Fulminantná (malígna) hepatitída

Fulminantná hepatitída - špeciálna forma akútnej klinickej hepatitídy vyplývajúce z submassive alebo masívne pečeňové nekrózy indukovanej etiologického agens, a ktoré sa vyznačujú zložitými klinických a biochemických príznakov progresívne zlyhanie pečene.

Malígny HCV infekcie je popísané pod rôznymi menami: akútna nekróza pečene, toxické pečene, masívne alebo submassive nekróza pečene hepatodystrophy, akútna žltá atrofia pečene a atď Všetky existujúce titulov nemôže byť považovaný za úplne úspešný, pretože buď odrážajú morfologické zmeny (nekróza pečene). , alebo vôbec nepokrývajú patogenetickú podstatu zmien v pečeni (toxická dystrofia pečene). V zahraničnej literatúre sa výraz "fulminantná hepatitída", teda hepatitída s fulminantným priebehom, používa na označenie takých foriem. V zásade táto terminológia nie je problematický, ale termín "fulminant", alebo "blesk" znie príliš fatálne, najmä keď si uvedomíte, že choroba často končí oživenie v posledných rokoch.

Nespĺňajú lekára a termíny ako "hepatodystrophy", "zlyhanie pečene", "portál encefalopatia", "hepatické encefalopatia", "gepatargiya" gepatonekroz "a kol.

Podľa väčšiny lekárov, napríklad vírusové hepatitídy, sprevádzaných masívne nekróze alebo submassive pečene a progresívne zlyhanie pečene, správne nazvaný malígne, vzhľadom k vážnosti klinických symptómov a vysokou úmrtnosťou. Malígna forma nemožno identifikovať s ťažkou formou ochorenia. Tieto dve kvalitatívne rôzne stavy - a to ako v klinických prejavov (malígny forma pozorovaných symptómov chýba v iných formách hepatitídy) a morfologické (masívne, niekedy celkom, nekróza pečene sa nachádza iba v malígny forme). Na druhej strane, malígna forma sa nedá identifikovať s pojmom "pečeňové zlyhanie" alebo "pečeňová kóma". Termín "malígny forma" sa používa na označenie samostatný klinickej formy vírusovej hepatitídy, zatiaľ čo termín "zlyhanie pečene" odráža funkcie pečene. Pre odlíšenie pečeňová nedostatočnosť I ,, stupeň II, III a kompenzovaná, dekompenzované subcompensated a malígne formy hepatitídy. V prípadoch, keď je poškodenie pečene sprevádzané poškodením CNS, je obvyklé hovoriť o hepatálnej kóme. V dôsledku toho je pečeňová kóma extrémne závažným prejavom hepatálnej insuficiencie, jeho konečným štádiom.

Malígna forma nemožno interpretovať ako komplikáciu vírusovej hepatitídy. Napriek tomu S.P. Botkin predložil návrh, že akútna žltá atrofia zapadá do pojmu "katarálna žltačka" ako najťažšia forma, zjednotená s ňou v etiológii a podstate. Podľa moderných myšlienok, v každom, dokonca aj najjednoduchšom prípade vírusovej hepatitídy, zomierajú pečeňové bunky, to znamená, že je "miniatúrna atrofia pečene". Vzhľadom na to by mala byť malígna forma považovaná za najťažšiu formu vírusovej hepatitídy.

[1], [2], [3], [4],

Príčiny malígnej hepatitídy

Medzi faktory, ktoré môžu viesť k procesu vývoja v fulminantná pečeni vylučujú prevažne hepatotropné vírusy - aktivátory hepatitídy A, B, C, D a E, sa ich podiel na vzniku malígnych hepatitídy je 60 až 70%.

Herpetické vírusy 1, 2, 4, 5 a 6 môžu byť izolované ako príčiny fulminantnej hepatitídy.

Fulminantná hepatitída môže dôjsť pri poškodení pečene v dôsledku toxické otrave alkoholom, huby, priemyselné jedy a lieky (antidepresíva, lieky proti tuberkulóze, paracetamol a kol.). Niektoré metabolických ochorení ", ako Wilsonova choroba, steatohepatitis, v niektorých prípadoch stať príčinou fulminantnej hepatitídy. Treba poznamenať, že podľa rôznych autorov v 20 až 40% prípadov etiológia fulminatej hepatitídy zostáva nevyriešená.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Patomorfologii

Pokiaľ ide o závažnosť a prevalenciu, nekróza pečene v malígnych formách hepatitídy môže byť masívna alebo submisívna. Pri masívnej nekróze zaniká takmer celý epitel, alebo okolo obvodu lalôčok zostáva nevýznamný okraj buniek. Pri submisívnej nekróze je väčšina hepatocytov zničená. Hlavne v strede lobulov.

Nekróza pečene môže byť akútna alebo subakútna. Pri vírusovej hepatitíde sa zvyčajne pozoruje vo výške klinických prejavov od 5. Do 14. Dňa choroby. Menej často masívne nekróza pečene sa vyskytuje na začiatku ochorenia, pred výskytom žltačky (tvare blesku), alebo v neskoršom období - na 3-4th týždni nástupu (subakútna forme).

Keď patoanatomické vyšetrenie odhalilo akútnu nekrózu pečene, zaznamenalo sa zníženie hmotnosti takmer dvakrát, zaznamenala sa zvrásnená kapsula s chrumkavou konzistenciou; zdá sa, že pečeň sa rozmazáva na stôl, tkanina sa ľahko roztrhne. Na úseku sa určujú rozsiahle oblasti okrovej alebo tmavo červenej farby impregnáciou tkaniva žlčou a rušivým krvným obehom (podčiarknutý muškát). Histologické vyšetrenie odhaľuje rozsiahle oblasti zničeného stromu so spánkom so zachovaním len malého okraja hepatického epitelu pozdĺž okraja lalokov; regeneračné procesy sú neprítomné alebo nevýznamné. Stroma a retikuloendotelium zvyčajne nepodliehajú nekróze. Nekrotické zmeny sú také veľké, že liek pripomína obraz úplnej kadaverickej autolýzy pečene.

Takýto obraz sa zvyčajne pozoruje v prípadoch smrteľného výsledku v 6. Až 8. Deň choroby. V neskoršom nástupom smrti pečene je tiež znížená vo veľkosti a voľná, ale trochu pružné textúru, a objaví sa na reze variegated striedavým množstvo malých drez červené a žlté vybuhayushih niekoľkých dávkach. Histologicky stanovená rozsiahla pole rôznym stupňom prevalencia dystrofických zmien na pečeni s postupným odstránenie bunkových zvyškov, až do úplného vyprázdnenia parenchýmu.

V subakútnej pečeňové nekrózy obvykle grilovacie, bez podstatného zníženia telesnej hmotnosti. Mikroskopicky pozorovať heterogénnosť morfologických zmien v rôznych oblastiach jeho dôsledku postupného záberovými výstupkami v nekrotické procese: okrem masívne a submassivnsh nekrózy v určitých lalôčikov viditeľné aktívnej regenerácie prežívanie hepatocytov s lokalizáciou regeneračných buniek s výhodou okolo portálu traktu s, s proliferáciou spojivového tkaniva a zníženie hodnoty architektonickú parenchýmu , K regenerácii buniek zóny existuje akási atomizáciu hepatocyty obezity s nárastom ich veľkosti a vytrvalosť v stredu jadra. Procesy v rôznych častiach pečene prebiehajú inak. Centrálne, prigilyusnth najmä blízkosť vývoji veľkých ciev patologických zmien v procese pred okrajových častí organov. Okrem toho sa ľavý lalok pečene je ovplyvnená je zvyčajne väčšie, než na pravej strane. Ak je akútna nekróza pečene bolo odložené na dlhú dobu (5-6 mesiace alebo viac), potom sa obraz postnekrotické cirhózy.

V malígnych foriem zmien hepatitídy dystrofických sú detekované nielen v pečeni, ale aj v obličkách, slezine, mozgu a ďalších orgánov. U pacientov, ktorí zomreli na pečeňové kómu, obličiek vykazujú rôzne stupne závažnosti tuku a bielkovín dystrofia, do rozsiahlej nekróze renálnej epitelu; v slezine - splachovanie, a hyperplázia retikulárne myelosis buničiny: v mozgu - ťažkej degeneratívne zmeny nervových buniek, gliových cievnej steny prednostne lokalizované v kôre, subkortikálne oblasti mozgovej a mozočku. V niektorých prípadoch je histologické štúdie mozgu detí, ktoré zomreli na pečeňové kómu, odhalil perivaskulárnej bunkové infiltráty okolo bazálnych ganglií v pia mater a subkortikálne bielej hmote. Obvykle sú obehové poruchy, hromadenie, perivaskulárnej edém, ťažké degeneratívne zmeny macroglia, čo vedie k jej smrti, a mikroglie. V niektorých prípadoch, subakútna degenerácia zaznamenané proliferatívne zmeny macroglia. Morfologické zmeny v mozgu zvyčajne spojená s toxickými účinkami, rozvíja vzhľadom k rýchlemu rozpadu tkaniva pečene.

Prečo má individuálna hepatitída malígny priebeh?

Otázka je veľmi zložitá. Vzhľadom na to, že prudká hepatitída sa vyvíja takmer výhradne v malých detí, a veľmi často -. Predčasný vo veku 2-6 mesiacov, možno predpokladať, že určujúcimi faktormi sú nedostatočné imunitný systém a zvláštne citlivosť metabolických procesov prebiehajúcich v low-diferencované pečeňového parenchýmu

Je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že vo veku 1 roka dochádza najmä k rýchlemu rastu dieťaťa ak zvýšeniu hmotnosti pečene, čo na druhej strane určuje intenzitu metabolických procesov a následne ich zvýšenú zraniteľnosť.

Faktorom, ktorý nepriaznivo ovplyvňuje priebeh vírusovej hepatitídy, môže byť aj vysoká infekčnosť patogénu. Je dôležité zdôrazniť, že všetky deti, ktoré zomreli na masívnu nekrózu pečene, sú diagnostikované s hepatitídou B alebo hepatitídou B a D; infekcia v nich nastala pri intravenóznej transfúzii plazmy alebo krvi, niekedy viacnásobne, to znamená, že infekcia bola masívna.

Paradoxne sa na prvý pohľad zdá byť absencia HBsAg v sére detí s malígnymi formami hepatitídy. Z 36 pacientov vyšetrovaných s masívnou nekrózou pečene bol HBsAg zistený u 9 detí. A antigén u týchto pacientov bol určený len prvýkrát chorých dní; počas následných štúdií v predkomatóznych a komatóznych obdobiach už nebolo určené. Tieto údaje možno vysvetliť úplnou deštrukciou pečeňového parenchýmu, ktorý slúži ako morfologický substrát pre vírusovú replikáciu.

Zdá sa, že s fulminantnej hepatitídy kvôli zlej syntézy HBsAg v hepatocytoch a hlboké poškodených nedostatočného príjmu v jeho krvi, miesto prebytku antigénu (ako je tomu v prípade svetla a mierne formy) existuje prebytok vhodnej protilátky (anti-NVE, anti-HBs a anti-HBV).

Naše štúdie nám teda umožnili prehĺbiť naše chápanie imunopatogenézy vírusovej hepatitídy. Do istej miery nám dovolili uveriť, že hyperimúnny útok na infikovanú pečeň hrá úlohu pri rozvoji malígnej formy ochorenia. Existuje tiež dôvod považovať účinok vírusu a jeho komplexov s protilátkami ako rozhodujúci faktor vo vývoji masívnej nekrózy pečene. V intímnom mechanizme interakcie vírusu s hepatocytmi sú veľmi dôležité aktivované procesy lipidovej peroxidácie a pôsobenie lyzozomálnych hydroláz.

Predpokladaná hypotéza môže slúžiť ako základ pre vytvorenie patogénnej liečby ťažkých foriem vírusovej hepatitídy a stať sa východiskom pre ďalšie hĺbkové štúdium patogenézy ochorenia.

Ako sa vyvíja malígna hepatitída?

Úloha hepatotropných vírusov

Patogenéza malígnych foriem zostáva zložitá a zle pochopená. Po prvé, nie je ľahké odpovedať na otázku, ktorá leží v srdci lavíny nekontrolovaného kolapsu pečeňového parenchýmu, čo je úloha vírusov a autoimunitných agresie faktory, aké sú hnacie mechanizmy cytolýzy a autolýzy.

K odpovedi na tieto otázky sme sa snažili na základe komplexnej štúdie pretrvávanie hepatotropné vírusy, štúdium peroxidácie lipidov, činnosť lyzozomálnych hydroláz, ktoré stanovuje špecifické protilátky a autoprotilátky na pečeňové tkanivo.

V lzolyatah HBV, získaných od pacientov s fulminantnej formy hepatitídy B, významne častejšie ako u pacientov s benígne variant ochorenia sú detekované pomocou rôznych a jedinečných mutácií v RRE-core a centrálnych regiónoch P-génu, rovnako ako v génu polymerázy. Ďalej, s vysokou frekvenciou s fulminantnej hepatitídy HBV genómu označený plnou narušenie syntetický oblasť RRE-82.

Existuje dôkaz prevažujúcej detekcie u pacientov s fulminantnou hepatitídou B mutantného kmeňa HBVe-minus.

Pri výskyte malígnej formy akútnej vírusovej hepatitídy je okrem mutantných kmeňov patogénov veľmi dôležitá zmiešaná infekcia. Napríklad, ko-infekcia vírusmi hepatitídy B a D, rovnako ako hepatitída D superinfekniya k chronickej HBV nosiči alebo chronickej hepatitídy, môže byť vysokofrekvenčné spôsobuje tvorbu fulminantnej formy hepatitídy.

Ako ukázali štúdie, pri súčasnej infekcii hepatitídami B a D bola mierna forma ochorenia zaznamenaná u 14%, miernych - u 18, u závažných - u 30 a malígnych - u 52% pacientov.

Superinfekcia hepatitídy D v chronických nosičoch vírusu HBV vo fulminantnej forme bola stanovená v 42% prípadov.

Údajne hepatológ, fulminantná hepatitída sa vyvíja predovšetkým hepatitídy B a D, ale sú sporadické výskyt zhubných foriem komunikácie a hepatitídy C. Still, miska s fulminantnej hepatitídy HCV genómu detekovaná súčasne s vírusom hepatitídy B

Enterálna hepatitída A a E sa môže vo vzrastajúcej forme vyvinúť relatívne zriedkavo.

V prípade vírusu hepatitídy E sa u gravidných žien v endemických oblastiach s hepatitídou E vyskytuje vysoký výskyt fulminantnej hepatitídy a dosahuje 20-40%.

Hepatitída A z hľadiska možného vývoja malígnej formy je pre starších ľudí najnebezpečnejšia.

Mechanizmus akútne alebo subakútne alebo submassive masívnej nekróze pečene je jedným z najťažších a najmenej chápať v hepatológiu. Väčšina moderných vzhľad hepatológ masívne pečeňovej nekrózy spojené s cytolytickej syndrómom, ktorým sa rozumie súbor všetkých zmien v hepatocytoch odrážajúcich histologické, biochemické a humorálnej poruchy pečene vzniknuté v reakcii na poškodenie pečeňových buniek agresívne faktory (preimushestvenno hepatotropné vírusy).

V tomto puzdre sa robí pokus prezentovať patogenézu nekrózy pečene na základe štúdie lipidovej peroxidácie, úlohy lyzozomálnych proteináz, imunologického stavu a autoimunitných procesov.

Peroxidová oxidácia lipidov a syndróm cytolýzy

Je známe, že primárnym a najčastejším znakom rôznych bunkových zranení sú zmeny v bunkových membránach a medzi príčiny, ktoré spôsobujú tieto poruchy, jedným z prvých miest je oxidácia lipidov peroxidom.

Oxidácia peroxidu sa vyskytuje v akejkoľvek bunke a v rôznych membránových štruktúrach. Tento proces má v patologických podmienkach reťazovú, radikálovú povahu. Za fyziologických podmienok sa to nestane, pretože existuje celý systém, ktorý reguluje peroxidáciu. Trvalo nízka úroveň endogénnej procesu normálne riadi predovšetkým tkaniva antioxidanty (tokoferol, glukokortikoidy, atď.), Existencia glugation peroxidázy rozkladá lipidovej hydroperoxidy bez tvorby voľných radikálov buniek prísne usporiadanú štruktúru. Avšak za rôznych patologických stavov, kedy zadržiavací účinok antioxidantov znižuje alebo mení organizačnú štruktúru buniek peroxidácie môže výrazne urýchliť, získavať "výbušné" nebezpečné.

Na štúdium peroxidácie lipidov sa na meranie chemiluminiscencie krvného séra, tj ultraľahkej luminiscencie iniciovanej železnými iónmi, použila kinetická metóda. Podľa názoru Yu.A. Vladimirov a kol. (1969), táto emisia je spôsobená rekombináciou peroxidových radikálov a preto jej intenzita charakterizuje rýchlosť procesu peroxidácie lipidov. Posledne uvedený bol tiež hodnotený podľa množstva konečného produktu malónového dialdehydu (MDA). Lipidové spektrum krvného séra sa skúmalo tenkovrstvovou chromatografiou na pevnom géle v Yu.A. Boryshkova a kol. (1966); YE Veltisheva ssoavt. (1974). Táto technika umožňuje identifikovať fosfolipidy, voľný cholesterol, mono-, di- a triglyceridy estery cholesterolu, ako aj NLC. Jednoduchým doplnkom môžete vypočítať hladinu celkového cholesterolu a celkových lipidov a tiež odvodiť faktor esterifikácie cholesterolu.

Ukázalo sa, že v akútnom období vírusovej hepatitídy v krvnom sére sa výrazne zvyšuje počet výrazne zvýšených mier lipidovej peroxidácie a zvyšuje sa vysoká luminiscencia krvného séra. Stupeň závažnosti odhalených porúch priamo závisí od závažnosti ochorenia.

Vysoké hladiny lipidovej peroxidácie sa pozorujú aj počas vývoja hepatodystrofie v období akútnej redukcie veľkosti pečene. S rozvojom pečeňovej kómy tieto ukazovatele u niektorých pacientov vykazujú klesajúci trend. V období pečeňové kómu intenzity chemiluminiscencie hlboko výrazne znížil (o 3 krát v porovnaní s v precoma) a MDA obsah po určitom poklese opäť zvýšila, blíži hodnoty označené v ťažkých foriem, prvé pečeňové nekrózy. Tieto zmeny v terminálnej fáze nekrózy pečene sú zjavne spojené s úplným rozpadom a devastáciou parenchýmu tohto orgánu. Proces lipidovej peroxidácie pri vírusovej hepatitíde sa zosilňuje na pozadí významných zmien v lipidovom spektre krvného séra. V akútnej fáze ochorenia vo všetkých formách zvyšuje triglyceridy, fosfolipidy, NEFA, beta-lipoproteín, voľný cholesterol pri súčasnom znížení esterifikácie cholesterolu rýchlosť.

Stupeň prejavu týchto porúch, ako aj parametre peroxidácie, priamo súvisia so závažnosťou ochorenia. V porovnaní s normou o 70-135%, - v prípade, že mierna forma triglyceridy, fosfolipidy, mono- a diglitteridov, voľného cholesterolu a celkových lipidov sa zvyšuje o 44-62%, potom sa stredne a ťažkých foriem. Ešte výraznejšie zvyšuje obsah PEGC. S miernou formou ich množstvo presahuje bežnú hodnotu 2,8-krát a v prípade závažnej formy 4,3-krát. Iný vzťah charakterizuje dynamiku esterov cholesterolu; s miernou formou, ich obsah je v norme, s prísnym - pod normou o 40,2%. Úroveň celkového cholesterolu nesúvisí so závažnosťou ochorenia. Vo všetkých formách sa zvyšuje o 16-21%, najmä v dôsledku rastu voľnej frakcie, ktorej obsah v miernom stave sa zvyšuje 1,6-krát a v ťažkej forme - 2,2-násobok oproti norme. Koeficient esterifikácie cholesterolu klesá čoraz viac, tým je forma ochorenia ťažšia.

S rozvojom masívne pečeňové nekrózy výrazne znížený obsah beta-lipoproteínov esterov cholesterolu a triglyceridov, zatiaľ čo k miernemu poklesu v iných lipidových frakciách, okrem fosfolipidov a PEZHK ktorého obsah sa vývojom zvyšuje pečeňové kómy ešte viac.

Pri porovnaní peroxidáciu lipidov zo séra lipidového spektra v priebehu choroby je uvedené priamu koreláciu medzi intenzitou peroxidácie lipidov, na jednej strane, a obsah NEFA z mono- a diglyceridov, fosfolipidy, triglyceridy, - na druhej strane potom na výkon siete týchto frakcií lipidových tým vyššia je intenzita krvného séra a tým vyšší je obsah MDA.

K faktorom, ktoré zlepšujú proces lipidovej peroxidácie, mnohí autori pripisujú javy hypoxie.

Pri hypoxii dochádza k čiastočnému narušeniu membránovej štruktúry, akumuluje sa redukované železo a vytvárajú sa podmienky na zvýšenie peroxidácie lipidov.

Štúdie preukázali prítomnosť hypoxie u pacientov s vírusovou hepatitídou. Povaha hypoxie nie je definitívne stanovená. Predpokladá sa, že vývoj kruhovej hypoxie s lokálnymi obehovými poruchami v pečeni a hypoxia tkaniva je spojený s poklesom aktivity oxidačno-redukčných procesov. MV Melk vytvoril priamy vzťah medzi stupňom intoxikácie a závažnosťou hypoxie.

Fenomény hypoxie, akumulácie železa, nenasýtených mastných kyselín a výrazné zmeny v lipidovom spektre vytvárajú potrebné podmienky na zvýšenie peroxidácie lipidov pri vírusovej hepatitíde.

Nemenej významný pri zvyšovaní peroxidácie lipidov môže byť porušenie antioxidačných systémov - absorbérov procesu. Za fyziologických podmienok znižujú antioxidanty intenzitu peroxidácie lipidov. Niektorí vedci spájajú antioxidačné vlastnosti s určitými látkami, napríklad s tokoferolom, steroidnými hormónmi. Iní sa domnievajú, že antioxidačné vlastnosti sú vlastné súčtu lipidových zložiek, ktorých vzájomný vplyv vedie k zmene antioxidačných vlastností.

Ukázalo sa, že látky bohaté na sulfhydrylové (SH) skupiny môžu tlmiť poškodzujúci účinok produktov lipidovej peroxidácie. Avšak tento mechanizmus neutralizácie toxických peroxidov sa nemôže vyskytnúť pri vírusovej hepatitíde, pretože obsah sulfhydrylových skupín pri tejto chorobe je prudko znížený. Obzvlášť nízka hladina SH skupín v krvnom sére sa pozoruje pri masívnej nekróze pečene s letálnym výsledkom. Následkom toho je zvýšenie lipidovej peroxidácie a akumulácie toxických peroxidov, ktoré spôsobujú poškodenie bunkových membrán vírusovej hepatitídy, spojené so znížením aktivity antioxidačných systémov.

Teda naše štúdie ukázali vážne poruchy metabolizmu lipidov v vírusovej hepatitídy, ktorého podstatou je zvýšenie v sére obsah NEFA, mono-, di- a triglyceridov a bez cholesterolu, zvýšenie peroxidácie lipidov. Tieto poruchy sú úmerné závažnosti patologického procesu v pečeni. Predpokladá sa, že v dôsledku prenikania vírusu v epitelových bunkách pečene a jeho následné interakcie s bunkami substrátov vznikajú radikáli reťazovej reakcie, ktoré pôsobia ako iniciátormi peroxidácie lipidov - esenciálne zložkou bunkových membrán. Výsledné hydroxylové skupiny spôsobujú vznik "dier" v hydrofóbnej bariére biologickej membrány. Najprv sa zvyšuje priepustnosť membrán na ióny vodíka, draslíka, sodíka a vápnika. Bunky strácajú biologicky účinné látky vrátane enzýmov. Biologický potenciál hepatocytov padá. Sú aktivované lysozomálne proteázy, ktoré sa môžu stať konečným štádiom smrti pečeňového parenchýmu.

Lysozomálne proteolytické enzýmy a autolýzový syndróm

Lysozómy obsahujú viac ako 60 hydrolytických enzýmov (vrátane katepsínov A, B, D, C) schopných štiepiť biologicky aktívne zlúčeniny všetkých hlavných tried a tak slúžiť ako príčina smrti buniek. Dnes však myšlienka lyzozómov dominuje ako "vak", ktorý obsahuje všetko potrebné pre bunkový život.

Intracelulárna proteolýza hrá dôležitú úlohu v reakciách na imunitu, syntézu a dezintegráciu fyziologicky účinných látok. Ukazuje sa napríklad účasť kyslých hydroláz pri tvorbe izoforiem určitých enzýmov, ako aj hormonálnych látok proteínovej povahy (tyroxín, inzulín atď.). Reakcie, ktoré sa vyskytujú v lyzozómoch za fyziologických podmienok, možno charakterizovať ako obmedzená autolýza, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou kontinuálneho procesu obnovy buniek. Bolo získaných veľa údajov o úlohe lyzozómov a lyzozomálnych enzýmov pri urýchľovaní procesov rozkladania a lýzy funkčne nevhodných buniek. Energia a plastový materiál uvoľňovaný súčasne sa používa pri konštrukcii nových bunkových štruktúr. Takže lyzozómy "vyčistia cestu" pre intracelulárnu regeneráciu, čím uvoľňujú bunku z produktov rozpadu. Štrukturálna izolácia kyslých hydroláz vnútri lyzozómov má veľký biologický význam, pretože poskytuje fyziologickú ochranu intracelulárnych proteínov proti deštruktívnemu účinku ich vlastných enzýmov. Ďalšou ochranou je prítomnosť inhibítorov proteolýzy v bunke. V súčasnosti sú známe inhibitory katepsínov B, C, D a iných proteolytických enzýmov.

Veľkú úlohu môže zohrávať pH média, koncentrácia iónov vápnika a sodíka. Lysozomálnych hydroláza zvlášť ľahko aktivovať pomocou pH prechodu na kyslosti, pretože v kyslom prostredí, a to nielen sa aktivujú hydrolázy, ale podporuje denaturáciu a proteínové substráty, čím sa uľahčuje ich enzýmy štiepiace lysozomy. Zvlášť dôležitá pre aktiváciu lyzozomálnych hydroláz je stav lyzozomálnych membrán. So zvýšenou priepustnosťou druhého alebo v prípade ich pretrhnutia je obzvlášť ľahké kontaktovať enzýmy so substrátmi. V tomto prípade môžu kyslé hydrolázy difundovať do cytoplazmy a spôsobiť hydrolytickú degradáciu buniek. Možno predpokladať, že podobné podmienky vznikajú pri vírusovej hepatitíde, najmä v prípadoch sprevádzaných masívnou nekrózou pečene

Štúdie ukázali niektoré veľmi dôležité zmeny v systéme a antiproteoliticheskoy proteolytickou aktivitu krvného séra v vírusovej hepatitídy u detí. Podstatou týchto posunov je, že akútna fáza choroby označený pravidelný rast kyseliny RNázou, leucín aminopeptidázy, kathepsin D, C, a v menšej miere - katepsinu B. V tomto prípade sa aktivita inhibítora - a2-makroglobulínu - výraznú tendenciu detekuje zníženie.

Zmienené posuny sú výraznejšie v závažných formách choroby ako v pľúcach. Znížením klinické prejavy ochorenia pečene a obnovenie funkčnú kapacitu aktivity lyzozomálnych enzýmov znižuje aktivitu, ako sa zvyšuje a2-makroglobulínu, blíži normálnych hodnôt v období rekonvalescencie, ale iba v miernych foriem ochorení.

Zvýšenie aktivity lyzozomálnych enzýmov naznačuje prudký nárast permeability lyzozómových membrán - "zásoby" proteolytických enzýmov. Podmienky sú vytvorené pre deštruktívne pôsobenie enzýmov na parenchým pečene postihnutého vírusom. Avšak v prípadoch, vyskytujúce sa bez masívnej nekróze, deštruktívny účinok lyzozomálnych hydroláz obmedzenej konzervované štruktúrne organizáciu buniek a zrejme nemajú optimálne podmienky prostredia (pH, koncentrácia K +, Ca2 +, NA2 +, atď), a obmedzujúci účinok inhibujú systémov ,

Keď je objemné a submassive nekróza v dôsledku hlbokého degeneratívnych procesov na pečeni zvlášť výrazne znižuje inhibítor syntézy lyzozomálnych proteináz - a2-makroglobulínu a označené posunu pH na kyslú stranu, sú optimálne podmienky pre aktiváciu a uvoľňovanie lyzozomálnych hydroláz kyslé vakuol. Konečnou fázou ich pôsobenia môže byť autolýza pečeňového parenchýmu.

V raných fázach období Necrobiosis "živá bunka" - "mŕtve bunky" autoliticheekih spracováva intenzifikáciu dochádza v dôsledku zvýšenia "napadnutý" proteínové enzýmy, a v dôsledku zvýšenia aktivity proteolytických enzýmov. Na hlbšej Necrobiosis (najmä v období "mŕtve bunky" - "nekrotické bunky") proteolytický enzým aktivita klesá v dôsledku ich vlastnej rozpad ďalej výrazne znižuje možnosť vystavenia proteázy proteíny, ako sa vyskytuje koagulačný proteíny a môžu produkovať stabilné , ťažko rozpustné zlúčeniny. Je zrejmé, že pri vírusovej hepatitíde existujú zložité interakcie medzi procesmi nekrobiózy, koagulácie a proteolýzy. Nekrobióza a proteolýza v bunkách sa zdajú byť vyvíjané súčasne a posilňujú sa navzájom. V tomto prípade, proteolytické enzýmy sú pravdepodobne zmení fyzikálne a chemický stav bunkových štruktúr, čo spôsobuje ich degeneráciu, a to v poradí, zvyšuje proteolýzu. Zavretý krut je vytvorený - hepatocyt sa stáva "obeťou" vlastných proteolytických systémov.

Dôležité závery vyplývajú z analýzy výsledkov stanovenia aktivity trypsínom podobných proteináz krvi,

Pri vírusovej hepatitíde v akútnom období ochorenia je aktivita proteáz podobných trypsínu nižšia ako normálne av prípade vážnych ochorení nie je určená vôbec. Znížená aktivita proteázy trypsinového typu možno vysvetliť najmä prudkým nárastom obsahu séra ich inhibítora - 1-antitrypsín, ktorých činnosť sa v miernych foriem prevyšuje normu o 0,5-2 krát, zatiaľ čo ťažký - 2-3.

Ako stihanija klinických prejavov vírusovej hepatitídy a pečeňové funkčné testy normalizovanie aktivity inhibítora trypsínu proteínu Az klesá, zatiaľ čo sa zvyšuje v sére proteolitichesygh aktivity enzýmu, blížiace sa normálne. Kompletná normalizácia trypsínom podobných proteáz sa vyskytuje v 15-20 dňoch ochorenia, bez ohľadu na závažnosť a ich inhibítora - v 25-30 dňoch ochorenia a len v miernych formách.

U pacientov s fulminantnou hepatitídou v predkomatóznom a najmä komatóznom období sa drasticky zvyšuje aktivita proteináz podobných trypsínu, zatiaľ čo inhibičná aktivita sa rýchlo znižuje.

Zvýšená aktivita a1-antitrypsínu s priaznivým priebehu vírusovej hepatitídy, máme tendenciu považovať ako obranná reakcia zamerané na potlačenie aktivity proteázy trypsinového typu. - trypsín, kalikreín, plazmín, atď Táto poloha je potvrdené zníženie hladiny proteázy v miernych, stredných a ťažkých foriem, ktoré nie sú sprevádzané nekróza pečene.

Iný obrázok je u pacientov s masívnou nekróze pečene, rozvoj pečeňové kómy a následnej smrti. V týchto prípadoch, prudký pokles aktivity inhibítora je doplnená aspoň prudkým nárastom trypsínu podobná proteáza aktivitu krvi vytvára optimálne podmienky pre ich patologické pôsobenie. Je známe, že zvýšenie aktivity proteázy trypsinového typu vedie k zvýšenej tvorbe prekurzora - bioaktívnych látok kiníny (bradykinín, kalidina), ktoré výrazne zvyšujú vaskulárnej permeabilitu, zníženie krvného tlaku a vylučovanie moču, príčinou syndrómu bolesti, dusenie a búšenie srdca. Tam je dôvod veriť, že v patogenéze pečeňové kómy, najmä v genéze syndrómu hemoragickej na vírusovú hepatitídu kinínového, aktivovaným proteolytickými enzýmami krvi, hrajú dôležitú úlohu. Takže tým, že zvýši priepustnosť lysozomálnej membrány v akútnej vírusovej hepatitídy séra dramaticky zvyšuje aktivitu kyslé proteázy tkaniva - RNase. Leucín aminopeptidázy (LAP), katepsiny B a C. Vo výhodnom priebehu vírusovej hepatitídy ničivé pôsobenie proteináz obmedzenej konzervované štruktúrne organizáciu hepatocytov dostatočné množstvo produktu a 1-antitrypsín a a2-makroglobulínu, a možno aj nedostatok optimálnych podmienok prostredia (pH, koncentrácia iónov, a a kol.).

Keď malígne spôsobom vzhľadom k hlbokej deštruktívnych procesoch v parenchýmu pečene, poruchy organizačných subcelulárnu štruktúr, výrazné zníženie inhibítorov proteolýze sú optimálne podmienky pre uvoľňovanie lyzozomálnych hydroláz kyslých vakuol a ich škodlivé účinky na proteínových substrátoch v hepatocytoch. To je do určitej miery prispievajú k pH prechodu na kyslú stranu, hromadenie ióny sodíka a vápnika v hepatocytoch. Lysozomálnych hydroláza konečná fáza účinku u pacientov s fulminantnej hepatitídy stáva autolýza pečeňový parenchým s kolapsom vlastných proteínov na jednoduchšie látky - aminokyselín a peptidov. Klinicky sa prejavuje zníženie veľkosti pečene a hmotnosti pečene parenchýmu, rýchly nárast príznakov intoxikácie, rozvoj pečeňové kómu. Zníženie aktivity lyzozomálnych enzýmov na nulu potom, čo výraznému zníženiu veľkosti pečene v období hlbokého pečeňovej kóma sa vzťahuje k úplnej likvidácii lysozomálnej prístroje hepatocytov nasleduje ukončenie svojej funkčnej aktivity.

Toto je hlavný patogenetický význam lyzozomálnych hydroláz pri vírusovej hepatitíde sprevádzaný masívnou alebo submisívnou nekrózou pečene.

Úloha bunkovej imunity v patogenéze masívnej nekrózy pečene

Je známe, že bunkové imunitné reakcie sú dôležité pri určovaní charakteru priebehu vírusovej hepatitídy. Predpokladá sa, že výsledná zničenie vírusu pečeňových buniek a nastavenie druhé na syntézu vírusových proteínov, ktoré majú autoimunitnú reakciu proti pečeňových buniek je patologický proces sa vyvíja ako precitlivenosť neskorého typu s prevahou bunkových autoimunitných reakcií. Podstata Ten je, že v dôsledku vzájomného pôsobenia vírusu a hepatocytov antigénov vírusu vyvolané objaví na povrchu druhej; T bunky, ktoré rozpoznávajú tieto nové determinanty, zničia infikované hepatocyty. Vírus sa uvoľňuje z buniek a naopak infikuje iné hepatocyty. V dôsledku toho sa pečeňové bunky uvoľnia z vírusu za cenu vlastnej smrti. Okrem toho, v dôsledku stimulácie T buniek poškodených hepatocyty aktivovaných B-bunky reagujúce na hepatocytov povrchové antigény, vrátane špecifické pre pečeň lipoproteínu. Existuje syntéza protilátok proti tomuto makrolipoproteínu, ktorá sa považuje za normálnu zložku membrán intaktných hepatocytov. Tieto protilátky, dosahujúce pečeň, sa viažu na povrch hepatocytov. Pretože najpravdepodobnejším mechanizmom vedúcim k nekróze je fixácia komplementu, predpokladá sa aj aktivácia K buniek. Podľa tohto konceptu je patologický proces v ťažkých foriem vírusovej hepatitídy je spôsobený ani tak replikáciu a cytotoxický účinok vírusu, ale skôr reakciu imunitných buniek na antigénne determinanty.

HM Wexler a kol. Bola študovaná cytotoxická funkcia lymfocytov na modeli regenerujúcich hepatocytov kultivovaného explantátu biopsie pečeňového tkaniva u pacientov s hepatitídou B (1973). Štúdie umožnili zistiť zreteľný cytotoxický účinok lymfocytov na pečeňové bunky u 55% pacientov s akútnou vírusovou hepatitídou au 67% pacientov s cirhózou. Spolu s tým krvné sérum bohaté na HBsAg a purifikované prípravy HBsAg stimulovalo proliferáciu buniek biopsie tkanivových kultúr pečene a žlčovodov.

Na základe výsledkov týchto štúdií, hepatológ začali veriť najdôležitejšie, ak nie rozhodujúci faktor pri vývoji masívnej nekróza činnosti pečene a mmunokompetentnyh buniek k imunogénnych epitopov vírusu. V dôsledku toho môže byť vírusová hepatitída vrátane jej ťažkých foriem považovaná za imunologické ochorenie spôsobené reakciou imunokompetentných buniek. Malo by sa predpokladať, že u pacientov s masívnou nekrózou pečene v hepatocytoch prevažujú najmä aktívne plnohodnotné vírusové častice. Z tohto hľadiska je hlavným mechanizmom vývoja nekrózy pečene imunitná cytolýza, ktorá spôsobuje smrť pečeňovej parenchýmovej hmoty. Vzhľadom k tomu, ukazovatele na konkrétne senzibilizácie na pečeňové lipoproteínu nájdená u väčšiny pacientov s hepatitídou, mechanizmus precitlivenosti na antigén membrány pečeňových buniek bol videný ako hlavný autoimunitného procesu, ktorý je spoločný pre všetky odrody chorôb, a predovšetkým, sa stáva príčinou dlhodobé poškodenie pečene.

Napriek týmto údajom však mnohí hepatológovia vykazujú obmedzenie pri interpretácii získaných výsledkov vzhľadom na cytotoxicitu. Faktom je, že fenomén cytotoxicity lymfocytov je všeobecne rozšírený proces a nemusia byť považované za vedúce spojenie v patogenéze ochorenia. Musíme tiež vziať do úvahy fakt, že u mŕtvych pacientov s fulminantným priebehom masívnej nekrózy pečene pri disekcii a morfologickom vyšetrení nemožno zistiť masívnu infiltráciu lymfocytov; Súčasne sú odhalené pevné polia nekrotizovaného hepatického epitelu bez fenoménu resorpcie a lymfomonocytárnej agresie.

Výsledky ukázali, že v akútnej fáze hepatitídy B je detekovaný ako povrchový antigén a e antigénu krvnej HBs, sa vzťahujú na vnútornej obálke vírusu. Cirkulácia E-antigénu je krátkodobá (počas prvých 2 týždňov choroby) a neskôr protilátok - anti-HBE. Vo všeobecnosti boli zložky e-systému, to znamená HBeAg a anti-HBe, zistené v 33,3% vyšetrovaných. Cirkulácia HBsAg v krvi bola dlhšia (v priemere 31 dní); zatiaľ čo titre HBsAg u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou formou boli vyššie ako u pacientov s miernou formou. Protilátky proti HBsAg neboli detegované. V malígne variante hepatitídy B vo väčšine skúmanej e-systémom na začiatku ochorenia označený vzhľad v krvi spolu s NVeAg a HBsAg, ale ako precoma a vírus kómu antigény v krvi je už nezistiteľný. Na pozadí cirkulácie vírusových zložiek v dynamike hepatitídy B sa pozorujú zmeny kvantitatívnych pomerov subpopulácií lymfocytov. Takže v prvej a druhej dekáde choroby, tj vo výške choroby, hladina E-ROC vo všetkých formách ochorenia je významne znížená v percentuálnej aj absolútnej hodnote. Vo štvrtom desaťročia s miernou až stredne formy zvyšuje počet E-skaly na normálne hodnoty v závažných ochorení obsahu ROCK-E v tejto dobe stále ešte nie je normálne, čo predstavuje 47,5 ± 6,2% (1354,9 ± 175,3 Cl / mm ³ ). Obsah B lymfocytov významne vzrastie v strednej časti hepatitídy len v miernych formách a kolíše v normálnych hraniciach pre stredne ťažké až ťažké formy. Na začiatku obdobia rekonvalescencie pacientov so závažnými zvyšuje obsah B buniek na 525,4 ± 98,9 buniek / mm ³ vs. 383,9 + 33,2 buniek / mm ³ vo výške ochorenia (p <0,05 V všeobecne platí, že dynamika obsahu B-buniek, vyznačujúci sa cyklické priebehu ochorenia v malej zmeny v porovnaní s dynamikou u zdravých detí. Obsah lymfocytov bez T buniek receptorov a B (null bunky), výška hepatitídy prevyšuje normu o viac ako 2 časov pre všetky formy ochorenia.V období rannej rekonvalescencie zostáva hladina nulových buniek výrazne vyššia s miernymi a ťažkými formami choroby.

Obsah T-lymfocytov, ktoré majú regulačnú úlohu vo vzťahu T-T buniek, T- a B-buniek (TM a TG buniek), závisí len od závažnosti ochorenia. Typický bol pokles počtu TM buniek v ľahkých a stredne ťažkých formách, v priemere 1,5-násobok oproti norme, čo bolo 22,7 ± 3,1% (norma 36,8 ± 1,2%). Frakcia buniek TG zostáva nezmenená počas choroby: hladina vo výške choroby je 10,8 ± 1,8% (norma 10,7 ± 0,8%).

Odozva lymfocytov na univerzálny mitogénny stimulátor PHA u pacientov s akútnym cyklickým priebehom hepatitídy B zostáva blízko normálu; počet dospelých T-lymfocytov je na vrchole ochorenia 57,2 ± 3,6% pri norme 62,0 ± 2%.

Špecifická reaktivita T buniek na stimuláciu HBsAg sa zvyšuje s obnovením: frekvencia pozitívnych výsledkov RTML sa zvyšuje zo 42% v prvých dvoch týždňoch ochorenia na 60% v 4. Týždni. Priemerná hodnota indexu migrácie je 0,75 ± 0,05 (norma 0,99 + 0,03), v dôsledku čoho sa u 86% pacientov deteguje špecifická senzibilizácia na povrchový antigén hepatitídy B. Pri následnom vyšetrení v 3. Až 9. Mesiaci po akútnej hepatitíde B pretrváva inhibícia migrácie leukocytov počas in vitro stimulácie HBsAg v polovici rekonvalescentov.

V porovnaní s benígna foriem tejto choroby malígnych foriem bunkovo sprostredkované a humorálnej imunity u pacientov majú rad charakteristických vlastností. To znamená, že obsah E-ROCK. Pomerne nízky precoma. Vyznačujúci sa stabilným poklese v období kóme je takmer 2 krát nižšia, než je normou, zatiaľ čo počet B buniek v 2 krát vyššia, než je obvyklé. Kvantitatívne obsah subpopulácií aktívny E-ROCK a ROK stabilné E sa mení málo dynamiky ochorenia a v porovnaní s množstvom u zdravých pacientov. V paralelnej zníženie počtu T-buniek nulových buniek zvýšená 3krát proti štandardu. V malígnych hepatitídy v období masívnej pečeňovej nekrózy a najmä pečeňové kómy ukázala úplné transformácie blastov neschopnosť lymfocytov pod vplyvom fytohemaglutinín, Staphylococcus endotoxín a HBsAg ich funkčné postihnutie, možno dospieť k záveru, že vírusové hepatitídy, najmä v malígne forme, má hrubú poškodenie lymfocyty.

Uvedené údaje ukazujú významné narušenie bunkovej imunity u pacientov s vírusovou hepatitídou, sprevádzaný masívne nekróze pečene. Zistená povaha porušenia je stále nejasná. Môžu indikovať nedostatok bunkovej imunity u pacientov s malígnym foriem vírusovej hepatitídy, ale viac pravdepodobné, že tieto zmeny sú výsledkom zničenia imunitných buniek periférnej krvi, sú toxické metabolity. V tejto súvislosti vzniká otázka: ako degeneratívne modifikované lymfocyty s abnormálnymi membrány nie sú schopné výbuchu transformáciu a migráciu, ako je prudký pokles ich množstva mať zničujúci účinok na pečeňového parenchýmu, až do jeho úplného odumretia a rozkladu. Preto hypotéza autoimunitnej agresie zahŕňajúcej imunokompetentné bunky vyžaduje ďalšiu hĺbkovú štúdiu.

Úloha autoprotilátok v patogenéze nekrózy pečene pri vírusovej hepatitíde

Moderné myšlienky o autoimunitnej povahe poškodenia pečene sú založené na veľmi častej detekcii protilátok proti vírusu proti vírusovej hepatitíde. Mnoho autorov sa domnieva, že autoprotilátky sa častejšie nachádzajú v ťažkých formách ochorenia.

Avšak jednoduchá detekcia protilátok proti orgánovým krvným obehom v krvi ešte neurčuje ich skutočnú úlohu v patogenéze ochorenia. V tomto ohľade sú sľubnejšie spôsoby štúdia imunomorfologických zmien priamo v pečeňovej tkanive. V jednej z prvých prác na imunopatochemickom vyšetrení pečeňových tkanív pri hepatitíde sa použili fluorescenčné farbivo označené protilátky proti ľudskému y-globulínu. Ukázalo sa, že s akútnou vírusovou hepatitídou v pečeňovom tkanive sú stále nájdené bunky obsahujúce y-globulín, ktoré sa nachádzajú hlavne v portálových traktoch a sinusochách v lobulách. Podľa F, Paronetto (1970), bunky, ktoré syntetizujú y-globulíny, nesúvisia s vírusom; ich počet je vzájomne prepojený so stupňom deštrukcie hepatického tkaniva. Výsledky týchto štúdií boli do značnej miery potvrdené nedávnymi štúdiami, ktoré používali označené monovalentné séra obsahujúce protilátky proti IgA, IgG, IgM.

Pre stanovenie role autoaggression vývoj masívne nekróze pečene u detí vykonané histochemické a imunofluorescenčné štúdie tkanina úmrtia 12 detí pečene s príznakmi poškodenia kómy (z nich, 8 mal masívny nekróza pečene, v 2 - submassive nekrózy, v 2 - subakútnej aktívny obrie cholestatická hepatitída ). Okrem klasických metód morfologické a histochemické štúdie použitý priamy variantu Koons.

Faktory humorálnej imunity (imunoglobulíny a autoprotilátky) boli študované u 153 pacientov s vírusovou hepatitídou. Závažná forma ochorenia bola 12, mierna - 48, mierna - 80; 13 detí bolo ovplyvnených vírusovou hepatitídou s vymazanou formou alebo bez anémie.

Stanovenie cirkulujúcich protilátok proti orgánom sa uskutočňovalo opakovane v priebehu ochorenia. V rovnakých sérach boli vyšetrované hladiny IgA a IgM.

Organické protilátky proti pečeniam a hladké črevné svaly sa stanovili v PGA reakcii podľa Boydenovho obsahu imunoglobulínov - metódou jednoduchej radiálnej difúzie v agare. Štatistické spracovanie výsledkov sa uskutočnilo pomocou viackanálového systému pre jednorazové a viacnásobné sérologické reakcie, pričom sa zohľadnili negatívne výsledky.

Metóda štatistického ošetrenia, ktorú používame, je založená na logaritmicky normálnom rozdelení titrov protilátok; Sériové čísla riedení v riadku rúr sú rozdelené podľa bežných zákonov. Priemerovanie v sérii sa uskutočnilo po stanovení polohy skúmavky s hodnotením reakcie 2+ v každom rade as prihliadnutím na negatívne výsledky, vďaka ktorému sa všetok materiál zúčastnil na liečbe.

Spoľahlivosť rozdielu medzi výškou titrov protilátok v rôznych skupinách pacientov bola vypočítaná študentským testom. Korelácia medzi titrami protinádorových protilátok a obsahom imunoglobulínov v srvátke bola stanovená na počítači štandardným programom.

Výsledky štúdií ukázali, že u zdravých ľudí sú zriedkavo zistené protilátky proti orgánom s titrom 1:16 a vyšším; V 2 z 20 vyšetrení sa zistili protilátky proti pečeňovému tkanivu, v 2 - na tkanivo obličiek av 1 - na hladké svaly čriev. Z pacientov s vírusovou hepatitídou protilátok proti pečeňového tkaniva v diagnostickom titru (v pomere 1:16) a vyššie boli nájdené v 101 (66%) zo 153 skúmanými do tkaniva obličiek - u 13 (21,7%) 60, a črevo hladkého svalstva - v 39 (26,4%) skúmaných 144 pacientov. Protilátky proti tkaniva pečene u pacientov so stredným a miernych foriem ochorenia sa stretol s o rovnakej frekvencii (36 z 48 a 52 80, v tomto poradí), u pacientov s ťažkou - významne menej často (u 4 z 12).

Pri cyklickom toku vírusovej hepatitídy krivka titrov prothepatických protilátok v ľahkých a stredných formách ochorenia mala výrazný nárast v období klinických a biochemických prejavov ochorenia. Krivka titrov protilátok hladkého svalstva zopakovala predchádzajúcu krivku, ale na nižšej úrovni. Obrázok ukazuje, že s rastúcou závažnosťou ochorenia sa titre orgánových protilátok významne znižujú, pričom najnižšie titre protilátok boli v ťažkej forme vírusovej hepatitídy. U pacientov s malígnou formou boli titre protilátok na pečeňové tkanivo obzvlášť nízke a v období hlbokej hepatálnej kómy sa nezistili žiadne autoprotilátky.

Keď sa hladina imunoglobulínov v krvnom sére súčasne skúmala, získali sa nasledujúce výsledky.

U ťažkých foriem ochorení vo výške klinických prejavov pozorovalo mierne zvýšenie (1,5-1,8 krát v porovnaní s normou) koncentrácie imunoglobulínov všetkých tried, obsah IgM rovná 1,72 ± 0,15 g / l "- 13, 87 ± 0,77 g / l, IgA - 1,35 ± 0,12 g / l. V období skorej rekonvalescencie bola hladina IgM štatisticky významná. Zvýšená koncentrácia IgA a IgG pretrvávala.

U pacientov s malígnou formou v období hlbokej hepatickej kómy obsah imunoglobulínu mal tendenciu klesať a v období predkomatózy bol priemerne 1,58 oproti 2,25 g / l.

Výsledky korelačnej analýzy titrov protilátok proti hepatitíde a imunoglobulínom umožnili stanoviť vysokú koreláciu medzi hepatálnymi protilátkami a IgM (korelačné koeficienty 0,9 a 0,8).

Vzhľadom k tomu, vírusová hepatitída detekované autoprotilátky (protivotkanevye protilátky k bunkovej komponenty, reumatoidná faktory a ďalšie.), Spoločná pool imunoglobulínu môžu byť protilátky k hostiteľskej tkanivá a bunky. Je tiež známe, že v priebehu akútnej vírusovej hepatitídy generované protilátky hladkého svalstva, sú protilátky IgM, ale je možné, že nižšia úroveň IgM u pacientov s hepatitídou B vzhľadom k malému obsahu sérových protilátok protivoorgannyh. U pacientov s malígnou formou, u ktorých neboli detegované autoprotilátky alebo boli zistené pri nízkych titroch, sa obsah znížil s rozvojom hlbokej hepatálnej kómy.

Údaje zo štúdií teda potvrdzujú možnosť autoimunitných reakcií u vírusovej hepatitídy u detí. Zapojenie autoprotilátok do patogenézy nekrózy pečene je nepriamo potvrdené znížením titra cirkulujúcich autoprotilátok v závažnejších formách ochorenia, najmä u pacientov s malígnou formou. Zdá sa, že hĺbka poškodenia pečene pri vírusovej hepatitíde koreluje so stupňom fixácie protilátok na orgáne. Vyššie tigre protilátok pečene a hladkého svalstva v miernych formách vírusovej hepatitídy môžu odrážať nízky stupeň ich fixácie.

Štúdie uskutočnené s použitím fluorescenčných protilátok tiež naznačujú zaradenie pečene do vírusovej hepatitídy v imunopatologickom procese. U všetkých pacientov, ktorí zomreli na masívnu a submaxívnu nekrózu pečene, bol obsah imunoglobulínových buniek detegovaný v pečeni, slezine a lymfatických uzlinách. Tieto bunky boli umiestnené ako jednotlivo alebo v skupinách po prežívajúcich hepatocytov a pečeňových buniek zničených centrálnej a Yn germediarnoy zón dolyut charakteristické, že bunky obsahujúce IgA, IgG a IgM boli približne rovnaké. Boli tiež identifikované skupiny svetelných hepatocytov s imunoglobulínmi fixovanými na ich povrchu.

Na základe literárnych údajov, čo naznačuje, že pečeň v postnatálnom období za normálnych podmienok nie je zapojený do imunogeneze a neobsahuje plazmatické bunky a nevyrába imunoglobulíny môžu byť za to, že keď sa malígny forma pečene zahrnuté imunopatologickej procesu a že konkrétne luminiscenčných skupín na základe hepatocytov, zrejme kvôli tvorbe komplexov antigén-protilátka. Je známe, že komplement alebo niektoré z jeho zložiek počas upevnenie na komplexné príčiny antigén-protilátka sériu patologických procesov, ktoré prispievajú k nekróze (intravaskulárna koaguláciu krvi, agregácia leukocytov v narušeniu integrity membrán a následným uvoľnením hydrolytických enzýmov lyzozómov, uvoľňovanie histamínu et al.) Nie je Možnosť priameho poškodenia fixných protilátok na hepatocytoch je tiež vylúčená.

Tak, komplexné štúdie imunologických procesov u pacientov s vírusovou hepatitídou naznačuje, že v reakcii na niekoľko antigénov vyplývajúce z autolytické rozkladu, protivoorgannye protilátky sa hromadí v krvnom sére pacientov, ktorí sú pravdepodobne IgM. Vzhľadom k tomu, titer protilátok protivoorgannyh klesá s rastom závažnosti ochorenia a pečeňové plátky liečených monovalentné anti-IgM, Ig-IgA a fluorescenčné séra detekovaný komplexy antigén-protilátka, môžeme predpokladať, že vírusová hepatitída upevňovacie autoprotilátky v tkanive pečene. Tento proces je obzvlášť intenzívny pri ťažkých formách choroby. Pevná autoantigela schopný prehĺbenie chorobný proces v pečeni. To pravdepodobne orgán a prejavuje úloha protilátok v patogenéze pečeňovej nekrózy vírusovej hepatitídy.

Hypotéza patogenézy masívnej nekrózy pečene pri vírusovej hepatitíde

Výsledky rozsiahlej štúdie peroxidácie lipidov, marker, lyzozomálnych hydroláz v spojení s ich inhibítorov, imunitných a autoimunitných stavov posunov umožňujú prezentáciu patogenézy pečeňovej nekrózy nasledujúce.

Vírusy hepatitídy náležite tropizme na epitelových bunkách pečene prenikať hepatocyty, kde interakcie s biologickými makromolekulami (eventuálne s membránovými zložkami endoplazmatického retikula, ktorý je schopný podieľať sa na detoxikačné postupy, analogicky s inými škodlivými látkami, ako to bolo znázornené vzhľadom k chloridu uhlíka, voľné radikály sa tvoria, že pôsobí ako iniciátormi peroxidácie bunkových membránových lipidov. Prudký nárast západkového oxidácii či lipidy vedie k zmenám v štrukturálnej organizácii lipidových zložiek membrán v dôsledku skupiny tvorbe gidroperekicnyh, čo spôsobuje vznik "diery" v hydrofóbna bariéru biologických membrán a tým zvýšenie ich permeabilitu. Stáva sa možný pohyb biologicky aktívnych látok podľa koncentračného gradientu. Vzhľadom k tomu, koncentrácia enzýmu v bunkách desiatky alebo dokonca ohybu tisíckrát vyššia ako v extracelulárnom priestore, zvýšenie sérového enzýmovej aktivity cytoplazmatickú, MPO hondrialnoy a ďalšie lyzozómoch, čo nepriamo ukazuje pokles ich koncentrácie v intracelulárnych štruktúry a v dôsledku toho k zníženiu bioenergetické ošetrenie chemickými transformáciami. Substitúcie intracelulárnych solnodraselného a vápenatých iónov zvyšuje zrútenie oxidatívny fosforylácie a podporuje intracelulárnu acidózu (ukladanie vodíkových iónov).

Zmenená Reakčná prostredie v hepatocytoch a narušenie štrukturálnej organizácie subcelulárnu membrán vedie k aktivácii a výjazd lyzozomálnych vakuol kyslé hydrolázy (PHK-ASE, DNA-ASE, a katepsiny al.). To je do určitej miery uľahčené znížením aktivity proteínázy-a2-makroglobulínu a inhibítorov a-antitrypsínu. Účinok proteolytických enzýmov nakoniec vedie k rozpadu pečeňových buniek uvoľnením proteínových zložiek. Môžu pôsobiť ako autoantigény a spolu s hepatotropným vírusom stimulujú tvorbu špecifických protilátok proti hepatite schopným napadnúť parenchým pečene. Toto môže byť konečná fáza výskytu ireverzibilných zmien v pečeňovom parenchýme. Otázka senzibilizácie T a B lymfocytov a ich účasť na patogenéze masívnej nekrózy pečene vyžaduje ďalšiu štúdiu.

Výrobky peroxidácie lipidov, ktoré kontrolujú, ako je teraz dokázané, priepustnosť bunkových membrán, spúšťajú patologický proces. Výsledky štúdií ukázali prudký nárast procesov peroxidácie od prvých dní ochorenia po vírusovú hepatitídu.

Hypotéza o úlohe lipidovej peroxidácie a bunkovej smrti bola predložená a zdôvodnená Yuom A. Vladimirovom a A.I. Archakov (1972). Podľa tejto hypotézy, za podmienok dostatočnej dodávky kyslíka akýkoľvek druh poškodenia tkaniva v určitej fáze zahŕňa oxidáciu radikálny reťazca lipidov, a poškodzuje bunky, v dôsledku vážneho narušenia priepustnosť bunkových membrán a inaktivácii základných enzýmov a procesov. Medzi dôsledkov nadmernej tvorbe peroxidov lipidov, podľa autorov, podstata môže byť akumulácia Ca2 + v bunke, skoré odpojenie oxidatívny fosforylácie a aktivácie lyzozomálnych hydroláz.

Štúdie ukázali, že pri vírusovej hepatitíde sa pozoruje prudké zvýšenie aktivity kyslých hydroláz a pravidelne sa zaznamenáva pohyb elektrolytov pozdĺž koncentračného gradientu.

V navrhovanej hypotéze patogenézy nekrózy pečene slúžia odpojené reakcie oxidatívnej fosforylácie ako priama príčina smrti hepatocytov v počiatočných štádiách ochorenia. Tento proces zahŕňa účasť lyzozomálnych hydroláz a je pravdepodobne obmedzený v počiatočnom štádiu autolytickým rozpadom jednotlivých hepatocytov a uvoľňovaním antigénnych komplexov. V budúcnosti sa však proces stáva lavínou. Existuje niekoľko dôvodov pre tento mechanizmus vývoja procesu.

Po prvé, peroxidová oxidácia lipidov svojou povahou má reťazový lavínový charakter, takže na vrchole choroby sa hromadí dostatočné množstvo toxických peroxidových produktov. Spôsobujú polymerizáciu proteínov, zničia sulfhydrylové skupiny enzýmov, narúšajú štrukturálnu organizáciu bunkových membrán, čo nakoniec vedie k úplnej disociácii oxidatívnej fosforylácie. Po druhé, vo výške choroby je aktivita lyzozomálnych hydroláz obzvlášť vysoká: ich patologický účinok je uľahčený kompletnou štrukturálnou dezorganizáciou bunky a prudkým poklesom aktivity inhibítorov proteolýzy. A nakoniec v krvi do tohto obdobia sa akumulujú dostatočne vysoké titre protilátok proti hepatice, ktoré poškodzujú pečeňový parenchým.

Vznik masívne nekróze pečene predchádza intenzívnu produkciu vírusu, o čom svedčí prítomnosť HBsAg a HBeAg v krvi v prvých fázach vývoja malígnych foriem hepatitídy. Súčasne stále znižuje počet T-lymfocytov v zdanlivej zvýšenie obsahu B buniek a pozorovaný v toku vypudzovanie krvi vysokých koncentrácií imunoglobulínov, najmä IgM. Tieto dáta dobre korelujú s dátami, že mnoho pacientov s malígnym priebehu hepatitídy B je v prebytku anti-HBG-IgM, zatiaľ čo s priaznivým priebehu ochorenia anti-HBe v akútnej fáze sa nachádzajú veľmi zriedka.

Nedostatočné a prechodné detekcie HBV antigény v krvi v fulminantnej hepatitídy, je ťažké vysvetliť náhle ukončenie ich výrobkov; s najväčšou pravdepodobnosťou, sú vyrábané vo veľkom množstve, ale sú v krvi a v pečeni blokované nadbytkom protilátok, ako je uvedené v detekcii komplexov HBsAg-anti-HBs v kvapky krvi humorálnej Titre autoprotilátok a fixácia imunoglobulínu na hepatocyty zomreli z masívnej nekróze pečene. Možno predpokladať, že v dôsledku masívneho napadnutia infektov (zvyčajne pacientov, ktorí dostávali transfúzie krvi a krvných zložiek) v tele, je s vysokou pevnosťou imunitnú odpoveď typu IgM-odpoveď, ktorá je len málo ovplyvnená vplyvom T buniek a vedie k zablokovaniu vírusu v situ a následne k smrti infikovanej bunky. Vzhľadom k tomu, že je masívny invázie vírusu dochádza k masívnej deštrukcii a epitelové tkanivá Due znázornené na mechanizmoch schéme.

Klesajúci počet T-buniek, a to najmä u pacientov v kóme, a paréza funkčnú schopnosť lymfocytov (rozetování opraženie RBTL a RTML, žiadne prerozdeľovanie subpotgulyatsiyah T-lymfocyty a zvýšenou priepustnosťou lymfocytových membrán druhotný javy vzhľadom toxické účinky na imunokompetentné metabolitov buniek a neúplné medziprodukty metabolizmu radikálmi.

Na záver je potrebné zdôrazniť, že vyššie uvedená hypotéza patogenézy závažných foriem ochorení môže byť rozšírený na prípady vírusovej hepatitídy s priaznivým samozrejme zostať iba funkcie, že všetky odkazy v patogenéze teda uvedomil kvalitatívne inú úroveň. Na rozdiel od malígny formy, s priaznivým priebehu vírusovej hepatitídy peroxidácie lipidov amplifikovanej nie je tak významná: aktiváciu kyseliny hydroláz vedie iba k obmedzenej autolyzát nevýznamnými antigénneho komplexu uvoľnenie teda bez masívnej autoaggression. To znamená, že všetky odkazy v patogenéze pri priaznivom výsledku sa vykonávajú v rámci prebiehajúcej štrukturálnej organizácii pečeňového parenchýmu a primeranosť ochranných systémov, a tento proces nemá takú ničivú silu, rovnako ako v fulminantnej hepatitídy.

Symptómy malígnej hepatitídy

Klinické príznaky zhubných foriem závisí na prevalenciu hepatitídy masívne pečeňovej nekrózy, rýchlosť vývoja, fázu patologického procesu. K rozlíšenie počiatočného obdobia choroby, alebo prekurzory obdobie, v čase masívnej nekróze pečene (ktorý zvyčajne zodpovedá stavu precoma), a obdobie rýchlo postupujúcej dekompenzácia pečene funkcií klinicky prejavený, kóma a kóma I II.

Ochorenie sa často začína prudko - telesná teplota stúpa na 38-39 ° C, je letargia, adynamia, niekedy ospalosť, nasledujú záchvaty úzkosti alebo motorické vzrušenie. Dyspeptické poruchy sú vyjadrené: nauzea, vracanie (často opakované), niekedy hnačka. Nie všetky tieto príznaky sa však objavia v prvý deň ochorenia. Medzi pacientmi, ktorí sme pozorovali, bol akútny nástup takmer 70%, opakované zvracanie bolo zaznamenané na polovicu, úzkosť s záchvatmi ospanlivosti - u 40%, hnačka - u 15% pacientov. V niektorých prípadoch boli príznaky intoxikácie na začiatku neprítomné a začiatok žltačky bol považovaný za nástup ochorenia. Trvanie obdobia pred žltačkou s malígnou formou je malé: až do 3 dní - u 50% až do 5 dní - u 75% pacientov.

Pri výskyte žltačky sa stav pacientov rýchlo zhoršuje: príznaky zvýšenia intoxikácie, zvracanie sa stáva časté as prídavkom krvi. Žltačka je sprevádzaná rýchlym progresívnym hemoragickým syndrómom, veľkosť pečene klesá a príznaky kardiovaskulárneho zlyhania.

Neuropsychiatrické poruchy. Hlavným a najčastejším klinickým príznakom vývoja malígnej formy u malých detí je psychomotorická agitácia, v ktorej dochádza k ostrým obavám, nezabudnutému plaču, kričať. Útoky trvajú celé hodiny, obvykle sa vyskytujú v noci. Dieťa spěchá, pýta sa na jeho ruky, hľadá matku prsia, snaží sa sania s chamtivosťou, ale okamžite s výkrikom odmieta jeho hruď, zaklopí, otočí hlavu. Príčinou tohto vzrušenia je s najväčšou pravdepodobnosťou porážka subkortikálnych centier, ktoré sa prejavujú v počiatočných štádiách ochorenia prostredníctvom odbúrania subkortikálnych a bazálnych ganglií. Pri vývoji a prehĺbení zlyhania pečene a rozvoji hepatálnej kómy sa vyvíja brzdiaci proces, ktorý sa rozširuje na subkortikálne uzliny, mozgový kmeň a mozgovú kôru.

Frekvencia klinických symptómov v rôznych obdobiach malígnej formy vírusovej hepatitídy (%)

Klinický príznak	Perióda
	Nástup ochorenia	Kóma	Kóma
Ochabnutosť	100	100	100
Zhoršenie chuti do jedla, Anhexia	42.2	100	100
Opakované alebo opakované zvracanie	44.4	66.6	97.7
Zvracanie s prídavkom krvi	17.7	66.6	86.6
Znepokojovať	64.4	86.6	95.5
Inverzia spánku	26.6	42.2	64.4
Yelping	26.6	44.4	66.6
Konvulzívny syndróm	22.22	53.3	84.6
Zvýšená telesná teplota	48.8	31.3	46.6
Tachykardia	45.4	81.5	85.2
Toxické dýchanie	13 3	55.5	86.6
Hemoragické erupcie	40	62.2	66.6
Roztieranie tkanív	17.7	33.3	41.5
Distenzia	26.6	64.4	91,5
Ascites	-	4.4	8.8
Pečeňový zápach	-	28.8	40.0
Symptóm prázdneho hypochondria	-	6.8	60.4
Anúria	-	_	31.1
Prízemný	-	-	15.5
Pľúcny edém	-	-	13.5

U starších detí a dospelých, medzi príznaky indikujúce zapojenie CNS, treba poznamenať nestabilitu psychiky, podráždenosť, dezorientáciu v čase a priestore. Staršie deti sa môžu sťažovať na záchvaty túžby, poklesy pamäti, poruchy rukopisu. Ďalšiu progresiu týchto symptómov môže sprevádzať akútna psychóza a deliriózny stav s motorickým vzrušením, deliériom a halucináciami. V konečnom štádiu ochorenia sa pozoruje stav vzrušenia a kŕče.

Podľa výskumu, deti v prvých mesiacoch života, zmeny v centrálnom nervovom systéme, ktoré sú charakterizované výskytom symptómov, ako je úzkosť, výkriky, ospalosť, trasúce sa brady, tonickoklonické záchvaty, av pokročilých prípadoch otmechatis zníženie šľachových reflexov, poruchy vedomia a často - vznik rôzny patologické reflexie (proboscis, symptóm Babinského, zastavenie klonu).

Charakteristické pre malígnu formu u dospelých "tlmiaceho tremoru", ktorý mnohí autori pripájajú k rozhodujúcemu pri diagnostike blížiacej sa hepatickej kómy, sa u malých detí nepozoruje. Zvyčajne majú nedobrovoľné chaotické zášklby prstov, menej často kefy. Mnohé z týchto symptómov, ktoré poukazujú na porážku centrálneho nervového systému, sa objavujú ešte pred objavením predkomatózneho stavu, ale najčastejšie a najčastejšie sa vyskytujú v období komatózy.

Zvracanie je charakteristickým znakom malígnej formy hepatitídy. Ak sa v vírusových formách vírusovej hepatitídy vyskytne vracanie v období pred zheltushnom, potom sa u pacientov s malígnou formou opakuje počas celého ochorenia. Okrem toho u malých detí dochádza k častým regurgitáciám. Na začiatku ochorenia sa zvracanie zvyčajne vyskytuje po požití potravy, vody alebo lieku, potom sa objaví spontánne, často sa farba kávy. Prímes krvi vo zvracoch sa pozoruje iba u pacientov s malígnou formou. Tento príznak naznačuje výskyt závažných porúch v systéme zrážania krvi. Zmes krvi môže byť na začiatku zanedbateľná, tmavohnedá farba sa zaznamená iba v jednotlivých častiach zvracania, takže tento dôležitý príznak niekedy nie je zaznamenaný. Pri bohatom žalúdočnom a črevnom krvácaní, ktoré sa zvyčajne vyskytujú na úrovni klinických prejavov malígnej formy, sa zvracať škvrny intenzívnejšie a získavajú tmavohnedú farbu. Tiež sa objaví tmavá dechtová stolička. Medzi deťmi, ktoré sme pozorovali, bolo zrejmé opakované zvracanie, vracanie s prídavkom krvi - u 77%, dechtová stolica (melena) - u 15%.

Okrem toho sa objavilo krvácanie z nosa, menšie krvácanie a dokonca aj ekchymóza na koži krku, trupu, menej často na končatinách.

Môžu sa vyskytnúť krvácania v sliznici dutiny ústnej dutiny a krvácanie z maternice. V srdci hemoragického syndrómu leží ostré porušenie syntézy koagulačných faktorov a poškodenia krvných ciev v pečeni. Veľká dôležitosť je spojená s koagulopatiou konzumácie (intravaskulárnou koaguláciou), ktorá prebieha na pozadí zvýšenej aktivity faktorov prokoagulácie. Predpokladá sa, že sa spôsob vykonáva koagulopatii hlavne tromboplastínového, sa uvoľňuje z nekrotických hepatocytov a prípadne vírusy vplyv na endoteliálne bunky a krvné doštičky.

Hemoragický syndróm môže byť považovaný za typický znak malígny formy hepatitídy B. Podľa výskumu, hemoragickej vyrážka na koži a viditeľné sliznice boli prítomné u 66,6% pacientov a boli zistené vo všetkých prípadoch s právnou výsledok morfologické štúdie krvácanie do vnútorných orgánov: často - pod pohrudnice, v epikardu, podstata mozgu, pľúc, pečene, žalúdka a čriev, aspoň - v obličkách, slezine, týmusu, a niekedy aj v nadobličkách, pankrease, srdcového svalu a okružia.

Pečeňový zápach (fetor Peach) môže byť tiež považovaný za patognomický nález malígnej formy ochorenia. Obvykle sa podobá vôňu čerstvej surovej pečene. Najlepšie je chytiť, keď pacient dýcha, ale má rovnakú vôňu ako moč, zvracať, kontaminované bielizeň. Predpokladá sa, že toto označenie je spôsobené porušením metabolizmu metionínu, v dôsledku čoho sa metylmerkaptán v krvi vyznačuje charakteristickým zápachom. Vzhľad vône takmer vždy naznačuje vážne poškodenie pečene, ale nestane sa vo všetkých prípadoch malígnych foriem hepatitídy. Tento príznak sa pozoruje iba u tretiny pacientov.

Horúčka sa zvyčajne vyskytuje v terminálnom období malígnych foriem, ale niekedy sa objavuje v čase akútnej redukcie veľkosti pečene, čo nám umožňuje premýšľať nad vzťahom medzi nárastom telesnej teploty a rozpadom pečeňového parenchýmu. U našich pacientov s malígnym ochorením bola zaznamenaná horúčka v 46,6% prípadov. Teplota tela dosiahla 40 ° C a viac. V terminálnom období bola horúčka perzistentná a nereagovala na antipyretické látky. Môžeme predpokladať, že hypertermia u týchto pacientov bola dôsledkom vážneho poškodenia diencefalickej oblasti s porušením funkcie termoregulačného centra.

U niektorých pacientov sa ochorenie môže vyskytnúť pri normálnej telesnej teplote. Niekedy je výskyt horúčky spojený so stratifikáciou interkurentnej choroby - akútnym respiračným ochorením, zápalom pľúc atď.

Povaha horúčky v malígnej forme svojou povahou nemá špecifické črty. Najčastejšie sa telesná teplota zvyšuje postupne alebo postupne. Existujú prípady, v ktorých rýchlo stúpa na vysoké hodnoty.

Bolestivý syndróm možno pripísať skorým príznakom vzniku malígneho ochorenia. Dospelí sa zvyčajne sťažujú na tupú, bolestivú bolesť v správnom hypochondriu. Niekedy dochádza k ostrým bolestiam, ktoré môžu v niektorých prípadoch pripomínať napadnutie cholelitiázou alebo akútnou apendicídou. Výskyt bolesti u malých detí je v prvom rade dôkazom akútnej úzkosti a periodického kričania, pri pokuse o palpáciu pečene je úzkosť z motorov a výkrik sa zvyšuje.

Príčiny bolesti sú s najväčšou pravdepodobnosťou nekrózou a autolytickým rozpadom pečeňového parenchýmu. Menej dôležitá je zrejme porážka žlčových ciest, kapsuly a pankreasu.

Akútne zníženie veľkosti pečene je jedným z najcharakteristickejších znakov vyvíjajúcej sa malígnej formy. U zomrelých sa zistilo zníženie hmotnosti orgánu o 1,5-2 alebo dokonca 3 krát. Je dôležité venovať pozornosť rýchlosti znižovania veľkosti pečene a jej konzistencii. V najskorších štádiách vývoja ochorenia sa pečeň ešte zvyčajne zväčšuje, ale stáva sa menej hustá, dokonca aj v cestách, v konzistencii. Ďalej začína rýchly pokles pečene a jeho rýchlosť odráža dynamiku vývoja masívnej nekrózy hepatického parenchýmu, jeho rozpadu a autolýzy. V prípadoch, ostroprotekayuschih malígny formy veľkosti pečene sa zvyčajne znižuje pomerne rýchlo, doslova v priebehu 12-24 hodín, s dutým hromu počas choroby - postupne, trhané, každý ďalší redukcia v tele je sprevádzaný zvýšeným príznakov intoxikácie. Niekedy pri akútnom ochorení nie je zníženie veľkosti pečene tak rýchlo - do 2-3 dní; v niektorých prípadoch, k detekcii tento proces zlyhá s fulminantnej, ako na prijatie veľkosti pečene sú malé (hrana nej nahmatať na rebrovej oblúka a má testovatoy konzistencia). Zníženie veľkosti pečene sa zvyčajne zaznamenáva v prípadoch hepatálnej kómy pri chronickej hepatitíde. Táto okolnosť musí byť zohľadnená pri diagnostike malígnych foriem.

Žltačka pri výskyte malígnej formy ochorenia sa rýchlo zvyšuje a dosiahne maximum v období komatózy. Avšak aj malígne formy sa vyskytujú pri relatívne slabo exprimovanom ikterizme. Zvyčajne sa to stane, keď fulminantnej ochorenie, kedy dochádza k masívnej nekróza v primárnom, preicteric obdobie choroby, ale občas mierne žltačka stane a subakútnej formy rakoviny. Avšak u takýchto pacientov na samom začiatku ochorenia je žltačka jasne vyslovená, potom pred začiatkom kómy začne klesať a v období komatózy môže byť už slabá. V zriedkavých prípadoch, s malígnymi formami, je možné zaznamenať aj rekurentnú povahu žltačky.

Posúdenie závažnosti žltačky ako index, treba zdôrazniť, že prvý rok života v krvi priemerným obsahom bilirubínu v malígnych foriem, výrazne nižšia ako u starších detí s podobnými formami ochorenia. Takže podľa našich údajov bol u malých detí tento indikátor vo výške malígnej formy v rozmedzí 137-222 μmol / l, zatiaľ čo u starších detí to bolo viac ako 250 μmol / l rovnakými formami.

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme sú pozorované u všetkých pacientov s malígnym ochorením. Zvyčajne sa vyznačujú prejavom tachykardie a poklesom arteriálneho tlaku - menej často systolickým, častejšie diastolickým. V kóme môže dôjsť k poklesu kardiovaskulárnej aktivity podľa typu kolapsu. Vo výške klinických prejavov dochádza niekedy k narušeniu rytmu pulzu vo forme extrasystolu v kombinácii s tachykardiou. Predpokladá sa, že predčasný vzhľad II tónu v dôsledku zrýchleného vyprázdňovania srdca ("knocking dagger") je typický pre malígne formy. Tento jav sa javí ako dôsledok hrubého porušenia kontrakčného procesu v srdcovom svale.

S progresiou malígnej formy v jej terminálnom štádiu sú zmeny v kardiovaskulárnom systéme často sprevádzané kardiopulmonálnym zlyhaním, čo dokazuje rastúca bledosť, cyanóza, pľúcny edém.

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme u pacientov s malígnymi formami možno na jednej strane vysvetliť extrakardiálnym účinkom v súvislosti s. Porážka centrálneho nervového systému (stredný a podlhovastý mozog), ako aj autonómny nervový systém; a na druhej strane vývoj hepatokardiálneho syndrómu pri hepatálnej insuficiencii spôsobenej metabolickými poruchami myokardu (energeticky-dynamické srdcové zlyhanie spôsobené porušením metabolizmu ATP).

Avšak bez ohľadu na mechanizmus kardiovaskulárneho poškodenia v praxi je dôležité vedieť, že výskyt tachykardie vírusovej hepatitídy je prognosticky nepriaznivým znakom.

Elektrokardiografické zmeny v malígnej forme sa prejavujú sploštenosťou a spúšťaním T-vlny, predĺžením QT integrovaného a často pri vynechaní ST-intervalu.

Patologické zmeny srdca sú charakterizované dilatáciou dutín a hrubými dystrofickými procesmi v myokarde.

Zmeny na strane dýchacích orgánov u pacientov s malígnou formou spočívajú vo výskyte dyspnoe (toxické hlučné dýchanie); Ako sa komáma prehlbuje, dýchanie sa stáva prerušovaným, ako Kussmaul alebo Cheyne-Stokes. V terminálnom štádiu môže byť dýchanie prudko znížené. Vyskytuje sa a rýchlo sa rozvíja pľúcny edém. U takýchto pacientov sa počúva veľké množstvo rôznych vlhkých, mokrých jamiek, z úst a nosa sa vypúšťa spenová kvapalina, niekedy s prídavkom krvi (hemoragický pľúcny edém).

Pre diagnostiku je obzvlášť dôležité, aby zmeny na strane respiračných orgánov u pacientov s malígnou formou vo forme toxickej dýchavice sa často objavili v najskorších štádiách vývoja nekrózy pečene.

Zmeny v obličkách sa pozorujú u všetkých pacientov s malígnou formou. Denné množstvo vylúčeného moču je významne znížené už v raných štádiách ochorenia, čo má diagnostický význam. Niekedy s progresiou procesu môže dôjsť k anúrii. V týchto prípadoch má ochorenie spravidla zlé prognózu. A naopak, nárast diurézy, najmä polyúrie, možno považovať za priaznivý prognostický znak, osobitnú krízu, po ktorej začína postupné oživenie.

Spolu so znížením vylučovanie moču, malígny formy možno pozorovať mierny nárast obsahu zvyškového dusíka pri súčasnom znížení obsahu inulínu a kreatinínu progresie hyponatriémia a hypokaliémia. Znížený renálny plasmotok a najmä glomerulárna filtrácia. Tieto zmeny možno interpretovať ako hepatorenálny syndróm. Veľký význam pri narušení funkčného stavu obličiek má hormonálna regulácia, najmä renín-angiotenzín-aldosterónový systém. Podľa výskumu u pacientov s malígnou formou je výrazne narušená syntéza, štiepenie a inaktivácia niektorých hormónov.

Zo strany nadobličkovej kôry sa zaznamená výrazná promineralokortikoidná orientácia so znakmi hyperaldosteronizmu. Akumulácia aldosterónu v krvi vedie k zadržaniu sodíka a draslíka, čo má za následok zvýšenie reabsorpcie vody v obličkách, čo spôsobuje jej zadržanie v tele. Klinicky sa to prejavuje pastóznosťou tkanív a dokonca aj ascitmi. Avšak edematózny-ascitický syndróm sme pozorovali len v subakutívnom priebehu malígnej formy. V prípadoch s akútnym priebehom ochorenia sa vyskytla aj renálna dysfunkcia, ale nebol žiadny edematózny-ascitický syndróm.

Malo by sa predpokladať, že porušenie funkcie obličiek u pacientov s malígnymi formami je spôsobené mnohými faktormi. Medzi nimi významné miesto patrí k morfologických zmien v parenchýme nochek, ktorý zrejme spôsobené tak s imunologické reakcie iniciované vírusom, a toxické účinky mnohých produktov narušené metabolizmu. Dôležité a funkčné (väčšinou mimorežné) poruchy súvisiace s akumuláciou aldosterónu a antidiuretického hormónu hypofýzy v krvi. Dôležitú úlohu zohráva metabolická acidóza a poruchy rovnováhy vody a elektrolytov, ako aj rýchlo sa rozvíjajúca hypoproteinémia.

Tak, pacientov s malígnym forme klinických symptómov najviac konštantný - miešanie opakované zvracanie zmieša s krvou, tachykardia, toxický dychu, nadúvanie, označený hemoragickú syndróm, horúčka a zníženie diurézy dôležité zdôrazniť, že príznaky, ako je zvracanie typ kávová usadenina, spánok inverzie, konvulzívne syndróm, hypertermia, tachykardia, toxický zápach dychu pečene, zníženie veľkosti pečene sú pozorované iba v malígnych foriem ochorení. Po týchto príznakoch alebo súčasne s nimi prichádza výpadok vedomia s charakteristickým klinickým obrazom pečeňovej kómy.

Diagnóza malígnej hepatitídy

Pre včasnej diagnostiky zhubných foriem majú prebehu hodnotu frekvencie žltačky a bilirubínu hladiny v sére. Keď malígny forma bilirubínu v krvi rýchlo zvyšuje a dosahuje maximum už pri 3-5 deň od začiatku žltačky. Zvlášť dôležité je rýchle zvýšenie sérových hladín nekonjugovaného bilirubínu. V dôsledku toho je pomer voľného bilirubínu na obsah konjugovaných frakcie prístupov jednotu, a niekedy aj viac ako jeden, zatiaľ čo u pacientov s ťažkou bez vývoja masívne nekróze pečene, toto číslo je vždy menší ako jedna. Avšak jeho veľkosť má prognostickú hodnotu iba v prípadoch vysokého obsahu celkového bilirubínu v krvnom sére; a závažnosť klinického obrazu sa musí brať do úvahy.

U malígnych foriem charakteristických bilirubínu-enzymatickou disociáciou - s vysokou hladinou bilirubínu v sére dochádza k poklesu cytoplazmatickej činnosti, mitochondrií, lyzozómovej a ďalších enzýmov. Tento proces je spojený s rozpadom pečeňového parenchýmu, a teda tým, že stanovenie aktivity enzýmov s odlišným subkletochnoylokalizatsiey, možno nastaviť nielen umiestnenie primárnej štruktúry poranenia hepatocytov, ale tiež krok, pri ktorom sa bunky porúch napätia ireverzibilné.

Podľa štúdie, aktivita všetkých cytoplazmatických, mitochondriálnych a lysozomálnych enzýmov je najvyšší na začiatku malígnych foriem ochorení v budúcnosti, s rastom toxické príznaky a znížiť veľkosť pečene, ich aktivita rýchlo klesá. Dynamika činnosti spadá významne odlišný skupín enzýmov, čo odráža stav rôznych subcelulárnu štruktúr. Podstatou tohto rozdielu je, že aktivita lyzozomálnych enzýmov ako zníženie veľkosti pečene obzvlášť rýchlo klesá v období hlbokého pečeňového kómy vo všeobecnosti nie je detekovaný, zatiaľ čo aktivita mitochondriálnych a cytoplazmatických enzýmov znižuje pomaly, a to aj bezprostredne pred sérum smrti stanovená zvýšená aktivita týchto enzýmov. Naše údaje naznačujú, že smrť hepatocytov v malígnych foriem, dochádza v dôsledku vyčerpania lysozomálnej enzýmových systémov, a neskôr úplne neusporiadaného mitochondriálnej enzýmového systému, najdlhšia zachovalé funkčné kapacity cytoplazmatické matrice.

Vysoko informatívne a lipidogramové indexy. U pacientov s malígnou formou sa výrazne zníži obsah beta-lipoproteínov, triglyceridov, voľného cholesterolu a esteru viazaného na cholesterol. Znižuje sa esterifikačný pomer cholesterolu. Zvlášť významné beta lipoptroteidy ktorého obsah začne klesať už vo veľmi skorých štádiách masívny nekróze pečene, pri klinické prejavy a normálne biochemické parametre ešte uviesť konkrétne závažnosti ochorenia pečene.

Pomocná hodnota pre diagnostiku malígnej formy hepatitídy môže mať zmeny v periférnej krvi. Pri malígnych formách už v počiatočných štádiách je často stredne závažná anémia mikrocyklického charakteru, je sledovaná presná tendencia k poklesu množstva hemoglobínu a trombocytov. Z bielej krvi je častejšie zaznamenaná leukocytóza, výraznejšia v období predkomatózy; charakterizovaná neutrofilmi s posunom (niekedy na mladé formy a myelocyty), lymfopéniou a eozinopéniou; ESR sa spravidla znižuje.

Na včasnú diagnostiku malígnych foriem je tiež dôležité zistiť vo voľnom obehu protilátky proti povrchovému antigénu - anti-HBs. Podľa výskumu boli anti-HB často detegované už v počiatočných štádiách malígnych foriem, zatiaľ čo u benígnych ochorení boli zistené nie skôr ako 2-3 mesiace po nástupe hepatitídy.

[12], [13], [14], [15], [16],

Liečba malígnych foriem vírusovej hepatitídy a hepatálnej kómy

Pacienti s fulminantnou hepatitídou a hepatálnou kómou majú byť liečení v oddelení intenzívnej starostlivosti v klinike infekčných chorôb alebo v špecializovanom hepatologickom centre.

V strave pacientov je obsah proteínov výrazne obmedzený - až na 0,5 g / kg za deň, po ktorom nasleduje zvýšenie stavu, keď sa stav zlepšuje na 1,5 g / kg. S rozvojom pečeňovej kómy sú proteíny a tuky úplne vylúčené z stravy. Po odchode pacienta do stavu komatózy sa obsah bielkovín v strave postupne zvyšuje na 20 g a ďalej na 40 až 50 g, a to najmä kvôli mliečnym výrobkom. Energetická hodnota dennej stravy je 900-1200 kcal. Ovocné a zeleninové šťavy, vývar z divokej ruže, želé, želé, med, slizy, smažený tvaroh, krémové neodolené maslo. Podávajte pacientovi každé 2 hodiny; jedlo sa podáva v strouhanom druhu.

Deň zabezpečujúci energetické potreby tela pre kómu je parenterálne podanie 10% roztoku glukózy. Pri zachovaní aktívneho prehĺtania je pacientovi predpísaný 20-40% roztok glukózy, ovocné a zeleninové šťavy na pitie.

Na enterálnu výživu sa používajú formulácie obsahujúce arginín, purínové nukleotidy, omega-3 mastné kyseliny. Enterálna výživa prispieva k ochrane ochrannej bariéry črevnej sliznice, ktorá zabraňuje premiestňovaniu patogénnych mikróbov do cievneho lôžka.

Dekontaminácia čreva sa vykonáva. Za týmto účelom, pacienti vysoké čistiace klystíry, výplach žalúdka a opakované podávať enterálne antibakteriálne:. Polosyntetické penicilíny, aminoglykozidy, metronidazol atď čreva dekontaminácia pacientov fulminantnej hepatitídy znižuje výskyt komplikácií infekggionnyh na 20%.

Neexistuje žiadna etiotropická liečba fulminantnej vírusovej hepatitídy. Použitie rekombinantných preparátov interferónu-alfa v imunobatogenéze shibu akútnej submisívnej a masívnej nekrózy pečene je neúčinné.

Detoxikácia je na prvom mieste pri liečbe pacientov s hepatálnou encefalopatiou a kómou. V tomto prípade sa kombinuje parenterálne podávanie roztokov s nízkou koncentráciou glukózy a polyóniových kryštaloidných roztokov. Účinné kombinácie hemodýzy, roztoku glukózy a roztokov polyóniových kryštálov. S ohľadom na vznikajúce v ostrom masívnej nekróze porúch pečene cirkulácie, vytvára podmienky pre rozvoj "kal" erytrocyty následnú trombózu a šírené zvýšiť autolýza pri liečbe pacientov s pečeňovým kóme sú pridané zavedením roztok nízkomolekulárne dskstrana - reopodiglyukina. Podľa AA Mikhaylenka a V.I. Pokrovský (1997), ktorá je súčasťou programu liečby pacientov s pečeňovým kómy prispel výstup reopodiglyukina z kómy boli 4 z 5 pacientov liečených v porovnaní s 3. 14, neobdržali drogu.

Boj edém mozgu vykonáva intravenóznou aplikáciou 20% roztoku manitolu - jeho funkciu u pacientov s cirhózou kómu zvýšeného podielu preživších od 5,9 do 47,1%.

Pri zohľadnení porúch vodnej elektrokolity pri fulminantnej nedostatočnosti je potrebné kontrolovať hladinu draslíka a správnu hypokalémiu.

Treba mať na pamäti, že infúznej terapie u pacientov s malígnym formy hepatitídy by malo byť vykonané pod prísnou kontrolou diurézy, pretože nadmerný zavedenie kvapaliny sa stáva jednou z príčin opuchu mozgu, ktorý nastane, keď zlyhanie komatogennoy pečene.

V súvislosti s pádom funkcie detoxikácie pečene musí byť kompenzovaná liekom. Jedným z nich je domáca droga. Toto IV infúzne liečivo je vyvážený izotonický detoxikačný infúzny roztok založený na kyseline jantárovej. Má antihypoxické a antioxidačné účinky. Reamberin aktivuje antioxidačný systém enzýmov a inhibuje procesy peroxidácie lipidov v ischemických orgánoch a poskytuje membránovo stabilizačný účinok na bunky mozgu, pečene a obličiek; má navyše mierny diuretický účinok.

Jedným z sporných momentov intenzívnej terapie pri podmienkach komatózy je použitie glukokortikoidov. Od uverejnenia diela H Ducciho a k. Catz v roku 1952 sa stalo povinnosťou vymenovať glukokortikoidy pri komatogénnom zlyhaní pečene. Mnohí vedci zaznamenali vysoké riziko nežiaducich účinkov glukokortikoidov - stimuláciu proteínového katabolizmu s rastom azotémie, rozvoj septických komplikácií a gastrointestinálnych vredov.

K. Mayer (2000) verí, že glukokortikoidy pri fulminantnej hepatitíde sú kontraindikované.

Podľa klinických pozorovaní, v pediatrickej praxi, vymenovanie glukokortikoidov pacientom s malígnou formou vírusovej hepatitídy, predovšetkým pred vznikom kómy, prináša pozitívny výsledok a prispieva k prežitiu pacientov. Odporúča sa uskutočniť krátky (7 - 10-dňový) priebeh hormonálnej liečby, pričom maximálna dávka glukokortikoidov sa predpíše 1 až 2 dni, po ktorej nasleduje výrazné zníženie dávky lieku počas 4 až 7 dní.

Vzhľadom k patogenetické role proteolytických enzýmov vo vývoji fulminantnej hepatitídy autolýzou počas liečby v malígnych foriem vírusovej hepatitídy, zahŕňajú inhibítory proteolýzy: aprotinín (trasilol, gordoks, contrycal) v dávkovacom režime, veku.

Jednou z metód liečby hepatickej kómy je anestézia centrálneho nervového systému, založená na použití oxybutyrátu sodného. Táto droga nielenže odstraňuje psychomotorickú agitáciu, ale tiež spomaľuje rýchlosť progresie kómy. V srdci anestetickej ochrany centrálneho nervového systému je pravdepodobné, že anestetikum preruší začarovaný kruh patologických impulzov zo stredu do periférie, ktorý sa vyvíja s komatogénnou hepatálnou insuficienciou.

V stave komatózy sa hemostáza koriguje heparínom, fibrinogénom, kyselinou aminokapronovou a transfúziou čerstvo zmrazenej plazmy. Mechanizmus terapeutického účinku plazmy je spojený s detoxifikačným účinkom, korekciou deficitu plazmatických proteínov, ktorý prispieva k zabezpečeniu transportu, k onkotickej funkcii krvi ak normalizácii metabolických procesov. Môžete tiež použiť koncentrované roztoky albumínu a proteínu (komplex všetkých proteínových frakcií plazmy). Vďaka svojmu hemodynamickému účinku prekračujú natívnu plazmu, čo ich uprednostňuje pri liečbe hemodynamických porúch, cerebrálneho edému, pľúcneho edému.

Na liečbu pacientov s fulminantnou hepatálnou insuficienciou sa použili extrakorporálne metódy detoxikácie, ako je dialýza a hemoperfúzia sorbentu (hemosorpcia). Tieto metódy výrazne znižujú prejavy encefalopatie pri chronických ochoreniach pečene, ale sú neúčinné u pacientov s fulminantnou hepatitídou.

Použitie vysokej objemovej plazmaferézy s nahradením 1 liter / hod plazme po dobu 3 dní zlepšuje hemodynamické parametre a prietok krvi mozgom, znižuje príznaky encefalopatiou hladín bilirubínu v sére a normalizácii protrombínového času u pacientov s fulminantná zlyhanie pečene. Neexistuje však žiadne zníženie úmrtnosti.

Umelá pečeň s malígnou hepatitídou

Ako umelá pečeň sa používajú ľudské bunky hepatoblastómu a hepatocyty ošípaných. Plazma alebo krv pacienta s fulminantnou hepatálnou insuficienciou prechádza sieťou tenkých priepustných kapilárnych trubíc umiestnených v komore obsahujúcej kultúru hepatocytov. Účelom použitia umelého pečene je vytvoriť podmienky na obnovenie funkcií pečene pacienta alebo jeho nahradenie pri príprave transplantátu darcovského orgánu.

V poslednej dobe sa začalo používať umelé pečeň a je potrebné vypracovať mnoho technických aspektov a parametrov. Uvádza sa, že pri použití systému s hepatocytmi ošípaných u pacientov s fulminantnou hepatálnou insuficienciou dochádza k poklesu intrakraniálneho tlaku a štádia encefalopatie.

Musí sa určiť, či sa na obnovenie funkcie pečene pacienta môže použiť umelá pečeň, alebo bude to iba paliatívna metóda, ktorá umožní čas na prípravu a vykonanie transplantácie pečene.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Transplantácia pečene s fulminantnou hepatitídou

Transplantácia pečene sa vykonáva u pacientov s fulminantnou hepatitídou s vývojom kómy, ktorá nereagovala na terapeutickú liečbu. Účelom transplantácie je dočasná náhrada pečeňových funkcií pacienta za obdobie regenerácie a regenerácie orgánov.

Prvá transplantácia pečene bola vykonaná T. Starzlom v roku 1963. V súčasnosti je transplantácia pečene pravidelne vykonávaná v mnohých lekárskych špecializovaných strediskách v zahraničí av našej krajine.

Prakticky vo všetkých prípadoch hovoríme o ortotopickej transplantácii, t. J. Transplantácii pečene darcu do miesta vzdialenej pečene príjemcu.

Heterotopická transplantácia pečene, v ktorej sa darcovská pečeň umiestňuje do ľavej ileálnej fosílie ako ďalší orgán, sa v súčasnosti používa len v niektorých centrách na liečbu fulminantného zlyhania pečene.

Vyvinuté indikácie pre transplantáciu pečene, kontraindikácie, kritériá pre naliehavosť operácie, kritériá pre výber darcov na odber pečene. Po ukončení transplantácie pečene pacient vstúpi do chirurgickej transplantačnej oddelenia, kde priemerný pobyt v nekomplikovanej pooperačnej perióde je 3 týždne. Po prepustení z chirurgického oddelenia pacient prejde k ambulantnému pozorovaniu hepatologického terapeuta.

Základom terapie v posttransplantačnom období je adekvátna imunosupresia, ktorá zabraňuje odvrhnutiu transplantovanej pečene.

Podľa S.V. Gaultier a kol. (2007) viac ako 200 takýchto operácií bolo vykonaných od prvej transplantácie pečene v Rusku (14. Februára 1990) vrátane 123 detí vo veku od 6 mesiacov do 17 rokov. V prípade pacientov s fulminantnou vírusovou hepatitídou sa urgentne uskutočnilo niekoľko operácií transplantácie pečene. Autori zaznamenali vysokú mieru prežitia pacientov po transplantácii pečene a dosiahli 96,8%.

Je potrebné zdôrazniť, že transplantácia pečene je technicky zložitý veľký chirurgický výkon, ktorý je jedinou realistickou možnosť záchrany života pacienta s náhlou zlyhanie pečene pacienta v prípade absencie odpovede organizmu na terapeutické intervencie.

Použitie hepatoprotektívnych prípravkov obsahujúcich fosfolipidy sa javí ako sľubné pri komplexnej liečbe pacientov s malígnou vírusovou hepatitídou. Je potrebné, aby tieto lieky mali vysokú biologickú dostupnosť, to znamená, že boli pripravené na základe nanotechnológie. Príkladom takejto drogy je nanofosfolipol, vytvorený v laboratóriu nano-liekov Výskumného ústavu biomedicínskej chémie. VN Orekhovo. V nanofosfolipoch sú fosfolipidové molekuly v minútových granulách s veľkosťou 20 nm, zatiaľ čo všetky existujúce analógy prípravku (napríklad esenciálne) pozostávajú z makrozmerných častíc, ktoré sú o niekoľko rádov väčšie. Možno považovať za patogénne opodstatnené vymenovanie nanofosfolipu ako "membránového lepidla" na posilnenie bunkových membrán a zabránenie endotoxémie na bunkovej úrovni pri fulminantnej hepatitíde.