Rakovina prostaty (rakovina prostaty): diagnostika

V súčasnosti je optimálny diagnostický proces včasnej a preto včasnej diagnostiky rakoviny prostaty vrátane digitálneho rektálneho vyšetrenia, stanovenia sérovej aktivity PSA a jej derivátov.

Ultrazvuk prostaty (transrektálna, transabdominálna) a transrektálna multifokálna biopsia prostaty. Presné klinické štádium je rozhodujúce pre výber optimálnej liečby pre pacientov s rakovinou prostaty a umožňuje určiť pravdepodobný výsledok. Diagnostické metódy, ktoré pomáhajú pri štúdiu výskytu ochorenia. Digitálne rektálne vyšetrenie, stanovenie hladiny PSA a stupňa diferenciácie nádoru, radiačná diagnostika rakoviny prostaty (rakovina prostaty) a panvovej lymfadenektómie.

[1], [2], [3], [4],

Prstové vyšetrenie prstom

Rektálne vyšetrenie prstom je základnou diagnostickou technikou pre primárne vyšetrenie pacientov s prostatickým adenómom. Jednoduchosť jeho použitia je kombinovaná s dostatočne nízkou presnosťou stanovovania prevalencie nádorového procesu. Prstové vyšetrenie prstami pomáha zistiť až 50,0% nádorov s extracapsulárnym rastom. Asi polovica prípadov lokalizovaných foriem rakoviny prostaty, podľa digitálneho rektálneho vyšetrenia, je intraoperačne T3 a dokonca aj T4, čo znižuje hodnotu tejto techniky. Jednoduchosť a nízke náklady však nevyhnutne vyžadujú digitálnu rektálnu prehliadku, a to tak v počiatočnej diagnóze, ako aj v ďalšej etapii. Najmä v kombinácii s inými metódami. Sérový prostatický špecifický antigén PSA - serínproteáza, ktorý produkuje takmer výlučne epitelu prostaty. Obmedzujúca normatívna hodnota PSA je 4,0 ng / ml. Nedávne štúdie poukazujú na dostatočne vysokú frekvenciu detekcie klinicky významných prípadov rakoviny prostaty (až do 26,9%) s nižšími hodnotami PSA. V tejto súvislosti väčšina zahraničných autorov odporúča vykonať biopsiu prostaty s nárastom hladín PSA o viac ako 2 ng / ml.

Úroveň PSA ako celku odráža prevalenciu a priamo súvisí s patologickým štádiom a objemom nádoru. Mnohí vedci zaznamenali jasnú koreláciu medzi predoperačnými sérovými hladinami PSA s frekvenciou extracapsulárnej extenzity. Ukázalo sa, že významné riziko extrakapsulárneho rozšírenia existuje u pacientov s hladinou PSA vyššou ako 10,0 ng / ml. V tejto kategórii pacientov je pravdepodobnosť extraprostatickej šírenia nádoru približne 2-krát vyššia ako u PSA menej ako 10,0 ng / ml. Okrem toho 20% mužov s hladinou PSA vyššou ako 20,0 ng / ml a 75% s hladinou viac ako 50 ng / ml je postihnuté regionálnymi panvovými lymfatickými uzlinami. Úroveň PSA presahujúca 50 ng / ml je spojená s vysokým rizikom rozptýleného procesu a viac ako 100 ng / ml vždy indikuje vzdialené metastázy.

V súvislosti s tým. že hladina PSA závisí od množstva sprievodných ochorení žľazy (prostatitída, adenóm) a stupňa diferenciácie nádoru, musí sa hodnotiť v spojení s inými indikátormi.

S cieľom zvýšiť špecifickosť diagnózu karcinómu prostaty (rakovina prostaty) ponúkajú rôzne parametre PSA (deriváty), vrátane klinického významu sú: koeficient voľného a celkového PSA (f / t-PSA) úroveň ročného rastu PSA hustotu hodnota PSA prostaty a prechodných zón, vekové normy a obdobie zdvojnásobenia úrovne PSA. Najväčší klinický význam je stanovenie pomeru voľného a viazaného PSA (f / t-PSA). Ak tento pomer nepresiahne 7-10%, ide hlavne o rakovinu, zatiaľ čo koeficient dosahuje 25%, môžeme s istotou povedať o adenóme prostaty. Hustota PSA je pomer sérovej hladiny PSA k objemu prostaty. Hodnoty vypočítaná hodnota väčšia ako 0,15 ng / (mlhsm ² ), uprednostňujú rakoviny prostaty. Ročný nárast hladín PSA v sekvenčných meraniach viac ako 0,75 ng / ml tiež znamená malígny proces. Špecifickosť tohto ukazovateľa je však pomerne nízka kvôli použitiu testovacích systémov s rôznou prahovou citlivosťou.

Aplikácia najnovších výsledkov v molekulárnej biológii umožňuje objaviť a zaviesť do klinickej praxe nové nádorové markery s vyššou citlivosťou a špecifickosťou v porovnaní s PSA. Medzi možnými alternatívami možno určiť definíciu Hepsinu, NMP 48 a mnoho ďalších. Jeden z najsľubnejších markerov veria PSA3 (DD3), čo sa dá zistiť v moči po vyšetrení per rectum prostaty. Citlivosť a špecifickosť tejto metódy je 74 a 91%, čo je osobitne dôležité pre skupinu PSA pod 4,0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Biopsia prostaty

Biopsia prostaty je dôležitým a nevyhnutným štádiom diagnostiky rakoviny prostaty. Poskytuje nielen histologické overenie diagnózy. Ale tiež umožňuje vyhodnotiť prevalenciu nádoru a jeho veľkosť, stupeň diferenciácie a povahu rastu. Tieto údaje majú rozhodujúci vplyv na definovanie klinického štádia ochorenia a prognózy u konkrétneho pacienta, ako aj na voľbu spôsobu liečby.

Súčasnou akceptovanou technikou je transrektálna multifokálna biopsia pod ultrazvukovým ovládaním so špeciálnou tenkou automatickou ihlou. Bežne používaná aspiračná biopsia. Umožňujúce iba potvrdiť existenciu nádoru, ale nedávajúc spoľahlivé informácie o histologickej štruktúre, sa používajú čoraz menej.

Po zavedení stanovenia sérového PSA do klinickej praxe sa indikácie na biopsiu rozšírili.

Štandardné hodnoty:

• zvýšenie hladiny PSA nad vekovú hranicu: zvažuje sa prahová hodnota 4 ng / ml. Ale u pacientov mladších ako 50 rokov sa tento limit zníži na 2,5 ng / ml;
• zhutnenie odhalilo v prostate pri digitálnom rektálnom vyšetrení;
• hypoechoické ohniská detegované TRUS;
• potreba objasniť štádium ochorenia a stanovenie liečebné metódy s potvrdeným karcinómom prostaty pri absencii zodpovedajúcich údajov (po TUR, otvorená prostatektómia) a počas pozorovania po rádioterapiu pre podozrenie na relapsami.

Kontraindikácie pre biopsiu môže byť vyjadrená hemoroidy, bráni drží ultrazvukové sondy v konečníku, proktitída, ťažkú celkového zdravotného stavu pacienta, zhoršenie infekčných chorôb, horúčky, podaním pacientovi liekov, ktoré znižujú krvnú zrážanlivosť.

Hlavným technickým princípom je systémová biopsia, t.j. Stĺpce tkaniva sa odoberajú nielen z podozrivých oblastí, ale rovnomerne z celej periférnej zóny. V súčasnej dobe je štandardná stále považujú shestipolnuyu (sextant) biopsia schému, ktoré v okrajovej oblasti prostaty každej frakcie sa na tri stĺpce tkaniny: od bazálnej, strednej (medzi základňou a vrcholom) a vrcholových častiach žľazy. Stĺpce sa získajú od bisektora uhla medzi vertikálnou a priamkou prechádzajúcou pozdĺž okraja prostaty s priečnou snímacou rovinou. Ďalšie stĺpce sa odoberajú z hypoechoických alebo hmatateľných ložísk.

V súčasnosti je technika lateralizácie injekcií sľubnejšia. Plot sa odoberá pozdĺž okraja obrysu žľabu, čím sa zabezpečí maximálne znázornenie tkaniva periférnej zóny v stĺpci. Všetky ďalšie spoločné režimy v posledných rokoch 8. 10. 12 injekcií alebo viac, ktorá potvrdila jeho výhody, najmä aspoň 10 ng PSA ml a objemu prostaty o viac ako 50 cm ². Pre objemu prostaty menšie ako 50 cm ² biopsia technika ventilátora, v ktorej sú všetky šesť injekciou vykonáva v jednej rovine, prechádzajúcej vrcholom prostaty, čím sa zabezpečí úplnejšie zachytenie zóny tkaniva periférne.

Bioptát zo semenných vezikúl sa užíva s hodnotami PSA nad 20 ng / ml, lokalizáciou nádoru v bazálnych častiach žľazy, ultrazvukovými znakmi invázie.

Pri posudzovaní získaný z bioptických materiálu, a to nielen za prítomnosti adenokarcinóm prostaty, ale prevalencia lézií (jeden alebo oba laloky žľazy, počet jadier do nádoru a lokalizáciu v rozsahu frekvencie detekcie nádorového tkaniva alebo jeho predĺženie v každej tyče), stupeň diferenciácie nádoru Gleason, kapsule žľazy angažovanosť, cievne a perineurální inváziu (napríklad nepriaznivé prognostický znak) a prostatickej intraepiteliálnej neoplázii, najmä tie Oka stupeň, ktorý je považovaný za prekancerózne stav.

Pretože absencia vzoriek tkanivových buniek rakoviny v bioptických vzorkách nezaručuje neprítomnosť malígneho nádoru, otázka potreby opakovanej biopsie je prirodzená. Indikácie pre opakovanú biopsiu:

• Primárna biopsia odhalila vysoký stupeň intraepiteliálnej neoplázie prostaty;
• tendencia zvýšenia množstva PSA u pacienta s primárnou negatívnou biopsiou, ročný nárast PSA presahujúci 0,75 ng / ml;
• detekcia pacienta s primárnou negatívnou biopsií predtým nezistiteľných a / alebo ultrazvukových zmien;
• podozrenia na nerozoberateľnosť rádioterapie v procese pozorovania pacientov;
• nedostatok dostatočných informácií o nádore po primárnej biopsii odsávania.

Technika re multifokálne transrektálnu biopsia prostaty sa líši od primárneho nutnosti odobratia biopsie tkaniva stĺpca nielen z periférnej zóne prostaty, ale aj z prechodnej zóny, pretože pravdepodobnosť detekciu karcinómu v primárnych biopsiou negatívnej obvodová zóna podstatne zvyšuje. Počet biopsií v opakovanom postupe sa teda zvyšuje v porovnaní s prvou biopsií. Opakujte postup vykonaný po 3 až 6 mesiacoch od prvého.

Najčastejšie komplikácie transrektálnej biopsie prostaty sú makrohematúra, hemospermia, rektálne krvácanie, vegetovaskulárne reakcie. Horúčka, akútne zadržanie močenia, poškodenie močového mechúra a močovej trubice. Existuje tiež možnosť vzniku abscesu prostaty, epididymitídy. Rozširovanie nádorových buniek pozdĺž ihly v tkanive prostaty sa doteraz nepreukázalo klinickým významom, ako aj možnému hematogénnemu šíreniu nádoru v dôsledku biopsie.

Stupeň diferenciácie rakoviny prostaty (karcinóm prostaty)

Stupeň diferenciácie adenokarcinómu ovplyvňuje aj frekvenciu extrakapsulárnej extenzity. Pravdepodobnosť detekcie extracapsulárneho rozšírenia v operačnom materiáli s Gleasonovým súčtom menším ako 7 je 3,7 - 16,0% a celkovo 7 a viac ako 32 - 56%. Ekstaprostaticheskogo predikcie presnosť založený na šírenie nádoru a množstvo PSA Gleason (najmä u pacientov s PSA viac ako 10 ng / ml a v množstve Gleason 7) výrazne prevyšuje MRI výsledky n sú príslušne 89,7% a 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Radiačná diagnostika rakoviny prostaty (karcinóm prostaty)

TRUS, CT, MRI sa používa v diagnostike a predoperačného stagingu s troch gólov rakovinou prostaty: definícia stupeň miestneho procesu šírenia (hypo- echogénne lézie, extrakapsulárnu trakčné kúpele a invázie semenných vačkov), stav regionálnych lymfatických uzlín a prítomnosť vzdialených metastáz. Mnohé štúdie nepreukázali žiadny rozdiel v presnosti určovania miery lokálneho šírenia rakoviny prostaty medzi MR a TRUS. Bolo preukázané, že citlivosť na prítomnosť vyšetrovanie TRUS a lokalizácia extrakapsulárnu rozšírenie iba 66,0% a špecifickosťou v diagnostike karcinómu prostaty - 46,0%.

Zavedenie MRI s endorektálnou cievkou do klinickej praxe umožnilo zvýšiť citlivosť a špecificitu metódy pri diagnostike extrakapsulárnej extenzie. Výberové kritériá pre takéto skupiny:

• viac ako 50,0% pozitívnych tyčiniek získaných pri biopsii prostaty s hladinou PSA nižšou ako 4 ng / ml a Gleasonovým skóre 7:
• PSA úroveň 4-10 ng / ml pre Gleason 5-7:
• PSA úroveň 10-20 ng / ml pre sumu Gleason 2-7

Dostatočne nízka účinnosť rádiologických metód v diagnostike lézií regionálnych lymfatických uzlín obmedzuje ich použitie. Väčšina autorov zvážiť vhodnosť CT a MRI pre stanovenie účasť regionálnych lymfatických uzlín u pacientov s kontaktnými zmien na vyšetrenie per rectum as uzly "hustotu hryaschevidnon" (vysoká pravdepodobnosť extrakapsulárnu rozšírenie) a nepriaznivé výsledky biopsie prostaty (Gleason skóre vyššie ako 7, perineurální inváziu) ,

Prítomnosť a prevalencia metastáz v kosti jasne odráža prognózu a ich včasná detekcia varuje lekára pred možnými komplikáciami. Najcitlivejším spôsobom detekcie kostných metastáz je scintigrafia. Podľa jeho citlivosť je lepšie fyzikálne vyšetrenie pre stanovenie aktivity alkalickej fosfatázy v krvnom sére (v 70% prípadov, kostné metastázy je sprevádzaná zvýšenou aktivitou kostnej alkalickej fosfatázy izoforiem), X-lúče. Pravdepodobnosť detekcie metastáz v kostiach s nízkym PSA je malý, a žiadne sťažnosti počas PSA nižšia ako 20 ng / ml, vysoko a mierne diferencovanej tumory scintigraficky môže odpadnúť. Súčasne s nádormi nízkeho stupňa a klíčením kapsuly sa ukazuje osteoscintigrafia bez ohľadu na hladinu PSA.

Tinitusová lymfadenektómia

Panvovej limfadenektomnya (otvorené alebo laparoskopickej) - "zlatý štandard" pre určenie výskytu nádoru v regionálnych lymfatických uzlín v dôsledku nízkej citlivosti a špecifickosti klinických a rádiologických metód. Takže podľa nomograms (Partin tabuľky). Pravdepodobnosť regionálnych lymfatických uzlín vo výške Gleason 8-10 je 8-34%, zatiaľ čo histologické vyšetrenie odstránenej lymfadenektómia v uzloch v tejto skupine pacientov, ktorá ukázala prítomnosť nádoru u 55-87%. Lymfadenektómia sa často vykonáva pred rôznymi metódami liečby pacientov s rakovinou prostaty (retropubic, perineálna prostatektómia, rádioterapia). Kritériá na vykonanie laparoskopickej lymfadenektómie panvy pred konečnou liečbou nie sú definitívne definované. Najčastejšie sa vykonáva u pacientov s Gleasonovým skóre väčším ako 8, s vysokou pravdepodobnosťou extracapsulárnej extenzie, podľa digitálneho rektálneho vyšetrenia. PSA je viac ako 20 ng / ml alebo prítomnosť rozšírených lymfatických uzlín podľa radiačnej diagnostiky rakoviny prostaty (karcinóm prostaty).

Treba poznamenať, že prediktívna hodnota vyššie uvedených ukazovateľov sa zvyšuje s ich celkovým hodnotením. Veľký prínos v tejto oblasti priniesol A.V. Partin a kol., Ktorý analyzoval výsledky radikálnej prostatektómie v niekoľkých tisíc pacientov, vytvorený nomogramy (Partinovy tabuľky), čo umožňuje predvídať pravdepodobnosť lokalizovaného karcinómu prostaty, extrakapsulárnu rozšírenie, lymfatických uzlín a semenných vačkov u pacientov. Tieto tabuľky boli vytvorené na základe porovnania hodnôt predoperačnej hladinou PSA, Gleason Stručne povedané, údaje získané v biopsiu prostaty a patologických macropreparations podpísať dáta po operácii.