Diagnóza osteoporózy u detí

Laboratórna diagnostika osteoporózy u detí

Na biochemické vyhodnotenie minerálnej hustoty kostí sú k dispozícii tieto výskumné metódy:

• charakteristický pre metabolizmus fosforu a vápnika;
• definíciu biochemických markerov prestavby kostí.

Pri vyhodnocovaní biochemické parametre potrebné bežné vyšetrovacie metódy - Stanovenie obsahu vápnika (ionizovanej frakcie) a krvné fosforu denné vylučovanie vápnika a fosforu v moči a vylučovanie močom vápenatého, vztiahnuté na koncentráciu pôstu kreatinínu istej vzorke moču.

Veľký počet štúdií o osteoporózy u detí, ukazuje, že väčšina bežných biochemických parametrov metabolizmu vápnika a fosforu sa nemení alebo zmeniť len mierne a krátko, a to aj u pacientov s ťažkou osteoporózou a fraktúrou.

Vysoko špecifické, citlivé metódy na diagnostikovanie osteoporózy sú stanovenie hladiny paratyroidného hormónu, kalcitonínu, aktívnych metabolitov vitamínu D v krvi. Tieto metódy majú prísne indikácie pre ich použitie av praktickom lekárstve ešte nie sú široko používané. Paratyroidný hormón je diagnostikovaný s podozrením na hyperparatyreózu (primárnu alebo sekundárnu) ako príčinu osteoporózy; aktívne metabolity vitamínu D - na diagnostiku rakovín závislých od genetickej osteomalácie vitamínu D.

Na stanovenie stavu remodelácie kostí v krvi a moči skúmajte vysoko citlivé biochemické markery kostného metabolizmu. V patologickej situácii odrážajú prevahu zhoršenej tvorby kostí alebo kostnej resorpcie. K markery tvorby kosti zahŕňajú celkovú alkalickú fosfatázu (vo väčšom rozsahu jeho izoenzým kostí) propeptid ľudského kolagénu typu I., osteokalcín. Posledný indikátor je považovaný za najinformatívnejší. Markery kostnej resorpcie - vínan rezistentné kyslá fosfatáza krvi, hydroxyprolín, kolagén naprieč skupina {priečne väzby): pyridinolín a deoxypyridinolínu v moči nalačno; H-koncový telopeptid moču. Najpresnejšie a najdôležitejšie ukazovatele resorpcie kostí sú pyridinolín a deoxypyridinolín moč.

Biochemické markery remodelácie kostí

Indikátory aktivity tvorby kostí	Indikátory aktivity resorpcie kostí
Aktivita alkalickej fosfatázy (krv): celková alkalická fosfatáza, kostná alkalická fosfatáza	Oxiprolín (moč)
	Prierezy kolagénu: pyridinolín (moč); deoxypyridinolín (moč)
Osteokalcín (krv)	H-terminálny telopeptid (moč)
	Tartrát-rezistentné
Propeptid ľudského kolagénu typu I (krv)	Kyselina fosfatáza (krv)

Stanovenie biochemických markerov kostného metabolizmu je dôležité nielen pre charakterizáciu kostného metabolizmu, ale aj pre výber lieku, ktorý zvyšuje kostnú minerálnu hustotu, monitoruje účinnosť liečby, optimálnu prevenciu osteoporózy.

Inštrumentálna diagnostika osteoporózy u detí

Najdostupnejšou metódou inštrumentálnej diagnostiky osteoporózy je vizuálne hodnotenie rádiografií kostí (s osteoporózou glukokortikoidov - kostí chrbtice).

Charakteristické rádiografické znaky poklesu minerálnej hustoty kostí:

• zvýšenie "priehľadnosti", zmena trabekulárneho vzoru (vymiznutie priečnych trabekulov, hrubé zvislé trabekulárne prúžky);
• zriedenie a zvýšený kontrast koncových dosiek;
• zníženie výšky stavcov chrbtice, ich deformácie ako klinovitého tvaru alebo "ryby" (s ťažkými formami osteoporózy).

Avšak pri analýze rádiografických obrazov voľným okom je prakticky nemožné kvantifikovať minerálnu hustotu kostného tkaniva. Demineralizácia kosti môže byť detekovaná rádiografiou v prípade poklesu hustoty najmenej o 30%. Rádiografické štúdie majú veľký význam pri posudzovaní deformácií a zmien tlaku na stavcoch.

Kvantitatívne metódy hodnotenia kostnej hmoty sú presnejšie (denzitometria, z anglickej hustoty slova - "hustota"). Denzitometria dokáže odhaliť stratu kostnej hmoty v ranných štádiách s presnosťou 2 až 5%. Existujú ultrazvukové, ako aj röntgenové a izotopové metódy (denzitometria s jednosmernou a duálnou energiou, mono a dvojfónovú absorpciometriu, kvantitatívne CT).

Röntgenové metódy kostnej denzitometrie sú založené na prenosu röntgenových lúčov z vonkajšieho zdroja cez kosť do detektora. Úzky lúč röntgenových lúčov sa posiela na meranú oblasť kosti. Intenzita lúča prenášaného cez kosť je zaznamenaná systémom detektora.

Hlavné ukazovatele, ktoré určujú kostnú minerálnu hustotu:

• minerálny obsah kosti, vyjadrený v gramoch minerálnej látky v študovanej oblasti;
• minerálne hustota kostí, ktorý sa vypočíta na priemere kostí a uvádza sa v g / cm ²;
• Z-test, vyjadrená ako percento štandardné veku a pohlavia a štandardnej odchýlky (štandardná odchýlka) médií ako teoretické štandardov (SD, alebo Sigma).

Prvé dve kritériá sú absolútne hodnoty kostnej hustoty vyšetrovanej oblasti, kritérium Z je relatívna hodnota. Deti a dospievajúci používajú iba tento relatívny ukazovateľ denzitometrie.

U dospelých pacientov, navyše k Z-Počet kritérium T-skóre, ktorá je vyjadrená ako percento z vrcholu kostnej hmoty u jedinca vhodného pohlavia a rasy vo veku 40 rokov (ak je obsah minerálov kostí sa považuje za optimálnu), ako aj hodnoty štandardnej odchýlky. Tento ukazovateľ je hlavným ukazovateľom hodnotenia stupňa demineralizácie kostí kritériami WHO u dospelých.

Obidve kritériá (Z- a T-) sú vyjadrené počtom znakov (+) alebo (-). Hodnota sigmy od -1 do -2,5 sa interpretuje ako osteopénia, ktorá si vyžaduje povinnú preventívnu liečbu a monitorovanie, pretože existuje reálne riziko zlomenín.

Pri znížení hustoty kostí na hodnoty presahujúce štandardnú odchýlku o viac ako 2,5 sa riziko zlomenín zvyšuje - stav sa považuje za osteoporózu. Ak existuje zlomenina (zlomenina) a Z-test, ktorý presahuje štandardnú odchýlku o viac ako 2,5 (napríklad -2,6, -3,1 atď.), Je zaznamenaná ťažká osteoporóza.

Diagnostické "inštrumentálne" kategórie na zníženie minerálnej hustoty kostí

T-skóre alebo T-test	Diagnóza	Riziko zlomenín
Od +2,0 do -0,9	Normálna BMD	Nízky
Od -1,0 do -2,49	Osteopénia	Umiernený
-2,5 alebo menej bez zlomenín	Osteoporóza	Vysoký
-2,5 alebo menej so zlomeninami	Ťažká osteoporóza	Veľmi vysoká

Všetky nástroje vypočítajú kritériá Z a T z hľadiska percentuálnych a štandardných odchýlok od štandardných parametrov sigma.

Podľa nedávnych štúdií BMD u detí (2003) boli navrhnuté iné denzitometrické kritériá na odhadnutie hustoty kostí. Stanovenie "nízkej hustoty kostí v závislosti od veku" alebo "pod očakávanými parametrami pre vekovú skupinu" by malo byť v kritériách Z menej ako -2,0 SD (napríklad -2,1, -2,6 SD atď.).

Monofotónne a monoenergetické denzitometre sú vhodné na skríningové štúdie, kontrolu liečby, ale môžu určiť hustotu minerálnych kostí iba v periférnych častiach kostry (napríklad v kruhu polomeru). Pomocou tejto metódy nie je možné odhadnúť kostnú hmotu v proximálnej časti stehnovej kosti, stavcov. Možnosti dvojfotónových a dvojitých kostných denzitometrov sú oveľa širšie.

Denzitometre s jedným a dvoma energiami (röntgenové) majú výhodu oproti fotonickým, pretože nevyžadujú náhradu zdroja izotopov, majú vysokú rozlišovaciu schopnosť a majú nižšie radiačné zaťaženie.

Kvantitatívny CT nám umožňuje určiť a merať kortikálne a hubovité vrstvy kosti, aby sme mohli predstaviť skutočnú hustotu kostí. Presnosť metódy je vysoká, ale radiálne zaťaženie výrazne prevyšuje vyššie uvedené metódy.

Ultrazvuková kostná denzitometria je založená na meraní rýchlosti šírenia ultrazvukových vĺn v kosti. V zásade sa používa ako metóda skríningu.

Aký druh kostnej oblasti by mal pediatr vybrať pre najinformatívnejšiu denzitometrickú štúdiu? Prísne odporúčania neexistujú. Výber miesta merania závisí od mnohých faktorov. Strata kostnej hmoty sa vyskytuje vo všetkých častiach kostry, ale je nerovnomerná. Odporúča sa preskúmať tie kosti, ktoré majú väčšie riziko zlomenín. Častejšie je vykonávaná röntgenová denzitometria v oblasti proximálnych častí stehennej a bedrovej chrbtice. Je to spôsobené tým, že strata kostí je heterogénna a existujú rozdiely medzi týmito dvoma bodmi definície, čo si vyžaduje súčasne dve štúdie.

Vzhľadom k tomu, glukokortikoid terapia má väčší vplyv na chrbticovej BMD ako bedra alebo predlaktie, pre včasnú diagnózu osteoporózy a hodnotenie účinnosti ich spracovania je vhodné použiť röntgenové denzitometria dvuhenerge-matic bedrových stavcov. Napriek použitie v klinickej praxi, kostná denzitometria predlaktia nie je považovaná za všeobecne uznávanou metódou, dáta sú dostatočné pre konečné vyhlásenie o diagnóze osteoporózy.

Denzitometria odhaľuje najspoľahlivejší rizikový faktor zlomenín - zníženie BMD. Preto by sa jeho definícia mala zaradiť do zoznamu inštrumentálnych štúdií s podozrením na osteoporózu a je lepšie použiť dvojitú energiu denzitometrie chrbtice.

V súlade s medzinárodnými smernicami, ktoré určujú BMD (chrbtice, bedrovej oblasti) s využitím techník kostnej denzitometrie mala byť všetci dospelí pacienti, ktorí sa chystajú na liečbu HA v dávke 7,5 mg / deň po dobu dlhšiu ako 6 mesiacov. U pacientov, ktorí nepodstúpia liečbu osteoporózou, sa musí denzitometria opakovať každých 6 mesiacov a u pacientov, ktorí sú liečení touto liečbou, najmenej raz za rok. Pri niektorých zmenách môžu byť tieto odporúčania prevedené na detský kontingent.

Pri akumulácii výskumných materiálov o osteoporóze sa ukázalo, že existujú situácie, keď liečba osteoporózy vedie k zvýšeniu BMD, ale výskyt zlomenín zostáva rovnaký. Naopak, BMD nezvýši napriek špecifickej terapii, zatiaľ čo výskyt zlomenín významne klesá. Predpokladá sa, že to môže byť spôsobené zmenou kvality (mikroarchitektoniky) kosti, ktorú nemožno testovať pomocou moderných techník. Preto niektorí autori nazývajú denzitometriu "náhradnú" metódu na určenie rizikového faktora pri zlomeninách napriek špecifickosti a citlivosti tejto štúdie.

Napriek tomu zostáva kostná denzitometria najcennejším nástrojom pre diagnostiku osteoporózy a prevenciu zlomenín. Najbežnejšia klasifikácia osteoporózy WHO na základe vyhodnotenia denzitometrického T-testu (pre deti - Z-test).

Softvér kostných denzitometrov obsahuje normatívne indexy hustoty kostných tkanív rôznych častí kostry v závislosti od pohlavia a veku a rasy vypočítané na základe veľkých populačných štúdií. V Rusku sú denzitometrické programy určené na vyšetrenie detí vo veku od 5 rokov. Denzitometria nie je možné vykonávať u dieťaťa mladšieho ako 5 rokov a od 5 rokov je prípustná iba na zariadení, ktoré má tento vekový program.

V mnohých pediatrických štúdiách sa osobitná pozornosť venovala analýze parametrov BMD s ohľadom na stav kostného veku a puberty podľa Tannera. S následným zopakovaním výsledkov prieskumu, berúc do úvahy vyššie uvedené ukazovatele, boli získané významné rozdiely. Je to spôsobené častou nekonzistenciou biologického a pasového veku dieťaťa s osteoporózou.

Neexistujú jednotné odporúčania pre denzitometrické štúdie u detí.

Indikácie pre röntgenovú absorpčnú denzitometriu s dvojitou energiou v detstve môžu byť:

• zlomenina (zlomenina), ku ktorej došlo pri páde z výšky bez zrýchlenia;
• liečba glukokortikosteroidmi s liekmi dlhšími ako 2 mesiace;
• prítomnosť rizikových faktorov pre osteoporózu;
• Kontrola liečby osteoporózy (nie skôr ako 1 rok od začiatku liečby).

Diferenciálna diagnóza osteoporózy u detí

Diferenciálna diagnóza osteoporózy u detí nie je veľmi zložitá. Za prítomnosti klinických príznakov (pozri vyššie) sú na potvrdenie osteoporózy potrebné inštrumentálne vyšetrovacie metódy (denzitometria, v extrémnom prípade rádiografia chrbtice), inak diagnózu nemožno potvrdiť. Pri inštrumentálnej detekcii zníženej BMD je zrejmé, že diagnóza osteoporózy je nevyhnutná, len je potrebné rozhodnúť, či je osteoporóza syndrómom alebo hlavným ochorením.

U malých detí sa musí osteoporóza diferencovať s osteomaláciou, ktorá sa vyznačuje len demineralizáciou a zmäkčením kostí bez výrazných zmien syntézy bielkovín v matrici. Základom osteomalácie je zvýšenie množstva nemineralizovaného osteoidného tkaniva.

Klasickým príkladom osteomalácia - úbytok kostnej hmoty v mineralodefitsitnom krivica (na vrchole), čo je oveľa menej - pre ochorenie genetickú osteomalácie skupiny. Krivici klinické prejavy zahŕňajú, v závislosti na veku zmeny tvaru lebky (craniotabes, sploštenie z kostí lebky, prítomnosť čelné a temennej pahorky), O v tvare zakrivenie nohy, svalová hypotónia. Rutinné laboratórne testy odhaľujú pokles hladiny fosforu (menej často vápnik), zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy krvi. Pri osteoporóze takéto biochemické zmeny nie sú charakteristické.

Pri významnom znížení kostnej denzity neznámeho pôvodu majú biopsia kostného tkaniva histologické a histomorfometrické štúdie veľký význam pri diferenciálnej diagnostike. Používanie tejto metódy je však obmedzené (najmä u detí v Rusku), a to tak z dôvodu invazívnosti, ako aj traumatizmu, a preto, že neexistuje dostatok patologických laboratórií so špeciálnym vybavením pre histomorfometriu.

[1], [2]