Zlomeniny orbity

[1], [2], [3]

"Výbušný" zlom zlomku orbity

„Čistá“ zlomenina orbity neovplyvňuje jej okraje, zatiaľ čo pri „zmiešanej“ zlomenine trpia okraje orbity a priľahlé kosti tváre. „Výbušná“ zlomenina dna orbity je zvyčajne spôsobená náhlym zvýšením intraorbitálneho tlaku, keď je zasiahnutý predmetom väčším ako 5 cm v priemere, napríklad päsťou alebo tenisovou loptičkou. Vzhľadom k tomu, že bočná stena a strecha orbity zvyčajne vydržia podobný účinok, zlomenina orbity sa často podieľa na zlomenine, spolu s tenkými kosťami, ktoré tvoria steny dolnej orbitálnej trhliny. V niektorých prípadoch sa mediálna stena orbity tiež zlomí. Klinické prejavy sa líšia v závislosti od závažnosti poranenia a časového intervalu medzi poranením a vyšetrením.

Príznaky výbušnej zlomeniny dna orbity

1. Periokulárne príznaky: chemóza, edém a subkutánny emfyzém rôzneho stupňa.
2. Anestézia oblasti inervácie infraorbitálneho nervu ovplyvňuje dolné viečko, líce, chrbát nosa, horné viečko, horné zuby a ďasná, pretože "výbušná" zlomenina často ovplyvňuje steny infraorbitálnej trhliny.
3. Diplopia môže byť spôsobená jedným z nasledujúcich mechanizmov:
   • Krvácanie a edém spôsobujú, že orbitálne tkanivo sa utiahne medzi spodnými rovnými, spodnými šikmými svalmi a periostou, čo obmedzuje pohyblivosť očnej gule. Po odstránení krvácania a edému sa pohyblivosť zvyčajne zlepšuje.
   • Mechanické porušenie v oblasti zlomeniny dolného konečníka alebo horného šikmého svalstva alebo priľahlého spojivového a tukového tkaniva. Diplopia sa zvyčajne pozoruje pri pohľade hore aj dole (dvojitá diplopia). V týchto prípadoch je pozitívny test trakcie a diferenciálny test repozície oka. Diplopia sa môže následne znížiť, ak bola spôsobená hlavne uväznením spojivového tkaniva a vlákniny, ale zvyčajne pretrváva so zapojením svalov do zlomeniny.
   • Priame zranenie extraokulárnych svalov v kombinácii s negatívnym ťahovým testom. Svalové vlákna sa zvyčajne regenerujú a po 2 mesiacoch sa obnoví normálna funkcia.
4. Enoftalmos sa vyskytuje pri ťažkých zlomeninách, hoci sa zvyčajne objavuje niekoľko dní po nástupe edémového edému. Bez chirurgického zákroku sa môžu enoftalómy zvýšiť až na 6 mesiacov v dôsledku posttraumatickej degenerácie a fibrózy tkaniva.
5. Očné lézie (hyfém, uhlová recesia, odchlípka sietnice) sú zvyčajne netypické, ale mali by byť vylúčené s opatrným vyšetrením štrbinovej lampy a oftalmoskopie.

Diagnóza výbušnej zlomeniny dna orbity

1. CT v prednej projekcii je obzvlášť potrebné pri hodnotení dĺžky zlomeniny, ako aj pri určovaní povahy hustoty mäkkého tkaniva v čeľustnej dutine, ktorá môže byť naplnená orbitálnym tukom, extraokulárnymi svalmi, hematómom alebo polypampom, ktoré nesúvisia s poškodením.
2. Hessov test je užitočný pri hodnotení a kontrole dynamiky diplopie.
3. Binokulárne zorné pole je možné hodnotiť na obvode Listera alebo Golgmanna.

Liečba výbušnej orbitálnej zlomeniny

Spočiatku konzervatívny a zahŕňa antibiotiká, ak zlomenina ovplyvňuje čeľustnej dutiny.

Pacient by mal byť informovaný o nežiaducom vdychovaní nosa.

Ďalším cieľom je zabrániť permanentnej vertikálnej diplopii a / alebo kozmeticky neprijateľným anththalmosom. Existujú tri faktory, ktoré určujú riziko týchto komplikácií: veľkosť zlomeniny, hernia orbitálneho obsahu v čeľustnej dutine a zvieranie svalov. Aj keď môže dôjsť k určitému zmätku príznakov. Väčšina zlomenín patrí do jednej z nasledujúcich kategórií:

• Malé trhliny bez vzniku prietrže nevyžadujú liečbu, pretože riziko komplikácií je zanedbateľné.
• Zlomeniny postihujúce menej ako polovicu dna obežnej dráhy, s malými herniami alebo ich neprítomnosťou, pozitívna dynamika diplopie tiež nevyžadujú liečbu, kým sa neobjaví viac ako 2 mm anophthalmos.
• Zlomeniny, ktoré sa rozprestierajú na polovicu alebo viac orbitálnej spodnej časti, s porušením orbitálneho obsahu a permanentnej diplopie v priamej polohe, by mali byť prevádzkované počas 2 týždňov. Ak je operácia oneskorená, výsledky budú menej účinné v dôsledku vývoja fibrotických zmien na obežnej dráhe.

Technika chirurgickej liečby

• transkonjunktívny alebo subcilárny kožný rez;
• periosteum je oddelené a zdvihnuté od dna orbity, všetky zadržané orbitálne obsahy sú extrahované zo sínusu;
• defekt spodnej časti orbity sa obnoví použitím syntetického materiálu, ako je supramid, silikón alebo teflón;
• kabát šitý.

CT ukazuje pooperačný stav po obnovení „výbušnej“ zlomeniny na pravej strane pomocou plastového implantátu.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

"Výbušná" zlomenina mediálnej steny

Väčšina zlomenín mediálnej steny orbity je kombinovaná so zlomeninami dna orbity. Izolované zlomeniny sú zriedkavé.

Príznaky zlomeniny mediálnej steny

• Periorbitálny subkutánny emfyzém, ktorý sa zvyčajne vyvíja počas fúkania nosa. Vzhľadom na možnosť infekcie obežnej dráhy s obsahom sínusov sa treba snažiť vylúčiť takýto spôsob vyprázdňovania nosovej dutiny.
• Zmeny v pohyblivosti oka, vrátane aduktácie a abdukcie, ak je stredný rektálny sval pri zlomenine uškrtený.

Liečba zahŕňa uvoľnenie tkaniva v tkanivách a obnovenie defektu kosti.

[12]

Zlomenina strechy orbity

Oftalmológovia sa zriedka stretávajú so zlomeninami orbitálnej strechy. Izolované zlomeniny spôsobené drobnými zraneniami, ako sú pád na ostrý predmet, ako aj úder do obočia alebo čela, sú častejšie u malých detí. Komplikované zlomeniny. Spôsobená ťažkou traumou v kombinácii s vytesnením orbitálneho okraja, ako aj poškodením iných kraniofaciálnych kostí, sú najčastejšie u dospelých.

Zlomenina orbitálnej strechy sa prejavuje v priebehu niekoľkých hodín hematómom a periokulárnou chemózou, ktorá sa môže šíriť na opačnú stranu.

Rozsiahle kostné defekty s posunom fragmentov smerom nadol zvyčajne vyžadujú rekonštrukčné chirurgické zákroky.

[13], [14], [15]

Zlomenina bočnej steny orbity

Oftalmológovia zriedkavo pociťujú akútne zlomeniny bočnej steny. Pretože vonkajšia stena dráhy je trvanlivejšia ako ostatné, jej zlomenina sa zvyčajne kombinuje s rozsiahlymi poraneniami tváre.

Príznaky zlomeniny bočnej steny

• Posunutie očnej gule je axiálne alebo smerom nadol.
• Veľké fraktúry môžu byť kombinované s pulzáciou očnej buľvy, ktorá nie je spojená s hlukom, v dôsledku prenosu pulzácie mozgovomiechového moku, ktorý je najlepšie detekovaný aplatačnou tonometriou.

Liečba fraktúr laterálnej steny

Malé zlomeniny nemusia vyžadovať liečbu, ale je dôležité pozorovať pacienta, aby vylúčil možnosť vzniku zápalu, ktorý môže viesť k meningitíde.

[16], [17]