikarditídy a pokračuje počas 14 dní do prvého dňa bolesti sa získa 2,1 mg kolchicínu a potom na 0-5-1 mg / deň v dvoch rozdelených dávkach (minimálne 3 mesiace), samotné alebo v kombinácii s NSAID. Táto liečba je dobre znášaný a znižuje pravdepodobnosť srdcovej tamponády a konstriktívnej perikarditída výsledku v najúčinnejší pre prevenciu relapsu akútnej perikarditídy.

Akútny zápal osrdcovníka zvyčajne dobre reaguje na liečbu glukokortikoidy, ale existujú dôkazy o tom, že pacienti, ktorí ich vzali na začiatku ochorenia, často recidív akútny zápal osrdcovníka (pravdepodobne kvôli experimentálne potvrdenie pravdepodobnosti akútne vírusové infekcie). Podľa randomizovanej štúdii COPE, použitie glukokortikoidov je nezávislý rizikový faktor pre obnovenie akútnej perikarditídy, takže aplikácie možno považovať len vtedy, keď je odpor pacientov s zlom stave na NSAID a kolchicínu u pacientov s autoimúnnou alebo akútnej perikarditídy. Pred vymenovaním glukokortikoidov je potrebné dôkladné vyšetrenie na objasnenie etiológie akútnej perikarditídy. Orálne podajte prednizolón v dávke 1-1,5 mg / kg denne najmenej jeden mesiac, po ktorom nasleduje pomalé zníženie dávky pred zrušením. Ak chcete zrušiť glukokortikoidy, nasledujte do 3 mesiacov, potom vymenujte kolchicín alebo ibuprofen. Existujú dôkazy o tom, že autoreaktívnych akútny zápal osrdcovníka efektívne a nie je sprevádzané zvýšeným rizikom recidívy zavedenie vnutriperikardialnoe glukokortikoidov, ale obmedzuje invazívne povahu metódy.

Charakteristiky liečby akútnej perikarditídy v prítomnosti perikardiálneho výpotku bez ohrozenia tamponády:

• špecifická liečba perikardiálneho výpotku závisí od etiológie;
• s idiopatickou alebo vírusovou akútnou perikarditídou, spravidla účinnou protizápalovou liečbou;
• ukazuje obmedzenie fyzickej aktivity;
• je potrebné vyhnúť sa dehydratácii (nesprávne podanie diuretík môže viesť k rozvoju srdcovej tamponády s "nízkym venóznym tlakom");
• by sa malo vyhnúť používaniu beta-adrenoblokátorov, ktoré potláčajú kompenzačnú aktiváciu sympatického systému a ďalšie lieky, ktoré znižujú srdcovú frekvenciu;
• v prípade, že pacient už skôr dostal antikoagulanciá, odporúča sa čas, ale k zrušeniu či nahradenia nepriamy antikoagulanciá heparín,

[45], [46], [47], [48], [49]

Taktika liečby s perikardiálnym opuchom so srdcovou tamponádou

• núdzová perikardiocentéza alebo perikardiálna drenáž (odstránenie aj malého množstva tekutiny vedie k významnej úľave od symptómov a zlepšeniu hemodynamiky;
• odstránenie všetkých výpotok normalizuje krvný tlak v perikardiálnej dutine, diastolický tlak v sieňach, komôr, krvného tlaku a srdcového výdaja, v prípade, že pacient nie je súčasné zúženie perikardu alebo iných ochorení srdca). Perikardiocentéza je kontraindikovaná v srdcovej tamponáde kvôli aortálnej disekcii;
• doplnenie intravaskulárneho objemu v rámci prípravy pre odvodnenie perikardu (malé množstvo solí alebo koloidných roztokov - 300-500 ml - môže zlepšiť hemodynamiku, a to najmä v hypovolémiu, vazopresory dobutamín v dávke 5-20 mg / kg za minútu dopamínu menej účinné);
• neprítomnosť vetrania pri pozitívnom tlaku - tým sa znižuje venózny návrat a srdcový výkon a môže dôjsť k náhlemu poklesu krvného tlaku;
• monitorovanie hemodynamiky.

Echokardiografické príznaky diastolického kolapsu pravých komôr srdca pri absencii klinických príznakov tamponády nie sú povinným základom pre núdzovú perikardiocentézu. Takí pacienti potrebujú starostlivé klinické pozorovanie, pretože aj mierne ďalšie zvýšenie výpotku môže spôsobiť srdcovú tamponádu. U niektorých pacientov môžu prejsť niekoľko dní echokardiografické príznaky kompresie pravých delení a vyhnúť sa peri-kardiocentéze.

Chirurgická liečba akútnej perikarditídy

Perikardiocentéza je indikovaná v nasledujúcich prípadoch.

• srdcová tamponáda;
• podozrenie na hnisavú alebo neoplastickú perikarditídu;
• veľmi veľké potenie klinické prejavy, odolné voči liečbe počas týždňa.

Odvodňovacie perikard pomocou zavedeného katétra (po dobu niekoľkých dní) znižuje riziko opätovného tamponády zatiaľ čo pokračuje hromadeniu tekutiny. Chirurgická drenáž perikardu s výhodou v prípade hnisavého perikarditídy, recidivujúce výpotok alebo perikardiálna biopsia nevyhnutné, u malého počtu pacientov s akútnou pericarditis časté a závažné recidívam napriek lieky môžu potrebovať chirurgický perikardektomiya.

Približné podmienky pracovnej neschopnosti

V prípade nekomplikovanej idiopatickej perikardiálnej periódy pracovnej neschopnosti je približne 2-4 týždne.

[50], [51], [52]

Ďalšie riadenie

Po akútnej akútnej perikarditíde je potrebné pacientov sledovať kardiológ s cieľom včasného diagnostikovania recidívy alebo pripojenia konstrikčnej perikarditídy.

Liečba a prevencia recidívy akútnej perikarditídy

Medikamentózna liečba - výsledky randomizovanej štúdii jadro (Kolchicín v recidivujúcich perikarditída, 2007) preukázali účinnosť liečby kolchicínu po dobu až 6 mesiacov v kombinácii s aspirínom; tradične používané a iné NSAID alebo prednizolón vo vnútri; v prípade poruchy takého ošetrenia, v pravidelných relapsy, imunopatologickej formy môžu byť efektívne využitie cyklofosfamid alebo azatioprin (50-100 mg / deň), alebo vo vnútri peri srdcovej ošetrujúceho triamcinolón (300 mg / m ³ ).

Perikardektómia alebo perikardiálne okénko je znázornené len s častými a klinicky prejavenými relapsmi, rezistentnými na liečbu liekom. Pred perikardektómom by pacienti nemali užívať glukokortikoidy niekoľko týždňov.

Informácie pre pacientov

Pacienti musia byť informovaní o klinických príznakov zhoršenie akútnej perikarditídy a tamponáda ohrozenia (zvýšená dýchavičnosť, znížená tolerancia cvičenie), keď sa objaví, okamžite vyhľadajte lekársku pomoc kvôli pravdepodobnému naliehavú potrebu liečby. Pacienti, ktorí už predtým podstúpili akútnu perikarditídy, by mali byť informované o možnosti opätovného výskytu ochorenia a symptómy (bolesti na hrudníku, dýchavičnosť, búšenie srdca), keď sa objaví, je potrebné pristupovať k lekárovi a následná vyšetrenia.

Ako zabrániť akútnej perikarditíde?

Prevencia akútnej perikarditídy sa nevykonáva.

Prognóza akútnej perikarditídy

Výsledok akútnej perikarditídy, výpotok môže byť resorpcie v stíhaním zápalu zriedka - organizácia výpotok perikardiálna adhézie k vytvoreniu, čiastočné alebo úplné vyhladenie perikardiálna dutiny. Malý počet pacientov, ktorí prešli touto chorobou, môže v budúcnosti vyvinúť konstrikčnú perikarditídu. Smrteľnosť závisí od príčiny. Idiopatická a vírusová perikarditída má samo-obmedzený priaznivý priebeh bez komplikácií u takmer 90% pacientov. Purulentná, tuberkulóznej perikarditída a nádoru závažnejšie: tuberkulóznej úmrtí Perikarditída uvedené v 17-40% prípadov, neošetrené úmrtnosť purulentná perikarditída dosiahne 100%.