Transplantácia pečene: postup, prognóza

Transplantácia pečene je na transplantácii pevných orgánov na 2. Mieste. Medzi indikácie patrí cirhóza pečene (70% transplantátov v USA, z ktorých 60-70% súvisí s hepatitídou C); fulminantná nekróza pečene (približne 8%); hepatocelulárny karcinóm (približne 7%); Biliárnej atrézia alebo metabolické poruchy, a to najmä u detí (asi 3%) a ďalšie cholestatická (napr., Primárne sklerotizujúcej cholangitída) a neholestaticheskie (autoimunitné hepatitída) poruchy (8%). U pacientov s transplantáciou hepatocelulárneho karcinómu je znázornené na nádoru menšie ako 5 cm alebo až 3 nádory menšie ako 3 cm (Milan kritérium) a pri niektorých typoch fibrolammelyarnyh nádorov. U pacientov s metastázami v pečeni je transplantácia indikovaná len s neuroendokrinnými nádormi v neprítomnosti extrahepatického rastu po odstránení primárneho nádoru.

Absolútne kontraindikácie zvýšeného vnútrolebečného tlaku (> 40 mm Hg ..) alebo nízky cerebrálneho perfúzneho tlaku (<60 mm Hg ..), sepsa, alebo v neskorších fázach metastázujúceho hepatocelulárneho karcinómu; všetky tieto stavy vedú k nepriaznivým výsledkom počas alebo po transplantácii.

Takmer všetky darcovské orgány sú získané z darcovských mŕtvol s búšiacim srdcom, vhodné pre systém ABO a veľkosť pečene. Každý rok, asi 500 transplantácií sú od žijúcich darcov, ktorí môžu žiť bez pravého laloku (pri transplantácii dospelého dospelých) alebo bez bočného segmentu ľavého laloku (v transplantácii dospelého dieťaťa). Výhody žijúceho darcu pre príjemcu zahŕňajú kratšiu dobu čakania, kratšiu dobu studenej ischémie pre implantované orgány a schopnosť optimalizovať čas transplantácie pre pacientov stav. Tieto nevýhody darcu je riziko úmrtia v pomere 1: 300 až 1: 400 (v porovnaní s 1: 3300 v zachytenie živých darcov obličky) a komplikácie (najmä únik žlče) vo 1/4 prípadov, kedy podiel resekcia, a nie segmentové resekcia. Žijúci darcovia sú vystavení riziku psychického tlaku. Množstvo orgánov sa získa od darcov, ktorí nie sú chorí srdca.

Rizikové faktory pre príjemcu spojené s transplantáciou (od žijúcich darcov alebo darcu nadstavby) zahŕňajú donorové vek nad 50 rokov; steatóza pečene; zvýšené hladiny pečeňových enzýmov, bilirubínu, alebo oba parametre súčasne; dlhodobý pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti; hypotenzia, ktorá vyžaduje použitie vazokonstrikčných liekov; hypernatriémia. Transplantácia od ženského darcu príjemcovi muža tiež zvyšuje riziko. Ale, ako nerovnováha medzi potrieb a zdrojov v transplantáciu pečene je dostatočne veľký (a pokračuje sa v dôsledku šírenia cirhózy spojené s hepatitídou), všetky orgány od darcov starších ako 50 rokov sú viac bežne používané a s krátkym studenej ischémie, orgány s mastnou infiltráciu a agentúr vírusovej hepatitídy (pre transplantáciu s cirhózou vyvolaných vírusovej hepatitídy). Medzi ďalšie technológie pre väčšie skupiny oddeľovacích prostriedkov zahŕňajú pečeňové štep Ak pečeň mŕtveho darcu sa rozdelí na pravej a ľavej lalok alebo pravý lalok a ľavý bočný segment (vykonané v alebo ex situ) a rozdelí sa medzi príjemcami; a domino transplantácie sa používa len zriedka, v ktorej sú darcovia pečene kadáverov transplantované do organizmu príjemcu s infiltratívny chorôb (napr., amyloidóza) a explantátu-Rowan choré pečeň transplantovaného starších pacientov, ktorí môžu žiť s chorými pečeňou, ale očakáva sa, že žiť dosť dlho na prejavenie nepriaznivých účinkov dysfunkcie štepu.

Napriek týmto novinkám zomrie mnoho pacientov čakajúcich na transplantácie. Pečeň úsporné techniky (mimotelové perfúznej suspenzia pestované plodiny pečene tsitov s dlhým polčasom rozpadu, alebo hepatómy bunkové línie), sú použité v niektorých centrách pre zachovanie života pacientov, ak neexistuje žiadny vhodný pečene alebo ťažká dysfunkcia vyriešený. Optimalizácia prideľovania dostupných orgánov pre pacientov z národného zoznamu sa vypočíta prognostický index, ktorý závisí na úrovni kreatinínu, bilirubínu, MHO (pre dospelých) a na vek, sérový albumín, bilirubín, MHO, zhoršenú schopnosť rastu (pre deti). U pacientov s hepatocelulárnym karcinómom tento parameter zahŕňa veľkosť nádoru a čakaciu dobu (zvyšuje sa pri každom zvýšení zložky). Pacienti s vyššími indexmi majú vyššiu pravdepodobnosť úmrtia a majú výhody pri získavaní orgánov od darcov zodpovedajúcich hmotnosti a systému ABO.

[1], [2]

Postup pri transplantácii pečene

Pečeň darcovských mŕtvol sa odstráni po laparotomickom vyšetrení brušnej dutiny, čo potvrdzuje absenciu ochorení orgánov v brušnej dutine, ktoré môžu interferovať s transplantáciou. Živí darcovia vykonávajú čiastočnú alebo segmentálnu resekciu. Implantovaná pečeň sa perfunduje a uchováva v studenom konzervárenom roztoku nie viac ako 24 hodín pred transplantáciou; s rastúcim časom uchovávania sa zvyšuje výskyt zlyhania štepu a poškodenie žlčových systémov ischemického typu.

Hepatektómiou v príjemcovi je najtraumatickejšia časť procedúry, pretože sa často vykonáva u pacientov s portálnou hypertenziou a poruchami zrážanlivosti krvi. Strata krvi počas chirurgického zákroku môže dosiahnuť viac ako 100 jednotiek, ale použitie kletoch-but-konzervačné zariadení a autotransfuzionnyh techník môže znížiť alogénne potreby transfúznej na 10-15 jednotiek. Po vytvorený hepatektomie anastomózy medzi suprahepatic vena cava "end-to-side" (postup «Piggy Back») štepu darcu a príjemcu dolnej dutej žily podľa typu. Potom sa vytvorí anastomóza medzi portálnymi žilami darcu a príjemcu, pečeňovými tepnami a žlčovými kanálikmi. Pomocou tejto technológie nie je potrebné používať umelé obehové zariadenie na priamu portálnu venóznu krv do systémového venózneho krvného obehu. Heterotopická umiestnenie pečeň zaručuje, že "viac" v pečeni a pomáha vyhnúť sa určité technické problémy, ale výsledky nie sú uspokojivé, takže táto technológia je stále v experimentálnom štádiu vývoja.

Kurzy imunosupresívnej liečby sa môžu líšiť. Typicky, v deň transplantácie menovaný monoklonálnu protilátku IL-2 receptora s inhibítorom kalcineurínu (cyklosporín alebo TACRO-Limus), mykofenolátmofetilu a steroidov. S výnimkou príjemcov s autoimunitnou hepatitídou sa u väčšiny pacientov dávka glukokortikoidov znižuje v priebehu niekoľkých týždňov a často ich príjem končí po 3 až 4 mesiacoch. V porovnaní s transplantáciou iných pevných orgánov vyžaduje transplantácia pečene určenie najnižších dávok imunosupresív.

Z neznámych dôvodov sa alotransplantáty pečene menej agresívne odmietajú ako alotransplantáty iných orgánov; hyperakutní rejekcie je slabší, než sa očakávalo u pacientov predtým citlivé na HLA a ABO antigény, a dávka imunosupresív môže často byť znížená relatívne rýchlo, a pričom je v skutočnosti zastavil. Väčšina prípadov akútneho odmietnutia prebieha ľahko a samo-zastavuje, zaznamenáva sa v prvých 3-6 mesiacoch a neohrozuje prežitie transplantátu. Faktory rizika odmietnutia je nízkemu veku príjemcu, pokročilý vek darcu, významné rozdiely v HLA-systému, dlhších chladných-ing ischemických a autoimunitné ochorenie; Najhorší stav výživy (napríklad alkoholizmus) má zrejme ochranný účinok.

Symptómy a objektívne znaky odmietnutia závisia od jeho typu. Symptómy akútnej rejekcie sa zaznamenali u takmer 50% pacientov; príznaky chronickej - v 2%.

Diferenciálna diagnostika akútnej rejekcie sa vykonáva vírusovej hepatitídy (napr., Cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej; recidivujúce hepatitídy B, C alebo kombinácia oboch), inhibítorov kalcineurínu intoxikácie, panvy otvormi. V prípade, že je diagnostika ťažko klinicky stanovená, odmietnutie môže byť diagnostikované perkutánnou punkčnou biopsií. Údajné odmietnutie je liečené intravenóznym podaním glukokortikoidov; antimykotický globulín a OKTZ sú lieky voľby v prípade, že glukokortikoidy nie sú účinné (u 10-20%). Retransplantácia sa uskutočňuje v prípade, že odmietnutie je refraktérne na imunosupresíva.

Imunosupresíva prispieť k rozvoju recidívy vírusových hepatitíd u pacientov, ktorí mali pred transplantáciou cirhózou spojenú s vírusovou hepatitídou. Hepatitída C sa opakuje u takmer všetkých pacientov; zvyčajne viremia a infekcia sa vyskytujú subklinicky, ale môžu byť príčinou akútnej hepatitídy a cirhózy. Zahŕňajú špecifické vlastnosti príjemcu (vyšší vek, typ HLA, hepatocelulárny karcinóm), darcov (vyšší vek, stukovatenie pečene, dlho, ischémia, žijúceho darcu), vírus (väčšia vírusovej záťaže, genotyp 1B, zhoršené reakcie rizikové faktory pre vývoj reinfekcie interferón) a faktory, ktoré vznikli po postupe (imunosupresíva dávky, liečba akútnej rejekcie a gluko-kortikoidy OKTZ, cytomegalovírusovej infekcie-ing). Štandardná liečba (viď strana 204) je neúčinná. Hepatitída B sa objavuje vo všetkých, ale je úspešne liečená imunoglobulínom a lamivudínom; koinfekcia s hepatitídou D, zrejme 1 m mu, poskytuje ochranu proti relapsu. , V

Včasné komplikácie (2 mesiace) transplantácia pečene zahŕňajú primárnej dysfunkcie u 5-15% prípadov, biliárna dysfunkcia (napr., Ischemická striktúra anastomózy, únik obštrukcie žlčovodu, vypršaní okolo T-trubka) 15 až 20%, trombózy vrátnice v 8-10%, pečeňové žilová trombóza v 3-5% (najmä u pacientov užívajúcich sirolimus), hubová pečeňové tepna alebo zlomiť psedoanevrizmu a pečeňové tepnu. Typickými príznakmi sú horúčka, g-účinnosť, zvýšená hladina pečeňových enzýmov.

Najčastejšie neskoré komplikácie sú stresy intrahepatálnych alebo anastomóznych žlčovodov, ktoré sa prejavujú symptómami cholestázy a cholangitídy. Striktúry sa niekedy liečia endoskopicky alebo prostredníctvom perkutánnej transhepatálnej cholangiografickej dilatácie, stentovania alebo oboch, ale často tieto komplikácie vyžadujú opätovnú transplantáciu.

Prognóza transplantácie pečene

Počas prvého roka je miera prežitia pri použití pečene živých darcov 85% u pacientov a 76% pri transplantáciách; a pri použití pečene darcovských mŕtvol, 86% a 80%. Celková miera prežitia pacientov a transplantátov je 78 a 71% v 3. Roku a 72 a 64% v 5. Roku. Prežitie je častejšie s chronickým zlyhaním pečene ako s akútnym zlyhaním pečene. Smrť pacienta po uplynutí 1 roka je zriedkavá a je pravdepodobne dôsledkom recidivujúcich ochorení (napr. Rakoviny, hepatitídy), ako pri posttransplantačných komplikáciách.

Opakovaná hepatitída C vedie k cirhóze u 15-30% pacientov počas 5 rokov. Poškodenie pečene spojené s autoimunitnými chorobami (napríklad primárna biliárna cirhóza, primárna sklerotizujúca cholangitída, autoimunitné hepatitída) opakujú v 20 až 30% pacientov do 5 rokov.