Príčiny zvýšeného vápnika v krvi (hyperkalcémia)

K dnešnému dňu existuje veľa ochorení a stavov, v ktorých dochádza k nárastu vápnika v krvi. Toto je ešte naliehavejšie, pretože definícia celkového alebo ionizovaného vápnika v sére sa používa ako rutinný skríningový test populácie.

Hyperkalcémie, alebo zvýšenie hladiny vápnika v krvi - stav, v ktorom je celková koncentrácia v krvnej plazme vápnika vyššia ako 2,55 mmol / l (10,3 mg / dl). V súlade s fyziológiou metabolizmu vápnika spôsobí okamžité zvýšenie extracelulárnej vápnik je jej zvýšená mobilizácia kostného tkaniva v dôsledku osteorezorbtivnyh procesov, zvýšená absorpcia vápnika v črevách a obličkách jeho reabsorpcie posilnená.

Vo všeobecnej populácii je primárnou príčinou zvýšenia vápnika v krvi primárna hyperparatyreóza, ktorá predstavuje viac ako 80% všetkých prípadov zvýšeného vápnika v krvi. Medzi hospitalizovanými pacientmi patria medzi príčiny hyperkalcémie najskôr malígne nádory (50-60%).

Primárna hyperparatyreóza častejšie postihuje ženy, najmä postmenopauzálny vek.

Sekundárny hyperparatyroidizmus dochádza v dôsledku dlhodobej stimulácie prištítnych teliesok zníženie vápnika v krvi (predovšetkým ako vyrovnávacia proces). Preto je pre toto ochorenie vo väčšine prípadov spojených s chronickým zlyhaním obličiek charakteristikou nie je hyperkalciémie a hypo- alebo normalizácii hladiny kalcia. Zvýšenie hladiny vápnika v krvi sa vyskytuje v prechode sekundárnej hyperparatyreózy v terciárnej (tj., V procese vývoja autonómie pre hyperplastické alebo adenomatóznej parathyroidního modifikované dlho existujúcej sekundárnej hyperparatyreózy - je stratená a syntézu PTH zodpovedajúce spätná väzba). Ďalšie pokusy o pozastavení kompenzačné hypertyreoidizmu hyperplázie a prištítne telieska sekundárnej hyperparatyreózy priradením vápnika a vysoké dávky aktívnej vitamín D3 iatrogénnou často vedie k hyperkalciémii.

[1], [2], [3], [4]

Hlavné príčiny zvýšeného vápnika v krvi

• Primárna hyperparatyreóza
  • Primárna hyperparatyreóza je izolovaná;
  • Primárna hyperparatyreóza v MAEN 1, MEN 2a;
• terciárneho giperparatereoz
• Zhubné nádory:
  • Viacnásobný myelóm, Burkittov lymfóm, Hodgkinov lymfóm
  • solídne nádory s kostnými metastázami: rakovina prsníka, rakovina pľúc
  • solídne nádory bez kostných metastáz: Hyperfór, karcinóm šupinatých buniek
• granulomatóza
  • Sarkoidóza, tuberkulóza
• Iatrogénne príčiny
  • Tiazidové diuretiká, lítiové prípravky, intoxikácia s vitamínom D, hypervitaminóza A;
  • Mliečno-alkalický syndróm;
  • imobilizácia
• Rodinná hypokalcemická hyperkalcémia
• Endokrinné choroby
  • Thyrotoxikóza, hypotyreóza, hyperkorticizmus, hypokorticizmus, feochromocytóm, akromegália, prebytok somatotropínu a prolaktínu

Zhubné nádory

U pacientov liečených v nemocnici je príčinou hyperkalcémie najčastejšie rôzne malígne nádory. Príčiny zvýšeného vápnika v krvi pri malígnych nádoroch nie sú rovnaké, ale zvýšený zdroj príjmu vápnika v krvi je takmer vždy resorpcia kostnej hmoty.

Hematologické nádorové ochorenia - myelóm, a niektoré druhy lymfómu lymfosarkomu - pôsobí na kosti generovanie špeciálnu skupinu cytokínov, ktoré stimulujú osteoklasty, čo spôsobuje resorpciu kostí, tvorbu zmien osteolytických alebo difúzne osteopénie. Tieto ložiská osteolýzy je potrebné odlíšiť od fibrocystické osteitída, charakteristické pre ťažké hyperparatyreózy. Obvykle majú jasne definované hranice, často vedú k patologickým zlomeninám.

Najčastejšou príčinou hyperkalcémie pri malígnych nádoroch sú pevné nádory s kostnými metastázami. Viac ako 50% všetkých prípadov hyperkalcémie súvisiacej s malígnym ochorením je rakovina prsníka so vzdialenými kostnými metastázami. U takýchto pacientov vzniká osteorektómia buď ako výsledok lokálnej syntézy cytokínov alebo prostaglandínov aktivujúcich osteoklasty, alebo priamou deštrukciou kostného tkaniva metastatickým nádorom. Takéto metastázy sú zvyčajne viacnásobné a môžu sa zistiť pomocou rádiografie alebo scintigrafie).

V niektorých prípadoch sa hyperkalcémia vyskytuje u pacientov s malígnymi nádormi bez kostných metastáz. Toto je typické pre rôzne karcinómy šupinatých buniek, karcinóm obličkových buniek, karcinóm prsníka alebo vaječníkov. Predtým sa predpokladalo, že tento stav je spôsobený ektopickou produkciou paratyroidného hormónu. Moderný výskum však naznačuje, že zhubné nádory veľmi zriedkavo produkujú skutočný paratyroidný hormón. Jej úroveň v štandardných laboratórnych alebo definície, sú potlačená, alebo nie je definovaná, bez ohľadu na prítomnosť hypofosfatémiou, fosfátov nefrogénny cAMP a zvýšenie v moči. Parathormón podobného peptidu sa v poslednej dobe bola izolovaná z niekoľkých foriem hyperkalciémia spojené s rakovinou bez kostných metastáz. Tento peptid výrazne natívny PTH molekulou, ale obsahuje N-terminálny fragment svojom reťazci, ktorý sa viaže na receptor PTH v kosti a obličky simuláciu mnoho z jeho hormonálnym účinkom. Tento peptid podobný paratyroidu možno teraz stanoviť štandardnými laboratórnymi súpravami. Je možné, že existujú aj iné formy peptidu spojené s jednotlivými ľudskými nádormi. Je tu tiež možnosť syntézy niektorých patologických nádorov (napr., Lymfómu alebo leiomyoblastómov) účinnej 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, čo vedie k zvýšeniu absorpcie vápnika v črevách, čo spôsobuje zvýšenie vápnika v krvi, aj keď to je typické, že znižuje hladinu vitamínu D v krvi u pacientov s malígnym solídnych nádorov.

Sarkoidóza

Sarkoidóza je spojená s hyperkalciémiou v 20% prípadov, a hyperkalciúria - až 40% prípadov. Tieto príznaky sú tiež popísané a ďalšie granulomatózne ochorenia, ako je tuberkulóza, lepra, berylióza, gistioplazmoz, kokcidioidomykózy. Príčinou hyperkalcémie v týchto prípadoch je zrejme menej aktívne nekontrolovanej nadmernej konverzie 25 (OH) -vitamín Dg silný metabolit 1,25 (OH) 2D3 v dôsledku 1a-hydroxylázy expresie v mononukleárnych granulómov.

Endokrinné ochorenia a zvýšenie vápnika v krvi

Mnoho endokrinných ochorení sa môže vyskytnúť aj pri miernej hyperkalcémii. Tieto zahŕňajú tyreotoxikózu, hypotyreózu, gynekortizmus, hypokorticizmus, feochromocytóm, akromegáliu, prebytok somatotropínu a prolaktínu. A ak prebytok hormónov pôsobí hlavne stimuláciou vylučovania paratyroidného hormónu, ich nedostatok hormónov vedie k zníženiu procesov mineralizácie kostného tkaniva. Okrem toho hormóny štítnej žľazy a glukokortikoidy majú priamy účinok na osteo-resorpciu, stimulujúci aktivitu osteoklastov, čo spôsobuje zvýšenie vápnika v krvi.

[5], [6], [7]

Lieky

Tiazidové diuretiká stimulujú reabsorpciu vápnika a tým zvyšujú vápnik v krvi.

Účinok lítiových prípravkov nebol úplne objasnený. Predpokladá sa, že lítium interaguje s obidvoma vápnikovými receptormi, čím znižuje ich citlivosť a priamo s paratyroidnými bunkami, stimuluje ich hypertrofiu a hyperpláziu pri dlhodobom používaní. Lítium tiež znižuje funkčnú aktivitu buniek štítnej žľazy, čo vedie k hypotyreóze, ktorá tiež spája ďalšie hormonálne mechanizmy hyperkalcémie. Tento účinok tohto prvku viedol k izolácii oddelenej formy primárneho hyperparatyroidizmu - lithium-indukovanej hyperparatyreoidizmu.

Tzv mlieka alkalických syndróm (mlieko a alkalických syndróm), spojený s masívnou prebytok príjmu potravy množstvo vápnika a alkálií, môžu viesť k hyperkalciémii reverzibilné. Je pravidlom, že vzostup hladiny vápnika v krvi u pacientov, ktorí nekontrolované hyperacid liečbu gastritídy alebo žalúdočného vredu alkalizačné činidlá a čerstvého kravského mlieka. V tomto prípade sa môže pozorovať metabolická alkalóza a zlyhanie obličiek. Použitie blokátorov protónovej pumpy a H2 blokátorov významne znížilo pravdepodobnosť takéhoto stavu. Pre podozrenie mliečneho alkalických syndrómu nesmie zabudnúť na možnú kombináciu peptický vred (s pretrvávajúce závažné), gastrinóm a primárne hyperparatyreózy podľa alternatívy 1 MEN syndrómu alebo Zollinger-Ellisonovho syndrómu.

Iatrogénne príčiny

Stav predĺženej imobilizácie, najmä úplný, vedie k hyperkalcémii v dôsledku zrýchlenej resorpcie kostnej hmoty. Toto nie je úplne vysvetliteľný účinok v dôsledku nedostatku pôsobenia gravitácie a zaťaženia kostry. Zvýšenie vápnika v krvi sa vyvíja v priebehu 1-3 týždňov po začiatku odpočinku v dôsledku ortopedických procedúr (sadry, skeletovej trakcie), poranenia chrbtice alebo neurologických porúch. Pri obnovení fyziologického zaťaženia sa normalizuje stav metabolizmu vápnika.

Mnohé iatrogénne príčiny zahŕňajú predávkovanie vitamínov D a A, dlhodobé užívanie tiazidových diuretík a tiež prípravky s lítiom.

Hypervitaminóza D, ako je uvedené vyššie, spôsobuje hyperkalcémiu tým, že zvyšuje absorpciu vápnika v čreve a stimuluje osteorrhobéciu v prítomnosti paratyroidného hormónu.

Dedičinové ochorenia vedúce k hyperkalcémii

Benígne familiárna gipokaltsiuricheskaya hyperkalciémie je autozomálne dominantná dedičná porucha spojená s mutáciou z receptorov pre vápnik citlivé zvyšuje ich prah citlivosti. Choroba sa prejavuje od narodenia, postihuje viac ako polovicu krvných príbuzných a je mierna, klinicky nevýznamná. Syndróm je charakterizovaný hyperkalcémia (vyjadrená) gipokaltsiuriey (menej ako 2 mg / deň), znížený pomer klírensu vápnika klírens kreatinínu (menej ako 1%), stredne vysokou alebo vyššou normálnych hladín PTH v krvi. Niekedy dochádza k stredne rozšírenej hyperplázii prištítnych teliesok.

Idiopatická hyperkalcémia u dojčiat je výsledkom zriedkavých genetických porúch, ktoré sa prejavujú aktiváciou absorpcie vápnika v čreve. Zvýšenie vápnika je spojené so zvýšenou senzitivitou enterocytových receptorov na vitamín D alebo intoxikáciou s vitamínom D (zvyčajne cez telo dojčiacej matky užívajúcej vitamínové prípravky).

Diferenciálna diagnostika primárnej hyperparatyreózy a inej hyperkalcémie je často závažným klinickým problémom, ale niektoré základné ustanovenia umožňujú prudké zúženie rozsahu možných príčin patológie.

Po prvé, je potrebné poznamenať, že charakteristika nedostatočného zvýšenie hladiny parathormónu v krvi (zvýšenie alebo nevhodné hornej normálnej hladiny extracelulárneho vápnika) pre primárnu hyperparatyreózy. Súčasné zvýšenie vápnika a PTH v krvi môžu byť detekované s výnimkou za primárny hyperparatyreózy a terciárnej hyperparatyreózy rodiny gipokaltsiiuricheskoi giperkaltsiemii. Avšak sekundárna a zodpovedajúca terciárna hyperparatyreóza má dlhú históriu a charakteristickú počiatočnú patológiu. V familiárnej poklese gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii bodu vylučovanie vápnika močom, familiárna ochorení, skorým nástupom nej, atypické pre primárne hyperparatyreóza vysoké hladiny vápnika v krvi sa miernemu zvýšeniu krvného PTH.

Iné formy hyperkalcémie, s výnimkou veľmi zriedkavých ektopickej sekréciu PTH neuroendokrinných nádorov iných orgánov, sprevádzané potlačenie prirodzenej hladiny parathormónu v krvi. V prípade humorálnej hyperkalciémie u malignít bez kostných metastáz môže byť detekovaný v krvi paratgormonpodobny peptidu, bude natívne PTH sa blíži nule.

Pri množstve ochorení spojených so zvýšenou absorpciou vápnika v čreve môže byť v laboratóriu zistená zvýšená hladina 1,25 (OH) 2-vitamínu D3 v krvi.

Iné metódy inštrumentálnej diagnostiky umožňujú odhaliť zmeny v kostiach, obličkách a prištítnych telieskach, ktoré sú charakteristické pre primárny hyperparatyreózmus, čím pomáhajú rozlíšiť ho s inými variantmi hyperkalcémie.