Posttransplantačné komplikácie

Kontraindikácie na transplantáciu

Absolútnou kontraindikáciou pre transplantáciu sú aktívne infekcie, novotvary (s výnimkou hepatocelulárneho karcinómu, obmedzené na pečeň) a tehotenstvo. Relatívne kontraindikácie sú vo veku nad 65 rokov, vážne funkčné poruchy a poruchy príjmu potravy (vrátane ťažkej obezity), infekcia HIV, zlyhanie viacerých orgánov, metabolické poruchy, vysoká pravdepodobnosť netransplantácie. Rozhodnutie o možnosti transplantácie pre pacientov s relatívnymi kontraindikáciami sa v rôznych zdravotníckych centrách líši; U HIV-infikovaných pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu, je použitie imunosupresívnych látok bezpečné a účinné.

[1], [2]

Odmietnutie po transplantácii

Odmietnutie pevných orgánov môže byť fulminantné, akcelerované, akútne alebo chronické (oneskorené). Tieto typy odmietnutia sa do istej miery prekrývajú v čase, líšia sa však histologickým obrazom. Symptomatológia rejekcie sa mení v závislosti od orgánu.

Fulminantná rejekcia začína do 48 hodín po transplantácii a je spôsobená už existujúcimi protilátkami viažucimi komplement na transplantované antigény (pre-senzitizácia). Po skríningu pred transplantáciou sa toto odmietnutie vyskytlo zriedkavo (1%). Hyperostrické odmietnutie je charakterizované trombózou malých ciev a infarktom transplantátu. Žiadna liečba nemá účinok, s výnimkou odstránenia transplantátu.

Zrýchlené odmietnutie sa začína 3-5 dní po transplantácii; jeho príčinou je prítomnosť už existujúcich nekompletných väzbových protilátok proti transgénnym antigénom. Zrýchlené odmietnutie je tiež zriedkavý výskyt. Histopatologicky sa vyznačuje bunkovými infiltráty s alebo bez cievnych zmien. Liečba spočíva v určení pulznej terapie s vysokými dávkami glukokortikoidov alebo v prípade vaskulárnych zmien antilymfocytmi. Použiteľná plazmaferéza, ktorá pomáha rýchlo odstrániť obehové protilátky.

Akútna odmietnutie je štepu deštrukcia od 6. Dňa pred 3. Mesiacmi po transplantácii, a je výsledkom T-sprostredkované oneskorené reakcie precitlivenosti na aloštěpu histokompatibilný antigénov. Táto komplikácia predstavuje polovicu všetkých prípadov odmietnutia, ku ktorým dochádza v priebehu 10 rokov. Akútne odmietnutie sa vyznačuje infiltráciou mononukleárnych buniek s rôznou závažnosťou krvácania, edému a nekrózy. Celková vaskulárna integrita sa zachováva napriek skutočnosti, že primárnym cieľom je endotelové cievy. Akútna rejekcia často prechádza opačným vývojom na pozadí intenzívnej imunosupresívnej liečby (napríklad pulzná terapia glukokortikoidmi a ALG). Po potlačení odmietavé reakcie značne poškodené diely sú nahradené vrúbľovania oblastí fibrózy, transplantačnej zvyšky funguje normálne, imunosupresíva dávka môže byť znížená na nízke, aloštěpu môže prežiť po dlhú dobu.

Chronické odmietnutie je dysfunkcia transplantácie, často bez horúčky, zvyčajne začína mesiace alebo roky po transplantácii, ale niekedy dokonca niekoľko týždňov. Dôvody môžu byť rozmanité a zahŕňajú odmietnutie skorú sprostredkovanú protilátkou, ischémia okolo transplantáciu, reperfúzneho poškodenia, toxicita drog, infekcia, cievne ochorenia (hypertenzia, hyperlipidémia). Chronické odmietnutie predstavuje druhú polovicu všetkých prípadov odmietnutia. Na rozširujúce neointimy skladajúci sa z buniek hladkého svalstva a extracelulárnej matrix (aterosklerózy po transplantácii), postupne s časom uzatvára dutinu cievy, čo má za následok ischémie a fibrózy čiastkový štepu. Chronické odmietnutie postupuje postupne napriek imunosupresívnej liečbe; žiadna liečba s preukázanou účinnosťou neexistuje.

Infekcie

Imunosupresíva, sekundárne imunodeficiencie, ktoré sprevádzajú orgánové poškodenie a chirurgické zákroky, spôsobujú, že pacienti sú náchylnejší na infekcie. Zriedkavejšie zdrojom infekcie sú transplantované orgány (napr. Cytomegalovírus).

Bežné znaky sú horúčka, často bez známok lokalizácie procesu. Horúčka môže byť príznakom akútneho odmietnutia, ale zvyčajne je sprevádzaná známkami dysfunkcie štepu. Ak tieto znaky chýbajú, potom je prístup rovnaký ako pri iných horúčkach neznámeho pôvodu; Doba nástupu symptómov a objektívnych znakov po transplantácii pomôže pri diferenciálnej diagnostike.

V prvom mesiaci po transplantácii, väčšina infekcií je príčinou nemocnice flóry a húb, ktoré infikujú ďalšie chirurgické pacientov (napr., Pseudomonas sp spôsobuje zápal pľúc, grampozitívne vyvolať infekciu v rane). Najväčšie obavy z hľadiska počiatku infekcií vyvolaných týmito baktériami, ktoré môžu infikovať štep alebo cievny systém do miesta stehu, čo vedie k vývoju mykotickej výdute alebo divergencia švu.

Oportúnne infekcie sa vyskytujú 1-6 mesiacov po transplantácii (pozri odkaz na liečbu). Infekcia môže byť bakteriálne (napr., Listerióza, nokardióza), vírusové (v dôsledku infekcie s cytomegalovírusu, vírusu Epstein-Barrovej, vírusu varicella zoster, vírusu hepatitídy B, a C) z húb (aspergilózy, Kryptokokóza, infekcie Pneumocystis jiroveci) alebo parazitárne (strongyloidózu, toxoplazmózy , trypanozómia, leishmanióza).

Riziko infekcie po 6 mesiacoch sa zníži na celkovú úroveň populácie u približne 80% pacientov. Asi 10% pacientov má komplikácie skoré infekcie, napríklad vírusové infekcie štepu metastatické infekcii (cytomegalovírusová retinitída, kolitída) alebo nádory vyvolané vírusom (hepatitída a hepatocelulárny karcinóm, ľudského papilloma vírusu, karcinóm bazálnych buniek). Pri ostatných pacientov vyvinúť chronickej rejekcie vyžaduje vysoké dávky imunosupresív (od 5 do 10%), a riziko vzniku oportúnne infekcie zostáva vysoká neustále.

Po transplantácii dostáva väčšina pacientov antibiotiká na zníženie rizika infekcie. Výber lieku závisí od individuálneho rizika a typu transplantácie; režim zahŕňa trimetoprim-sulfametoxazol 80/400 mg perorálne raz denne počas 4-12 mesiacov, aby sa zabránilo infekcii Pneumocystis jiroveci alebo infekciou močových ciest u pacientov s transplantáciou obličiek. Pacienti s neutropéniou predpísané chinolónových antibiotík (levofloxacínu 500 mg perorálne alebo intravenózne raz denne), aby sa zabránilo infekcii gramnegatívne flóry. Určenie inaktivovaných vakcín v posttransplantačnom období je bezpečné; riziko predepisovania živých oslabených vakcín by sa malo porovnávať s potenciálnym prínosom ich použitia, najmä u pacientov užívajúcich nízke dávky imunosupresív.

Poškodenie funkcie obličiek

Rýchlosť glomerulárnej filtrácie sa počas prvých 6 mesiacov po transplantácii orgánov znížila z 30 na 50% u 15-20% pacientov. Zvyčajne tiež vyvíjajú hypertenziu. Tieto poruchy sú typické pre príjemcov intestinálnych štepov (21%) a sú najmenej charakteristické pre transplantáciu srdca a pľúc (7%). Jej nespornou prínos je nefrotoxicita a diabetogénny účinky inhibítorov kalcineurínu, rovnako ako transplantácia obličiek po iktu časti, pre-transplantačnej zlyhaním obličiek alebo hepatitídy C. Použitie nefrotoxických liekov. Po počiatočnej redukcii sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie zvyčajne stabilizuje alebo klesá pomalšie; Riziko úmrtia sa však zvyšuje štyrikrát, ak nedôjde k následnej transplantácii obličky. Zlyhanie obličiek po transplantácii možno zabrániť skorým zrušením inhibítorov kalcineurínu, ale nie je známa bezpečná minimálna dávka.

Onkologické ochorenia

Dlhotrvajúci imunosupresia zvyšuje frekvenciu nádorov spôsobených vírusmi, najmä spinocelulárny (dlaždicových) a bazalióm, lymfoproliferatívne ochorenia (najmä B-buniek non-Hodgkinov lymfóm), anogenitálnej (vrátane krčka maternice) rakoviny, Kaposiho sarkóm. Liečba je rovnaká ako u pacientov, ktorí neprešli transplantáciou; pre nízke zníženie stupňa nádoru alebo pozastavenie imunosupresívnu terapia sa zvyčajne nie je nutné, ale agresívnych nádorov alebo lymfómov je odporúčané. V súčasnej dobe skúmame možnosť transfúzie čiastočne HLA-relevantné cytotoxické T-lymfocyty, ako možná liečba pre niektoré formy lymfoproliferatívne ochorenia. Takýmito pacientmi sa odporúča biopsia kostnej drene.

Ďalšie komplikácie transplantácie

Imunosupresíva (najmä kortikosteroidy a inhibítory kalcineurínu) zvyšujú resorpciu kosti a zvyšujú riziko osteoporózy u pacientov, ktorí majú podobné riziko pred transplantáciou (napr, v dôsledku zníženej fyzickej aktivity, užívanie tabaku a alkoholu, alebo už existujúce dysfunkciou obličiek). Hoci ich účel, a nie rutina úlohu v prevencii týchto komplikácií môže hrať vitamín D, bisfosfonáty, alebo iné antiresorpčný lieky.

Problémom u detí je narušenie rastu, najmä v dôsledku dlhodobej liečby glukokortikoidmi. Táto komplikácia môže byť kontrolovaná postupným znižovaním dávky glukokortikoidov na minimálnu úroveň, ktorá neumožňuje odmietnutie transplantátu.

Systémová ateroskleróza môže byť dôsledkom hyperlipidémie v dôsledku použitia inhibítorov kalcineurínu a glukokortikoidov; zvyčajne sa prejavuje viac ako 15 rokov po transplantácii obličky.

Choroba štepu proti hostiteľovi (GVHD-štep proti hostiteľskej chorobe) nastáva, keď aktivita darcovských T-lymfocytov smeruje proti vlastným antigénom príjemcu. BTPX primárne postihuje hematopoetické kmeňové bunky príjemcu, ale môže tiež ovplyvniť pečeň a transplantáciu tenkého čreva príjemcu