Chirurgické metódy tuberkulózy

Chirurgické metódy výskumu ftíziológie - rôzne invazívne manipulácie alebo "malé" operácie s použitím špeciálnych chirurgických nástrojov, vybavenia a diagnostického zariadenia.

Napriek veľkým klinickým skúsenostiam domácich ftihiatrov a rôznorodosti diagnostických metód je v niektorých prípadoch potrebné uplatniť také výskumné metódy, ktoré vyžadujú osobitné podmienky a zručnosti chirurgického personálu.

Účelom chirurgických metód vyšetrovania je stanoviť alebo objasniť diagnózu tuberkulózy, stupeň prevalencie a aktivity procesu, prítomnosť alebo absenciu komplikácií. V niektorých prípadoch môžu byť metódy chirurgického výskumu použité na vytvorenie sprievodných alebo konkurenčných ochorení.

Úlohy chirurgických metód výskumu:

• získanie patologického materiálu pre cytologické, bakteriologické alebo morfologické štúdie;
• priame vyšetrenie a palpácia (vrátane inštrumentálneho) pľúc, pleurálnej dutiny, mediastína, lymfatických uzlín a iných orgánov;
• zavedenie diagnostických látok alebo liekov do dutiny a píšťaly.

Všetky chirurgické metódy diagnostiky (berúc do úvahy stupeň invazívnosti použitých prostriedkov a metód) sú rozdelené do troch hlavných skupín: ihlových metód, "malých" diagnostických operácií a endochirurgických zákrokov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Metódy výskumu tuberkulózy

K ihlovým metódam výskumu dochádza k prepichnutiu pleurálnej dutiny a transtorakálnej ihlovej biopsii.

Zhrnieme ihlu do cieľového orgánu alebo tkaniva vyžaduje predbežné vyhodnotenie topografoanatomicheskih vzťah a sa stanoví presné lokalizáciu miesta punkcie cez rádiodiagnostika metódami: polypositional fluoroskopie, röntgenu, CT, a ultrazvuku.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Punkcia pleurálnej dutiny

Punkcia pleurálnej dutiny - zavedenie ihly cez mäkké tkanivá hrudnej steny do pleurálnej dutiny na príjem a odstránenie tekutiny alebo vzduchu.

Hlavné indikácie: exudatívna alebo odvodnená pleuritída, empyém pleury, intrapleurálne krvácanie, pneumotorax, hydropneumothorax.

Každý ftihiatkár musí vedieť, ako vykonať pleurálnu punkciu. Osobitná príprava pacienta nie je potrebná. Pleurálna prepichnutie sa vykonáva v sedacej polohe pacienta (ak to pacient dovolí). Ak chcete rozšíriť medzičasové medzery, rameno sa vytiahne nahor a dopredu. Manipulácia sa vykonáva pri lokálnej infiltračnej anestézii kože a mäkkých tkanív hrudnej steny. Ak je v pleurálnej dutine voľná tekutina, klasickým miestom prepichnutia hrudnej steny je siedmy alebo ôsmy medzikostový priestor medzi strednými axilárnymi a skapulárnymi líniami. Punkcia zapuzdrenej kvapaliny sa uskutočňuje s prihliadnutím na údaje z röntgenovej štúdie alebo ultrazvuku. Pri pneumotoraxe sa punkcia vykonáva v antero-nadriadených častiach pleurálnej dutiny.

Pleurálna prepichnutie sa vykonáva so štandardnými ihlami rôznej dĺžky a hrúbky. Spojený so striekačkou pomocou prechodného kohútika alebo silikónovej trubice (aby sa zabránilo vstupu vzduchu do pleurálnej dutiny). Ihla prechádza medzikostálnym priestorom pozdĺž horného okraja spodného rebra. Počas punkcie je žiaduce kompletne odstrániť celý obsah pleurálnej dutiny, aby sa dosiahla tesnosť. Pri postupnom premiestňovaní mediastínových orgánov sa pomaly odstráni veľké množstvo tekutiny. V niektorých prípadoch (hnisavý pleuritída, intrapleurálnej pokračovanie krvácanie, nedostatok tesnosti pľúcneho tkaniva), pleurálna punkcia koncové torakocentéza dutiny antiseptických roztokoch pranie a sušenie. Z tekutiny získanej počas punkcie sa odoberajú vzorky na bakteriologické vyšetrenie, stanovenie relatívnej hustoty kvapaliny, zloženie buniek, množstvo proteínu a glukózy do sterilných skúmaviek.

Najčastejšou komplikáciou pleurálnej prepichnutia je pľúcna punkcia s vývojom pneumotoraxu alebo krvácaním. Pneumotorax sa vylučuje opakovaným pleurálnym prepichnutím, krvácanie zvyčajne prestáva byť samostatne alebo po podaní hemostatických látok. Preventívna údržba komplikácií: dôkladná definícia miesta prepichnutia a smeru ihly, prísne dodržiavanie techniky punkcie.

Ihlicová biopsia

Angulárna biopsia je niekedy jedinou metódou na stanovenie presnej morfologickej diagnózy pre lézie pľúcnych, pleurálnych, periférnych a intratorakálnych lymfatických uzlín. Na získanie biopsie sa používajú špeciálne ihly. Môžu sa použiť rôzne prístupy: bežná punkcia povrchových útvarov, transbronchiálna, transtorakálna, endochirurgická metóda.

Aspiračná aspiračná biopsia je diagnostická manipulácia, punkcia vyšetrovaného orgánu alebo tkaniva, aby sa získal bunkový materiál na cytologické vyšetrenie aspiráciou do lumen ihly.

Indikácie bioptickej aspirácie pomocou ihly: povrchové alebo periférne lymfatické uzliny, intrathorakické a intrapulmonárne útvary. Priamo susediace s hrudnou stenou.

Punkcia povrchových útvarov sa vykonáva s ohľadom na vyšetrenie a údaje o palpácii, zvyčajne bez anestézie. Na intramuskulárne injekcie použite bežné ihly s kanylou z jednorazovej injekčnej striekačky.

Pri hlbokom (vaginopleurálnom alebo intrapulmonárnom) usporiadaní patologického vzdelávania sa štúdia uskutočňuje pod miestnou anestézou pod fluoroskopiou alebo CT. Používajte tenké ihly s dĺžkou 10-16 cm. Miesto prenikania sa určí najkratšou vzdialenosťou od skúmaného miesta tkaniva. Pri ľahkej injekcii sa vstrekuje ľahká ihla, po ktorej sa od pacienta vyžaduje povrchová dýchanie a nie kašeľ. Aby sa zabránilo obturation jeho lúmen s pokožkou epidermis alebo mäkkým tkanivom hrudnej steny, je ihla vložená s tŕňom. Poloha ihly v tkanivách sa monitoruje pomocou fluoroskopie alebo CT. Umožňuje vám určiť čo najpresnejšie a prípadne zmeniť pozíciu. Mandrín sa odstráni, ihly sa spoja so striekačkou a odsáva sa obsah. Obsah ihly sa odstráni na odtučnené preparačné sklo a na cytologické vyšetrenie sa pripraví náter, ktorý sa vykoná ihneď počas punkcie (ak je to potrebné, okamžite sa zopakuje aspirácia tkanív).

Účinnosť cytologického overenia diagnózy s biopsii aspirujúcou ihlou je najvyššia v diagnostike nádorových procesov a dosahuje 97%. Pre nenádorové choroby je technika menej účinná, pretože presná diagnóza si vyžaduje histologické vyšetrenie.

Komplikácie s aspiračnými biopsiami sa vyskytujú obvykle iba pri transtorakálnej punkcii. Najčastejšie komplikácie sú krvácanie a pneumotorax. Aby sme sa vyhli takým komplikáciám, nemali by sme prepichnúť hlboko umiestnené radikálne lézie. Biopsia by sa mala vykonať čo najskôr, pričom počas štúdie nedovoľuje veľkú amplitúdu dýchania.

Kontraindikácie pri biopsii transtorakálnej aspirácie - poruchy koagulácie krvi, ťažký emfyzém, ťažké sprievodné kardiovaskulárne ochorenia, arteriálna hypertenzia.

Bežná biopsia punkcie (trepanácie) je diagnostická punkcia skúmaného patologického subjektu s cieľom získať tkanivový materiál na jeho histologické vyšetrenie pomocou špeciálnych ihiel.

Indikácie pre biopsiu ihly v praxi TB: pľúc zaoblenia (okrem neoplastické povahe tvorby), povrch určený intrapulmonární infiltráty alebo skupinu lézií, chronická opakujúce sa zápal pohrudnice nejasného pôvodu, sprevádzaný ostrým pleurálneho zhrubnutia.

Kontraindikácie sú podobné kontraindikáciám biopsie pri aspirácii. Transtorakálna punkčná biopsia sa vykonáva pomocou špeciálnych bioptických ihličiek rôznych vzorov. Hlavné požiadavky na ihly: spoľahlivosť použitia, atraumatická a bezpečnosť pre pacienta, možnosť získať fragment tkaniva dostatočný na histologické vyšetrenie.

Štruktúra väčšiny ihiel na biopsiu je rovnaká: pozostávajú z ihly a ihly, ktorými sa materiál odoberá. Počas manipulácie sa špička odstráni z ihly a miesto tkaniva sa odreže a vyreže, potom sa zatiahne do lumen ihly. Mechanizmus zachytenia a prerušenia biopsie závisí od konštrukcie štetca: častejšie sa používajú štiepané, zahnuté a dokončené stiletto. V niektorých prípadoch sa na zbieranie materiálu používa borax, vrátane ultrazvuku.

Transtorakálna punkčná biopsia je traumatickejšia ako aspirácia. V tomto ohľade je dôležitá presnosť vstupu ihlou do testovacej tkanivy, je to kontrolované radiačnými diagnostickými metódami. Najpresnejšie metódy sú CT a polyposívne ultrazvukové skenovanie pomocou adaptérov prepichovania.

Pri biopsii punkcie sa môže vyšetriť miesto tkaniva pomocou cytologických, histologických, bakteriologických, imunohistochemických, elektrónových mikroskopických metód, ktoré výrazne zvyšujú účinnosť a spoľahlivosť diagnostiky. Overenie diagnózy pomocou transtorakálnej ihlovej biopsie je možné v 80-90% prípadov. Účinnosť metódy pri diagnostike malígnych nádorov je vyššia ako pri určovaní diagnózy zápalových ochorení.

Komplikácie v štúdiu mäkkých tkanív hrudnej steny a pleury sú extrémne zriedkavé. Ihla biopsia pľúc - nebezpečná manipulácia, a v niektorých prípadoch môže byť komplikovaná pneumotorax, pľúcne krvácanie, zápal pohrudnice, hemotorax, implantácie metastázy, vzduchovej embólie.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Otvorte diagnostické operácie

Otvorené diagnostické operácie sa vykonávajú, ak je to potrebné biopsie oboch povrchových a intrathorakických útvarov. Vo ftihosurgickej praxi sa vykonáva biopsia periférnych lymfatických uzlín, parastnálna mediastinotómia, diagnostická torakotómia s otvorenou pľúcou a pleurálna biopsia.

Biopsia periférnych lymfatických uzlín

Biopsia z periférnych lymfatických uzlín je indikovaná v prípadoch, keď predtým vykonávaná manipulácia nie je možné stanoviť diagnózu, často vyšetrovanie krčka maternice, axilárny a tanínových lymfatických uzlín. Operácia sa uskutočňuje pri lokálnej anestézii alebo intravenóznej anestézii.

Prekroková (transcervikálna) biopsia - chirurgické odstránenie celulózy a lymfatických uzlín umiestnených na povrchu predného schodiska krku. Rez je 3-5 cm rovnobežný s klavikulou nad ním. Pre histologické vyšetrenie sa odstráni tkanivo s lymfatickými uzlinami. Komplikácia: poškodenie podkľúčovej alebo vonkajšej vaginálnej žily, otvorenie pleurálnej dutiny v dôsledku vývoja pneumotoraxu.

Pri biopsii axilárnych lymfatických uzlín sa v podpazuší vykoná rez 3 až 5 cm. Zvýšené lymfatické uzliny nie je možné vždy ľahko identifikovať kvôli významnému množstvu podkožného tuku. Odstráňte ich opatrne, aby nedošlo k poškodeniu axilárnych ciev a nervov.

Viac prístupné inguinálne lymfatické uzliny, ktoré sú umiestnené priamo pod kožou a môžu byť relatívne ľahko odstránené cez malý rez.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Otvorená biopsia pľúc

Otvorená biopsia - prijímanie biopsie pľúc, pleury alebo lymfatických uzlín otvorením hrudnej dutiny alebo mediastína. Táto metóda sa používa v difúzny a diseminovanej ochorenie pľúc, zápal pohrudnice a hilovou lymfadenopatia neznámeho pôvodu, ako aj v prípadoch, kedy je už vykonaná manipulácia nie je možné stanoviť diagnózu.

Operácia sa vykonáva za anestézie z interkostálneho alebo parasternálneho prístupu. Počas operácie sa používajú konvenčné chirurgické nástroje. S malým prierezom (mini-thorakotomické) pre lepšiu vyšetrenie a biopsiu pohrudničnej dutiny, ktorá sa nachádza hlboko v pľúcach oblasti alebo hilových lymfatické uzliny sa niekedy používajú endosurgical nástroje a video zariadení (video-asistovanej chirurgie). Pri difúznych alebo diseminovaných pľúcnych léziách sa vykonáva marginálna resekcia postihnutých pľúc. Keď je postihnutý pleurus, vykoná sa biopsia gipointu z niekoľkých častí pleury. Keď sú postihnuté lymfatické uzliny - lymfadenektómia jedného alebo viacerých uzlín koreňového pôvodu pľúc a mediastína.

Výhody otvorenej biopsie: vysoký stupeň spoľahlivosti, možnosť získania veľkých biopsických vzoriek z jednej a niekoľkých častí pleury, pľúc alebo lymfatických uzlín. Výsledný materiál sa umiestni do identifikovaných nádob a použije sa na rôzne štúdie (morfologické, bakteriologické, imunitné). Po operácii sa drenážna silikónová trubica nechá 1-2 dni v pleurálnej dutine. Komplikácie otvorenej biopsie sú podobné komplikáciám štandardných operácií na pľúcach (pneumotorax, hydrotorax, hemotorax, respiračné zlyhanie, infekcia), ale sú oveľa menej časté (menej ako 1% prípadov).

Endosurgické operácie

Endokirurgické operácie sa široko používajú pri diagnostike. Na ich implementáciu sa používajú punkcie alebo malé rezy, pomocou ktorých sa do pleurálnej dutiny alebo mediastína zavádzajú osvetľovacie a optické prístroje, televízna kamera a špeciálne endochirurgické nástroje. Vo ftiziológii boli najpoužívanejšie thorakoskopia (pleuroskopia) a mediastinoskopia.

[31], [32], [33]

Torakoskopia

Thorakoskopia umožňuje podrobne študovať všetky časti pleurálnej dutiny a (ak je to potrebné) vykonať biopsiu z rôznych častí pleury, pľúc a mediastína.

Pre video-thorakoskopiu sa torakoskopy používajú s rôznymi uhlami pohľadu, videokamerou. Iluminátor, monitor s farebným obrazom, záznamové zariadenie, prídavné chirurgické vybavenie pre rôzne terapeutické manipulácie.

Absencia pleurálnej fúzie a zrútenia pľúc o 1/2 - 1/3 objemu sú nevyhnutnými podmienkami pre vykonanie videotorakoskopie. Operácia sa často uskutočňuje v anestézii so samostatnou intubáciou priedušiek a vypnutím jednej pľúcnej vetvy. Ak je pevná zvyšková dutina v hrudníku, pevná noha je pevne stlačená, štúdia sa uskutočňuje pri lokálnej anestézii. Optický torakoskop sa vloží do pleurálnej dutiny cez trocar (thoracoport). Pripojte ho k videokamere a vykonajte vyšetrenie pleurálnej dutiny. Pre vykonávanie rôznych chirurgických postupov podávané 2-3 ďalšiu manipuláciu trokaru, prostredníctvom ktorého špeciálne endosurgical nástroja pôsobí biopsiu alebo terapeutické manipuláciu požadovanú (separácia adhéziou, kefovanie dutín, odstránenie patologickej štruktúry). Torakoskopický obraz pleurálnej dutiny je fotografovaný alebo zaznamenaný na digitálnej videokamere.

Videotorakoskopia sa široko využíva pri diagnostike rôznych exudatívnych pleurití a diseminovaných lézií s ľahkou vágnou etiológiou.

S exudatívnou pleuritídou sa videotorakoskopia vykonáva kedykoľvek. V počiatočných štádiách ochorenia (až 2 mesiace) má iba diagnostickú hodnotu. V neskoršej dobe (2-4 mesiacov), po organizácia s ukladaním fibrínu exsudátu a vývoj adhéziou osumkovaniya dutiny cez videotorakoskopie uskutočňované sanácie pleurálna dutina pleurectomy čiastočné dekortikujte a pľúc.

Pri roztrúsených pľúcnych léziách nie je striktne špecifický obraz choroby, takže títo pacienti majú často pľúcnu biopsiu. Videotorakoskopia umožňuje skúmať so zvyšovaním akejkoľvek "podozrivej" časti pleurálnej dutiny a pľúc. S povrchne umiestnenými léziami je najjednoduchšou a najpôsobivejšou metódou gingiválna biopsia pľúc. Pri ohniskách umiestnených v pľúcach je zobrazená rezná hrana. Pomocou videothorakoskopu sa časť pľúc vyberie a resekuje pomocou endo-zošívačky.

Komplikácie: krvácanie, subkutánne emfyzém, dlhotrvajúca absencia aerótázy. Frekvencia komplikácií vykonávaná odborníkom s rozsiahlymi skúsenosťami s manipuláciou nepresahuje 1%. Kontraindikácie videotorakoskopie: zlyhanie dýchania a obliterácia pleurálnej dutiny. Nevýhody metódy: potreba samostatnej ventilácie pľúc a neschopnosť palpácie pľúc a ďalších štruktúr hrudnej dutiny.

Mediastinoskopiya

Mediastinoskopia je diagnostická operácia s vyšetrením predného mediastína pomocou mediastinoskopu alebo videostanozikoskopu pripojeného k monitoru.

Mediastinoskopia sa vykonáva v celkovej anestézii. Na prednej ploche rukoväti hrdla na okraji hrudnej kosti je rez kože a mäkkých tkanív krku k prednej stene priedušnice. Prst vytvorený tunel pretracheal priestor, do ktorého sa mediastinoskopia a pod vizuálnou kontrolou sa vykonáva punkcia alebo zneškodnenie (paratracheal a bifurkácie lymfatické uzliny Výhody videa:. Dostupnosť obrazu nielen chirurga, ale aj na asistenta, schopností (učenie, optimálne osvetlenie a jasnosti obrazu, schopnosť jeho nárast a ukladanie do počítačovej databázy. Perfektný nástroj pre mediastinoskopické operácie prispieva k zvýšeniu bezpečnosti operácie.

Mediastinoskopia vo ftiziológii sa používa na objasnenie príčiny mediastinálnej lymfadenopatie z nejasnej etiológie. Často sa vykonáva pri sarkoidóze, tuberkulóze a lymfogranulomatóze. Frekvencia komplikácií s mediastinoskopiou nepresahuje 1-2%. Možné krvácanie, pneumotorax, poškodenie hrtana nervom.