Arteriálna hypertenzia: príčiny, patogenéza a stupne

Parenchymálními renálne ochorenia zahŕňajú akútne a chronické glomerulonefritídy, chronická pyelonefritída, obštrukčná nefropatia, polycystické ochorenie obličiek, diabetickej nefropatie, hydronefróza, kongenitálna renálna hypopláziu, poškodenie obličiek, reninsekretiruyuschie nádoru renoprival stave, primárne retenciu sodíka (Liddle syndróm, Gordon).

Frekvencia detekcie arteriálnej hypertenzie pri parenchýmových ochoreniach obličiek závisí od nosologickej formy renálnej patológie a stavu funkcie obličiek. Prakticky v 100% prípadov syndróm hypertenzie sprevádza nádor obličiek vylučujúci renín (reninóm) a lézie cievnych renálnych ciev (renovaskulárna hypertenzia).

Keď difúzne ochorenia obličiek hypertenzia syndróm často zistené u ochorení glomerulárnych obličiek a ciev: primárna glomerulonefritída, so systémovými chorobami spojiva (systémový lupus erythematosus, systémové sklerodermia), vaskulitída (polyarteritis nodosa), diabetickej nefropatie. Frekvencia hypertenzie u týchto ochorení a zachovanou funkciou obličiek sa pohybuje v rozmedzí 30-85%. Pri chronickej glomerulonefritídy frekvencie hypertenzie v priemere 50-60%, a je do značnej miery závislá na morfologické varianty poškodenie obličiek. Vo väčšine prípadov (až do 70-85%) bol detekovaný hypertenzie Rejdová čap mesangiocapillary glomerulonefritídu, a fokálna segmentová glomeruloskleróza, membranózna málokedy schádza, mesangioproliferativní a IgA-GN (z 40 až 50%). Najmenej pravdepodobný hypertenzia zaregistrovať glomerulonefritidou s minimálnymi zmenami. Frekvencia hypertenzie u diabetickej nefropatie je od 50 do 70%. Výrazne menej (asi 20%), hypertenzia zistená u ochorení obličkových kanálikov a interstícia (renálna amyloidózy, intersticiálna, drogovej nefritídy, tubulopatia). Pri znížení renálnej hypertenziou zvýšenie frekvencie ostro, dosahovať 85-90% v konečnom štádiu ochorenia obličiek vo všetkých ochorení obličiek.

V tejto fáze, identifikovať niekoľko faktorov, patogenézy renálnou hypertenziou retenciu sodíka a vody, porušenú presorom a inhibítor hormóny zvyšujú tvorbu voľných radikálov, obličiek ischémia, génových porúch.

[1], [2]

Retencia vody a sodíka

Najvýznamnejším faktorom v patogenéze arteriálnej hypertenzie pri difúznej chorobe obličiek sa považuje retencia sodíka, sprevádzaná zvýšeným objemom extracelulárnej tekutiny a veľkosťou srdcového výstupu. Ide o najčastejší mechanizmus vývoja renálnej arteriálnej hypertenzie. Hypertenzia, závislá od objemu, sa odhalí u 80-90% pacientov s akútnou glomerulonefritídou a chronickým zlyhaním obličiek.

Ako dôsledok retencia sodíka elektrolytov zmene dochádza v obsahu steny cievy (nahromadenie hospitalizáciu ióny sodíka a vápnika), jeho napúčanie, čo vedie k zvýšenej vaskulárnej citlivosť na presorické účinky vazokonstrikčných hormónov (angiotenzín II, katecholamíny, vazopresín vazokonstrikčný endothelu hormóny). Tieto zmeny sú základom pre rozvoj vysoko periférneho odporu (OP) a celková obličkových ciev.

Takže oneskorenie sodíka a vody obličkami ovplyvňuje oba faktory regulácie krvného tlaku - hodnota srdcového výkonu a OPS.

Hlavné spôsobuje zadržiavanie sodíka v ochorenie obličiek - renálne glomerulárnou poškodenie, s následnou redukciou masovej pôsobiace nefrónov v obličkách parenchýmu zápalu, zvýšenie jeho reabsorpciu v proximálnom tubule a distálnej zbernou rúrkou, základné tubulointersticiálna poruchy.

Údaje uvedené na rolu sodíka v mechanizme hypertenzie a existencia radu faktorov, ktoré vedú k retencii sodíka, určiť, že je potrebné v liečbe renálnej arteriálnej hypertenzie, obmedzenia soli v strave, a, ak je to nutné, použitie diuretík.

Dysregulácia tlakových a depresorových systémov

Renálna arteriálna hypertenzia, nezávislá od objemu, sa zistí u 5-10% pacientov. V tejto variante hypertenzie bcc a srdcový výkon spravidla zostávajú v medziach normálnych hodnôt. Dôvodom zvýšenia krvného tlaku je zvýšenie cievneho tonusu v dôsledku dysregulácie hormonálnych systémov presor a depresora, čo vedie k zvýšeniu OPS.

Vazokonstriktor (angiotenzín II, katecholamíny, endotheliny) a vazodilatačné (kiníny, prostaglandíny, faktor endotelu relaxačné, kalcitonín-peptid gensvyazanny et al.): vazoaktívne hormóny fyziologickým regulátorom vaskulárneho tonusu vyčnievať. Zistené porušenie ochorenie obličiek fyziologickú rovnováhu vazokonstriktor, vazodilatačné systém v prospech vazokonstrikčné látky.

Obličkové ochorenia aktivácia jednej z najsilnejších vasoconstrictors - angiotenzín II - dochádza pri riešení hemodynamicky obličiek v dôsledku akútneho zápalu alebo imunitných sklerotických procesov. Okrem zvýšenej systémovej tvorby angiotenzínu II, obličiek aktivuje bodové RAAS s vazokonstrikčný hormonálnych výrobkov priamo na tkanivá obličiek. Kombinovaný účinok aktivovaného systému a obličiek angiotenzín II stimuluje kontrakciu ako odpor nádob (arterioly priemerný priemer), ktorý prevažne určujú OPS a intrarenálneho krvných ciev, čo vedie k zvýšeniu OPS.

Genéza obličkové hypertenzie v posledných rokoch stala veľmi dôležité pre zvýšenie aktivity sympatického nervového systému. Zmenené sklerotický obličiek je zdrojom aferentných signálov do hypotalamu, ktorý je aktivovaný pôsobením sekrécie noradrenalínu a doteraz neznámy, ešte silnejší ako noradrenalínu, katecholamíny - vazoaktívnych neuropeptid Y. Neuropeptid Y sa uvoľňuje spolu s noradrenalínu v perivaskulárnej nervových zakončení. Obdobie jeho pôsobenia je dlhšie ako obdobie norepinefrínu. Tento peptid podporuje sekréciu iných vazoaktívnych hormónov. Pri ochorení obličiek, priama závislosť aktivity angiotenzín-II a úrovne sekrécie katecholamínov, čo významne zvyšuje constrictor účinok hormónov. Zvýšená aktivita sympatického nervového systému u ochorení obličiek sprevádzaná zvyčajne vazokonstrikciu a zvýšenie GPT, rovnako ako tvorbu charakteristické hyperkinetickej typu cirkulácie.

Fyziologický systém hormónov renálnych vazodilatátorov je reprezentovaný renálnymi prostaglandínmi, systémom kalikreín-kinín. Ich fyziologické vlastnosti: vazodilatácia a zvýšená exkrécia sodíka - pôsobia proti rozvoju arteriálnej hypertenzie. Pri ochoreniach obličiek sa ich syntéza výrazne znižuje. Genetické poškodenie systému renálneho receptora systému kalikreín-kinín môže byť dôležité, čo prispieva k rozvoju renálnej arteriálnej hypertenzie.

Dôležitú úlohu vo vývoji hypertenzie a zníženie produkcie hrá dreň obličkovej vazodilatačný lipidov medullina, ktorého účinok údaje sú v súčasnosti vyvíjajú.

Dôležitú úlohu pri vzniku renálnej hypertenzie a endoteliálnych hormóny hrajú: aktívne vazodilatačné N0 a najmocnejší zo známych endogénne vazokonstrikčné - endothelinu. V experimentoch sa ukázalo, že blokáda tvorby NO vedie k rozvoju arteriálnej hypertenzie. Zvýšená syntéza N0 z L-arginínu je potrebná pre vývoj normálnej natriuretickej odpovede pri naplnení sodíka. U hypertenzných potkanov citlivých na soľ vedie blokáda tvorby NO k zvýšeniu arteriálneho tlaku a postupné podávanie L-arginínu sprevádza normalizácia arteriálneho tlaku. Pri chronickom zlyhaní obličiek sa pozoruje prudké zvýšenie koncentrácie endotelínu-1 a inhibícia uvoľňovania N0. Keď nerovnováha ochorenie obličiek tohto systému s redukčným N0 syntézy a zvýšenie koncentrácie v krvi endothelinu vedú k rozvoju hypertenzie vzhľadom k prudkému zvýšeniu GPT, ktorá bola posilnená retenciu sodíka.

Počas progresie zlyhania obličiek sa zvyšuje frekvencia a závažnosť hypertenzie. Zvýšenie role sodíka a zadržiavanie vody v patogenéze hypertenzie, zachováva svoju hodnotu a väčšina ostatných spoločné pre všetky artériovou hypertenziou mechanizmov, vrátane zvýšenia produkcie renínu zmluvne obličky, vyčerpávanie produktov inhibítor hormónov a ich dysregulácia endotelu. S rozvojom uremie existujú aj ďalšie faktory, ktoré prispievajú k vzniku a udržovaniu arteriálnej hypertenzie.

[3], [4], [5]

Tvorba voľných radikálov

V posledných rokoch sa pozornosť výskumníkov, ktorí študujú mechanizmy vývoja arteriálnej hypertenzie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, priťahujú aktiváciu peroxidácie lipidov a úlohu metabolitov metabolizme bielkovín asymetrické dimetyl arginínu. U chronického zlyhania obličiek drasticky zvýšenú aktivitu voľných radikálov významne zníženej antioxidačnú aktivitu, ktoré môžu zosilňujú hypertenzia, pomáha zvyšovať na úkor OPS rôznych mechanizmov. Tie zahŕňajú inaktiváciu produkcie NO, zvýšená tvorba vazokonstrikčné metabolity vplyvom oxidácie kyseliny arachidonovej v glomerulárnej membráne, priamy vazokonstrikčné účinok voľných kyslíkových radikálov, zvýšenej fibrózy a aterosklerózy v cievach. Akumulácia asymetrické dimethylarginin u chronického zlyhania obličiek vedie k blokáde NO-syntetázy, ktorá spôsobuje zvýšenie NSO cievy a krvný tlak.

Ischémia obličiek

V posledných rokoch sa aktívne diskutuje o úlohe ischemického poškodenia obličiek ako o koncepcii vývoja chronického zlyhania obličiek a arteriálnej hypertenzie u starších pacientov, ktorí predtým nemali choroby obličiek. V tejto skupine pacientov sa objavilo chronické zlyhanie obličiek proti generalizovanej ateroskleróze s ochorením obličiek (pozri "Ischemická choroba obličiek").

Genetické poruchy

Problém génových porúch v genéze renálnej arteriálnej hypertenzie je teraz v štádiu aktívnej štúdie. Už sme spomenuli patogenetickú úlohu expresie génu renínu, génových porúch pri príjme hormónov CCS. Boli hlásené génové poruchy enzýmu NO syntetázy, endotelínových receptorov. Pozornosť vedcov priťahované k polymorfizmu angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE), ako faktor rozvoja a tvorby renálnou hypertenziou, je určená jeho závažnosti, od stupňa poškodenia orgánov a rýchlosť progresie zlyhania obličiek.

Zhrnutie údajov o patogenéze renálnej arteriálnej hypertenzie by malo byť zdôraznené, že každý z predložených mechanizmov môže byť jedinou príčinou jeho vývoja, ale vo väčšine pacientov sa do patogenézy ochorenia zapája niekoľko faktorov.

Stupne hypertenzie

V súčasnosti sa stupeň arteriálnej hypertenzie vykonáva podľa troch hlavných charakteristík: hladina krvného tlaku, etiologický faktor, stupeň poškodenia cieľových orgánov.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Úroveň krvného tlaku

Stupeň arteriálnej hypertenzie z hľadiska krvného tlaku u ľudí vo veku 18 rokov a viac

Kategórie	Systolický BP, mmHg	Diastolický krvný tlak, mmHg
Optimálna	<120	<80
Normálne	120-129	80-84
Zvýšené normálne	130-139	85-89
Hypertenzia:
I stupeň	140-159	90-99
II stupeň	160-179	100-109
III stupeň	> 180	> 110
Izolovaný systolický	> 140	<90

V roku 2003 americkí kardiológovia navrhli štvrtú revíziu klasifikácie arteriálnej hypertenzie postupne (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Klasifikácia arteriálnej hypertenzie postupne

Kategórie	Systolický BP, mmHg	Diastolický krvný tlak, mmHg
Normálne	<120	<80
Zvýšené normálne	120-139	80-89
I. Etapa	140-159	90-99
II stupeň	160 a vyššie	100 a viac

[13], [14], [15], [16], [17]

Etiologický faktor arteriálnej hypertenzie

Hypertenzia etiológie rozdelené do 2 skupín: hypertenzia nejasné etiológie - esenciálnej hypertenzie, ktoré tvoria prevažnú väčšinu pacientov s artériovou hypertenziou (95%) a hypertenzia sa známou etiológie alebo sekundárna hypertenzia.

Medzi príčinnými faktormi sekundárnej arteriálnej hypertenzie, ochorení obličiek, aorty, endokrinného systému a nervového systému, ako aj tehotenstva, komplikácií pri chirurgických zákrokoch, sú izolované lieky.

[18], [19], [20], [21], [22]

Komplikácie renálnej arteriálnej hypertenzie

Komplikácie hypertenzie sú rovnaké ako u hypertenzných ochorení. Možno zrýchlený vývoj aterosklerózy, koronárnej choroby srdca, výskyt porúch srdcového rytmu. S rozvojom zlyhania ľavej komory sa objaví dyspnoe s napadnutím srdcovej astmy, je možné vyvinúť pľúcny edém. V budúcnosti sa vyvíja stagnácia v širokom rozsahu krvného obehu. Hypertenzná encefalopatia dochádza v dôsledku ischémie a mozgový edém sa prejavuje rovnaké príznaky ako s hypertenziou (slabosť, ospalosť, strata pamäti a koncentrácie, bolesť hlavy, znížená inteligencia, depresie).

Hypertenzívne krízy (ďalšie akútne zvýšenie krvného tlaku) môžu byť spojené s exacerbáciou ochorenia obličiek, ako aj s emočnou alebo fyzickou námahou, s nadmernou konzumáciou soli a / alebo kvapaliny. Najčastejšie krízy sa vyskytujú u pacientov, ktorí podstupujú hemodialýzu. Klinicky sa prejavujú zhoršením mozgových, srdcových alebo zriedkavo očných symptómov akútneho zlyhania ľavej komory.

Ako komplikácia hypertenzie sa tiež uvažuje o zrýchlenom vývoji nefrosklerózy a chronického zlyhania obličiek. Populačné štúdie v posledných rokoch ukázali, že u pacientov s ochorením obličiek je rýchlosť poklesu glomerulárnej filtrácie vyššia, tým vyššia je hladina krvného tlaku. Analýza príčin tohto javu ukázala, že "chorá" oblička, v porovnaní s "zdravou" obličkou, je oveľa citlivejšia aj na mierne zvýšenie krvného tlaku. Pri ochoreniach obličiek existuje množstvo faktorov, ktoré sú aktivované v podmienkach vysokého krvného tlaku. Porušenie dochádza samoreguláciu prietoku krvi obličkami, nasledovaný prevodom systémového krvného tlaku v glomerulárnych kapilárach a vývojové intraglomerular hypertenzie a hyperfiltrácia - hlavné faktory urýchlenie vývoja nefroskleróza.

V dôsledku renálnej perfúzie a endoteliálny dysfunkciou, renálne ochorenie vyskytujúce sa s hypertenziou, je dysregulácia vazoaktívnych hormónov (angiotenzín II, endothelinu, prostaglandínu, oxidov dusíka, atď.). To zvyšuje obličkové poruchy perfúzie, stimuluje produkciu cytokínov, rastových faktorov (TGF-beta, rastový faktor odvodený od krvných doštičiek, a ďalšie biologicky účinné látky), aktivuje procesy intersticiálna fibrózy a glomerulárnej sklerózy.

Závislosť rýchlosti rozvoja zlyhania obličiek na hodnote arteriálneho tlaku u nefrologických pacientov bola potvrdená multicentrickými kontrolovanými štúdiami, predovšetkým štúdiou MDRD. V tejto štúdii bola u pacientov s rôznymi ochoreniami obličiek a proteinúriou viac ako 1 g / deň rýchlosť poklesu glomerulárnej filtrácie približne 9 ml / min ročne s priemerným arteriálnym tlakom 107 mm Hg. (približne 140/90 mm Hg), zatiaľ čo pri iných podmienkach sú rovnaké, u pacientov so stredným arteriálnym tlakom nepresahujúcim 90 mm Hg. (približne 120/80 mm Hg), pokles filtrácie bol približne 3 ml / min ročne. To znamená, že terminálne zlyhanie obličiek, ktoré vyžaduje liečbu mimotělovými metódami na čistenie krvi, by sa v prvom prípade vyvinulo po 7-10 rokoch a v druhom 20 - 30 rokoch. Prezentované údaje, ktoré boli potvrdené inými štúdiami, ukázali, že hladina krvného tlaku, ktorá je podstatne nižšia ako 140/90 mm Hg, je optimálna na prežitie pacientov s ochorením obličiek. Tento prístup bol použitý ako základ pre pojem "cieľový tlak" pre pacientov s ochorením obličiek.

Súčasné odporúčania medzinárodných expertných skupín sú, že na prevenciu chronických ochorení obličiek je potrebné udržiavať krvný tlak pod 130/80 mm Hg. U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek a / alebo proteinúriou nad 1 g / deň by optimálny krvný tlak nemal presiahnuť 125/75 mm Hg. Dosiahnutie týchto hodnôt je pomerne náročná úloha v dôsledku veľkého počtu objektívnych a subjektívnych faktorov. Súčasne sa neodporúča znížiť systolický krvný tlak <110 mmHg.

[23], [24], [25], [26], [27]