Barrettov pažerák: príčiny

V posledných rokoch sa výskyt Barrettova pažeráka súvisí s rastúcim počtom pacientov, a so zvýšeným použitie v realizácii prieskumu Ezofagoskopie s biopsiou a histologického vyšetrenia bioptických materiálu. Mužské pohlavie, dĺžka súčasného refluxnej choroby pažeráka (GERD), veľká veľkosť hiátová prietrž je často považovaný za rizikové faktory pre Barrettova pažeráka, a sú často spojené s high-grade dysplázia. Vzhľad pažerák Barrett je možné u pacientov vo veku 20 až 80 rokov s tým, že väčšina - vo veku 47 až 66 rokov, ktorí trpia GERD - od jedného do 26 rokov. Je tiež potrebné poznamenať, že Barrettov pažerák sa často vyskytuje u mužov. Podľa jedného zdroja, Barrettov pažerák sa vyvíja v 20-80% pacientov s GERD refluxnej ezofagitídy vzhľadom k varu pod spätným chladičom s kyselinou predĺžené, pravdepodobnosť ich výskytu sa zvyšuje s pribúdajúcim vekom pacientov (obvykle po 40 rokoch), a doba trvania prúdu GERD. Podľa inej, Barrettov pažerák dochádza iba v 1% pacientov, ktorí trpia GERD (v pomere mužov a žien 2: 1). Bohužiaľ, presné údaje o výskyte Barrettova pažeráka a vzniku následných adenokarcinóme pažeráku nedostupná z rôznych dôvodov (nie vždy vykonané Ezofagoskopie vrátane biopsia podozrivých oblastí na patologické lézie sliznice pažeráka, okrem nie vždy u pacientov liečených GERD k lekárovi, dokonca aj tým, ktorí sú odporúčaní pre dynamické pozorovanie atď.)

Medzi etiologických faktorov pažeráka určitej role Barrettova za zhoršenie kvality života, zneužívanie tabaku, častej konzumácii alkoholu (aj mierna konzumácia piva), účinky rôznych liekov poškodzujúcich vrstevnatej šupinatých pažeráka epitel (najmä pri chemoterapii s cyklofosfamidom, 5-fluorouracil), gastroezofageálny reflux. Nie je zistené žiadne rozdiely v účinku fajčenie a konzumácia alkoholu na rozvoj Barrettova pažeráka, ako aj medzi pacientmi s Barrettova pažeráka a pacientov GERD vo fáze refluxnej ezofagitídy. Avšak, podľa našich pozorovaní, pacienti GERD však vhodné zdržať alkoholických nápojov, najmä pevnosť, nižšia ako 20 stupňov, a podstatne dlhšiu dobu, zvyšujú produkciu kyseliny v žalúdku než viac alkoholických nápojov.

Pravidelne diskutovali problematiku zvýšeného body mass index, možná súvislosť (BMI), alebo jej absencia u pacientov s GERD, vrátane Barrettova pažeráka zložité. Jeden pohľad: Zvýšená BMI nemá žiadny vplyv na výskyt typických príznakov varu pod spätným chladičom, až do mladých ľudí zvýšenie BMI možno považovať za rizikový faktor pre pažeráka rozvoj Barrett, podľa ďalšieho ohľadom na zvýšenie obvodu pásu u pacientov s GERD ovplyvňuje rozvoj Barrettova pažeráka. Tiež sa tvrdí, že nárast rastu ľudí je rizikovým faktorom pre Barrettov pažerák.

Metaplázia - trvalá transformácia jednej tkaniva na inú, odlišnú od prvej do svojej štruktúry a funkcií, pri zachovaní jeho hlavné druhy. Poškodenie sliznice pažeráka obsah DHE refluxuje predovšetkým kyseliny, žlčové kyseliny a pankreatické enzýmy, prispieva k rozvoju "chemické" gastritída na patologicky zmenené epitelu terminálu pažeráka prejavuje degeneratívnych a zápalových slizničných zmien, vrátane vzhľadu črevného a / alebo žalúdočných metaplázia. Predpokladá sa, že pacienti s Barrettova pažeráka majú väčšie predpoklady pre výskyt gastritídy spojenej s vystavením žlčou ako u pacientov s nekomplikovanou GERD alebo non-vred (funkčná) dyspepsia. Prítomnosť "chemické" gastritída môže prispievať k črevnej metaplázia, a epiteliálne dysplázia pažeráka sliznice.

Výskyt metaplázia - dôsledkom konštantný expozície agresívnych látok (kyselina chlorovodíková, pepsín, žlčových kyselín a pankreatických enzýmov) poškodenie zrelé bunky pažeráka epitelu pri súčasnom stimulácia skreslený diferenciácie buniek nezrelých proliferujúce. V podstate v určitej fáze črevnej metaplázia, očividne - adaptívne reakcie ľudského tela, čo prispieva k tvorbe cylindrického epitelu, ktorý má väčšiu odolnosť proti poškodeniu z agresívnej faktory epitelu. Avšak patogenetický mechanizmus, ktorý spôsobuje výskyt metaplázie v Barrettovom pažeráku, nie je úplne jasný.

Vývoj črevnej metaplázie je možný nielen proximálne, ale aj priamo v oblasti Z-línií a takáto intestinálna metaplázia, podľa niektorých výskumníkov, by sa nemala považovať za prekanceróznu. Treba mať na pamäti, že vývoj rakoviny pažeráka je možný bez toho, aby sa objavila Barrettova metaplázia.

Dysplázia je často považovaný za najvýznamnejšiu funkcií predchádzajúcich neoplastických zmien sliznice pažeráka a Barrett i niektorými výskumníkmi - ako neoplastickým poškodenie cylindrického epitelu, bazálnej membrány obmedzené, a preto, je faktor pred malígny transformáciu. Dysplázia a vývoj rakoviny u pacientov s Barrettovým pažerákom je zvyčajne spojená s intestinálnou metaplaziou. Avšak detekcia dysplázia u Barrettova pažeráka je primárne kvôli variabilite dysplázia prevalencie.

Pri vyšetrení pacientov s Barrettovým pažerákom je v 4,7% prípadov zistená dysplázia nízkej kvality a vysoko diferencovaná dysplázia sa zistí v 2,5%. Bohužiaľ, nie sú k dispozícii žiadne spoľahlivé informácie o prežití pacientov s Barrettovým pažerákom po liečbe. Je známe, že dysplázia sa nie vždy premieňa na rakovinu a môže byť dokonca vystavená "obrátenému" vývoju, t.j. Zmiznutiu. Úroveň (závažnosť) dysplázie sa dá určiť len histologickým vyšetrením materiálu biopsie. Pri hodnotení materiálu biopsie je často ťažké rozlíšiť medzi vysokými hladinami dysplázie a karcinómu in situ. Druhý termín sa čoraz viac používa pri praktickej práci v súvislosti s možnou zámenou s intramucozálnym karcinómom. Existujú významné rozdiely v liečbe dysplázie v Barrettovom pažeráku na základe histologického vyšetrenia biopsie. Preto sa odporúča vyhodnotenie bioptických materiálov, aby sa nezávisle od seba uskutočnili dva odlišní patoporfológovia.

Poškodenie pažeráka sa zvyšuje v intenzite a rozsahu v prítomnosti refluxu, obsahujúceho vo svojom zložení kyseliny, žlčové, pankreatické enzýmy. Pod vplyvom žlčových solí sa aktivuje cyklooxygenáza-2 (COX-2), potlačenie jej aktivity u laboratórnych potkanov vedie k zníženiu výskytu rakoviny. U pacientov s dyspláziou a rakovinou sa zistil nárast hladiny supresie COX-2.

Vývoj GERD vrátane Barrettova pažeráka vzhľad, je silne spojená s nerovnováhou medzi expozíciou sliznice rôznych faktorov a stavu obranných faktorov agresie slizníc. Ochrana faktory zahŕňajú mechanické vôle (normálne peristaltiku a tón hrudnej časti pažeráka), normálne chemické vzdialenosť (optimálna produkcia slín a hydrogénuhličitany majú neutralizovať biologické účinky), odpor sliznice pažeráka, normálne pažeráka motility, žalúdočných a dvanástnikových vredov, ako aj "antirefluxné bariéra" esophagogastric uzlom a dolného pažerákového zvierača. Pozdĺž dolného pažerákového zvierača pri tvorbe "kolky" bariéry priamo zapojený pričom uhol Jeho a nôh pažeráka otvoru.

Žalúdočných štiav do pažeráka, je zvyčajne považovaná za hlavný faktor, ktorý za určitých podmienok môže byť viac agresívny, čo spôsobuje poškodenie najmä slizničnej epitel terminálu pažeráka. V zásade platí, že výskyt DHE refluxom je možné ako u zdravých ľudí (fyziologický akt, vyskytujúce sa častejšie v priebehu dňa, a to najmä po ťažkom jedle a "fúka" nápoja a aspoň - v noci), rovnako ako u ľudských pacientov, ktorí majú čas reflux, počas ktorej v pažeráku je hladina pH nižšia ako 4, je viac ako 5% celkového času stráveného vo vnútri pažeráka. Všeobecne sa predpokladá, že v dolnej tretine pažeráka je pH normálne 6,0, podľa údajov intrasofageálneho pH-meter; vzhľad refluxu kyseliny je možný pri pH nižšom ako 4 alebo alkalickom (žlčovom) refluxe - pri pH vyššom než 7,0.

Reflux žlče do pažeráka, je stále viac vnímaná ako jeden z hlavných faktorov, ktoré sú základom zlyhania farmakoterapie pre Gerd komplikovaná Barrettova pažeráka, založený len na použitie v liečbe pacientov s inhibítormi protónovej pumpy. Podľa našich pozorovaní, nepretržité a dlhodobej terapie pacientov s inhibítormi protónovej pumpy znižuje sekréciu kyseliny parietálními bunkami žalúdočnej sliznice, čo vytvára podmienky pre zvýšenie koncentrácie žlčových kyselín (v neprítomnosti významného riedení žlčových kyselín sekretovaných parietálnych buniek žalúdka kyseliny sliznice), ktoré otočenie, vytvára podmienky pre amplifikáciu patologických akcií žlčových kyselín (soli) na sliznice pažeráka, čo má za následok vznik (progresie aniyu) Barrettov pažerák.

Intenzita patologických zmien sliznice antra, v dôsledku žlči u pacientov s Barrettova pažeráka je výraznejší u chronickej gastritídy spojenej s expozíciou žlče v sliznici, ako u pacientov s nekomplikovanou GERD u pacientov s chronickou gastritídou a neulcerózní dyspepsia, čo ukazuje patologický úloha žlče obsiahnuté v refluxu ako možný faktor pri vývoji malignity a črevné metaplázia pažeráka.

Štúdium patofyziologických porúch výsledkov motility, pH-metre, endoskopických a Bilitec-testu, rovnako ako faktory, spojené s Barrettova pažeráka ukázala, že u žien sa symptómy refluxnej choroby pažeráka (v porovnaní s mužmi) bolo významne menej pravdepodobné, že pozitívne 24- hodinový test pH, defekt dolného pažeráka alebo kývania pažeráka s otvorom membrány; u žien s gastroezofageálnym refluxom sa zistilo výrazne nižšie vystavenie kyseliny v pažeráku. Zvýšená expozícia pažeráku bilirubínu je jediným spoľahlivým faktorom spojeným s Barrettovým pažerákom u mužov i žien s GERD. Je zrejmé, že muži a ženy s Barrettova pažeráka majú porovnateľný gravitačné DHE reflux a ženské pohlavie nechráni proti rozvoju Barrettova pažeráka u pacientov so symptomatickou GERD. Pažeráka expozície bilirubín u týchto pacientov je hlavným činiteľom vo vývoji Barrettova pažeráka, najmä keď dlhodobá liečba kislotosupressivnoy terapia.

Tieto údaje sú do istej miery potvrdzuje naše pozorovanie na potrebu zohľadniť účinok žlčových kyselín na sliznice pažeráka pri voľbe možnosti liečby pacientov s GERD, vrátane tých s Barrettova pažeráka a v prípade potreby použitia v liečbe pacientov s liekmi, ktoré eliminujú patologických účinkov žlčových kyselín (napr , navyše vymenujte pacientov s neabsorbovateľnými antacidovými prípravkami). Ďalším argumentom pre tento záver bol predtým ukázalo to, - úroveň výroby kyseliny, ako u pacientov s GERD, a u pacientov s Barrettova pažeráka nie je vždy zvyšuje.

[1], [2], [3]

Ezofág barretovej a helikobacter pylori

Rôzne informácie o frekvencii Helicobacter pylori (HP) u pacientov s Barrettova pažeráka, zdá sa, že do značnej miery závisieť od techniky zistiť prevalenciu Barrettova pažeráka a HP, populácie a tak ďalej. N. U pacientov s GERD, HP je uvedené v 44 2% prípadov, zatiaľ čo v Barrettova pažeráka - v 39,2% prípadov (nie štatisticky významné). Pri prideľovaní pacientov s Barrettova pažeráka do podskupín, v závislosti na absenciu dysplázie, prítomnosť nízkeho stupňa dysplázie, vysoká alebo adenokarcinómu zistené, že výskyt HP je u pacientov s oveľa nižšou, dysplázie Barrett (14,3%), a adenokarcinómu (15%) v porovnaní s pacientmi v kontrolnej skupine (44,2%) pacientov s Barrettova pažeráka (35,1%), alebo Barrettova pažeráka s low-grade dysplázia (36,2%, p = 0,016). U pacientov s GERD, Barrettov dysplázia a vysoká miera adenokarcinóme pažeráka je oveľa pravdepodobnejšie, že u pacientov, ktorí nie sú infikované HP, ktorý vyzerá, že hrajú ochrannú úlohu tým, že znižuje pravdepodobnosť vzniku adenokarcinóm epitelu, ktorý je považovaný za charakteristický Barrettova pažeráka.

Späť v rokoch 1998-2001. Táto hypotéza bola navrhnutá v centrálnej Research Institute of Gastroenterology (Moskva) (TSNIIG) na základe analýzy výsledkov výskumu, podľa ktorého nasledujúcu skutočnosť bola stanovená: zníženie frekvencie HP kontaminácie žalúdočnej sliznice v GERD zvyšuje pravdepodobnosť závažnejších lézií sliznice pažerák, t. J. Označený prísnejšie GERD. V prospech tohto ustanovenia ukazuje, že nadmerné kyselina sekundárne po liečby omeprazolom pozorované v HP-negatívnych jedincov. Stupeň tohto hypersekrécia vo vzájomnom vzťahu s rastúcou intragastrický pH v priebehu liečby. V HP pozitívnych osôb sa tento jav maskovaná pretrvávajúce inhibíciu sekrécie kyseliny chlorovodíkovej.

V TSNIIG sa zistilo, že odstránenie HP vzdialený zhoršuje výsledky liečby pacientov s GERD, ktoré sú z veľkej časti spojené so zvýšenými hladinami sekrécie kyseliny, čo je agresívny faktor. Samozrejme, infekcia HP znižuje riziko rakoviny pažeráka. V skutočnosti kolonizácia GaAs-pozitívne kmene HP môžu zohrávať ochrannú úlohu vo vzťahu k tvorbe krátkych a dlhých segmentov Barrettova pažeráka, rovnako ako k ich malígny transformácie nezávisle na pažeráka dĺžky segmentu.

Čoho je žalúdočný vred pažeráka? Táto otázka je v poslednej dobe takmer žiadna diskusia. Skôr, výskumníci uvedené výskyt črevnej a žalúdočnej metaplázia vyskytujúce na pozadí stratifikovaná dlaždicového epitelu pažeráka v termináli, a niektorí verili, že v oblasti žalúdka metaplázia, tvorba peptického vredu pažeráka, a to v oblastiach črevnej metaplázia - adenokarcinómu pažeráka. Niektorí západnej bádatelia majú všeobecne zmieňuje len prítomnosť črevnej metaplázia špecializovaný valcové (hranolová) epitelu ako rizikový faktor pre výskyt adenokarcinóm pažeráka, obchádzať otázku, aký je skutočný epitel pažeráka vredu dôjde.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]