Príčiny a patogenéza akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Prvý akútne post-streptokoková glomerulonefritída bola popísaná Shick v roku 1907. Všimol si, že došlo k latentnej doba medzi šarlach a rozvoju glomerulonefritídy a navrhol spoločné patogenézy nefritídy po šarlach a experimentálne sérovej choroby. Po identifikácii príčin streptokoková šarlach vyvíja jej nefrit bol videný ako "alergická" reakcia na zavedenie baktérií. Aj keď tu boli identifikované a charakterizované nefritogennye druhov Streptococcus, sekvencie reakcií, ktoré vedú k tvorbe imunitných vkladov a zápalu v glomerulárnych, stále ešte nie je úplne objasnený. Mnohí vedci sa zamerali na charakterizáciu týchto druhov nefritogennyh streptokokov a ich produktov, čo má za následok má tri hlavné teórie patogenézy akútneho post-streptokokovej glomerulonefritídy.

Po prvé, nefritogénne typy streptokokov produkujú proteíny - endostreptzíny - s jedinečnými antigénnymi determinantami, ktoré majú výraznú afinitu k štruktúram normálnych obličkových glomerulov. Po vstupe do obehu sa viažu na tieto časti glomerulov a stávajú sa "implantovanými" antigénmi, ktoré môžu priamo aktivovať komplement a s ktorými sa antistreptokokové protilátky viažu a vytvárajú imúnne komplexy.

Druhá hypotéza naznačuje možnosť poškodenia neuraminidázy uvoľnenej streptokokmi, normálnych molekúl IgG, ktoré sa z tohto dôvodu stanú imunogénnymi a ukladajú sa do neporušených glomerulov. Tieto katiónové IgG, ktorým chýbajú sialové kyseliny, sa stávajú "implantovanými" antigénmi a tým, že sa viažu na anti-IgG-AT (ktorý je reumatoidným faktorom), tvoria imunitné komplexy. Nedávno sa diskutuje o možnosti antigénovej mimikry medzi nefritogénnymi streptokokmi a antigénmi normálneho obličkového glomerulu. Táto hypotéza zahŕňa vývoj antistreptokokových protilátok, ktoré krížovo reagujú s antigénnymi determinantami normálne lokalizovanými v membránach bazálnych glomerulov. Predpokladá sa, že to môžu byť protilátky proti M-proteínom, pretože tieto proteíny odlišujú nefritogénne formy streptokokov od nerenotogénnych.

U pacientov s akútnym po streptokokovej glomerulonefritídy detekované protilátky reagujú s membránovými antigénmi Streptococcus M typu 12, a pretože tieto protilátky boli neprítomný bez nefritídy u pacientov s streptokokovú faryngitídu, cítili zodpovedný za vývoj glomerulonefritídy. Nefritogennye Predpokladá vlastnosti a povrchové proteíny Streptococcus M typu 6, ktoré sa selektívne viažu na proteoglykánmi naznačuje bohatú časti glomerulárnej bazálnej membrány. Z nefritogennyh streptokoky izolovaných antigénu s MB 40-50 tisíc. Da a pí 4,7, s názvom endostreptozinom preabsorbiruyuschim alebo rozpustným antigénom (kvôli jeho schopnosti absorbovať protilátky z rekonvalescenciu séra). Zvýšené titre protilátok proti tomuto antigénu sa zistili u 70% pacientov s akútnou poststreptokokovou glomerulonefritídou.

A konečne, izolovaný Streptococcus katiónové proteázy, čo je obvyklé epitopy ľudského glomerulárnej bazálnej membrány a výsledok bol streptokokovej pyrogénna (erythrogenic) endotoxín D. Katiónové antigény s najväčšou pravdepodobnosťou ako nefritogeny pretože môžu ľahko preniknúť cez negatívne nabitú filtračné bariéry a sú lokalizované v subepiteliální priestore. Protilátková odpoveď na katiónové proteázy streptokokov (často smeruje k jeho predchodcovi. - na zymogenu s MB 44 tisíc Da a pí 8,3) sa vyskytuje u 83% pacientov s akútnou po streptokokovej glomerulonefritídy, a je oveľa lepšia markerom ochorenia ako protilátok proti DNA v Aze , hyaluronidázu alebo streptokinázu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Morfologické zmeny v akútnej poststreptokokovej glomerulonefritíde

V prípadoch, keď diagnóza zostáva nejasná a objasní príčinu akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy, sa uskutoční biopsia obličiek. U pacientov s nefrotickou hladinou proteinúrie v biopsii obličiek môže byť mesangiokapilár častejšie detegovaný ako akútna poststreptokoková glomerulonefritída. Skorá diferenciácie týchto dvoch chorôb je dôležité, pretože mesangiocapillary glomerulonefritída, najmä u detí, s použitím úplne odlišný terapeutický prístup - "agresívny" imunosupresie.

Morfologický obraz akútnej difúznej proliferatívnej post-streptokokovej glomerulonefritídy

Zápal	Proliferácia	Imunné depozity
Na začiatku ochorenia glomerulov infiltruje polymorfonukleárne neutrofily, eozinofily, makrofágy ("fáza exsudácie") Vo výške choroby - makrofágy	Intra-Caminoid: často Polmesiaca: častejšie ohnisková, menej častá	IgG, C3, properdinu, difúzna zrnitý typ ložiska ( "hviezdne nebo" v skorých štádiách, "veniec" - neskôr), subepiteliální "hrbole", subendoteliálnych a mesangiální depozitá

Najbežnejšie zmeny sú pozorované v materiáli biopsiou na začiatku ochorenia: hypercellularity glomerulov s rôznym stupňom infiltráciu kapilárnych slučiek a mesangiální oblasti viacjadrových leukocyty, monocyty a eozinofily. V prípadoch prevalencie proliferácie mezangiálnych a endotelových buniek sa používa termín "proliferatívna nefritída". V prípadoch, keď sa používa prevalencia infiltrácie polynukleónových leukocytov, sa používa termín "exsudatívna glomerulonefritída". Keď je exprimovaný parietálnej epiteliálne proliferácie a akumulácie monocytov v extracapillary priestore diagnostikovaná extracapillary glomerulonefritídu (s glomerulonefritidou "crescentic"). V tomto prípade sa zvyčajne pozorujú ohniskové a segmentové semilúny; extracapillary difúzny glomerulonefritídy sa kosáčika tvorí viac ako 50% glomerulov vzácne a predzvesťou zlú prognózu.